Bài Giảng Viêm Nhiễm Răng Miệng Hàm Mặt Y Hà Nội

Trỡnh bày đ ợc nguyên nhân gây viêm nhiễm răng miệng hàm mặt.. Nguyên nhânDo răng:  Biến chứng viêm tủy, viêm quanh cuống răng, viêm quanh răng: do sâu răng, sang chấn răng  Nhiễm k

Mục tiêu

Sau khi h c xong b i n y, sinh vi ọc xong bài này, sinh vi ài này, sinh vi ài này, sinh vi ờn c n ph i ần phải ải

1 Trỡnh bày đ ợc nguyên nhân gây viêm nhiễm răng

miệng hàm mặt.

2 Trỡnh bày đ ợc cách khai thác bệnh lý liên quan

đến tổn th ơng viêm nhiễm răng miệng hàm mặt.

3 Trỡnh bày đ ợc các thể lâm sàng viêm nhiễm răng

miệng hàm mặt.

4 Trỡnh bày đ ợc kế hoạch ch m soc, i u tr các ă điều trị các ều trị các ị các

thể viêm nhiễm thông th ờng.

 Xử trí đôi khi rất khó khăn do tuổi, thể

trạng suy kiệt, xử trí ban đầu chưa đúng

 Viêm nhiễm miệng hàm mặt có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào

Nguyên nhân

Do răng:

 Biến chứng viêm tủy, viêm quanh cuống răng, viêm quanh răng: do sâu

răng, sang chấn răng

 Nhiễm khuẩn sau nhổ răng, tổn thương có thể ở phần mềm, có thể ở phần

xương ổ răng.

 Biến chứng mọc răng sữa, răng vĩnh viễn, nhất là răng khôn mọc lệch,

mọc ngầm

Nguyên nhân

Các nguyên nhân khác:

Nang xương hàm nhiễm khuẩn

Viêm xương tủy hàm lan vào phần mềm

Nguyên nhân

Các nguyên nhân khác:

Nhiễm khuẩn tuyến nước bọt: viêm tuyến nước bọt, sỏi tuyến nước bọt

Nguyên nhân

Các nguyên nhân khác:

Nhiễm khuẩn da và niêm mạc như viêm nang lông

Nguyên nhân

Các nguyên nhân khác:

Viêm amiđan, viêm hạch

Nguyên nhân

Các nguyên nhân khác:

Viêm xoang hàm, chọc xoang gây nhiễm khuẩn vào các vùng xung quanh

CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI

Hệ thống cân cơ bám xương hàm trên và

xương hàm dưới ngăn tổ chức liên kết thành các khoang

Vi khuẩn trong miệng

 Vi khuẩn ưa khí loại Gr(+) chủ yếu là tụ

cầu, liên cầu và trực khuẩn, mẫn cảm với kháng sinh nhóm betalactamin, aminosit, macrolit, tetraxyclin Loại Gr(-) chủ yếu là moraxella-neisseria cũng mẫn cảm với các loại kháng sinh kể trên.

 Vi khuẩn kỵ khí thường phối hợp với vi

khuẩn ưa khí Do tính sinh hơi và men tiết của chúng làm cho quá trình nhiễm khuẩn nhanh chóng lan rộng và nặng thêm

Kháng sinh nhóm macrolit và betalactamin

có tác dụng tốt đối với loại vi khuẩn này.

Đường xâm nhập của vi khuẩn

 Đường xương-màng xương: Vi khuẩn từ lỗ sâu răng xâm nhập vào tủy, vào vùng

quanh chóp răng, từ đó qua xương, màng xương vào phần mềm

 Đường bạch huyết và tĩnh mạch gặp trong những thể nặng như viêm mô tế bào tỏa

lan, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn máu.

 Đường trực tiếp: đặc biệt do gây tê tại chỗ

và gây tê vùng Kim và thuốc tê đưa vi

khuẩn trực tiếp vào tổ chức tế bào.

Phương pháp khám, chẩn đoán

Tại chỗ: viêm nhiễm thường biểu hiện bằng

các dấu hiệu nóng đỏ hay trắng (áp xe),

sưng hay biến dạng, rối loạn chức năng

như đau, nhức, khó nhai, khó nuốt v.v…

 Khám ngoài miệng: nhìn mặt cân đối ?,

sưng ở đâu, khu trú hay lan đến các vùng khác, màu sắc da Sờ xác định mật độ của vùng sưng như cứng chắc, ấn mềm như

bột nhão hay như nước (chuyển sóng).

 Khám các hệ thống hạch như hạch dưới

hàm, cạnh cổ, dưới cằm, vùng mang tai,

chẩm Từ phản ứng hạch có thể tìm được ổ viêm hay nguyên nhân viêm nhiễm.

Khám trong miệng

 Há ngậm

 Môi, niêm mạc miệng, lỗ các ống tiết nước bọt.

 Ngách lợi trên và dưới vùng tương ứng với răng nào.

 Khớp cắn: tư thế nghỉ và cử động, khớp cắn sai hoặc sang chấn có thể gây nên những thương tổn quanh

răng, xương ổ răng hoặc làm cho răng chết tủy.

 Khám chức năng

 Dấu hiệu khít hàm.

 Chức năng ăn nhai.

 Nuốt khó khăn hay không thể nuốt được chất

lỏng hay đặc.

 Nói bình thường hay biến dạng.

 Thở bình thường hay khó khăn, nhịp thở Viêm

tỏa lan sàn miệng (Ludwig), áp xe lưỡi, thành hầu hay gây sưng nề làm cản trở đường hô hấp.

 Khám toàn thân: có mục đích phát hiện

những bệnh toàn thân có biểu hiện viêm

nhiễm hay thương tổn ở vùng miệng hàm

mặt Cần chú ý khám các cơ quan và các bộ phận có liên quan đến viêm nhiễm vùng

răng hàm mặt

Phân loại

 Theo tính chất tiến triển của bệnh

Viêm nhiễm cấp tính là quá trình viêm diễn ra

nhanh chóng có các dấu hiệu và triệu chứng

điển hình Nếu viêm cấp tính không khỏi hẳn thì

có thể chuyển sang viêm bán cấp hoặc viêm

mãn tính

Viêm bán cấp là giai đoạn trung gian giữa viêm

cấp tính và viêm mãn tính

Viêm mãn tính là quá trình viêm diễn biến kéo

dài với các triệu chứng lâm sàng nhẹ và đặc

điểm chính là sự phát triển mô liên kết

Theo giải phẫu bệnh

Viêm mô tế bào thanh dịch (viêm thanh dịch)

Viêm mô tế bào mủ (áp xe)

Viêm mô tế bào hoại thư (viêm hoại thư)

Phân loại

Viêm mô tế bào cấp

Theo giai đoạn bệnh

Giai đoạn huyết thanh (Serous Phase) thường

tiến triển trong khoảng thời gian 36 giờ, đặc điểm là

nề viêm tại chỗ, xung huyết hoặc đỏ da, có sốt và

đau.

Giai đoạn tế bào (Cellular Phase) tiếp theo giai

đoạn huyết thanh, tập trung nhiều bạch cầu đa nhân đặc biệt là bạch cầu hạt trung tính dẫn tới hình

thành mủ.

Giai đoạn sửa chữa (Reparative Phase) diễn ra

gần như ngay sau khi xuất hiện yếu tố gây viêm Sản phẩm tạo ra trong quá trình viêm nhiễm bị loại bỏ và sau đó là sửa chữa các mô bị phá hủy rồi lành sẹo.

Phân loại

 Theo thể bệnh

Thể định khu

 Viêm mô tế bào khu trú nông

 Viêm mô tế bào khu trú các vùng sâu

 Viêm mô tế bào tỏa lan hay phlegmon tỏa lan

 Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang …

Thái độ điều trị chung

Phát hiện và chẩn đoán lâm sàng sớm

Cận lâm sàng:

 Cấy máu trong mọi trường hợp nhiễm khuẩn nặng.

 Cấy vi khuẩn: ngay sau khi rạch dẫn lưu mủ, gửi bệnh phẩm đi cấy và phân lập vi khuẩn, có thể là

Bồi phụ nước và điện giải, dung dịch nuôi

Các nguyên tắc cơ bản trong điều trị viêm nhiễm

Rạch dẫn lưu khi có dấu hiệu chuyển sóng hoặc

ấn lõm ngón tay

Xác định chính xác vị trí tụ mủ trong mô mềm

(nếu như không rõ dấu hiệu chuyển sóng), sờ xác định điểm mềm nhất của khối sưng, dấu hiệu dỏ

da hoặc niêm mạc, điểm đau chói nhất khi ấn

Nếu chưa thấy dấu hiệu tụ mủ thì nên cho bệnh nhân xúc miệng bằng nước ấm để đẩy nhanh quá trình áp xe hóa

 Tránh trườm nóng ngoài miệng do quá trình này làm tăng nguy cơ tụ mủ về phía da và phải trích

áp xe đường ngoài da

Các nguyên tắc dẫn lưu ổ áp xe

phải trườm nóng

Sát trùng vị trí phẫu thuật trước khi rạch

cách ổ áp xe một khoảng cách an toàn

ống tuyến nước bọt (ống Wharton, Stenon), các mạch máu lớn và thần kinh (Hình 9.11-9.13)

Dẫn lưu đủ rộng, ở vị trí thấp nhất, ở vị trí khuất

để giấu sẹo, ở vị trí niêm mạc hoặc da lành, nếu

có thể thì nên rạch đường trong miệng

Các nguyên tắc cơ bản trong điều trị viêm nhiễm

mép của đường rạch (Hình 9.17) Mục đích là để đường rạch tiếp tục mở miệng cho mủ chảy ra

 Nhổ răng nguyên nhân càng sớm càng tốt Có thể không nhổ răng nếu răng còn bảo tồn được

Hình 9.3a,b: Sơ đồ minh họa sự làm mủ trong

áp xe xương ổ răng cấp tùy thuộc vị trí chóp răng

a: chân ngoài làm mủ ra má, b: chân trong làm mủ ở vòm miệng.

Xoang hàm

Hình 9.4a,b: a: Làm mủ trong xoang hàm do các chóp răng

nằm gần đáy xoang b: Sơ đồ minh họa việc làm mủ trên hay dưới

cơ hàm móng tùy thuộc vị trí chân răng nguyên nhân.

Cơ hàm móng

b

Hình 9.5a,b: Sự làm mủ tùy thuộc vào chiều dài chân răng và vị trí bám của cơ mút

a: chóp răng nằm trên chỗ bám cơ mút thì tụ mủ phía ngoài

b: chóp răng nằm dưới chỗ bám cơ mút thì tụ mủ trong miệng ở ngách tiền đình.

Hình 9.6a,b: Sơ đồ minh họa áp xe trong xương ổ răng hàm trên (a) và hàm dưới (b)

Hình 9.7a,b: Áp xe dưới màng xương mặt lưỡi

Áp xe dưới hàm

Hình 9.10a,b: Áp xe dưới cân vùng dưới hàm

Áp xe huyệt ổ răng – áp xe trong xương ổ răng

Áp xe huyệt ổ răng – áp xe trong xương ổ răng

•Điều trị Mục tiêu là làm giảm đau và giữ lại răng Có thể

dẫn lưu mủ qua hệ thống ống tủy Nếu không dẫn lưu được

mủ ra qua hệ thống ống tủy thì phải mở xương sau khi đã xác định vùng cuống răng bằng X quang

Hình 9.2a,b: Áp xe quanh răng số 7 hàm dưới và đường rạch

dẫn lưu bằng dao số 11 ở đỉnh của khối sưng.

• Điều trị rạch trong miệng qua niêm mạc

màng xương phải tránh làm tổn thương các mạch máu và dây thần kinh.

• Điều trị rạch nông trên niêm mạc Dùng

kẹp cầm máu đầu tù luồn vào và banh

rộng ổ mủ, sau đó dẫn lưu bằng mảnh cao

su trong 48 giờ

Hình 9.24a,b: Luồn kẹp cầm máu mở rộng ổ mủ.

Hình 9.25a,b: Dẫn lưu bằng mảnh cao su và khâu vào một mép rạch

Áp xe a

Hình 9.26a,b: Áp xe dưới niêm mạc hàm ếch

Hình 9.27a,b: Đường rạch dẫn lưu áp xe dưới niêm mạc hàm ếch.

Hình 9.28: Dùng panh mở rộng ổ mủ Hình 9.29: Dẫn lưu bằng mảnh cao

su

•Điều trị gây tê tại chỗ, rạch da ở vị trí thấp nhất của khối

sưng, tránh làm tổn thương mạch và thần kinh Dùng kẹp cầm máu mở rộng ổ mủ Ấn nhẹ trên vùng sưng để nặn

hết mủ ra Đặt dẫn lưu bằng mảnh cao su và khâu cố định vào da, để 2-3 ngày đến khi hết mủ chảy ra

Hình 9.32: Rạch ở vị trí thấp nhất Hình 9.33: Mở rộng bằng panh và nặn mủ

Hình 9.34: Đặt dẫn lưu bằng mảnh cao su Hình 9.35: Băng ép vết mổ

Hình 9.11: Đường rạch để dẫn lưu áp xe Hình 9.12: Đường rạch dẫn lưu áp xe

dưới lưỡi, song song với ống tuyến vòm miệng, song song với bó mạch dưới hàm và thần kinh lưỡi khẩu cái lớn

Hình 9.13a,b: Đường rạch dẫn lưu áp xe vùng dưới hàm

hoặc vùng mang tai (a), và dưới cơ cắn (b)

Khi rạch da cần chú ý đường đi của bó mạch mặt (a) và dây VII (b).

Hình 9.14a,b: Đường rạch nông trên da (a) và trong niêm mạc miệng (b).

Hình 9.15: Đường rạch da ngoài miệng dẫn lưu mủ

(không đúng) sau khi trườm nóng ngoài da (không thích hợp).

Hình 9.17a,b: Sơ đồ minh họa cách đặt dẫn lưu bằng

ống cao su rồi khâu cố định vào một mép vết rạch.

Viêm mô tế bào tỏa lan (Phlegmon)

Vị trí giải phẫu Đây là một tình trạng viêm nhiễm cấp

tính lan tỏa vùng mô liên kết lỏng lẻo của tổ chức dưới da

Bệnh căn Bệnh thường do các răng nhiễm trùng hỗn hợp

gây nên Vi khuẩn hay gặp là liên cầu và tụ cầu.

Dấu hiệu lâm sàng.

thuộc răng nguyên nhân.

hoặc nhão, không có dấu hiệu chuyển sóng

Điều trị Giai đoạn đầu chủ yếu điều trị nội khoa bằng

kháng sinh liều cao (penicillin hoặc ampicillin tiêm) Chườm

ấm để tăng cường nuôi dưỡng và nhanh hóa mủ Giai đoạn sau, tùy theo mức độ viêm lan rộng mà dẫn lưu mủ ở một hoặc nhiều vị trí

Hình 9.69a,b: Viêm mô tế bào tỏa lan do răng hàm lớn dưới

a: Sơ đồ minh họa viêm lan tỏa từ vùng răng hàm lớn dưới lan

đến hố thái dương dưới và có nhiều ổ mủ nhỏ sâu trong tổ chức

b: Ảnh chụp lâm sàng vùng sưng lan tỏa bên phải làm biến dạng mặt.

a

dưới hàm dưới lưỡi

hai bên và vùng dưới

cằm.

Bệnh căn Nguyên

nhân thường do các

răng hàm dưới bị

viêm quanh cuống

hoặc viêm quanh

Cơ hàm móng

Vùng dưới

hàm

Vùng dưới cằm

Hình 9.75a,b: Ludwig’s angina a: Sơ đồ minh họa nhiễm trùng làm mủ ở 5 vùng

b: Ảnh chụp lâm sàng cho thấy sưng lan tỏa vùng dưới hàm và dưới cằm.

Vùng dưới lưỡi

•Dấu hiệu lâm sàng khó nuốt, khó nói và khó thở, chảy nước

dãi và sốt cao Vùng dưới hàm và dưới cằm hai bên rất đau và

ấn cứng, không có dấu hiệu chuyển sóng vì mủ tụ ở rất sâu

trong tổ chức, vùng dưới lưỡi hai bên cũng sưng to, đau và cứng toàn bộ sàn miệng cũng như lưỡi Một phần ba giữa lưỡi sưng to

và bị đẩy lên cao sát vòm miệng, còn phần lưỡi phía trước thì bị thò ra khỏi miệng Phần lưỡi phía sau bị đẩy ra sau chèn ép nắp thanh quan gây khó thở.

•Dấu hiệu lâm sàng khó nuốt, khó nói và khó thở, chảy nước

dãi và sốt cao Vùng dưới hàm và dưới cằm hai bên rất đau và

ấn cứng, không có dấu hiệu chuyển sóng vì mủ tụ ở rất sâu

trong tổ chức, vùng dưới lưỡi hai bên cũng sưng to, đau và cứng toàn bộ sàn miệng cũng như lưỡi Một phần ba giữa lưỡi sưng to

và bị đẩy lên cao sát vòm miệng, còn phần lưỡi phía trước thì bị thò ra khỏi miệng Phần lưỡi phía sau bị đẩy ra sau chèn ép nắp thanh quan gây khó thở.

Điều trị Phẫu thuật trích rạch dẫn lưu mủ ở nhiều vị trí kết hợp với dùng liệu

pháp kháng sinh phổ rộng Trích rạch phải đảm bảo dẫn lưu mủ được hết các ổ áp

xe Đường rạch ngoài miệng cả hai bên, nằm trong và song song với bờ dưới

xương hàm dưới cả ở vùng răng hàm nhỏ và răng hàm lớn

Đường rạch có thể cả ở trong miệng, song song với ống Wharton Mở rộng ổ mủ

và cố gắng làm cho các ổ thông nhau bằng việc phá vỡ các vách ngăn giữa chúng

để dẫn lưu tốt qua đường rạch Dẫn lưu bằng ống cao su và để dẫn lưu trong

vòng 3 ngày cho đến khi các dấu hiệu lâm sàng thuyên giảm Trong trường hợp bệnh nhân khó thở, có thể phải mở khí quản.

Hình 9.72: Sau dẫn lưu mủ 3 ngày Hình 9.73: Sau dẫn lưu 20 ngày

Hình 9.78: Dẫn lưu bằng ống cao su Hình 9.79: Sau điều trị 1 tháng

Các bước trong điều trị viêm nhiễm

 1 Xác định mức độ nặng nhẹ của nhiễm trùng.

 2 Đánh giá sức đề kháng của cơ thể bệnh.

 3 Quyết định thái độ điều trị.

 4 Điều trị phẫu thuật.

 5 Điều trị nâng đỡ.

 6 Lựa chọn kháng sinh.

 7 Điều trị kháng sinh hiệu quả và hợp lý.

 8 Theo dõi bệnh nhân thường xuyên.

1 Xác định mức độ nặng nhẹ của

nhiễm trùng

Vùng giải phẫu: liên quan đến đường thở và các cấu trúc giải phẫu quan trọng như trung thất, sọ não

Tốc độ, thời điểm diễn biến bệnh

Nguy cơ ảnh hưởng đến đường thở

Diễn biến viêm nhiễm

Dấu hiệu GĐ ủ bệnh GĐ viêm mô tế bào GĐ áp xe

Bình thường Sốt nhẹ Không hoặc ít ảnh hưởng Sưng nề chưa có dịch Nhẹ

Nhẹ

Ưa khí

3-7 ngày Nặng và lan tỏa Rộng

Lan tỏa Cứng, đau chói Đỏ

Da dầy Nóng, sốt cao Ảnh hưởng nặng hoặc mất

Dịch rỉ viêm, ổ mủ rải rác Nặng

Nặng Hỗn hợp

Trên 5 ngày Vừa, nặng và khu trú Nhỏ

Hình vòng tròn Chuyển sóng, đau

Đỏ ở xung quanh

Ở giữa căng mỏng

Ấm, giảm sốt Ảnh hưởng vừa hoặc giảm

Tụ mủ Trung bình – nặng Trung bình – nặng

Kỵ khí

2 Đánh giá sức đề kháng của cơ thể bệnh

 AIDS giai đoạn cuối

 Tình trạng toàn thân: Sốt cao kéo dài, mất nước, suy kiệt, nhiễm trùng nhiễm độc

3 Quyết định thái độ điều trị

Cho nhập viện điều trị với trường hợp

Sốt > 38.5°C

Có dấu hiệu mất nước

Đe dọa tắc nghẽn đường thở và các tổ chức

Nhiễm trùng ở khoang giải phẫu có mức độ ảnh hưởng vừa hoặc nặng

Cần gây mê

Cần kiểm soát bệnh toàn thân

4 Điều trị phẫu thuật

Tạo đường thở an toàn trong nhà mổ với

trường hợp:

 Cần mở khí quản cấp cứu

 Vùng giải phẫu có ảnh hưởng vừa hoặc nặng

 Viêm nhiễm nhiều vùng

 Nhiễm trùng tiến triển cấp

 Cần gây mê để phẫu thuật dẫn lưu

Phẫu thuật dẫn lưu mủ: Thời điểm trích dẫn lưu

Nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ

6.7 Lựa chọn và dùng kháng sinh

Không dùng cho người có tiền

sử sốc phản vệ do penicillin

Đổi kháng sinh khi

Phản ứng quá mẫn, không dung nạp hoặc gây độc

Kết quả nuôi cấy cho thấy vi khuẩn kháng thuốc

Dấu hiệu lâm sàng không giảm mặc dù đã

 Nhổ bỏ răng nguyên nhân

 Dẫn lưu mủ tốt

 Hoặc nguyên nhân khác

sau khi dùng cùng một loại kháng sinh trong 48-72h

8 Theo dõi bệnh nhân thường xuyên

Dấu hiệu tại chỗ:

Tình trạng vết trích, dẫn lưu dịch

Tình trạng răng nguyên nhân

Chức năng thở, ăn nhai, nuốt, nói

Dấu hiệu toàn thân

Mạch, nhiệt độ, HA

Nuôi dưỡng

Vệ sinh răng miệng…

Nguyên nhân điều trị thất bại

Phẫu thuật không triệt để

Sức đề khàng giảm

Điều trị kháng sinh không hiệu quả

Bệnh nhân không dung nạp

Thuốc không tới được ổ viêm

Liều thuốc quá thấp

Chẩn đoán sai chủng loại vi khuẩn

Dùng sai kháng sinh

THANK YOU