Pathologies et thérapeutiques de la dimension verticale en denture mixte conséquences sur léquilibre musculaire

CHAPITRE 8 Pathologies et thérapeutiques de la dimension verticale en denture mixte.. Approche diagnostique des pathologies de la dimension verticale Ces pathologies regroupent des d

CHAPITRE 8

Pathologies et thérapeutiques

de la dimension verticale en denture mixte

Conséquences sur l'équilibre musculaire

M RABERIN

8.1 Approche diagnostique

des pathologies

de la dimension verticale

Ces pathologies regroupent des dysmorphies

alvéolaires et squelettiques, par excès et par défaut

Ngan et F i e l d s4 0 4 rappellent que Subtelny et

Sakuda ont défini la dimension verticale par excès,

t e r m e a n g l o - s a x o n équivalent d ' « o p e n bite»,

c o m m e u n e absence de contact entre des groupes de

dents antagonistes c'est-à-dire la béance qui peut

être incisive ou molaire, que Sassouni distingue les

«open bite» squelettiques des dentaires, et q u e

Proffit a caractérisé de «long face syndrome», les

patients présentant u n étage inférieur très allongé

du double point de vue clinique et céphalométrique

A l'opposé, o n parlera d'hypodivergence faciale,

ou de «sbort face s y n d r o m e »

8.1.1 Epidémiologie - Etiologie

Evolutivité

8.1.1.1 Epidémiologie

La fréquence du «long face syndrome» a été

esti-mée sur u n e population américaine à 0.6 %, selon

Proffit3 6 5 et W h i t e cités par Ngan et F i e l d s4 0 4 Ces

m ê m e s auteurs estiment la fréquence des béances

antérieures à 16 % p o u r les enfants m é l a n o d e r m e s

et à 4 % p o u r les leucodermes, ce taux d i m i n u a n t à

l'adolescence, d'après M c S h e r r y3 5 4 E n période de

denture mixte, le taux de béance antérieure p e u t

atteindre 17 %, cité par de A l m e i d a1 1 5

U n e é t u d e s u r 190 enfants h y p e r d i v e r g e n t s

m o n t r e q u e seulement 20 % d'entre eux présentent

u n e béance antérieure : 80 % o n t d o n c u n

recou-vrement incisif malgré u n angle FMA très ouvert,

révélant ainsi des compensations dentaires qui

seraient influencées, selon Betzenberger et a l4 9, par

la présence ou n o n d'une respiration buccale et par les parafonctions

8.1.1.2 Etiologie

Seuls les facteurs étiologiques fonctionnels et mus-culaires seront développés, mais l'intervention du génome sur l'expression phénotypique du schéma facial ne doit pas être omise

• Les béances

M c S h e r r y3 5 4 classe les étiologies des excès verti-caux antérieurs en :

- acquises : les succions, les traumatismes par fracture bilatérale condylienne ou arthrite juvénile rhumatọde,

- iatrogènes par traitement orthodontique mal conduit,

- s q u e l e t t i q u e s , c o n s é q u e n c e s des r o t a t i o n s faciales induites par u n e anomalie fonctionnelle ventilatoire c o m m e la résistance des voies ắriennes, ou par u n e anomalie linguale posturale

et fonctionnelle, essentielle p o u r P e d r a z z i4 5 0,

- neuromusculaires par u n handicap mental

De Almeida et a l1 1 5 o n t classifié les béances selon d e u x types d'étiologie de pulsion linguale :

- béance par pulsion linguale primaire, si la pul-sion est à l'origine de la béance (macroglossie) ou en relation avec u n e anomalie du couloir ắrien posté-rieur,

- b é a n c e par pulsion linguale secondaire, si la position de la langue est u n e adaptation à des condi-tions pré-existantes morphologiques créées par des parafonctions ou u n e croissance verticale excessive

La succion digitale et la sucette, les pressions des lèvres et de la langue, l'obstruction des voies ắriennes postérieures, u n passage nasal inadéquat représentent les causes les plus fréquentes des béances mais l'étiologie est souvent multifactorielle Article disponible sur le sitehttp://www.orthodfr.orgouhttp://dx.doi.org/10.1051/orthodfr/200172143

La succion du p o u c e est tardive, c'est-à-dire

encore présente en denture mixte, p o u r 10-15 %

des enfants dans u n e étude m e n é e par le Service de

Santé Publique des USA, en 1973, et citée par

N g a n - F i e l d s4 0 4 Da Silva F i l h o1 1 1 rapportent, dans

u n e é t u d e é p i d é m i o l o g i q u e c o n d u i t e s u r des

enfants brésiliens en denture mixte, la fréquence

élevée des béances d o n t 23 % proviendraient de

succions digitales ou d'une pulsion linguale

J o h n s o n et L a r s s o n2 5 4 suggèrent q u e tout enfant

avec u n développement mental normal possède sa

propre conduite biologique de succion et que le

trai-tement orthodontique n e devrait débuter qu'après la

prise de conscience de l'enfant des risques qu'il fait

courir à sa denture

• Les supraclusions

La supraclusion incisive p e u t être la

consé-quence d'une infra-alvéolie molaire ou d'une

supra-alvéolie incisive ou des deux Les infra-supra-alvéolies

molaires, ou béances latérales, p e u v e n t être d u e s à

u n e infraclusion des molaires temporaires, à des

troubles éruptifs des premières molaires définitives,

à des succions latérales et, surtout, à la posture

lin-guale postérieure et latérale Cette anomalie

d'érup-tion apparaît dans 7 à 9 % d'enfants âgés de 7 à

12 ans, selon les travaux de Steigman, Kurolet

Mueller cités par R o b e r t4 8 1 : les molaires m a n d i b u

-laires temporaires ou définitives seraient les plus

souvent atteintes Létiologie de ces infraclusions est

souvent liée à l'agénésie de la d e n t sous-jacente, à

u n e pathologie du ligament alvéolo-dentaire ou la

pression excessive de la l a n g u e4 6 6 - 4 6 8

8.1.1.3 Evolutivité spontanée

m Les béances

N a n d a3 9 6 a examiné l'évolution du schéma facial dans d e u x groupes d'enfants de 4 à 18 ans présen-tant u n e hyperdivergence ou u n e hypodivergence faciale, par des études céphalométriques longitudi-nales Lévolution du schéma hyperdivergent est très précoce p o u r les filles ; les modifications verti-cales les plus tardives o n t été enregistrées chez les

g a r ç o n s p r é s e n t a n t u n s c h é m a h y p o d i v e r g e n t (fig 3 0 ) Ces o b s e r v a t i o n s p e r m e t t e n t , selon

N a n d a , d'optimiser l'âge du d é b u t de traitement, les séquences thérapeutiques, la durée de la période de contention dès la mise en place de la denture mixte

et confirment l'intérêt des traitement interceptifs

p e r m e t t a n t de freiner les facteurs d'une croissance verticale pathologique

Les relations entre les dysfonctions cranio-man-dibulaires et les pathologies occlusales verticales

o n t été mises en évidence par les travaux de Williamson, cités par Moyers et a l3 9 2, de

Eger-m a r k - E r i c k s o n1 5 4 et de P e d r a z z i4 5 0 Ces auteurs

p e n s e n t q u e les béances sont des facteurs p r é p o n -dérants d'apparition des D.C.M et q u e la distraction condylienne résulte de l'instabilité m a n d i b u -laire sur les mo-laires : le disque glisse en avant d e

sa position n o r m a l e , p r o v o q u a n t u n e dysfonction temporo-mandibulaire D a n s u n e étude p o r t a n t

s u r 7 3 0 0 enfants japonais, lijima, Motegi et a l2 3 8

r a p p o r t e n t u n e fréquence de D.C.M d e 12 %,

p a r m i lesquels 72 % de malocclusions d o n t 5 % de béances

Volume 93

Cependant, p o u r la plupart des auteurs d o n t

Watson, W o r m s et Hanson, cités par De A l m e i d a1 1 5,

cette fréquence d i m i n u e avec l'âge, se situant à

envi-ron 2 % chez les adolescents d'origine caucasienne

et 16 % chez les adolescents mélanodermes Cette

diminution serait le résultat de l'établissement de

l'occlusion, de la maturation neuro-musculaire de

l'enfant, de sa maturation psychologique à la

cessa-tion des succions et de la diminucessa-tion de taille des

végétations adénọdiennes

• Les supraclusions

M o o r r e e s3 8 8 rappelle q u e la clé de la dimension

verticale est établie, lors de l'occlusion des

deuxiè-m e s deuxiè-molaires tedeuxiè-mporaires U n e anodeuxiè-malie coronaire

de ces dents p e u t entraỵner u n e perturbation de la

dimension verticale lors de l'installation de la

den-ture mixte Moorrees a d m e t u n e variation

physio-logique du recouvrement avec l'âge : il se produirait

u n e augmentation du recouvrement à la fin de la

période de denture mixte stable par la chute des

molaires temporaires, puis u n e d i m i n u t i o n lors de

la prise de fonction des prémolaires

P l a n a s4 6 3 pense q u e le recouvrement incisif est

maximal à six ans, q u a n d les molaires viennent de

faire leur éruption et diminuera avec le temps

La position de l'incisive supérieure j o u e u n rơle

d é t e r m i n a n t dans les possibilités de croissance

mandibulaire et peut constituer, en cas de position

anormale verticale, u n verrou à l'expression de cette

croissance

8.1.2 Particularités cliniques

Le diagnostic portant sur le schéma facial que

pré-sente l'enfant repose sur des données cliniques,

complé-tées par des données céphalométriques Seuls les

princi-paux traits cliniques seront mentionnés pour mémoire

8.1.2.1 Hyperdivergence

Laugmentation de la h a u t e u r de l'étage inférieur,

u n e échancrure pré-angulaire marquée, des

lar-geurs faciales réduites, la présence inconstante de

béances antérieures plus ou m o i n s étendues

carac-térisent u n e direction verticale de la croissance

faciale

De Almeida et a l1 1 5 classifient les béances en

fonction de leur intensité verticale et horizontale, et

en fonction du niveau de l'atteinte verticale :

den-taire, dento-squelettique ou squelettique seule

En présence d'une respiration buccale, le tableau

clinique se transforme en type adénoỵdien avec des

répercussions parodontales par hyperplasie gingivale

8.1.2.2 Hypodivergence

Létage inférieur d i m i n u é , associé à u n angle

mandibulaire fermé, caractérise l'hypodivergence

faciale, qui est le plus souvent accompagnée d'une supraclusion incisive

Le recouvrement incisif est pathologique au-delà

de 4 m m en denture mixte selon R i c k e t t s4 7 8 La supraclusion p e u t provoquer u n e morsure de la

m u q u e u s e palatine ou du p a r o d o n t e inférieur, et

u n e gène lors de la mastication chez l'enfant

La supraclusion p e u t être la conséquence d'une dysfonction linguale primitive ou secondaire résul-tant de l'ankylose des molaires temporaires

Labarraque et B a s s i g n y2 8 3 préconisent u n e sur-veillance semestrielle et, en présence d'une infraclu-sion qui s'aggrave ou d'un retard d'éruption de plus

de six mois de la dent p e r m a n e n t e sous-jacente, la solution thérapeutique de choix à cette ankylose des molaires temporaires reste l'extraction

8.1.3 Caractéristiques neuro-muscu-laires des dysmorphies de la dimension verticale

Les dysmorphies v e r t i c a l e s1 4 9 possèdent u n e entité clinique dans laquelle la croissance du sque-lette et de l'enveloppe faciale concourent au

déve-l o p p e m e n t de déve-la pathodéve-logie Ces caractéristiques influent sur les résultats thérapeutiques

8.1.3.1 La sangle élévatrice

La localisation des zones d'insertion et l'orienta-tion des muscles masticateurs seraient variables en fonction de la typologie verticale Les études par IRM n ' o n t p o u r t a n t pas permis de mettre en évi-dence u n e corrélation entre la surface de section des muscles masticateurs et la typologie verticale, d'après H a n n a m et W o o d2 1 2 et Weijs et Hillen, cités par B o i l e a u5 7

• Hyperdivergence

T h r o c k m o r t o n et F i n n5 7 0, cités par Ahlgren4,

m o n t r e n t que l'activité musculaire du masséter et

du ptérygọdien latéral est plus faible chez les hyperdivergents Lactivité des sus-hyọdiens est, par contre, plus importante p o u r les hyperdivergents, selon Darqué et Bertrand-Brangier1 1 0

P r o f f i t4 6 7, Ingervall et a l2 4 2 p e n s e n t q u e le schéma hyperdivergent n'est pas corrélé avec des forces occlusales faibles, en période de denture mixte Des forces occlusales élevées peuvent être présentes : la force occlusale n e serait pas u n facteur étiologique, mais u n e conséquence de ce type de croissance

• Hypodivergence

De n o m b r e u s e s études o n t été faites sur la sangle élévatrice des hypodivergents

B o i l e a u5 8 rappelle que, selon les travaux de Haas, la sangle ptérygo-massétérine serait plus large

chez les hypodivergents et insérée en avant des

molaires provoquant, selon D a r q u é1 1 0, des forces

musculaires élevées limitant la croissance alvéolaire

postérieure, et par conséquent, la croissance

verti-cale de la face

La sangle élévatrice est plus verticale p o u r les

hypodivergents, selon Sassouni et N a n d a cités par

B o i l e a u5 7

E n présence d'une supraclusion et d'un plan

d'occlusion horizontal, Ingervall et Thilander cités

par le m ê m e a u t e u r5 7, n o t e n t u n e activité

impor-tante d u temporal postérieur en occlusion

maximale, en rapport avec le m o u v e m e n t de recul m a n

-dibulaire nécessaire lors de la fermeture Boileau,

Bardinnet et D o r i g n a c5 9 associent la présence de la

supraclusion dans les classes II division 2 avec u n

s y n d r o m e musculaire, défini par u n e hyperactivité

des élévateurs et u n e r u p t u r e de l'équilibre

labio-lingual en faveur de la sangle labiale Les travaux

récents de Pancherz et a l4 3 9, et de Peck et a l4 4 9

r e p r e n n e n t les conclusions de Darqué et

Bertrand-G r a n g i e r1 1 0, différenciant u n schéma squelettique

spécifique de classe II/2 primitive et de classe II/2

secondaire, associées toutes d e u x à u n système

neuro-musculaire particulier C e p e n d a n t vis-à-vis

de la supraclusion, Boileau et a l5 9 ne p e u v e n t

conclure en privilégiant u n des d e u x rôles possibles

de la musculature, qu'il soit d'origine

étiopathogé-nique ou d'adaptation secondaire

8.1.3.2 La sangle labio-mentonnière

• Hyperdivergence

Lhyperdivergence favorise l'existence au repos

d'une inocclusion labiale : Atherton et al, Gustafson

et al, cités par B o i l e a u5 7, constatent u n e relation

entre le degré d'inocclusion et l'augmentation de

h a u t e u r de l'étage inférieur

Lextension céphalique postérieure associée à

l ' h y p e r d i v e r g e n c e5 1 8-5 1 9 serait à l'origine, selon

Hellsing et l ' E s t r a n g e2 2 3, d'une augmentation de la

pression des lèvres

P o u r Ingervall et J a n s o n2 4 0-2 4 9, la force m u s c u

-laire labiale développée lors de la contraction

maxi-male est plus faible chez les hyperdivergents ; Kydd

constate u n e d i m i n u t i o n de 65 % de la pression

labiale

Lors des fonctions, Boileau et a l5 7 rapportent

q u e Gustafson et al constatent l'activité plus élevée

de l'orbiculaire inférieur et du muscle de la h o u p p e

du m e n t o n , p o u r les hyperdivergents

• Hypodivergence

P o u r les hypodivergents, l'activité musculaire de

la lèvre supérieure p e n d a n t les fonctions serait plus

élevée, mais u n e d i m i n u t i o n de la pression de la

lèvre supérieure au repos se produirait

Pour L a n g l a d e2 8 8, la sangle labio-mentonnière contribuerait à a u g m e n t e r la supraclusion en pré-sence d'un angle inter-incisif pathologique

8.1.3.3 Musculature linguale et typologie verticale

L o w e3 1 9, Gross et a l2 0 3 constatent q u e la posture linguale varie en fonction de la divergence : chez les hypodivergents, la pointe de la langue est située en dessous du plan d'occlusion alors q u e chez les hyperdivergents, elle est en avant et au-dessus des incisives inférieures

Le c o m p o r t e m e n t lingual p e n d a n t les fonctions est caractérisé par u n e propulsion linguale chez les hyperdivergents

En présence d'une béance, Boileau et a l5 7

indi-q u e n t indi-que Kydd a trouvé u n e pression linguale sur les incisives d e u x fois supérieure à la pression nor-male

8.1.3.4 Relations fonctionnelles avec

l'oreille moyenne

Marasa et H a m3 5 8 expliquent q u e toute a n o m a -lie de contraction du muscle vélo-palatin n e permet plus l'ouverture de la trompe d'Eustache Le liquide

n e s'évacuant plus, reste dans l'oreille m o y e n n e et est à l'origine d'infections Le rôle des fissures

p é t r o t y m p a n i q u e s d a n s l'étiologie des otites séreuses chez l'enfant a aussi été remarqué : dans les cas présentant u n e supraclusion incisive totale, les incisives inférieures repoussent distalement les condyles mandibulaires en direction des fissures pétrotympaniques lors de la fermeture, p o u v a n t être à l'origine d'inflammations rétro-méniscales, de

la capsule articulaire, ou d'une obstruction de la

t r o m p e d'Eustache Des études à long terme per-mettraient de confirmer les effets positifs à court terme du traitement précoce des supraclusions sur

la santé oto-rhino-laryngologique de ces enfants, après ouverture de l'occlusion

L o u d o n3 1 8 suggère qu'il existerait u n e relation entre u n e infraclusion incisive sévère chez l'enfant,

et les otites séreuses à répétition

8.2 Thérapeutiques

de la dimension verticale

et conséquences sur l'équilibre musculaire

Face à une hyperdivergence faciale, appelée excès vertical antérieur, ou encore dans la littérature anglo-saxonne «anterior open-bite», accompagnée d'une béance dentaire, le traitement en denture mixte s'orientera vers la recherche et l'élimination de tout

facteur contribuant à favoriser cette direction

patholo-gique de croissance et privilégiera la normalisation

des fonctions, par le soutien d'un traitement

oto-rhino-laryngologique, au besoin chirurgical, et d'une

cation fonctionnelle avec ou sans auxiliaire de

réédu-cation linguale et ventïlatoire

Face à une hypodivergence avec supraclusion

inci-sive sévère, le traitement s'orientera vers une

théra-peutique orthopédique sans suivi fonctionnel

obliga-toire, les perturbations initiales étant plus limitées

mais ayant pour objectif un déverrouillage de la

crois-sance

8.2.1 Traitement de Vhyperdivergence

faciale Équilibre musculaire

• Objectifs et limites thérapeutiques

Le traitement orthopédique des excès verticaux

antérieurs d e m e u r e le plus difficile défi de

l'ortho-dontiste en raison des pathologies musculaires liées

à cette d y s m o r p h i e squelettique

E n effet, les objectifs thérapeutiques seraient de

ré-orienter la direction de croissance mandibulaire

d'une rotation postérieure vers u n e rotation

anté-rieure, d'équilibrer le rapport entre les h a u t e u r s

faciales antérieure et postérieure, tout en éliminant

les pathologies fonctionnelles linguales et

ventila-toires

R e d l i c h4 7 5 estime q u e le s o u r i r e gingival

( « g u m m y smile») qui accompagne les excès

verti-caux sévères n e p e u t être amélioré lors d'un

traite-m e n t en d e n t u r e traite-mixte, par l'utilisation de forces

verticales sur le maxillaire puisqu'il résulte d'une

croissance excessive, verticale, maxillaire et

insuffi-sante de la lèvre supérieure U n e phase chirurgicale

o r t h o g n a t h i q u e et parodontale devra d o n c être

envisagée, en fin de croissance

D'après S t e l l z i g5 3 3, de n o m b r e u s e s techniques

o r t h o d o n t i q u e s o n t été proposées p o u r obtenir la

fermeture de l'occlusion : l'ingression des secteurs

postérieurs, la mésialisation des dents postérieures

après extractions ou encore, régression des

inci-sives

Toutefois, les c o m p e n s a t i o n s dento-alvéolaires

de la m a l o c c l u s i o n initiale s o n t indésirables p o u r

des raisons fonctionnelles et esthétiques Le b u t

d u t r a i t e m e n t est d'obtenir u n e a u t o - r o t a t i o n

m a n d i b u l a i r e précoce par ingression des d e n t s

postérieures

Le traitement interceptif s'orientera, en priorité,

vers une rééducation fonctionnelle associée à des

auxi-liaires de réhabilitation des fonctions déficientes, puis

vers des forces orthopédiques dont on commentera les

effets squelettiques, mais surtout musculaires et

fonc-tionnels

8.2.1.1 Apport de la thérapie myo-fonc-tionnelle dans le traitement des béances

E n présence d'un enfant présentant u n e hyper-divergence faciale, u n e investigation oto-rhino-laryngologique complète s'impose p o u r éliminer

u n e éventuelle pathologie ventilatoire Il faudra, dans l'affirmative, recourir à u n traitement médical

ou chirurgical, suivi de la rééducation ventilatoire déjà décrite

Les lèvres et la langue sont les acteurs principaux dans la création et la maintenance des béances Les thérapeutiques myo-fonctionnelles permettent de limiter leur action nocive La myothérapie regroupe des exercices spécifiques à chaque muscle des lèvres

ou de la langue, de façon à corriger les pathologies

de l'équilibre fonctionnel entre les forces oro-faciales excentriques et concentriques

Daglio et a l1 0 5-1 0 6 ont étudié le c o m p o r t e m e n t musculaire au niveau des muscles des lèvres, de la langue et des masséters, par électromyographie d'enfants présentant des béances, avant et après leur physiothérapie fonctionnelle Ils observent que

la physiothérapie apporte u n e suppression de la dyskinésie de la lèvre inférieure, c'est-à-dire l'arrêt

de sa rétraction lors de la déglutition, dans les phases ventilatoires, la d i m i n u t i o n de la contrac-tion m e n t o n n i è r e dans la fermeture buccale, et u n e corrélation significative avec l'amélioration des rap-ports verticaux dentaires et squelettiques Il serait

d o n c possible d'influer favorablement s u r les

b é a n c e s antérieures par u n e m y o t h é r a p i e E n absence de pathologie squelettique, Daglio et

a l1 0 5-1 0 6 pensent q u e cette physiothérapie p e u t évi-ter u n traitement orthodontique

Graber, cité par C h a s e8 9, propose u n exercice de myothérapie p o u r combattre l'hypotonie de la lèvre inférieure dans les béances : il d e m a n d e à l'enfant

de placer la lèvre supérieure p e n d a n t 3 0 m n der-rière la lèvre inférieure

8.2.1.2 Apport de Vélastopositionnement

et des positionneurs en denture mixte

Le concept de l'élastopositionnement, introduit par Harold Kiesling en 1946, a été repris en 1980 par O s a m u Yoshii qui a développé le concept du positionneur d y n a m i q u e grâce u n matériau silicone produit à haute température, plus plastique et com-portant plusieurs degrés de dureté : Renaud y fait

r é f é r e n c e4 7 7 En 1990, Gugino, Yoshii et le labora-toire Great Lakes Orthodontics mettent au point le matériau actuel des positionneurs, d o n t l'utilisation est fondée sur le concept du déverrouillage et des écrans

P o u r B e r g e r s e n4 6-4 7, ces appareils agissent tant

au niveau fonctionnel qu'au niveau o r t h o d o n t i q u e

et o r t h o p é d i q u e grâce à leur action sur les arcades

dentaires, sur la croissance, sur le découplage des

entités langue/ enveloppe faciale, sur la fonction

ventilatoire et sur les positions condyliennes Il

pense q u e la période la plus favorable p o u r le

trai-tement des dysmorphies dento-alvéolaires

corres-p o n d à la corres-période de denture mixte, corres-par suite de la

présence de la masse dentaire importante

consti-tuée par les molaires temporaires Ce positionneur

p e u t corriger des béances puisqu'il agit c o m m e u n

écran lingual

Bergersen a m o n t r é la possibilité de correction

par u n guide myo-fonctionnel de l'éruption, des

s u r p l o m b et supraclusion incisives au stade de la

denture mixte, avec u n port quotidien de 2 à

4 heures s'ajoutant à u n port n o c t u r n e

Tallgren et a l5 4 1 o n t étudié par

électromyogra-phie les modifications des activités musculaires

engendrées par le port d'un appareil

myo-fonction-nel sur des enfants présentant u n e denture mixte,

au niveau des lèvres, des muscles masticateurs, des

muscles m e n t o n n i e r s et du digastrique Ils

consta-tent u n e a u g m e n t a t i o n des contractions et de la

tonicité des muscles oro-faciaux dans les premières

semaines, suivie d'une chute de cette activité m u s

-culaire au b o u t de 3 mois, lors des principales

fonc-tions oro-faciales (fig 31)

8.2.1.3 Activateurs fonctionnels et

équi-libre musculaire

• Action sur la fonction linguale

Lautrou et S a l v a d o r i2 9 2 reconnaissent à l'E.L.N

u n e action similaire à celle des activateurs m o n o

-blocs sur la fonction linguale Ils rappellent les idées

de Balters, p o u r qui l'activateur devait faciliter la

p o s t u r e linguale n o r m a l e , c o n s é c u t i v e m e n t au déplacement de la mandibule en position protrusive

F r â n k e l1 8 1-1 8 2 c o m m e n t e l'action secondaire de son dispositif orthopédique sur la fonction lin-guale : les écrans participeraient à la guérison de la syncinésie langue/lèvre n o t a m m e n t au cours de la déglutition

P a g e4 2 7 élargit les bienfaits de l'orthopédie fonc-tionnelle sur l'état de santé des enfants sujets, a u x énurésies nocturnes, a u x infections des oreilles, aux dysfonctions cardio-pulmonaires, a u x troubles visuels et de la concentration, rejoignant les idées

de Talmant sur la thermorégulation cérébrale

• Effets squelettiques et musculaires

Frânkel et F r â n k e l1 8 1 attribuent la rotation anté-rieure trouvée sur leur échantillon à l'augmentation

de la h a u t e u r postérieure de la face, d u e à u n e crois-sance compensatrice condylienne résultant des exercices de contraction labiale

Ngan et F i e l d s4 0 4, W e i n b a c h et S m i t h5 8 6 ne confirment pas la rotation antérieure rapportée par Frânkel, mais u n e poursuite du schéma de crois-sance vers l'hyperdivergence

Haydar et E n a c a r2 1 8 o n t étudié les effets du régu-lateur fonctionnel de Frânkel sur des enfants en denture mixte, présentant u n excès vertical anté-rieur avec béance et n e trouvent q u e des

change-m e n t s alvéolaires, en partie d u s aux exercices de contraction labiale associés au port de l'appareil et

au recul postural de la langue

uV

160

140

120

100

80

60

40

20

0

• W.tht>ui SmeH

inli

4

î yeai aller placement

uV

160

140

120

100

80

60

40

20

• Wrthoui ShMJkJ

N-r

Figures 31 a et b

M o d i f i c a t i o n s d e l'activité musculaire, en p é r i o d e d e d e n t u r e m i x t e , après le p o r t d ' u n appareil m y o f o n c

-t i o n n e l ( é c r a n )

E n p é r i o d e de d e n t u r e m i x t e , certains

au-t e u r s4 0 4- 4 2° -4 2 1-5 8 6 p e n s e n t q u e les b i o n a t o r s et le

régulateur de F r à n k e l p r o v o q u e n t des résultats

plus rapides sur la b é a n c e si des p l a q u e s d e

sur-élévation o u u n e force extra-orale h a u t e à a p p u i

m e n t o n n i e r3 4 3 s o n t ajoutées p o u r contrôler la

croissance maxillaire verticale

Stellzig et a l5 3 3 préconise u n activateur

possé-d a n t u n e z o n e élastique possé-d a n s les secteurs latéraux

p o u r traiter les béances, à l'aide d'une g y m n a s

-tique o r t h o p é d i q u e de mastication p r o v o q u a n t

u n e ingression des secteurs postérieurs et u n e

fer-m e t u r e de l'angle fer-m a n d i b u l a i r e

M o r e n o - G o n z a l e s3 8 9 associe les exercices d e

réhabilitation n e u r o - m u s c u l a i r e des lèvres et des

m u s c l e s m a s t i c a t e u r s à u n e force extra-orale ayant

u n a p p u i infra-mandibulaire, p o u r désactiver les

m u s c l e s s u p r a - h y o ï d i e n s Son é t u d e l o n g i t u d i n a l e

é l e c t r o m y o g r a p h i q u e et téléradiographique m e n é e

s u r d e u x ans porte s u r 30 enfants, d ' u n e m o y e n n e

d'âge de 9 ans, c o m p a r é s à u n g r o u p e t é m o i n : elle

r a p p o r t e u n e d i m i n u t i o n significative de

l'ouver-ture d e l'angle m a n d i b u l a i r e et u n e

stabilisa-tion de la h a u t e u r faciale, consécutives à ce

traite-m e n t

8.2.1.4 Apport des forces ingressives

pos-térieures

Eaction d'une p l a q u e de surélévation molaire

p e r m e t d'exercer u n e surcharge occlusale

posté-rieure par contraction des muscles élévateurs et

d'induire u n e ingression des secteurs postérieurs

• Plans de morsure postérieurs

Eutilisation des plans de surélévation

posté-rieurs p o u r le traitement des béances repose sur

u n e modification de la direction de croissance

m a n d i b u l a i r e et alvéolaire supérieure, à la suite de

l ' a u g m e n t a t i o n d e l'activité m u s c u l a i r e d e s

m u s c l e s é l é v a t e u r s E é t u d e d e I n g e r v a l l et

B i t s a n i s2 4 3 m o n t r e q u e l'augmentation de la

tension m u s c u l a i r e p r o v o q u e u n e rotation m a n d i b u

laire antérieure générée par stimulation m u s c u

-laire, mais n e p r o v o q u e pas de d i m i n u t i o n de la

croissance verticale maxillaire ou de la croissance

alvéolaire postérieure

• Les aimants répulsifs

La correction des béances en d e n t u r e m i x t e

p e u t être réalisée à l'aide d'aimants répulsifs,

inclus d a n s des p l a q u e s de surélévation molaire

Dellinger et D e l l i n g e r1 3 3 o n t étudié à long t e r m e

les effets d e ce «Correcteur Vertical Actif» (AVC)

m u n i d e h u i t c h a m p s m a g n é t i q u e s répulsifs p r o

d u i s a n t u n e force d e 700 g sur des enfants en d e n

-ture mixte Ils a p p l i q u e n t ce dispositif amovible

o u scellé, en fonction de la c o o p é r a t i o n de l'enfant

p e n d a n t 3 m o i s p u i s utilisent u n e p l a q u e de

c o n t e n t i o n avec vérin p e n d a n t 6 mois La d i m i n u -tion des béances et la r é d u c t i o n de la h a u t e u r faciale inférieure o b t e n u e est stable

Kiliaridis, E g e r m a r k et T h i l a n d e r2 6 3 o n t com-paré les effets des forces ingressives avec des

p l a q u e s p o s s é d a n t des a i m a n t s répulsifs a u x plaques traditionnelles, m u n i e s de surélévations molaires de m ê m e épaisseur chez des patients pré-sentant u n e infraclusion antérieure en d e n t u r e mixte, après u n p o r t journalier de 18 h e u r e s p e n

-d a n t 6 mois

Il semble q u e les a i m a n t s répulsifs aient u n e action plus rapide, mais favorisent l'apparition de

p r o b l è m e s secondaires transversaux d u type de l'inversion d'occlusion molaire Eaction des plaques

d e s u r é l é v a t i o n serait freinée a p r è s q u e l q u e s semaines, par u n e d i m i n u t i o n de la force exercée

p a r les muscles élévateurs G o l d s p i n k , cité par Kiliaridis et a l2 6 3, explique cette modification d e l'activité m u s c u l a i r e par les variations des m u s c l e s élévateurs qui, étirés au d é b u t d u traitement, pro-duisent u n e force i n t e n s e de contraction réflexe transmise a u x dents U n n o u v e l équilibre n e u r o

-m u s c u l a i r e s'établit ensuite, grâce à l'allonge-ment musculaire créé par des extra-sarcomères qui se rajoutent à la l o n g u e u r des fibres musculaires La force transmise a u x dents d i m i n u e

8.2.1.5 Egression incisive par appareil multi-attache

Eutilisation des t e c h n i q u e s fixes, en d e n t u r e

m i x t e , n e p e u t se concevoir qu'après la fermeture des apex des incisives afin d'éviter t o u t risque de sidération de croissance o u d'apparition de cou-dures radiculaires

C h a s e8 9 p r é c o n i s e ce système p o u r traiter u n e

b é a n c e dentaire d u e à u n e succion digitale, o u

p o u r parfaire la m y o t h é r a p i e d'une p u l s i o n lin-guale initiale Eobjectif de la t e c h n i q u e fixe est de fermer les béances par egression antérieure à l'aide d'auxiliaires, c o m m e les tractions inter-maxillaires antérieures Cette t e c h n i q u e reste c o n t r e - i n d i q u é e face à u n s c h é m a hyperdivergent (fig 3 2 )

8.2.2 Traitement de Vhypodivergence

faciale et équilibre musculaire

Les indications prioritaires du traitement p r é -coce de la s u p r a c l u s i o n incisive s o n t de p r o v o q u e r

le déverrouillage sagittal d e la croissance m a n d i -bulaire et d'éliminer les risques p a r o d o n t a u x en présence d ' u n e s u p r a c l u s i o n totale, c o m m e le sou-lignent Boileau et D a r q u é

Figures 32 a, b, c et d

En fin d e p é r i o d e d e d e n t i t i o n m i x t e , c o r r e c t i o n d ' u n e infraclusion incisive é t e n d u e après p o s e d ' u n e grille

et r é é d u c a t i o n f o n c t i o n n e l l e , puis prise en charge m u l t i - a t t a c h e

La supraclusion incisive p e u t être traitée, en

denture mixte, par ingression des incisives après

u n e fermeture apicale complète, c'est-à-dire vers

10 ans p o u r les centrales et 11 ans p o u r les

laté-rales, ou par égression des molaires temporaires et

premières molaires, ou par u n e combinaison de ces

d e u x m o u v e m e n t s

Pour C h â t e a u8 7, l'égression molaire est dix fois

plus rapide q u e l'ingression incisive

Seul u n diagnostic clinique et céphalométrique

permettra d'orienter la thérapeutique

8.2.2.1 Ingression incisive par

suréléva-tions

• Les plaques palatines de surélévation

Boileau et a l5 9 pensent que les supraclusions

profondes p e u v e n t être réduites par utilisation de

plaques rétro-incisives, tout en surveillant

l'hyper-activité élévatrice massetérine :

- la plaque palatine de Korn, avec u n plan plat

rétro-incisif, dans le concept de l'orthodontie

pos-turale, p e r m e t la d é p r o g r a m m a t i o n des muscles de

la mastication et le repositionnement spontané de

la m a n d i b u l e ;

- la plaque palatine avec u n plan de surélévation

rétro-incisif, ou plus étendu jusqu'aux prémolaires ;

- l e s gouttières unilatérales permettent régres-sion du cơté opposé, mais p e u v e n t provoquer l'in-gression par surcharge du cơté gouttière

• Les équi-plans

- l'équi-plan de P l a n a s7 4, p l a q u e d'acier inter-posée entre les incisives, exerce u n e force ingres-sive s u r les inciingres-sives, p r o v o q u e u n e croissance accélérée des procès alvéolaires mandibulaires,

p e r m e t les m o u v e m e n t s m a n d i b u l a i r e s latéraux et

la réhabilitation neuro-occlusale, en particulier le

d é v e l o p p e m e n t vertical et u n remodelage des ATM ;

- l ' é q u i - p l a n épais de Château, cité par B r u6 9,

p e r m e t u n e contraction des muscles masticateurs par dépassement de la position de repos Il p e u t être contre-indiqué en présence d'une proalvéolie supé-rieure

• La plaque C fonctionnelle de Cervera

Produit u n e égression postérieure et u n e ingres-sion incisive, par transmisingres-sion des forces de

serre-m e n t des serre-mâchoires au niveau de la double plaque métallique antérieure

Cette action est p r é p o n d é r a n t e au c o u r s du

s o m m e i l lent q u i a lieu d a n s la première moitié de

la nuit, ó se p r o d u i t u n e p h a s e d'activité m u s c u

-laire i n t e n s e de la sangle é l é v a t r i c e4 6 9 P e n d a n t le

s o m m e i l p a r a d o x a l (20 % du s o m m e i l global), se

p r o d u i t u n e p a r a l y s i e q u a s i c o m p l è t e d e s

muscles La croissance verticale des procès

alvéo-laires est favorisée p a r les écrans vestibualvéo-laires qui

é l i m i n e n t la pression du b u c c i n a t e u r au niveau

des d e n t s postérieures Cette p l a q u e est u n

appa-reil flottant q u i n e tient q u e par le s e r r e m e n t des

d e n t s , et p a r l'appui de la l a n g u e contre le b o u t o n

palatin qui i n d u i t ainsi la r é é d u c a t i o n de la

pos-ture linguale

• Les butées rétro-incisives de Philippe

Masses de composite collées sur les faces

pala-tines des incisives

• Les gouttières

L e e2 9 7 préconise l'utilisation de gouttière

anté-rieure de r e p o s i t i o n n e m e n t afin de réduire le

d é p l a c e m e n t discal, puis la prescription d ' u n e

gouttière de r e p o s i t i o n n e m e n t s u p é r i e u r p o u r

repositionner les condyles en avant et en h a u t

d a n s leur cavité glénọde, avant la p h a s e m u l t i

-bague, e n fin de d e n t u r e mixte

• Les couronnes de surélévation

D a n s les années 80, a été introduite u n e

tech-n i q u e d e modificatiotech-n de la d i m e tech-n s i o tech-n verticale

qui s'appuie s u r les c o u r o n n e s p é d o d o n t i q u e s

pla-cées en surélévation sur les molaires temporaires

inférieures Leur mise en place p e r m e t u n e

egres-sion des premières molaires et de modifier le

s c h é m a facial d'hypodivergence, ainsi q u e des

améliorations de l'état général du patient selon

L o u d o n3 1 8 La d i m e n s i o n établie par les

suréléva-tions des molaires temporaires semble être stable

L o u d o n rappelle q u e ces surélévations p e r m e t t e n t

les modifications fonctionnelles suivantes :

- u n e é r u p t i o n verticale n o r m a l e des premières

molaires définitives, ce qui c o n d u i t les condyles

vers u n e position rétrusive, et d o n c , vers la

posi-tion 4-7, ou encore, vers u n e posiposi-tion centrée d a n s

la fosse glénọde,

- u n c h a n g e m e n t de la p o s t u r e linguale, d'une

interposition postérieure latérale vers u n e p o s t u r e

n o r m a l e h a u t e ,

- u n e amélioration des p r o b l è m e s auriculaires,

tels les otites séreuses à répétition (en littérature

a n g l o - s a x o n n e , «Otitis Media w i t h Effusion» :

O.M.E)

L o u d o n3 1 8 cite l'idée de la surélévation

occlu-sale, reprise avec des plots en composite collés s u r

les face occlusales des molaires temporaires

infé-rieures d'un j e u n e patient, p r é s e n t a n t u n e

supra-clusion totale et u n e rétrognathie m a n d i b u l a i r e

L o b t e n t i o n de l'occlusion entre les premières

molaires définitives s'effectue après u n m o i s et

demi U n e récidive est toujours observée, entre 20

et 4 0 % du gain vertical, ce qui c o n d u i t à envisager p é r i o d i q u e m e n t u n rebasage En fin de d e n ture mixte, après la c h u t e des molaires t e m p o -raires inférieures, u n arc de base est placé a u x

d e u x arcades, avec des élastiques verticaux entre les molaires, p o u r p o u r s u i v r e régression molaire avant l'éruption des prémolaires

8.2.2.2 Ingression incisive par appareil multi-attache

Les principes b i o m é c a n i q u e s du nivellement s'appliquent s u r la d e n t u r e m i x t e ó l'ingression est réalisée par des t e c h n i q u e s fixes, c o n t i n u e s ou segmentées La c o n t e n t i o n de l'ingression o b t e n u e par t e c h n i q u e fixe devra être envisagée j u s q u ' à la reprise d u t r a i t e m e n t en d e n t u r e définitive, par appareil n o c t u r n e de type activateur ou p l a q u e palatine, en fonction des troubles occlusaux à améliorer

Le contrơle vertical et sagittal des incisives supérieures p e u t être réalisé, selon le principe de

la t e c h n i q u e B i o p r o g r e s s i v e2 0 5' 2 0 6 par u n arc de base qui p e r m e t le déverrouillage de la croissance

c o n d y l i e n n e1 7-4 1 8

C a n n o n i et Salvadori7 5- 7 6 p r é c o n i s e n t l'utilisa-tion d'un arc de base, en d e n t u r e mixte, sur

c h a q u e arcade afin d'ingresser et de vestibuler les incisives s u p é r i e u r e s p u i s les inférieures, en recréant u n s u r p l o m b p o u r p e r m e t t r e , en présence

d ' u n e rétrognathie m a n d i b u l a i r e associée, la mise

en place d'un activateur en fin de dentition mixte Lobjectif de cette m é c a n i q u e en d e n t u r e m i x t e est

de normaliser le r e c o u v r e m e n t incisif, de réaliser

u n alignement antérieur et d'obtenir des relations molaires, u n e g u i d a n c e incisive et u n contact bila-bial (fig 3 3 )

Il faut, toutefois, éviter d'utiliser cet arc trop

p r é c o c e m e n t avant la fin d'édification radiculaire,

en raison des forces exercées s u r les racines des incisives : M u r p h y C h a c o n a s et a l3 9 3 o n t n o t é des forces p l u s i m p o r t a n t e s délivrées sur les incisives latérales par l'arc de base

8.2.3 Conséquences des traitements précoces de la dimension verticale sur les A.TM

8.2.3.1 Traitement des béances

L e e2 9 7 a étudié le traitement des béances anté-rieures associées à u n e p u l s i o n linguale et à des dysfonctions t e m p o r o - m a n d i b u l a i r e s Il pense, en

p r e m i e r lieu, q u ' u n protocole de traitement de suppression de la pulsion linguale s'impose grâce

à des exercices de contrơle lingual, et au p o r t

d ' u n e gouttière de r e p o s i t i o n n e m e n t a n t é r i e u r

p o u r réduire le d é p l a c e m e n t méniscal, suivi d'un

r e p o s i t i o n n e m e n t s u p é r i e u r p o u r replacer les

condyles dans la partie antéro-supérieure de la cavité

glénọde La thérapeutique orthodontique n e peut

intervenir qu'après la stabilisation de cette

réhabili-tation fonctionnelle et la normalisation de la posture

l i n g u a l e4 5 0

Selon les études de Gokalp et al ^ 7 S U R TRM, ie s

forces verticales exercées sur les ATM lors des

trai-tements précoces de béances antérieures n e

provo-queraient pas de c h a n g e m e n t de position d u disque

méniscal

8.2.3.2 Traitement des supraclusions

Les corrections des malocclusions de classe II

division 2 engendrent u n remodelage et u n e

adap-tation fonctionnelle des ATM : le tubercule

articu-laire est plus p r o n o n c é dans ces malocclusions, ce

qui constitue u n facteur prédisposant aux D.C.M

Les études axiographiques tridimensionnelles de

Anders et E k a r d t1 3 sur 28 enfants en d e n t u r e mixte,

présentant u n e malocclusion de classe II division 2,

m o n t r e n t l'adaptation articulaire à la linguoversion

des incisives supérieures et révèlent u n e

augmenta-tion des m o u v e m e n t s de propulsion par

comparai-son à des enfants en denture mixte, i n d e m n e s de

malocclusion

Il convient d o n c d'opter p o u r u n redressement précoce des incisives supérieures afin de favoriser l'adaptation fonctionnelle des structures t e m p o r o -mandibulaires

8.3 Stabilité et contention des traitements

de la dimension verticale

en denture mixte

8.3.1 Stabilité des traitements précoces

des béances et environnement muscu-laire

Sans réhabilitation d u couloir ắrien postérieur

et en présence d'une tension p e r m a n e n t e des génio-glosses et génio-hyọdiens, ou face à u n e macro-glossie, la récidive des béances est de mise avec

p o u r s y m p t ơ m e l'apparition d'une vestibuloversion incisive

F i n k s1 6 6 pense q u e la stabilité d u traitement des béances par les grilles d é p e n d de la posture lin-guale : les effets des grilles, c'est-à-dire de la «crib thérapie», n'entraỵnent pas de modifications sur la

d y n a m i q u e linguale mais induisent u n e posture lin-guale m o i n s antérieure