Phẫu thuật thực hành cơ bản cần thiết cho mọi PTV

KỸ THUẬT CẮT ĐOẠN RUỘT KỸ THUẬT NỐI RUỘT Phẫu thuật được tiến hành khi ruột bị đứt, tổn thương nhiều (ví dụ như hoại tử ruột do xoắn ruột, lồng ruột...) 1. Kỹ thuật cắt đoạn ruột 1.1. Nguyên tắc cắt đoạn ruột  Cắt xa chỗ bị tổn thương, nhưng phải tiết kiệm bảo tồn tối đa.  Phải đảm bảo sau khi cắt hai đầu ruột đủ máu nuôi dưỡng.  Xác định ranh giới giữa đoạn ruột lành và đoạn ruột hoại tử Vùng hoại tử Vùng lành Ruột xám đen Ruột hồng tuơi Ruột mất nhu động Ruột còn nhu động Mạch mạc treo không đập Mạch mạc treo đập rõ Thanh mạc thô cứng Thanh mạc trơn láng bóng 1.2. Chỉ định cắt đoạn ruột  Thủng ruột: Lỗ thủng nhỏ nhưng nằm ở bờ mạc treo, có tổn thương mạch mạc treo. Nhiều lỗ thủng nhỏ nhưng gần nhau. Đường kính lỗ thủng lớn hơn 12 khẩu kính đoạn ruột tại vị trí tổn thương. Bờ lỗ thủng nham nhở.  Hoại tử ruột do: xoắn ruột, lồng ruột, tổn thương mạc treo.  Khối u ở ruột hoặc ở mạc treo ruột.  Một số trường hợp tắc ruột khác. 1.3. Kỹ thuật 1.3.1. Đặt Clamp ruột định vị đoạn ruột phải cắt  Kéo đoạn ruột ra ngoài, cách ly với ổ bụng (dùng gạc hoặc khăn lớn chèn xung quanh với mục đích không cho dịch của ống tiêu hoá chảy vào ổ bụng).  Dùng hai đôi Clamp ruột (hai Clamp cứng và hai Clamp mềm): Mục đích: Chặn dịch và cầm máu tạm thời. Kỹ thuật: • Phải kẹp Clamp vuông góc với trục của ruột (chiều nhu động của ruột); • Đầu Clamp đến sát bờ mạc treo của ruột, không kẹp vào mạc treo. • Hai Clamp ở mỗi đầu ruột cách nhau khoảng 3 cm. • Trước khi kẹp Clamp, dùng hai ngón tay vuốt dịch ở đoạn ruột định cắt về hai phía của đoạn ruột lành. • Nếu nối ruột tận tận, Clamp mềm đặt ở phía ruột để lại, Clamp cứng đặt ở phía ruột bỏ đi. • Nếu đóng kín đầu ruột quanh Clamp, thì Clamp cứng đặt ở phía ruột để lại. Nếu đóng kín đầu ruột ngoài Clamp, thì Clamp mềm đặt ở phía ruột để lại. • Xác định đoạn ruột phải cắt phụ thuộc vào cả hai yếu tố: mức độ tổn thương và hình thái mạch máu nuôi dưỡng của đầu đoạn ruột để lại. H9.1. Xác định đường cắt và đặt clamp ruột 1.3.2. Cầm máu mạc treo và cắt mạc treo H9.2. Cầm máu và cắt mạc treo ruột  Nếu đoạn ruột cắt bỏ ngắn thì cắt mạc treo song song với bờ ruột.  Nếu đoạn ruột cắt bỏ dài, mạc treo mỏng, nhìn rõ mạch máu thì: Cắt mạc treo hình tam giác mà đáy về phía ruột. Chiều dài đoạn mạc treo cắt bỏ bao giờ cũng ngắn hơn chiều dài đoạn ruột cắt để đảm bảo máu đến nuôi dưỡng cho hai đầu ruột được tốt. • Nếu đoạn ruột cắt bỏ dài, mạc treo dày, không nhìn rõ mạch máu thì phải cắt mạc treo song song với bờ ruột. • Cầm máu mạc treo bằng hai cách: Khâu buộc cầm máu một nút phía trung tâm và một nút phía ngoại vi, sau đó cắt mạch máu giữa hai nút chỉ buộc. Dùng kẹp Kocher cặp, cắt mạch máu và buộc các mạch máu đó. 1.3.3. Cắt ruột  Trường hợp cắt ruột xa Clamp: Dùng kéo thẳng cắt giữa hai Clamp, vuông góc với trục của ruột, hoặc cắt chếch sao cho bờ tự do ngắn hơn bờ mạc treo của ruột (áp dụng trong trường hợp khẩu kính đoạn ruột nhỏ hoặc để đảm bảo đầu đoạn ruột sau khi cắt không bị thiếu máu nuôi dưỡng)  Trường hợp cắt ruột sát Clamp: Dùng dao cắt ruột sát Clamp cứng. H9.3. Cắt ruột A. Cắt ruột sát clamp B. Cắt ruột xa clamp

KỸTHUẬTCẮTĐOẠNRUỘT KỸTHUẬTNỐIRUỘT

Phẫut huậtđượct i ếnhànhkhiruộtbịđứt ,t ổnt hươngnhi ều( vídụnhư hoạit ửr uộtdoxoắnr uột ,l ồngruột

-Nhi ềul ỗt hủngnhỏnhưnggầnnhau.

-Đườngkí nhl ỗt hủngl ớnhơn1/2khẩukí nhđoạnr uộtt ạivịt rít ổn

DùnghaiđôiCl ampruột( haiCl ampcứngvàhaiCl ampmềm):

-Mụcđí ch:Chặndị chvàcầm máut ạmt hời

-Kỹt huật :

 PhảikẹpCl ampvuônggócvớit r ụccủar uột( chi ềunhuđộngcủar uột )

 ĐầuCl ampđếnsátbờmạct reocủar uột ,khôngkẹpvàomạct r eo.

 HaiCl ampởmỗiđầuruộtcáchnhaukhoảng3cm.

 TrướckhikẹpCl amp,dùnghaingónt ayvuốtdị chởđoạnr uộtđị nh

cắtvềhaiphí acủađoạnruộtl ành.

 Nếunốir uộtt ận-t ận,Cl ampmềm đặtởphí ar uộtđểl ại ,Cl ampcứng đặtởphí aruộtbỏđi

 Nếuđóngkí nđầur uộtquanhCl amp,t hìCl ampcứngđặtởphí ar uộtđể

l ại Nếuđóngkí nđầur uộtngoàiCl amp,t hìCl ampmềmđặtởphí ar uộtđểl ại

 Xácđị nhđoạnr uộtphảicắtphụt huộcvàocảhaiyếut ố:mứcđột ổn

t hươngvàhì nht háimạchmáunuôidưỡngcủađầuđoạnr uộtđểl ại

-Cắtmạct reohì nht amgi ácmàđáyvềphí ar uột

-Chi ềudàiđoạnmạct reocắtbỏbaogi ờcũngngắnhơnchi ềudàiđoạn

TrườnghợpcắtruộtsátCl amp:DùngdaocắtruộtsátCl ampcứng.

H9 3.Cắtruột A.Cắtruộtsátcl amp B.Cắtruộtxacl amp

2.Kỹt huậtđóngkí nđầuruột

Saukhicắtđoạnruột ,nếut i ếnhànhnốiruộtt ận- t ậnt hìkhôngcầnđóng

kí nđầur uột ,nếunốir uộtbên- bênhoặct ận- bênt hìphảit i ếnhànhđóngkí n đầur uột( mộtđầuhoặccảhaiđầu)t rướckhit i ếnhànhkhâunối

2 1.Đóngkí nđầuruộthail ớp

2 1 1.ĐóngđầuruộttrênCl amp(quanhCl amp)

Trườnghợpnày,khicắtđoạnruộtphảiđặtCl ampcứngởphí aruột đểl ại CắtruộtsátCl ampcứng.

Khâuvắtt oànt hểquanhCl amp,t háoCl amp,căngnhẹhaiđầusợi chỉ ,buộchaiđầusợichỉ

Khâumũit úit hanhcơcáchđầ uruộ tkhoảng1cm ( bắ tđầ u khâut ừ bờ mạct reocủamặ truộ tbênnàyđế nbờ mạct reocủa mặ truộ tbênki a)đểvùiđườngkhâuvắtt oànt hể( chúýkhôngcắtchỉcủa mũit úinàymàdùngl àm chỉt ựađểt i ếnhànhnốiruột ).

2 1 2.ĐóngđầuruộtngoàiCl amp(xaCl amp)

Trườnghợpnày,khicắtđoạnruộtphảiđặtCl ampmềm ởphí aruột đểl ại CắtruộtxaCl ampmềm 1, 5cm -2cm.

Khâuhaimũichỉt ựat oànt hểởbờt ựdovàbờmạct r eođểcănghai mépr uột

Khâul ớpt oànt hể  bằngmũirờihoặcmũivắtđểđóngkí nđầuruột

Khâuhaimũichỉt ựat hanhcơởbờt ựdovàbờmạct reot haycho haimũichỉt ựat oànt hể.

Khâul ớpt hanhcơđểvùil ớpt oànt hể,cót hểkhâumũit úi ,mũirời hoặcmũivắt( chúýkhôngcắtchỉcủal ớpnàymàdùngl àm chỉt ựađểt i ến hànhnốir uột )

2 2.Đóngkí nđầuruộtmộtl ớp

H9 4.Đóngkí nđầuruộtmộtl ớpngoàiCl amp

H9 5.Đóngkí nđầuruộthail ớptrênCl amp

Trườnghợpnày,khicắtđoạnruộtphảiđặtCl ampmềm ởphí aruột đểl ại CắtruộtxaCl ampmềm 1, 5cm -2cm ( khôngápdụngt rongt rường hợpđóngkí nđầuruộtquanhCl amp).

Khâuhaimũichỉt ựat oànt hểởbờt ựdovàbờmạct r eođểcănghai mépruột

Khâucầm máuhaimépruộtbằngcácmũichữX t oànt hể,nới

Cl ampki ểm t rasựcầm máu.

Khâuhaimũichỉt ựat hanhcơởbờt ựdovàbờmạct reot haycho haimũichỉt ựat oànt hể.

Khâumũirờit hanhcơđểđóngkí nđầuruột ,khôngxuyênki m t ới

l ớpni êm mạc,chỉxuyênki m t ớihếtl ớpcơ,khikhâut ránht ạot hànhsừngở đầuruột( chúýkhôngcắtchỉcủal ớpnàymàdùngl àm chỉt ựađểt i ếnhành nốir uột )

t rườnghợpnàyphảit i ếnhànhnốit ắt

Nhữngt rườnghợpđãcắtđoạnruột Trườnghợpnàycót hểáp dụng:

-NốiBên- Bên:Đóngkí nhaiđầur uộtnốihaimặtbênvớinhau.

Phươngphápđượcápdụngt rongt r ườnghợpsauđây:

Lậpl ạil ưut hôngđườngt i êuhoáquakhốiumàkhôngcắtđoạn ruột ,nhưnốihồiđạit ràng,nốivịt ràng.

Saucắtđoạnruộtmàphảiđóngkí nhaiđầumặtcắt ,nốihaimặt bêncủađầuruộtvớinhau,vídụnhưnốihồi-hồit ràng,hồi-đạit ràng.

Trongt rườnghợpkhẩukí nhhaiđầuruộtkhôngt ươngđươnghoặc quánhỏ

3 3 1 2.Ưuđi ểmcủaphươngpháp

Chắcchắn,í tbụcđườngkhâu.

Mi ệngnốirộngrãit uỳý,í tcónguycơhẹpmi ệngnối

Di nhdưỡngcủami ệngnốit ốt

Mi ệngnốiđượcbaophủbởit hànhruộtcót hanhmạcphủnêndễ

dí nh,í tbịbục,rò.

Vìvậyphươngphápnàyt hườngđượcápdụngt r ongcấpcứu,t r ường hợpphẫut huậtvi êní tcóki nhnghi ệm vềkhâunốiđườngt i êuhoá.

3 3 1 3.Nhượcđi ểmcủaphươngpháp

Vềl âudàidễt ạot hànht úicùng.Phátsi nhhộichứngt úicùng.

Lưut hôngmi ệngnốikhôngsi nhl ý( khôngbì nht hường).

Làm l âumấtnhi ềut hờigi an.

3 3 1 4.Kĩt huậtkhâunối   ruộtbên- bênhail ớpbằngmũikhâuvắt

H9 5.Cácbướcti ếnhànhnốiruộtbên-bênhail ớpbằngmũikhâuvắt

A.Khâuhaimũichỉt ựat hanhcơdầuAvàB,sauđókhâut hanhcơmépsaubằng đườngkhâuvắt ,sauđót i ếnhànhmởruột

B.Khâutoànthểmépsaubằngđườngkhâuvắt

C.Khâutoànthểméptrước(khâutrongrangoàivào,rútchỉtrongl òng ruột)

D.Khâuthanhcơméptrước,sauđókhâuđóngkí nl ỗmạctreo

Gi ónghaiquairuộtđị nhnốivớinhaut heochi ềunhuđộngruột

Khâuhaimũichỉt ựat hanhcơAvàB( Al àphí angườiphụ,Bl àphí a ngườimổchí nh),hơichếchvềphí abờmạct reođểmi ệngnốiđúngvàobờ

t ựdo,chi ềudàiABkhoảng6- 8cm,AvàBcáchđầuruộtđãđượcđóngkí n 1cm.

DùnghaiCl ampmềm kẹpt heochi ềudọccủaruột ,mụcđí chđể cầm máut ạm t hời ,chặndị ch,khâusẽt huậnl ợihơn.

Khâut hanhcơmépsaut ừAđếnBbằngmũichỉvắt ,khiđếnB, buộccốđị nh,dùnggạcbọcsợichỉđól ạiđểkhâumépt rước.

Mởruột :ĐườngrạchcáchAvàBl à0, 5cm,cáchchânchỉl à0, 5cm Dùngdaorạcht hanhcơ,dùngkéocắtcácl ớpcònl ại

Khâut oànt hểmépsaut ừAđếnBbằngmũichỉvắt KhiđếnBt i ếp

t ụcvòngl ênkhâut oànt hểmépt r ướct ừBđếnA.Thắtchỉt ạiA( chúý:phải khâut ừt r ongravàngoàivào,rútchỉt rongl òngr uột Mụcđí chl àđểchoni êm mạccuộnvàot rong)

Khâut hanhcơmépt rướct ừBđếnAbằngmũichỉvắt( dùngsợichỉ bọcgạcởt hìt rước).

Khâut hanhcơt ăngcườngởđầuAvàđầuBbằnghaimũichỉrời ( nơiyếunhấtcủađườngkhâunày).

Ki ểm t rasựl ưut hôngcủami ệngnối

Đóngkí nl ỗmạct reobằngcácmũichỉrời ,cảmặtt rướcvàmặtsau, đểt ránhcácquair uộtchuivào.Chúýkhâuvàovùngvômạchcủamạct r eo.

3 3 1 5.Kỹt huậtnốiruộtbên- bênhail ớpbằngmũikhâur ời

Gi ónghaiquairuộtđị nhnốivớinhaut heochi ềunhuđộngruột

Khâuhaimũichỉt ựat hanhcơAvàB( Al àphí angườiphụ,Bl àphí a ngườimổchí nh),hơichếchvềphí abờmạct reođểmi ệngnốiđúngvàobờ

t ựdo,chi ềudàiABkhoảng6- 8cm,AvàBcáchđầuruộtđãđượcđóngkí n 1cm.

DùnghaiCl ampmềm kẹpt heochi ềudọccủaruột ,mụcđí chđể cầm máut ạm t hời ,chặndị ch,khâusẽt huậnl ợihơn.

Khâut hanhcơmépsaut ừAđếnBbằngmũichỉrời ,chưacắtchỉ ngaymàcặpt oànbột hànhmộtt úm.

Mởruột :ĐườngrạchcáchAvàBl à0, 5cm,cáchchânchỉl à0, 5cm Dùngdaorạcht hanhcơ,dùngkéocắtcácl ớpcònl ại Cắtchỉt hanhcơ mépsau.

Khâut oànt hểmépsaut ừAđếnBbằngmũichỉr ời Cắtchỉt oànt hể mépsau.

Khâut oànt hểmépt rướct ừBđếnAbằngmũichỉrời( chúý:phải khâut ừt rongravàngoàivào,cắtvàt hắtchỉt rongl òngruộtđểni êm mạc cuộnvàot rong,khibuộcnútchỉsaut hìcắtchỉcủanútbuộct rướcđó).

Khâut hanhcơmépt rướct ừBđếnAbằngmũichỉrời

Khâut hanhcơt ăngcườngởđầuAvàđầuBbằnghaimũichỉrời ( nơiyếunhấtcủađườngkhâunày).

Ki ểm t rasựl ưut hôngcủami ệngnối

Đóngkí nl ỗmạct reobằngcácmũichỉrời ,cảmặtt rướcvàmặtsau, đểt ránhcácquairuộtchuivào.Chúýkhâuvàovùngvômạchcủamạc

t reo.

3 3 1 6.Kĩt huậtkhâunối   ruộtbên- bênmộtl ớpbằngmũikhâur ời

H9 7.Cácbướcti ếnhànhnốiruộtbên-bênmộtl ớpmũikhâurời

A.KhâuhaimũichỉtựathanhcơdầuAvàB,sauđókhâuthanhcơmép saubằngmũichỉrời

B.Rạchthanhcơ(khôngrạchthủngni êm mạc),sauđókhâumũichỉchữ

Ul ớpni êmmạcvàdướini êm theođườngrạchthanhcơ

C.Rạchl ớpni êm mạcvàdướini êm mạc,khâutăngcườngmépsau,sau đókhâuthanhcơméptrước

D.Khâutăngcườngmi ệngnốiởhaiđầuAvàB,sauđóđóngkí nl ỗmạc treo.

Gi ónghaiquairuộtđị nhnốivớinhaut heochi ềunhuđộngruột

Khâuhaimũichỉt ựat hanhcơAvàB( Al àphí angườiphụ,Bl àphí a ngườimổchí nh),hơichếchvềphí abờmạct reođểmi ệngnốiđúngvàobờ

t ựdo,chi ềudàiABkhoảng6- 8cm,AvàBcáchđầuruộtđãđượcđóngkí n 1cm.

DùnghaiCl ampmềm kẹpt heochi ềudọccủaruột ,mụcđí chđể cầm máut ạm t hời ,chặndị ch,khâusẽt huậnl ợihơn.

Khâut hanhcơmépsaut ừAđếnBbằngmũichỉrời ,chưacắtchỉ

t rườnghợpcódaođi ệnt hìkhôngphảikhâucầm máumàdùngdaođi ệnđể cầm máu.

Khâut hanhcơmépt rướct ừBđếnAbằngmũichỉrời

Khâut hanhcơt ăngcườngởđầuAvàđầuBbằnghaimũichỉrời ( nơiyếunhấtcủađườngkhâunày).

Đóngkí nl ỗmạct reobằngcácmũichỉrời ,cảmặtt rướcvàmặtsau, đểt ránhcácquairuộtchuivào.Chúýkhâuvàovùngvômạchcủamạc

Cómộtđi ểm yếul ànguycơrò-bụct ạibờmạct reo.

3 3 2 3.Đi ềuki ệncủaphươngpháp

Haiđầuruộtphảiđượcnuôidưỡngt ốt

Thanhmạct ốt ,đủchephủmi ệngnối( đâyl àđi ềuki ệncơbản).

Khẩukí nhhaiđầuruộtphảit ươngđươngnhauvàđủrộngđểđảm bảosựl ưut hôngt i êuhóa.

Phẫut huậtvi ênphảicóki nhnghi ệm vềkhâunốiđườngt i êuhoá.

3 3 2 3.Kĩt huậtkhâunối   ruộtt ận- t ậnhail ớpbằngmũikhâur ời

Khâut ựat oànt hể:gi ónghaiđầuruột ,khâumũichỉt ựat oànt hểhai đầur uộtởbờt ựdovàbờmạct reo( t ườnghợpnàykhicắtr uộtphảicắtxa

Cl amp1, 5cm-2cm,Cl ampmềmđặtởphí ar uộtđểl ại )

Khâul ớpt oànt hểmépsau:bằngcácmũichỉr ời ,cắtchỉt oànt hểmép sau,khôngcắtchỉt ựa.

Khâul ớpt oànt hểmépt rước:bằngcácmũichỉr ời ,khâut r ongr a ngoàivào,cắtvàt hắtchỉt rongl òngr uộtđểni êm mạccuộnvàot r ong,khi buộcnútchỉsaut hìcắtchỉcủanútbuộct rướcđó.

Khâut ựat hanhcơ:khâuhaimũichỉt ựat hanhcơởbờt ựdovàbờ

mạct r eot haychochỉt ựat oànt hể.

Khâul ớpt hanhcơmépt rước:khâut hanhcơmépt r ướcbằngcácmũi chỉr ời ,cắtchỉt hanhcơmépt rước,khôngcắtchỉt ựa.

Khâul ớpt hanhcơmépsau:l ậtquair uộtchuyểnmépsaut hànhmép

t ước,t i ếpt ụckhâut hanhcơmépsaubằngcácmũichỉr ời ,cắtchỉt hanhcơ mépsau.

Ki ểmt rasựl ưut hôngcủami ệngnối

Khâut hanhcơt ăngcườngmi ệngnốibằngmũichỉrờiphí abờmạc

t eo( đi ểmyếucủami ệngnốil àbờmạct reo)

Đóngkí nl ỗmạct reobằngcácmũichỉrờiđểt r ánhcácquair uộtchui vào.Chúýkhâuvàovùngvômạchcủamạct r eo.

H9 8.Nốiruộttận-tậnhail ớpbằngmũikhâurời

A.Gi ónghaiđầuruột,khâumũichỉtựatoànthể,khâutoànthểmépsau

B.Khâutoànthểméptrước(khâutrongrangoàivào,thắtchỉtrongl òng ruột)

C.Khâuthanhcơméptrước.

D.Khâuthanhcơmépsau.

3 3 2 4.Kĩt huậtkhâunối   ruộtt ận- t ậnmộtl ớpbằngmũikhâur ời

Khâucầm máumépcắt :

-Trườnghợpnày,khicắtđoạnruộtphảiđặtCl ampmềm ởphí ar uộtđể

l ại Cắtr uộtxaCl ampmềm 1, 5cm-2cm.

-Khâuhaimũichỉt ựat oànt hểởbờt ựdovàbờmạct r eođểcănghai mépruột

-Khâucầm máucả4mépcắtbằngmũikhâuchữXt oànt hể.Nới

Cl amp,ki ểm t r anếucònvịt r ínàochảymáut hìkhâut ăngcường.Cắtcácnút chỉkhâucầm máu( chúýkhôngcắtchỉt ựa)

C.Khâuthanhcơmépsau,saukhiđãchuyểnmépsauthànhmép trước

D.Khâutăngcườngmi ệngnốiphí abờmạctreo,sauđókhâu kí nl ỗ mạctreo

-Khâut ựat hanhcơ:gi ónghaiđầuruột ,khâuhaimũichỉt ựat hanhcơ ởbờt ựdovàbờmạct r eot haychochỉt ựat oànt hể.

-Khâul ớpt hanhcơmépt rước:khâut hanhcơmépt r ướcbằngcácmũi chỉr ời ,cắtchỉt hanhcơmépt rước,khôngcắtchỉt ựa.

-Khâul ớpt hanhcơmépsau:l ậtquair uộtchuyểnmépsaut hànhmép

t ước,t i ếpt ụckhâut hanhcơmépsaubằngcácmũichỉr ời ,cắtchỉt hanhcơ mépsau.

-Ki ểmt rasựl ưut hôngcủami ệngnối

-Khâut hanhcơt ăngcườngmi ệngnốibằngmũichỉrờiphí abờmạc

t eo( đi ểmyếucủami ệngnốil àbờmạct reo)

-Đóngkí nl ỗmạct reobằngcácmũichỉrờiđểt r ánhcácquair uộtchui vào.Chúýkhâuvàovùngvômạchcủamạct r eo.

H9 10.Ki ểm tral ưuthôngruộtvàđóngl ỗmạctreoruột

3 3 3.NốiruộtTận-Bên

Làphươngphápkhâunốiđầut ậncủađoạnruộtnàyvớimặtbên củađoạnruộtkhác.Phươngphápkhót hựchi ện,đòihỏiphẫut huậtvi êncó nhi ềuki nhnghi ệm vềphẫut huậtt i êuhóa,t hườngđượcápdụngnốiHồi- Đạit ràng( nếucầnchuyểnt hànhnốiBên-Bên).

Đi ểm yếucủađườngkhâul àởhaigóc.

Bệnhnhânt ắcnghẽnđườngt i êuhoát rêndoungt hưt hựcquảnhay

t âm vị ,bỏngt hựcquản,uchènépvàot hựcquản,chấnt hươngt hựcquản, vếtt hươnghầuhọng( đểchoăn).

Mổt ắcruộtcóchướngbụngnhi ềuđặcbi ệtởt rẻem l àm t hủt huật hútchốngchướng( đểgi ảm áp)

Tưt hếbệnhnhânnằm ngửa,đầuhơicao.

Phẫut huậtvi ênđứngbênphải Ngườiphụđứngđốidi ện

Trừđaubằnggâyt êt ạichỗhoặcgâymê.

Ngoàiracót hểmởt hànhbụngt heođườngt rắnggi ữat rênrốn

H10 1.ĐườngFontan H10 2.Đườngtrắnggi ữa

4 1 2 2.ThìI I :ChoSondevàodạdày.

Kéodạdàyxuốngdướivàsangphảit ì m mặtt rướcphì nhvịl ớndạ dày.

Dùng3kẹpChaputkẹp3vịt ríởmặtt rướcphì nhvịl ớndạdàyt heo

hì nht am gi ác( cót hểdùng3mũichỉt hanhcơt haycho3kẹpChaput ).

Làm đườngkhâut úit hanhcơt rongt am gi áccóđườngkí nh2cm.

Dùngdaohoặckéomởl ỗt hủnggi ữat úiđó,qual ỗt hủngchoSonde vàodạdày.LoạiSondecót hểdùngl àMal ecot ,Pezzer ,Nel at on.

H10 3.Đặtsondevàodạdàyvàthắtmũichỉkhâutúi

-Làm đườngkhâuvắthainếpt hanhcơmặtt r ướcdạdàyphủl ên Sondet ạot hànhđườnghầmdàikhoảng6- 10cm.

4 1 2 4.ThìI V:Cốđị nhđườnghầmvàot hànhbụngvàđóngt hànhbụng.

-Đí nhdạdàyvàot hànhbụngbằngcácmũichỉr ời Mũichỉt r ênởphí a

t ênchỗmởdạdày,mũichỉdướiởphí adướiđườnghầm ( đểdị chkhôngt r ào vàoổbụngnếubịr òrỉ ) ,t hêm cácmũichỉởgi ữađườnghầm.Mụcđí chbi ến dạdàyt ừt rongổbụngrangoàiổbụngcáchbi ệtđườnghầmvớiổbụng.

-Đóngvếtmổ:Khâul át rướcbaocơt hẳngbụng.Khâuda.Cốđị nh sonder angoàida.

t m phì nhvịl ớndạdàyvàl àm đượcmi ệngnốicao).

H10 5.ĐườngFontan H10 6.Đườngdướisườntrái

4 2 1 2.ThìI I :Tì m vàkéodạdày

Tì m vùngphì nhvịl ớndạdày,sauđódùngChaputkéodạdàychỗđị nh mởt hôngr akhỏit hànhbụngt ạot hànhhì nhnóncao4- 5cm.

4 2 1 5.ThìV:Chosondevàodạdày

Khâumũit úit hanhcơquanhđỉ nhnóndạdày.

Làm t hủngdạdàyởđỉ nhnón,đưasondevàodạdày,t hắtnútchỉ mũit úiđểgi ữsondesaochoni êm mạccuộnvàot rong.

Cót hểl àm t i ếp2- 3đườngkhâut úinữađểcuộnt hêm mépdạdày vàot rongôm quanhl ấysonde,nhưvậyt oànbộhì nhnóndạdàyl ộnngược vàot rong.

Khâumũit úit hanhcơdạdàynộit i ếpt r ongt am gi áct ạobởi3kẹp

r ăngchuột

Làm t hủngdạdàyởchí nhgi ữađườngkhâut úi

ĐặtmộtsondePezzer( 24Ch);Nél at on( 16Ch)hoặcFol ey( 21Ch) vàodạdàyvàt hắtmũichỉkhâut úi

Khâu2- 3mũit úit hanhcơđểvùisondevàot rongl òngdạdày

4 4.Kỹt huậtmởt hôngdạdàyradabằngnộisoiđườngt i êuhóat rên.

Mởt hôngdạdàyradabằngnộisoiđườngt i êuhóat rênđãđược PonskyvàGauderermôt ảvàonhữngnăm 1980.Từđót ớinaykỹt huật nàycàngngàycànghoànt hi ệnhơn.Hi ệnt ạiđãcónhi ềuBệnhvi ệnt hực

hi ệnkỹt huậtnàyt hayt hếchokỹt huậtmổmởđãnêuởt rên.

Kỹt huậtđượcchỉđị nht hựchi ệnchonhữngbệnhnhânkhôngcòn nuốtđượct hứcăn( nhưngchứcnăngt i êuhoávẫnđảm bảo).Tuynhi ên nhữngbệnhnhânnàykhôngbịcácbệnhl ýnhư:Thànhbụngkhôngt hểáp sátvàomặtt rướcdạdày,t ắcnghẽnhoànt oàndocơhọct ạit hựcquản, hầuhọng,dạdàybịt hâm nhi ễm,rốil oạnđôngmáu.

Trướckhit hựchi ệnt hủt huậtbệnhnhânphảinhị năn6-12gi ờ,và

ki ểm t rakỹt ì nht rạngt oànt hân.

Bệnhnhânnằm ngửa,hoặccót hểnghi êngt rái

Gi ảm đaubằngt huốcant hầnvàgâymê.

Dụngcụbaogồm:máysoidạdàyt hôngt hườngvớikênht hủt huật

2, 8mm;bộdụngcụđểmởt hôngdạdàyradaquanộisoiđườngt i êuhoá

t rên.

Kỹt huậtt i ếnhành:

H10 7.Nộisoimởthôngdạdày-Soidạdàyxácđị nhvùngt hânvịđểchọcTr ocar tvàodạdày:

-ChọcTr ocartt ừt hànhbụngvàovùngt hânvịdạdày:

-Đặtốngt hôngvàodạdày:

Taibi ếnvàbi ếnchứng:

Ngoàinhữngt aibi ếnvàbi ếnchứngcót hểgặpnhưphươngphápmổmở, phẫut huậtnộisoicòncómộtsốt aibi ến,bi ếnchứngđặct hùnhư:Chảymáu dot ổnt hươngvàocácmạchmáu,gâyt hủngt ạngr ỗngkhác,dil ệchốngt hông.

4 5.Taibi ếnvàbi ếnchứngsaumổ

Taibi ếnt rongmổkhôngđángngại

Tuộtsondequásớm t rongnhữngngàyđầukhichưahì nht hành đườnghầm.Xửt ríđặtl ạikhókhăn,dị cht ràovàoổbụnggâyvi êm phúc mạc.

Dị chvàt hứcănt ràorangoàit hànhbụnggâyl ởl oétdomi ệng đườnghầm khôngkí n.

Đườnghầm bịhẹp.

4 6.Chăm sócsaumổ

Choănquasonde48hsaumổ:Nướccháo,nướct hị t ,sauănbơm rửasondevàkẹpl ại ,ngườibệnhnằm đầucao.

Sau7-10ngàycót hểrútsonde,khiănt hìl uồnl ạihoặcbị tkí nl ại đểt ựl i ềnkhiđãănđược.

Lởl oétdadodị chdạdàyt hìbôiOxi tkẽm.

Ungt hưdạdàyt hựcquảnkhôngcònkhảnăngphẫut huật

Bỏngdạdàyt hựquảnl anrộngđangt i ếnt ri ển

Chuẩnbịchophẫut huậtl ớnởdạdàyt hựcquảnmàcầngi ữl ạisự nguyênvẹncủadạdày.

Ròt i êuhóa:r òdạdàyt hựcquảnhoặct hựcquảnhỗngt r àng,r òmỏm

Đườngt r ắnggi ữat r ênr ốn

Đườngbờngoàicơt hẳngbụngbênt r ái

4 2.Thì2:Tì mquaihỗngtràngđầuti ên:

Banhrộngvếtmổ,căngngangđạit r àngngang,đisátphí adướimạc

t eođạit r àngngang,phí abênt ráicủacộtsống,đếnr ễmạct r eođạit r àng ngang,dướiđól àquaihỗngt r àngkhikéol ênt hấymộtđầucốđị nhvàot hành bụngvìcómạcTress.Khâumũit úit hanhcơởhỗngt r àngcáchgóct áhỗng

t àng25cmbằngchỉt i êuchậm,đườngkí nhđườngkhâut úikhoảng1cm.

4 3.Thì3:Đặtsondevàohỗngtràngvàtạođườnghầm

Làm t hủnghỗngt r àngởgi ữađườngkhâumũit úi ,cầm máukỹni êm mạcvàdướini êm mạc.Đưa1sondepl ast i que12- 16Frvàohỗngt r àngvềphí a dướit heochi ềunhuđộngr uộtsâukhoảng8- 10cm.Thắtsợichỉkhâut úiđểôm

l ấyốngsondesaochoni êm mạccuộnvàot r ong( l ỗmởphảinhỏhơnđường

kí nhsonde)

Làm đườngkhâuvắtt hanhcơhỗngt rànghaibênsondeđểvùi

sondet ạot hànhđườnghầm Wi t zendàikhoảng10cm ( đườnghầm bắtđầu

Nhi ễmt r ùngchânốngsondedor òdị cht i êuhóa

Rốil oạnt i êuhóa:dot hứcănkhôngđảmbảohoặcquál ạnh,quánhi ều

4 6.Chăm sóc

Sauphẫut huật12- 24gi ờbơm t hứcănđãđượcnghi ềnnátquasonde vàohỗngt r àngđểnuôidưỡngbệnhnhân.Thứcănt hườngdùngl àsữahoặc cháođượcnghi ềnnát Sauchoăndùngnướcmuốisi nhl ýbơm đểr ửasạch

sonder ồikẹpsondel ại

Mỗil ầnchoănkhoảng200ml

Choăn6- 8l ầnt r ong1ngày.

1.Đị nhnghĩ a

Kháini ệm

-Nốivịt ràngl àt hủt huậtt ạonênsựl ưut hôngnhânt ạođểđưat hứcăn

t ựct i ếpt ừdạdàyt ớihỗngt r àngmàkhôngphảiquamônvị ,t át r àng.

-Thủthuậtcótí nhchấttạm thờivìkhônggi ảiquyếtđượcnguyên nhânbệnhsi nh.

Hẹpmônvịdol oéthoặcdoungt hưmàkhôngchophépcắtdạdày

Phốihợpvớikỹt huậtcắtdâyt hầnki nhXt r ongđi ềut r ịl oéthànhdạdày

t át r àng.

Trongkhâul ỗt hủngdạdàyt át r àngmàgâyhẹpmônvị

3.Đi ềuki ệncủami ệngnối

Mi ệngnốiởvịt rít hấpnhấtcủadạdày.Vịt r ịnàyởmặtsaudạdày cáchmônvị2cm,cáchbờcongl ớn2cm.

Mi ệngnốivừar ộngkhoảng6cm đểt hứcănxuốngdễdàngkhôngt ắc.

Đoạnhỗngt r àngl oạikhỏiđườngt i êuhoávừađủt hườngcáchgóct á hỗngt ràng8- 12cm ( quaiđến) Ngắnquál àm căngdễbục,dàiquát hìgâyứ đọng.

Quair uộtphảiđặtt huậnchi ềunhuđộngcủadạdàyl àt ừt r áisang phải Vậyquaiđến( quaicốđị nh)đặtởbênt rái( phí abờcongl ớn) ,quaiđi ( quaidiđộng)vềphí aphải( phí abờcongnhỏ)

Nốivịt ràngsauxuyênquamạct reođạit r àngngang:

-Là nốimặtsaudạdàyvớihỗngt r àngxuyênquamạct r eođại

t ràngngang.

-Đâyl àmộtphươngphápt ạosự l ưut hônggi ữ adạ dàyvà r uộ t

si nhl ý nhấ t

Nốivịt ràngt rướcxuyênquamạct r eođạit r àngngang:l à nốimặt

t ướcdạdàyvớihỗngt r àngxuyênquamạct r eođạit ràngngang.

Nốivịt ràngsau,t rướcđạit r àngngang:l ànốimặtsaudạdàyvới hỗngt r àngt rướcđạit r àngngang.

5.Chuẩnbị  mổ

Bồ iphụ nướ c,đi ệ ngi ải .

Rửadạdàyt rướcmổ.

Bệnhnhânnằmngửa,đầuhơicaohơnchân.

Ngườimổđứngbênphải ,ngườiphụmổđứngbênt r ái

Trừđau:Tùyt heot i ̀nht rạngbệ nhnhâncó t hể ápdụng gâymêhoặ cgâyt ê

6.Kỹt huậtnốivịt ràngsauxuyênquamạct reođạit ràngngang

H13 1.Nốivịtràngsauxuyênquamạctreođạitràngngang

Cáchđạtquairuộtchothuậnchi ềunhuđộng

6 1.ThìI:Mởbụngt heođườngt r ắnggi ữat r ênrốnt ừmũiứcđếnr ốn.

6 2.ThìI IThămdòt ổnt hươngởdạdày,t ì nht r ạngmạct r eođạit r àngngang.

6 3.ThìIII:Chuẩnbịkhâunối

Tì m quaihỗngt ràng  đầut i ên:Nângđạit ràngngangvuônggócvớ i vế tmổ ,dùnghaingónt ayđisátmặ tdướimạct r eođạit r àngngang, đế nphí abênt r áicủađốtsốngt hắtl ưng2sẽ t i ̀m t hấ yđượ cquaihỗ ng

t àngđầ ut i ên,quairuộ tnàycó mộ tđầ ucốđi ̣nhvàot hành bụngsau( gócTrei zt ) ,mộ tđầ udiđộ ng.Dùngmũichỉkhâuđểđánhdấu quair uộtcáchgócTrei zt8- 12cm.

Tì m mặtsaudạdày:

H13 2.Rạchmạctreođạitràngngang

H13 3.Tì mmặtsaudạdày

-Rạchmạct reođạit r àngngangt ạivùngvômạchcủacungRi ol an

t heođườngt hẳngđứngt ạot hànhl ỗ mở đểvàohậucungmạcnối

-Qual ỗ mở mạct r eođạit ràngngangdùngkẹphì nht i m kéomặtsau dạdàyxuống,dùnghaikẹpchaputkẹphaiđầuvùngdạdàyđị nhl àm mi ệng nối( cáchbờcongl ớn2cmcáchmônvị2cmdài6- 8cm)

-Cốđị nht hanhcơmặtsaudạdàyvớimépsaul ỗmởmạct r eođại

t àngngangbằngcácmũichỉrời

-Cốđị nhmặtsaudạdàyvớimépsaul ỗmạct r eođạit r àngngang bằngcácmũichỉr ời

Gi óngquaihỗngt ràngđầut i ênvớidạdàyt heochi ềunhuđộngcủa

r uộ t ,quaiđếnvềphí abờcongl ớnquaiđivềphí abờcongnhỏ( hì nhchữφ)

6 4.ThìIV:Khâunối

6 4 1.Phươngphápkhâuhail ớpbằngđườngkhâuvắt

Khâuvắtt hanhcơmépsaut ừt r áisangphải ,đếnđầubênphảicố

đị nhchỉvàbọcchỉl ạiđểkhâut hanhcơmépt r ước.

Mởdạdàyvàhỗngt ràng( t hìhữut r ùng) ,dùnggạct hấ m và máy hútđểhútkhôngchodị cht i êuhóat r ànvàoổbụng.Rạchdạdày, hỗngt r àngcáchđườngkhâuvắt5mm vàcách2nútchi ̉ t ự aởhaiđầ u

mi ệ ngnố i5mm.

H13 6.Khâuthanhcơmépsau H13 7.Mởruộtvàdạdày

Khâuvắtt oànt hểmépsaut ừt ráisangphải ,rồivòngl ênt i ế p

t ụckhâut oànt hểmépt rướct ừphảisangt rái Đểchoni êm mạccuộn vàot rongt hi ̀ phảikhâut rongrangoàivàovà rútchỉt rongl òng ruột

H13 8.Khâuvắttoànthểmépsau H13 9.Khâuvắttoànthểméptrước

Khâut hanhcơmépt r ướct ừphảisangt r áibằngchỉđãkhâut hanhcơ

Tháocl amp,ki ểmt rasựl ưut hôngcủami ệngnối

Khâut ăngcườngt ạihaiđầumi ệngnối

Cốđị nhdạdàyvớimépt r ướcl ỗmạct r eođạit r àngngangvớimặt

Cầm máumặtcắt :r ạchl ớpt hanhmạcvà l ớpcơcủadạdàyvà

r uột ,đườ ngrạchcáchđườ ngkhâut hanhcơmépsau5mm,cáchhai mũichi ̉ t ự aởhaiđầ umi ệ ngnôi5mm.Khâucầm máu4mépcắtbằng cácmũichỉchữU.Khôngcắtchỉmàkẹpl ạit hành4t úm chỉ( cót hểdùngdao

đi ệnđểcầm máumặtcắtt haychovi ệ ckhâucầ mmáu)

Mởni êm mạcdạdày,ni êm mạchỗngt r ànggi ữahaiđườngkhâu cầm máu.Hútdi ̣chdạ dàyvà di ̣chr uộ t ,nớ icl ampki ể m t racầ m máu,nế uvi ̣ t r ́ nàocònchảymáut hi ̀ khâucầ m máut ăng cườ ngbằ ngcácmũichi ̉ chữ X.Sauđócắthếtchỉkhâucầm máuvà chỉkhâut hanhcơmépsau

H13 12.Khâuthanhcơmépsau H13 13.Mởthanhcơruộtvàdạdày

H13 14.Khâucầmmáumặt

cắtruộtvàdạdày H13. 15.Mởni mạcruộtvàdạdày êmmạcvàdướini êm

Khâut hanhcơmépt r ướcdạ dàyvớ ir uộ tbằngmũichi ̉ r ời Chú ý buộ cchi ̉ saochol ớpt hanhcơdạdàyvàr uộtápsátvàonhau và ni êmmạccuộ nvàot rong.Khôngcắtchỉ

Tháocl amp,ki ểmt rasựl ưut hôngcủami ệngnối

Khâut ăngcườngmi ệngnốibằ ngmũichi ̉ t hanhcơởhaiđầ u

Tổnt hươngmạchmáumạct r eođạit r àngngang:Khánguyhi ểm có

t hểdẫnđếnhoạit ửđạit ràngngang.

6 7.Bi ếnchứng

Chảymáumi ệngnối :

-Bi ể uhi ệ n:Nônmáu.

-Xử t ri ́:Nhị năn,r ửadạdày,dùngt huốccầm máu,nộ isoidạ dày cầ m máu,nế ukhôngkếtquảt hìmổl ạicầmmáu.

Nônnhi ều,nguyênnhâncó t hể do:

Vi êmphúcmạcdoròhoặcbụcmi ệngnối

Loétmi ệngnối :Domi ệngnốiquárộng,t hườngl oétquaiđi

1.Đạicương

Cắtdạdàyl àmộtphẫut huậtl ớn,Cắt2/3dạdàyl àcắtvùngdạdàyt i ết

dị chvịđượcchỉđị nhđểđi ềut r ịcácbệnhcảnhl oétvàungt hưdạdày.

CắtdạdàyđượcPéant i ếnhànhl ầnđầut i ênnăm 1879chomột

t rườnghợpungt hưởmônvị Cáct ácgi ảRydygi er,Kronl ei n,Doyencảit i ến dầnkỹt huậtcắtdạdày.Cáct ácgi ảBi l rot h- Rei chelvàPol yanghi êncứu đếnsựl ưut hônghợpl ýcủami ệngnối

Cáct ácgi ảHarmannvàCunéonghi êncứuvềgi ảiphẫubệnhgi úpt a

đị nhvịđượcvịt rícắtdạdàycókếtquảt ốt( cắt2/3dạdày).Fi nst erervà Pauchetđãđưaral uậnt huyếtvềcắtdạdày.Từnăm 1968,RobertDevi n,

M Carcassonneđãhệt hốngl ýgi ảimộtcáchhoànt hi ệnvềsi nhl ýgi ải phẫubệnhchokỹt huậtcắtdạdàyhànht át ràngdol oét

2.Nhắcl ạimộtsốđặcđi ểm gi ảiphẫu

Dạdàyt huộchệt hốngđườngt i êuhoá.Dạdàydiđộng,t r ênt i ếpnốivới

t âm vị ,dướit i ếpnốivớimônvị ,cốđị nhhaiđầu.Dạdàyởvùngngựcbụng Theot hứt ựt ừt rênxuốngdướigồm phì nhvịl ớn,t i ếpđếnvùngt hânvị ,vùng hangvị ,mônvị Cựct r êndạdàyđượcgi ữbởidâychằngdạdàyhoành,vùng nàydễbóct áchkhicắtdạdàyt oànbộ,muốnt áchđượct âm vịt hựcquảnchỉ cầnmởphúcmạcmặtt r ướcl àđủđểt haot ác.

2 1.Sựl i ênquancủadạdày

Mặtt rước:Ti ếpgi ápvớit hànhngựcbụng,phí abênt ráil àcơhoành, màngphổi ,phổivàt ừxươngsườnt hứVđếnxươngsườnt hứI Xt ạot hành vùngTraube,phầndướicủamặtt rướcdạdàyl àt huỳgant r áivàt hànhbụng chephủ,t r ênmộtkhuvựcgọil àt am gi ácLabbé( gi ớihạnbờdướil ồngngực, bờt rướccủagan,nốihaisụnsườnI X)

Mặtsau:Tươngứngvớihậucungmạcnốivàquađól i ênquanđến phầnt r êncủat hànhbụngsaunhư:Mạct reođạit r àngngang,góct áhỗng

t àng,t át r àngđoạn3, 4.Trênl àl ách,dướil àt uỵ,saul àt hậnvàcơhoành.

Bờcongl ớn:Làmộtđườngcongchạyt ừt r ênxuốngdưới ,t ừt r áisang phảivàl i ênquanđếnđạit r àngngang,bờcongl ớnnốidạdàybởidâychằng vịđạit ràng( còngọil àmạcnốil ớn) Nốivớicơhoànhởt rênbằngdâychằng hoànhvị ,nốivớil áchbởidâychằngvịl ách.

Bờcongnhỏ:Cũngchạyuốncongt ừt rênxuốngdưới ,t ừt r áisang phải ,l àm t hànhmộtđườngl õm sangphải ,sauđól àxươngsống.Dọct heobờ congnhỏl àmạcnốinhỏ,nốigi ữadạdàyvàcuốngmạch.Tr ongmạcnốinhỏ cóđộngmạchvàt ĩ nhmạchcủavànhvị ,vàosâuhơnnữal àđộngmạchđốt sốngt ĩ nhmạchchủdưới( bênphải ) ỏđâycóđộngmạchchủvàchođộng mạcht hânt ạngchi al àm 3ngành:Độngmạchvànhvị ,độngmạchl ách,động

mạchgan.