Đánh giá tuân thủ điều trị và kỹ thuật sừ dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện bạch mai

Các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít của bệnh nhân COPD .... Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít củ

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ ……… ……….…… 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 3

1.1.1 Một số đặc điểm về COPD 3

1.1.2 Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD 4

1.2 Tổng quan về sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị COPD 10

1.2.1 Một số thuốc dạng hít thường được sử dụng trong điều trị COPD 10

1.2.2 Vai trò của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD 12

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD 12

1.2.4 Thực trạng sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít 14

1.2.5 Các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít 17

1.3 Tổng quan về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD 19

1.3.1 Khái niệm, vai trò và tình hình tuân thủ trong điều trị COPD 19

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị trong điều trị COPD 20

1.3.3 Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị COPD 21

1.3.4 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị COPD 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít 25

2.2.3 Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị 27

2.2.4 Phân tích các yếu tố liên quan tới tuân thủ và kỹ thuật sử dụng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 28

2.3 Xử lý số liệu 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 31

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 31

3.1.2 Đặc điểm về bệnh COPD 32

3.1.3 Đặc điểm của thuốc sử dụng 32

3.2 Kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân COPD 33

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít 33

3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước bệnh nhân thực hiện sai trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít 35

3.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít 36

3.3 Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu 37

3.3.1 Kết quả tuân thủ tái khám 37

3.3.2 Kết quả tuân thủ theo Morisky 37

3.4 Các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít của bệnh nhân COPD 39

3.4.1 Phân tích các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị theo thang Morisky 39

3.4.2 Phân tích các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng các MDI 43

Chương 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Bàn luận về kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân COPD 47 4.1.1 Về phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân COPD 47

4.1.2 Về tỷ lệ sai sót trong kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân COPD 48

4.2 Bàn luận về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD 49

4.2.1 Về tỷ lệ tuân thủ tái khám và lĩnh thuốc 49

4.2.2 Về tỷ lệ tuân thủ điều trị theo thang Morisky 50

4.3 Bàn luận về các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng MDI 51

4.3.1 Về các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị 51

4.3.2 Về các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng MDI 53

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 55

1 Kết luận 55

1.1 Sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của bệnh nhân COPD 55

1.2 Tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD 55

1.3 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của bệnh nhân COPD 56

2 Đề xuất 56

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CAT: Thang điểm đánh giá triệu chứng bệnh nhân COPD

(COPD Assessment Test) COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease) DPI: Bình hít dạng bột khô

(Dry Powder Inhaler) FVC: Dung tích sống thở mạnh

(Foreed vital capacity) FEV1: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

(Forced Expiratory Volume after 1s) GOLD: Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) ICS: Glucocorticoid dùng theo đường hít

(Inhaled corticosteroid) LABA: Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài

(Long agonist beta adrenergic) LAMA: Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài

(Long-acting muscarinic antagonist) MDI: Bình xịt định liều

(Metered dose inhaler) mMRC: Thang điểm đánh giá mức độ khó thở

(modified Medical Research Council) OCS: Glucocorticoid dùng theo đường uống

(Oral corticosteroid) SABA: Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng nhanh

(Short agonist beta adrenergic) SAMA: Thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh

(Short-acting muscarinic antagonist) WHO: Tổ chức y tế thế giới

(World Health Organization)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đang là gánh nặng y tế, kinh tế và

có xu hướng gia tăng ở nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam Theo Tổ chức

Y tế Thế giới (WHO), COPD sẽ trở thành nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới vào năm 2030 [67] Ở Việt Nam, một nghiên cứu dịch tễ năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc COPD chiếm tới 2,2% dân số cả nước [5] Bệnh nhân COPD thường chiếm 25% số giường bệnh tại khoa hô hấp [4]

Trong phác đồ điều trị COPD, các thuốc dạng hít đóng vai trò quan trọng

do hiệu quả cao và ít tác dụng phụ toàn thân [2],[24] Mỗi thuốc dạng hít đều

có quy trình sử dụng riêng qua nhiều bước, do đó bệnh nhân cần có kỹ thuật

sử dụng đúng để có hiệu quả tối đa Tuy nhiên bệnh nhân mắc sai sót khi sử dụng các dạng thuốc hít hiện nay rất phổ biến Tỷ lệ mắc lỗi trong kỹ thuật sử dụng có thể lên tới 90% số bệnh nhân Sai sót này ảnh hưởng nghiêm trọng tới hiệu quả điều trị của phác đồ thuốc dạng hít [9]

Bên cạnh kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít, tuân thủ điều trị là vấn đề cần đặc biệt quan tâm với bệnh mạn tính như COPD Vai trò của tuân thủ điều trị trong COPD đã được chứng minh là giúp tối ưu hoá hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [2],[16],[24] Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD cho kết quả không mấy khả quan Tỷ lệ tuân thủ trong điều trị thực tế (10-40%) thấp hơn nhiều so với công bố trong y văn (40-60%) và thử nghiệm lâm sàng (70-90%) [8] Trong khi đó, so với các bệnh mạn tính khác, tuân thủ trong điều trị COPD thấp hơn đáng kể [53]

Từ những thực trạng trên, kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít và tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân COPD đang là mối quan tâm của các nhà chuyên môn, đặc biệt trong các chương trình chăm sóc bệnh nhân quy mô lớn Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có công bố về thực trạng kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD tham gia

2

chương trình Quốc gia Tỷ lệ sai sót khi dùng các dụng cụ hít và tỷ lệ tuân thủ hiện nay ra sao đang là câu hỏi được các nhà chuyên môn và quản lý chương trình đặt ra Mặt khác, yếu tố nào liên quan tới việc dùng chưa đúng và chưa tuân thủ của bệnh nhân cũng cần được phân tích để phục vụ cho công tác tư vấn và can thiệp triển khai tiếp theo trong định hướng của chương trình Xuất phát từ những thực tế đó, đề tài này được thực hiện với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít trên bệnh nhân COPD

2 Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu thông qua bộ câu hỏi tự điền Morisky và tỷ lệ tái khám lĩnh thuốc

3 Phân tích các yếu tố liên quan tới việc chưa tuân thủ điều trị và sai sót trong kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

1.1.1 Một số đặc điểm về COPD

1.1.1.1 Khái niệm và dịch tễ

Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2015: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong

đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu” [2]

Hiện nay trên thế giới có 65 triệu người mắc COPD mức độ vừa và nặng [67] Theo báo cáo của GOLD năm 2015, trong hầu hết các dữ liệu quốc gia,

có khoảng 6% người trưởng thành bị mắc COPD Cũng theo báo cáo của GOLD năm 2015, một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên cứu được thực hiện tại 28 quốc gia từ năm 1990 đến năm 2004 và một nghiên cứu khác từ Nhật Bản, cung cấp bằng chứng cho thấy sự phổ biến của COPD

là do hút thuốc và tỷ lệ mắc bệnh ở những người hút thuốc cao hơn đáng kể

so với những người không hút thuốc, ở những người trên 40 tuổi nhiều hơn những người dưới 40 tuổi và ở nam nhiều hơn so với phụ nữ [24]

Ở Việt Nam, một nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên 25000 người lớn

từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số Việt Nam từ tháng 9/2006 đến tháng 6/2007 cho thấy: tỷ lệ mắc COPD chung toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở nam là 3,4% và ở nữ là 1,1% Tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi trên 40 tuổi là 4,2%, trong khi ở nhóm dưới 40 tuổi tỷ lệ chỉ là 0,4% Tỷ lệ mắc COPD ở miền Bắc là cao nhất 3,1% so với miền Trung là 2,2% và miền Nam là 1,0% [5]

tử vong do COPD ở các quốc gia kém phát triển có thể tăng cao hơn, thay đổi theo tỷ lệ hút thuốc lá, phơi nhiễm với khí ga và các nguyên nhân khác [54] Chi phí toàn cầu cho COPD dự kiến sẽ tăng từ 2,1 nghìn tỷ đô la Mỹ vào năm

2010 lên tới 4,8 nghìn tỷ đô la Mỹ vào năm 2030, trong đó một nửa tập trung

ở các nước đang phát triển [47] Tại châu Âu, tổng chi phí trực tiếp của bệnh

lý hô hấp ước tính khoảng 6% tổng ngân sách cho y tế, trong đó COPD chiếm khoảng 56% (38,6 tỉ euro) của chi phí cho bệnh đường hô hấp Ở các quốc gia đang phát triển, chi phí điều trị trực tiếp có thể ít quan trọng hơn nhiều so với những ảnh hưởng của COPD tới hiệu suất công việc [24]

Tại Việt Nam, trong tổng số người tử vong, tỷ trọng do bệnh không lây nhiễm tăng từ 56% năm 1990 lên 72% năm 2010, trong đó, bệnh đường hô hấp mạn tính chiếm 6% [1] COPD gây gánh nặng lớn cho y tế Việt Nam, bệnh nhân COPD thường chiếm 25% số giường bệnh tại khoa Hô hấp [4] COPD có tên trong danh sách các bệnh không lây nhiễm gây gánh nặng bệnh tật, tử vong cao cần được hệ thống y tế ưu tiên giải quyết trong kế hoạch 5 năm tới (2016-2020) [1]

1.1.2 Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD

1.1.2.1 Chẩn đoán xác định bệnh COPD

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2015 [2], các bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc COPD cần được chuyển đến các cơ sở y tế có đủ điều kiện để làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định

5

Các yếu tố nguy cơ:

- Hút thuốc lá, thuốc lào

- Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà

- Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp

Các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ COPD:

- Khó thở tăng dần

- Ho kéo dài

- Khạc đờm mạn tính

Các xét nghiệm chẩn đoán xác định COPD:

- Đo chức năng thông khí: đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định

và đánh giá mức độ nặng COPD Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản: chỉ số Gaensler (FEV/FVC) < 70%; FEV1 không tăng hoặc tăng dưới 12%

- Xquang phổi: COPD giai đoạn sớm có thể có hình ảnh Xquang bình thường Giai đoạn muộn và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh khí phế thũng

- Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải

1.1.2.2 Phân loại mức độ nặng của bệnh COPD

Theo GOLD, phân loại giai đoạn COPD dựa vào các yếu tố sau: mức độ khó thở xác định bởi thang điểm mMRC (modified Medical Research Council) và ảnh hưởng của COPD lên cuộc sống bằng thang điểm CAT (COPD Assessment Test), số đợt cấp phải nhập viện trong năm, chức năng thông khí Từ các yếu tố trên bệnh nhân được phân làm 4 giai đoạn A,B,C,D

Phân loại mức độ khó thở theo thang mMRC được trình bày trong bảng 1.1:

6

Bảng 1.1 Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC

0 Khó thở khi gắng sức

1 Khó thở khi đi bộ nhanh hoặc leo dốc thấp

2 Khó thở dẫn đến đi bộ chậm hơn người cùng tuổi hoặc phải dừng

lại khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi

3 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hoặc vài phút

4 Khó thể đến mức không thể rời khỏi nhà, khó thở khi thay quần áo

Thang điểm CAT (hình 1.1): gồm 8 câu hỏi, bệnh nhân tự đánh giá mức

độ từ nhẹ tới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ tương ứng với mức điểm từ 0-5

Hình 1.1 Thang điểm CAT

7

Mức độ tắc nghẽn đường thở dựa theo chức năng thông khí được trình bày trong bảng 1.2:

Bảng 1.2 Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở

I (nhẹ) FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

II (trung bình) 50 ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết

III (nặng) 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết

IV (rất nặng) FEV1 < 30% trị số lý thuyết

Mức độ nặng của bệnh COPD được chia thành 4 giai đoạn (A, B, C, D) trình bày trong hình 1.2:

Hình 1.2 Mức độ nặng COPD theo chức năng thông khí, triệu chứng lâm

sàng (phân loại theo GOLD 2014) 1.1.3 Nguyên tắc điều trị COPD

1.1.3.1 Mục tiêu điều trị

Do đặc điểm tự nhiên của COPD, vấn đề phòng bệnh cần được đặc biệt quan tâm Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc

8

COPD, mục tiêu điều trị chính là ngăn chặn hoặc giảm thiểu mức độ tiến triển của bệnh [16] Mục tiêu cụ thể:

- Ngăn chặn tiến triển của bệnh

- Giảm triệu chứng của bệnh

- Cải thiện tuân thủ chế độ luyện tập của bệnh nhân

- Cải thiện tình trạng sức khoẻ tổng thể

- Phòng ngừa và điều trị tình trạng nặng lên của bệnh

- Phòng ngừa và điều trị các biến chứng

- Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong

Để điều trị có hiệu quả, nên cá thể hoá điều trị, phối hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc trên nguyên tắc đảm bảo đạt được các đích điều trị, hạn chế tối đa nguy cơ và tác dụng không mong muốn [16],[24]

Xu hướng hiện nay người ta không chỉ quan tâm tới sự cải thiện chức năng hô hấp và đánh giá thông qua một số tiêu chí như chỉ số FEV1, người ta quan tâm nhiều hơn tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [16]

1.1.3.2 Biện pháp không dùng thuốc

Các biện pháp không dùng thuốc theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2015 bao gồm [2]:

- Ngừng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khói bếp củi than, khí độc,…

- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: ngừng hút thuốc là biện pháp rất quan trọng để không làm nặng thêm bệnh COPD Để cai thuốc, việc tư vấn người bệnh đóng vai trò then chốt và các thuốc hỗ trợ cai giúp người bệnh dễ bỏ thuốc hơn

- Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp

- Phục hồi chức năng hô hấp

1.1.3.3 Biện pháp dùng thuốc

9

Hiện nay mục tiêu chính của việc dùng thuốc trong điều trị COPD là để kiểm soát triệu chứng và giảm biến chứng, bao gồm cả tần suất và mức độ nặng của các đợt cấp, cải thiện tình trạng sức khoẻ tổng thể và tăng cường khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân Các hướng dẫn điều trị quốc tế khuyến cáo phương pháp tiếp cận từng bước dựa trên mức độ nặng của bệnh, xác định dựa trên kết quả đo chức năng hô hấp, tính chất của các triệu chứng (hình 1.1) [16],[24]

Nên cá thể hoá trong lựa chọn thuốc cho bệnh nhân dựa trên cơ sở: hiệu quả cao, tác dụng phụ ít, sự sẵn có trên thị trường và khả năng chi trả của bệnh nhân Các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài được ưu tiên dùng hơn các thuốc tác dụng ngắn, các thuốc giãn phế quản dạng phun hít được khuyến cáo nhiều hơn các thuốc dạng uống do có hiệu quả cao và ít tác dụng phụ hơn Cần kiểm tra việc sử dụng thuốc của bệnh nhân mỗi lần tái khám đặc biệt là cách sử dụng các dạng thuốc hít

Lựa chọn thuốc điều trị theo khuyến cáo của GOLD được trình bày trong bảng 1.3 [2],[24]

Bảng 1.3 Lựa chọn thuốc điều trị COPD theo khuyến cáo của GOLD Mức

Theophylin

Theophylin + (SABA và/hoặc SAMA)

C ICS + (LABA hoặc

Theophylin + Ức chế phosphodiesterase 4 + (SABA và/hoặc SAMA)

hoặc (ICS + LABA + ức chế phosphodiesterase 4) hoặc (LAMA + LABA) hoặc (LAMA + ức chế phosphodiesterase 4)

Carbocystein + (SABA và/hoặc SAMA) + Theophylin

(Ghi chú: SABA: thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng nhanh, SAMA: thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh, LABA: thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng kéo dài, LAMA: thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài, ICS: corticosteroid dùng đường hít)

1.2 Tổng quan về sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị COPD

1.2.1 Một số thuốc dạng hít thường được sử dụng trong điều trị COPD

Trong điều trị COPD, các loại thuốc bên trong ống hít có thể chia thành các nhóm: thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, thuốc giãn phế quản tác dụng dài và corticoid Ngoài ra còn có sự kết hợp thuốc hít chứa 2 loại thuốc

Các dụng cụ hít đang được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng hiện nay là dạng bình xịt định liều (MDI), ống hít bột khô (DPI) và máy phun khí dung [13],[56] MDI và DPI là hai dụng cụ hít thường được sử dụng với đối tượng bệnh nhân ngoại trú

Dạng bình xịt định liều (MDI):

MDI chứa khí đẩy và mỗi liều được giải phóng bằng thao tác bấm của bệnh nhân vào phần trên của ống hít Do vậy để thuốc vào phổi cần phối hợp tốt thao tác bấm và hít cùng lúc Thông thường chỉ 10-20% lượng thuốc vào tới phổi, phần lớn thuốc lắng đọng ở vùng hầu họng [42] Khó phối hợp thao tác bấm và hít cùng lúc là cản trở lớn nhất trong tối ưu hoá sử dụng MDI Crompton và cộng sự đã cho thấy 51% bệnh nhân có vấn đề trong việc phối hợp thao tác bấm bằng tay và hít thở bằng miệng cùng lúc [14] Ngoài ra kỹ

11

thuật hít chậm và sâu cũng là khó khăn khi sử dụng MDI, Al-Showair và cộng

sự cho biết có đến 60% bệnh nhân COPD có thao tác hít quá nhanh khi dùng MDI [7] Để khắc phục tình trạng hít không đúng kỹ thuật với MDI, một dụng

hỗ trợ khác được dùng kèm là buồng đệm Dụng cụ này khi phối hợp với MDI sẽ giúp bệnh nhân có thể hít thuốc vào phổi nhiều hơn, ít lắng đọng ở vùng hầu họng hơn mà không cần phải phối hợp chặt chẽ động tác ấn và hít [40] Một vấn đề cần lưu ý khi sử dụng MDI là hiệu ứng gây lạnh (cold-Freon) gây ra do thuốc tác động trực tiếp vào thành sau họng Khi gặp hiệu ứng này, bệnh nhân có phản xạ ngưng thở làm cho dòng khí hít vào không liên tục Hiệu ứng này giảm hơn khi thay khí đẩy từ CFC sang HFA [22]

Dạng ống hít bột khô (DPI):

Có nhiều dạng ống hít bột khô trên thị trường và phổ biến nhất là các loại turbuhaler, accuhaler và handihaler Loại ống hít turbuhaler là dạng ống hít có chứa bột khô với tất cả các liều thuốc được chứa trong cùng một bồn chứa, loại accuhaler thì các liều thuốc bột được đóng gói riêng lẻ (từng liều một) và cũng được sắp xếp bên trong dụng cụ hít còn handihaler là dụng cụ không chứa thuốc, mỗi khi bệnh nhân cần hít thuốc thì họ phải bỏ thuốc viên

từ bên ngoài vào dụng cụ để hít Ưu điểm của DPI so với MDI là hạt thuốc được tạo ra do lực hút của bệnh nhân, do vậy dụng cụ này không cần chất đẩy thuốc nên không bị hiệu ứng ‘cold-Freon’ và cũng không cần sự phối hợp động tác ấn và hít của bệnh nhân Tuy nhiên, vì hạt thuốc được tách ra và thuốc được đưa ra khỏi dụng cụ dựa vào lực hít của bệnh nhân nên có thể một

số bệnh nhân không hít được thuốc hay hít thuốc không đúng kỹ thuật Với cùng một lưu lượng đỉnh, người hít nhanh mạnh ngay từ đầu (đạt lưu lượng đỉnh ngay từ đầu) sẽ tạo năng lượng xoáy tốt hơn và đưa thuốc vào đường hô hấp tốt hơn người hít mạnh từ từ và đạt lưu lượng đỉnh ở nửa cuối của thì hít vào [33] Một tổng quan các nghiên cứu cho thấy có khoảng 4-94% bệnh nhân không hít đúng kỹ thuật khi sử dụng DPI Sai sót thường gặp nhất là

12

không thở ra trước khi hít vào, không nín thở sau khi hít vào, đặt dụng cụ sai

vị trí và hít vào không đủ sức [21]

1.2.2 Vai trò của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD

COPD là bệnh mạn tính, không thể chữa khỏi, bệnh nhân COPD phải dùng thuốc điều trị lâu dài nên các thuốc dạng phun hít được khuyến cáo nhiều hơn các thuốc dạng uống do có hiệu quả cao và ít tác dụng phụ hơn [2],[24] Thuốc hít có nhiều lợi thế hơn thuốc uống do thuốc được đưa trực tiếp tới niêm mạc đường thở, chỉ cần liều thấp để đạt được hiệu quả điều trị, giảm thiểu được các tác dụng bất lợi mà thời gian để thuốc phát huy tác dụng cũng ngắn hơn [18] Các thuốc giãn phế quản nhanh như SABA hay SAMA được sử dụng nhiều nhất theo đường hít giúp giãn phế quản nhanh chóng Glucocorticoid sử dụng đường hít giúp giảm tác dụng toàn thân, hạn chế tác dụng phụ

Dụng cụ hít, do đó, cũng đóng vai trò rất quan trọng trong quản lý bệnh nhân COPD và lựa chọn dụng cụ hít cũng quan trọng như các phân tử thuốc [34] Trong thực hành lâm sàng hiện nay, lựa chọn điều trị chủ yếu tập trung vào các tính chất dược lý của thuốc chứ chưa có sự cân nhắc dựa trên tính năng của các thuốc hít và khả năng sử dụng dụng cụ của bệnh nhân [58]

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD

Các tiểu phân phân bố vào đường dẫn khí theo ba cơ chế: lực quán tính, lực hút trọng lực và chuyển động Brown Khi tiểu phân thuốc được đưa ra khỏi dụng cụ chứa thuốc nhờ lực đẩy của dụng cụ hoặc lực hít của bệnh nhân, tuỳ theo kích thước và tốc độ, nó sẽ có gia tốc hay lực quán tính khác nhau Những phân tử thuốc có kích thước lớn, tốc độ nhanh thì lực quán tính mạnh,

sẽ không kịp chuyển hướng ở những chỗ chia nhánh và lắng đọng lại (chủ yếu

ở vùng hầu họng) Những phân tử thuốc có kích thước nhỏ hơn, tốc độ chậm hơn có thể đi sâu hơn trong đường hô hấp Tuy nhiên, khi càng vào sâu, tốc

13

độ càng giảm, cho đến khi gia tốc không thắng nổi trọng lực thì phân tử thuốc

sẽ lắng đọng Còn lại những phân tử do kích thước quá nhỏ, trọng lượng thấp

sẽ di chuyển sâu vào các phế quản tận hay phế nang và chuyển động hỗn loạn theo chuyển động Brown Tại đây, một số hạt sẽ dính vào niêm mạc đường hô hấp do va chạm, số còn lại bị đưa ra khỏi đường hô hấp khi bệnh nhân thở ra [10],[41]

Như vậy hiệu quả của các thuốc dạng hít sẽ phụ thuộc vào kích thước tiểu phân thuốc, lực hít và cách hít của bệnh nhân

Kích thước tiểu phân thuốc:

Những hạt có kích thước <1µm có khả năng chui sâu và đường dẫn khí ngoại biên hay phế nang hoặc bị thở ra ngoài ở thì thở ra, những hạt có kích thước 1–5µm sẽ lắng đọng ở đường dẫn khí lớn hay ở các phế quản dẫn còn những hạt có kích thước >5µm có xu hướng lắng đọng ở vùng hầu họng [10],[20] Do vậy một dụng cụ được cho là tốt khi tạo ra phần lớn các hạt thuốc có kích thước nhỏ (1-5 µm) vì những hạt này sẽ có cơ hội đi vào những vùng chứa các thụ thể tiếp nhận thuốc

Lực hít của bệnh nhân:

Với MDI, nếu hít vào nhanh sẽ làm tăng lực quán tính của tiểu phân thuốc nên làm tăng nguy cơ lắng đọng thuốc ở vùng hầu họng và giảm khả năng thuốc đi sâu vào đường dẫn khí ngoại biên Một nghiên cứu thực nghiệm trên mô hình (phổi nhân tạo) cho thấy khi tăng lưu lượng hít vào từ 30 lên 180 l/p thì số lượng thuốc lắng đọng trong phổi giảm đi một phần ba [11]

Với DPI, do thuốc không tự ra khỏi bình thuốc nên bệnh nhân cần hít mạnh để lấy thuốc ra khỏi bình Ngoài ra, sự phối hợp giữa lực hít của bệnh nhân và kháng lực của dụng cụ hít (mỗi dụng cụ đều có một kháng lực cản trở luồng khí hít vào của bệnh nhân) sẽ tạo ra một năng lượng xoáy bên trong dụng cụ Năng lượng này sẽ giúp tách hạt thuốc ra khỏi chất chuyên chở (thường là đường lactose – nên một số bệnh nhân cảm nhận được vị ngọt khi

14

hít thuốc) và góp phần tạo ra kích thước hạt thuốc Kích thước hạt thuốc tạo

ra khi dùng dụng cụ turbuhaler liên quan rất nhiều đến lưu lượng hít vào và mức liên quan này là chặt chẽ hơn dụng cụ accuhaler (12–24% với lưu lượng 30–60 lít/phút so với 15–21% với lưu lượng 30–90 lít/phút) [43] Nếu bệnh nhân không có khả năng tạo ra năng lượng xoáy này thì chất lượng hạt thuốc không đạt và khả năng thuốc lắng đọng ở phổi là rất thấp Borgstrom và cộng

sự chứng minh rằng số lượng thuốc lắng đọng tăng từ 15% lên 28% khi tăng lưu lượng hít vào từ 36 lít/phút lên 58 lít/phút với dụng cụ turbuhaler [11]

Kỹ thuật sử dụng dụng cụ của bệnh nhân:

Hiện nay có nhiều dụng cụ để dùng thuốc dạng hít, mỗi dụng cụ có kỹ thuật sử dụng riêng bao gồm nhiều bước thực hiện Khi bệnh nhân không thực hiện đúng một hoặc nhiều bước trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít sẽ có ít thuốc, thậm chí không có thuốc vào tới phổi để phát huy hiệu quả điều trị Ví

dụ, nếu bệnh nhân dùng MDI mà không lắc hộp thuốc, thuốc và chất đẩy sẽ không kết hợp với nhau và lượng thuốc được giải phóng sau một nhát xịt sẽ không đủ liều Nếu bệnh nhân không thở ra hoặc thở ra không đủ để tạo chỗ trống trong phổi thì sẽ không có hoặc rất ít thuốc có thể vào tới phổi trong bước hít vào Với MDI, bước phối hợp thao tác “tay ấn miệng hít” là rất quan trọng để đảm bảo đủ lượng thuốc vào tới phổi và phát huy hiệu quả điều trị Hít trước khi ấn thì khi thuốc được giải phóng, bệnh nhân không còn đủ hơi

để hít và phổi không còn đủ chỗ trống để chứa thuốc Hít sau khi ấn thì lượng thuốc được giải phóng trước khi hít đã lắng đọng trong khoang miệng và không thể đi sâu vào phổi Như vậy, kỹ thuật sử dụng các dụng cụ có ảnh hưởng rất lớn tới hiệu quả điều trị của thuốc

1.2.4 Thực trạng sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít

Các nghiên cứu đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít đã được thực hiện ở nhiều nước và cho kết quả không mấy khả quan

Chaicharn Pothirat và cộng sự (2015) đã tiến hành một nghiên cứu cắt

15

ngang từ tháng 3/2013 đến tháng 2/2014 tại phòng khám ngoại trú lồng ngực thuộc Bệnh viện Đại học Chiang Mai ở Thái Lan Nghiên cứu đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của các bệnh nhân COPD trên bốn loại dụng cụ: MDI, MDI có kèm buồng đệm, Accuhaler và Handihaler Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán mắc COPD giai đoạn ổn định, đã dùng một trong bốn dụng cụ nói trên trong hơn ba tháng tính tới thời điểm nghiên cứu và chỉ nhận được chỉ dẫn bằng lời về kỹ thuật đúng từ dược

sỹ của mình Bệnh nhân đến khám tại phòng khám và được đánh giá kỹ thuật hít bởi một y tá chuyên khoa hô hấp trước khi gặp bác sỹ Bệnh nhân thao tác trên mô hình giả dược kết hợp với lời nói tương ứng với từng bước thực hiện,

y tá sẽ đánh giá kỹ thuật hít của bệnh nhân dựa trên một bảng kiểm (xây dựng dựa trên các nghiên cứu trước đó và khuyến nghị từ các nhà cung cấp) Sau

đó, bệnh nhân được hướng dẫn thực hiện đúng kỹ thuật theo hình thức đào tạo mặt-đối-mặt (face-to-face) và được đánh giá lại kỹ thuật sau một tháng Kết quả: có 200 quan sát kỹ thuật hít đã được thực hiện trên 103 bệnh nhân COPD, trong đó 74,8% bệnh nhân thực hiện ít nhất một bước không chính xác cho tất cả các thiết bị MDI là dụng cụ có tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót cao nhất (77,3%) với các bước thường mắc lỗi là “thở ra hết sức” và “lắc hộp thuốc” Nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy để phân tích các yếu tố liên quan đến kỹ thuật hít của bệnh nhân Mô hình đơn biến đã chỉ ra ba yếu tố có nguy cơ ảnh hưởng đến kỹ thuật hít của bệnh nhân là: tuổi, trình độ học vấn

và điểm CAT Nhưng chỉ duy nhất yếu tố học vấn cho thấy sự ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê lên kỹ thuật hít của bệnh nhân trong mô hình hồi quy đa biến,

cụ thể bệnh nhân có trình độ học vấn càng cao thì khả năng mắc sai sót trong

kỹ thuật hít càng thấp Hình thức đào tạo mặt-đối-mặt làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong kỹ thuật hít với tất cả các dụng cụ [12]

Piyush Arora và cộng sự (2014) đã thực hiện một nghiên cứu quan sát tại phòng khám hô hấp ở Ấn Độ nhằm đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng

16

hít của bệnh nhân COPD/hen suyễn điều trị ngoại trú tại phòng khám Kỹ thuật hít của bệnh nhân được ghi lại bởi một điều tra viên độc lập (đã được đào tạo về cách sử dụng các dụng cụ hít) theo phương pháp quan sát Ngoài

ra, bệnh nhân cũng được phỏng vấn để thu thập các thông tin về tên, tuổi, giới tính, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế, hôn nhân, thói quen nghề nghiệp, tình trạng hút thuốc, loại thiết bị đang sử dụng, tần suất sử dụng và tần suất được hướng dẫn cách sử dụng các dụng cụ hít Kết quả: trong số 300 bệnh nhân, có tới 82,3% bệnh nhân mắc một hoặc nhiều lỗi đối với tất cả dụng cụ; bệnh nhân dùng MDI có tỷ lệ mắc lỗi cao nhất (94,3%), tiếp theo là DPI (82,3%), MDI kèm buồng đệm (78%) và ít nhất là máy phun khí dung (70%) Những lỗi thường gặp ở bệnh nhân dùng MDI bao gồm “không nín thở” (45,7%), “không thở ra hết sức” (40%) và “không lắc hộp thuốc” (37,1%) Lỗi thường gặp ở bệnh nhân dùng DPI là “không hít đủ nhanh” (52,3%) và

“không hít đủ sâu” (36,9%) Nghiên cứu đã tìm ra một số yếu tố liên quan đến

kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân: bệnh nhân với trình độ học vấn cao hơn có tỷ lệ mắc lỗi thấp hơn, bệnh nhân sống ở tầng lớp kinh tế-xã hội thấp hơn có tỷ lệ mắc lỗi cao hơn, tỷ lệ mắc lỗi cao hơn ở nhóm tuổi 51-60 so với nhóm tuổi 15-20 và bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng thuốc bởi nhân viên y tế có tỷ lệ mắc lỗi thấp hơn so với tự học Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam – nữ và giữa bệnh nhân COPD với bệnh nhân hen [46]

Joshua Batterink và cộng sự (2012) đã thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Vancouver General Hospital, một bệnh viện ở British Columbia, từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 4 năm 2011 Những bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán COPD, đã sử dụng các thuốc dạng hít ít nhất một tháng trước khi nhập viện được tham gia nghiên cứu Bảng kiểm được xây dựng dựa trên các dạng thuốc hít có sẵn ở Canada: MDI, MDI có kèm buồng đệm, Turbuhaler, Diskus và Handihaler Với mỗi dụng cụ, bảng kiểm gồm từ 7-9 bước, được

17

xây dựng dựa trên những công bố trước đó và các khuyến nghị từ nhà sản xuất Dựa trên các nghiên cứu trước đó, một số bước được xác định là bước quan trọng, là các bước mà nếu thao tác sai sẽ có rất ít hoặc không có thuốc vào được phổi[64] Bệnh nhân được yêu cầu thao tác trên mô hình và kỹ thuật hít được ghi nhận, đánh giá dựa trên bảng kiểm đã được xây dựng Kết quả:

37 bệnh nhân (tuổi trung bình là 78) đủ điều kiện tham gia vào nghiên cứu Trong đó, 59% bệnh nhân đã mắc ít nhất một lỗi nghiêm trọng và 26% bệnh nhân mắc sai sót trong tất cả các bước khi thực hiện kỹ thuật hít [32]

Andrea S Melani và cộng sự (2008) đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang, quan sát ở 24 phòng khám chuyên khoa lồng ngực trên toàn nước Ý Các bệnh nhân ngoại trú trên 14 tuổi thường xuyên sử dụng thuốc dạng hít (ít nhất một lần mỗi ngày trong 4 tuần trong vòng 3 tháng trước khi tham gia nghiên cứu) được lựa chọn Mỗi phòng khám có một chuyên gia được đào tạo

sẽ hỏi bệnh nhân bảng câu hỏi gồm các thông tin chung và các thông tin riêng

về việc sử dụng các thuốc dạng hít, bệnh nhân cũng được yêu cầu thực hiện lại thao tác hít với mô hình giống với thiết bị họ vẫn thường sử dụng ở nhà Các chuyên gia sẽ họp định kỳ và phân tích kết quả tập trung vào các lỗi quan trọng mà bệnh nhân mắc phải Kết quả: 2288 quan sát kỹ thuật hít đã được ghi nhận trên 1633 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất một lỗi nghiêm trọng lần lượt là 12%, 34,5%, 35%, 43,5% tương ứng với các thiết bị MDI, Diskus, Handihaler và Turbuhaler Nghiên cứu cũng dùng các mô hình hồi quy để dự đoán các yếu tố liên quan đến kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít, kết quả: nguy cơ mắc các lỗi nghiêm trọng tăng theo tuổi và giảm đối với các bệnh nhân có trình độ học vấn cao hơn [9]

1.2.5 Các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít

Một số nghiên cứu phân tích các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít đã được thực hiện Các yếu tố thường được đưa vào phân tích bao gồm các yếu tố về bệnh nhân (tuổi, giới tính, trình độ học vấn, mức

18

độ bệnh, bệnh mắc kèm), yếu tố giáo dục bệnh nhân về kỹ thuật sử dụng dụng

cụ hít và loại dụng cụ hít Kết quả giữa các nghiên cứu có thể giống hoặc khác nhau, một số yếu tố được tìm ra là có liên quan có ý nghĩa đến kỹ thuật hít của bệnh nhân ở nghiên cứu này nhưng ở nghiên cứu khác thì lại không ảnh hưởng

Một số nghiên cứu tìm ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê của yếu tố tuổi với kỹ thuật hít của bệnh nhân Theo đó, bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít cao hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi [9],[46] Giới tính cũng là yếu tố được phân tích Theo kết quả từ một nghiên cứu của Goodman và cộng sự, nam giới có kỹ thuật sử dụng MDI tốt hơn so với nữ giới [25] Tuy nhiên các nghiên cứu của Chaicharn [12], Piyush [46] lại cho thấy giới tính không có mối liên quan có ý nghĩa đến việc dùng đúng hay sai các dụng cụ hít Trình độ học vấn là yếu tố được chỉ ra là liên quan có ý nghĩa tới kỹ thuật hít của bệnh nhân trong nhiều nghiên cứu [9],[12],[46] Theo các nghiên cứu này, bệnh nhân có trình độ học vấn cao hơn có tỷ lệ sai sót ở mức thấp hơn Các bệnh mắc kèm như suy giảm trí nhớ, run tay hoặc đau khớp có thể là nguyên nhân dẫn đến bệnh nhân không thể thực hiện kỹ thuật một cách tối ưu

Loại dụng cụ hít cũng là yếu tố liên quan tới tỷ lệ sai sót khi thực hiện kỹ thuật hít Joshua Batterink và cộng sự đã chỉ ra bệnh nhân dùng các bình xịt định liều (MDI) thường gặp sai sót hơn so với các dụng cụ khác như Turbuhaler hay Handihaler [32] Ngoài ra, sự giáo dục và hướng dẫn bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít cũng có liên quan tới kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân Bệnh nhân nhận được sự hướng dẫn sử dụng dụng cụ hít từ nhân viên y tế sẽ có kỹ thuật tốt hơn so với tự học [46] Hình thức đào tạo mặt-đối-mặt làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong kỹ thuật hít [12]

19

1.3 Tổng quan về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD

1.3.1 Khái niệm, vai trò và tình hình tuân thủ trong điều trị COPD

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới: Tuân thủ điều trị (medication adherence) là từ để chỉ mức độ hành vi của người bệnh trong việc thực hiện đúng các khuyến cáo đã được thống nhất giữa người đó và thầy thuốc bao gồm sử dụng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống Định nghĩa này nhấn mạnh vai trò chủ động của người bệnh trong việc phòng

và điều trị bệnh cho bản thân [68] COPD là bệnh mạn tính, bệnh nhân phải dùng thuốc lâu dài nên các hướng dẫn điều trị COPD đều yêu cầu bệnh nhân phải tuân thủ điều trị để tối ưu hoá hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [2],[16],[24] Một nghiên cứu

về tuân thủ điều trị trên 4880 bệnh nhân COPD (trên 40 tuổi) đã chứng minh việc không tuân thủ điều trị dẫn tới tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập viện [65] Không tuân thủ điều trị trong bệnh hô hấp mạn tính gây thiệt hại nhiều về kinh tế do phải tăng cường các nguồn lực y tế khi bệnh không được kiểm soát tốt Một nghiên cứu khác trên 33816 bệnh nhân COPD sử dụng thuốc theo đơn đã chỉ ra các bệnh nhân tuân thủ điều trị có tỷ lệ nhập viện thấp hơn và chi phí điều trị cũng thấp hơn [6] Chi phí gia tăng cho mỗi bệnh nhân không tuân thủ điều trị mỗi năm dao động từ 321$ với đơn trị liệu ICS tới 741$ với bệnh nhân dùng phối hợp ICS và thuốc kháng leucotriene [61]

Mặc dù việc tuân thủ điều trị trong điều trị COPD là rất cần thiết nhưng

so với các bệnh lý mạn tính khác (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid huyết, trầm cảm), tỷ lệ tuân thủ trong điều trị COPD thấp hơn đáng kể Một nghiên cứu trên 750000 bệnh nhân mắc 1 trong 8 bệnh (bao gồm bệnh hen suyễn/COPD, ung thư, trầm cảm, tiểu đường, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp, bệnh đa xơ cứng hoặc loãng xương) cho kết quả tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân ở bệnh hen suyễn/COPD là thấp nhất trong tất cả các bệnh [53] Tổng quan gần đây về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD, tỉ lệ tuân thủ

20

trong điều trị thực tế (10-40%) thấp hơn nhiều so với công bố trong y văn (40-60%) và thử nghiệm lâm sàng (70-90%) Tổng quan cũng trích dẫn nghiên cứu trên bệnh nhân COPD ở Italia cho kết quả đáng lo ngại: trong 7 triệu bệnh nhân có khoảng 1 triệu bệnh nhân chưa từng dùng thuốc dạng hít, 1,3 triệu bệnh nhân đang ngừng thuốc dạng này và 2,7 triệu bệnh nhân dùng không đều đặn [8]

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị trong điều trị COPD

Các yếu tố dẫn tới tỉ lệ tuân thủ điều trị không đạt yêu cầu bao gồm yếu

tố liên quan tới bệnh nhân, phác đồ điều trị và yếu tố xã hội

Thuốc và phác đồ điều trị có thể ảnh hưởng tới sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD Chế độ liều phức tạp làm giảm khả năng tuân thủ điều trị [50],[51] Trong đó, tần suất sử dụng thuốc trong ngày là một trong những yếu tố quan trọng liên quan tới tuân thủ điều trị, việc phải dùng thuốc nhiều lần trong ngày làm giảm nhanh tỷ lệ tuân thủ điều trị so với chỉ dùng một lần trong ngày [8],[63] Đường dùng thuốc cũng là một yếu tố cần đặc biệt lưu ý, thuốc uống có tỷ lệ tuân thủ cao hơn so với các thuốc dạng hít [29],[62] Ngoài ra, tác dụng phụ và giá cả của thuốc cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới tuân thủ của bệnh nhân [8],[23]

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân có thể liên quan tới tuân thủ điều trị bao gồm tuổi, bệnh mắc kèm, kỹ thuật hít và nhận thức của bệnh nhân Đối với các bệnh mãn tính, tuân thủ thường tốt hơn ở người già [48] Tuy nhiên tuổi càng cao thì càng nhiều bệnh mắc kèm và lượng thuốc phải dùng càng nhiều Bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm, phải dùng nhiều thuốc cũng là một yếu tố

có thể dẫn tới bệnh nhân bỏ qua liều, giảm tuân thủ điều trị [66] Bệnh nhân mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít làm giảm hiệu quả sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị [36] Tuân thủ cũng bị ảnh hưởng bởi nhận thức của bệnh nhân về căn bệnh này Bệnh nhân có thể ngừng điều trị khi không còn thấy xuất hiện các triệu chứng lâm sàng [15] Niềm tin, kinh nghiệm và thói

1.3.3 Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị COPD

Có một số biện pháp để đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế riêng Các biện pháp được áp dụng hiện nay chia làm 2 loại: đánh giá chủ quan và đánh giá khách quan

Các biện pháp đánh giá khách quan bao gồm đếm liều dùng, quan sát trực tiếp, theo dõi đơn tái khám, định lượng nồng độ thuốc hay các chất chỉ điểm sinh học Các biện pháp như đếm liều, quan sát trực tiếp hay định lượng thuốc thường cho kết quả chính xác hơn so với biện pháp đánh giá chủ quan nhưng việc áp dụng thường bị hạn chế do tốn kém hơn và khó áp dụng rộng rãi Phân tích cơ sở dữ liệu hồi cứu có ưu điểm là tiết kiệm thời gian và chi phí, tuy nhiên phương pháp này cũng có thể không chính xác Đếm liều là phương pháp được dùng rộng rãi trong việc đánh giá sự tuân thủ điều trị nhưng lại bị giới hạn ở thuốc dùng đường uống [19] Các thiết bị giám sát điện tử có thể cung cấp thông tin khách quan hơn [49],[57] Nắp chai thuốc có thể được trang bị với một vi mạch lưu trữ dữ liệu về mỗi lần mở, thiết bị ghi

âm điện tử (chronologs) có thể được trang bị cho đồng hồ đo liều thuốc hít Nhược điểm chính của phương pháp này là chi phí tốn kém Tuân thủ dùng thuốc cũng có thể được ước tính dựa trên đánh giá trực tiếp, ví dụ như đánh giá nồng độ thuốc hoặc chất chỉ điểm sinh học trong máu hoặc nước tiểu Phương pháp này có thể gây khó chịu cho bệnh nhân và có chi phí khá cao

22

Mặc dù các biện pháp đánh giá chủ quan có thể cho kết quả tỉ lệ tuân thủ cao hơn thực tế nhưng vẫn thường được áp dụng trong đánh giá tuân thủ điều trị COPD do ưu điểm dễ thực hiện, tiết kiệm thời gian và chi phí Các biện pháp này bao gồm tự đánh giá thông qua bộ câu hỏi và ghi nhật ký sử dụng thuốc [3],[17],[23] Trong đó biện pháp đơn giản dễ thực hiện nhất là hỏi bệnh nhân, một số bộ câu hỏi đã được thẩm định và áp dụng rộng rãi là MMAS (Morisky Medication Adherence Scale), MARS (Medication Adherence Rating Scale), ASRQ (Adherence Self-Report Questionnaire) [8],[23],[37],[69]

Bộ câu hỏi tự điền Morisky bản 8 tiêu chí (MMAS-8)

MMAS-8 được phát triển từ bộ câu hỏi tự điền Morisky bản 4 tiêu chí (MMAS-4) và được công bố vào năm 2008 So với bản 4 tiêu chí, bản 8 tiêu chí có thêm 4 mục để xác định và giải quyết các tình huống liên quan đến tuân thủ của bệnh nhân, bản 8 tiêu chí cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn Từ đó, MMAS-8 đã trở nên phổ biến và thường được sử dụng trong các nghiên cứu với các quần thể khác nhau, cũng như được dịch và sử dụng ở nhiều nước trên thế giới MMAS-8 có nhiều ưu điểm như dễ sử dụng, có thể

áp dụng rộng rãi vơí các bệnh lý khác nhau, ở các quần thể và các nước khác nhau Tuy nhiên, nhược điểm của MMAS-8 là chỉ tập trung vào được một số nguyên nhân hoặc yếu tố liên quan đến tuân thủ mà không đánh giá được toàn diện [69]

1.3.4 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị COPD

Một số nghiên cứu thực hiện trên thế giới:

Ratnesworee Prajapati và cộng sự (2015) đã thực hiện một nghiên cứu

mô tả cắt ngang để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân COPD và xác định các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị Nghiên cứu được tiến hành ở một bệnh viện tại Nepal, những bệnh nhân đã dùng thuốc COPD trong ít nhất

3 tháng được mời tham gia nghiên cứu Tuân thủ điều trị của bệnh nhân được

23

đánh giá thông qua bộ câu hỏi Morisky bản 4 tiêu chí (MMAS-4) Các thông tin của bệnh nhân được thu thập để phân tích mối liên quan đến tuân thủ điều trị Kết quả: trong 100 bệnh nhân được đánh giá, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị là 83% bệnh nhân Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị bao gồm: bệnh nhân có trao đổi thường xuyên với bác sĩ, số lần thuốc phải dùng trong ngày, mức độ nặng của bệnh và chi phí chi trả cho thuốc Nghiên cứu không tìm ra mối liên quan giữa các yếu tố tuổi, tình trạng hút thuốc, học vấn và bệnh mắc kèm với mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD [52]

Tamas Agh và cộng sự (2011) đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang nhằm đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và xác định các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD Nghiên cứu được tiến hành tại một phòng khám ngoại trú ở Hungary Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân trên 40 tuổi, đã được chẩn đoán COPD ít nhất 1 năm và đã được điều trị bằng thuốc

Bộ câu hỏi gồm 2 phần, phần để đánh giá tuân thủ điều trị sử dụng bộ câu hỏi Morisky MMAS, phần để đánh giá chất lượng cuộc sống sử dụng bộ câu hỏi EQ-5D (EuroQol 5-dimension questionnaire) Ngoài ra, những thông tin về bệnh nhân cũng được thu thập để xác định mối liên quan đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân Kết quả, trong số 170 bệnh nhân được đánh giá, tỷ lệ bệnh nhân có mức tuân thủ tối ưu là 58,2% bệnh nhân “Quên thuốc” và “Cảm thấy mệt hơn khi dùng thuốc” là hai nguyên nhân phổ biến nhất dẫn tới bệnh nhân không tuân thủ Các yếu tố được xác định có liên quan tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân bao gồm: tuổi, tình trạng hút thuốc hiện tại, số loại thuốc hô hấp và số liều thuốc hít hàng ngày, chất lượng cuộc sống Tuân thủ điều trị không liên quan đến giới tính, giai đoạn GOLD, chỉ số FEV1 và chi phí chi trả cho thuốc COPD [60]

Hillary J Gross và cộng sự (2011) đã thực hiện một nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD ở 5 nước thuộc châu Âu (Anh, Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha) đồng thời xác định các yếu tố có thể ảnh hưởng tới

24

tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD Tuân thủ điều trị của bệnh nhân được đánh giá sử dụng bộ câu hỏi Morisky MMAS bản 4 tiêu chí Các thông tin của bệnh nhân được thu thập để phân tích bao gồm: giới tính, tình trạng việc làm và thu nhập, tình trạng uống rượu, hút thuốc và thể dục, mức độ bệnh COPD, bệnh mắc kèm và chi phí chi trả cho thuốc Kết quả: trong số 1263 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ là 42,7% bệnh nhân Nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến bệnh nhân không tuân thủ là

“ngừng thuốc khi cảm thấy khoẻ hơn” (25%) “Ngừng thuốc khi cảm thấy mệt hơn” là nguyên nhân ít gặp nhất (18%) So sánh đơn biến cho thấy tình trạng hút thuốc, bệnh nhân có quan ngại về chi phí, tuổi và mức độ nặng của bệnh có liên quan tới tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD Tuy nhiên, trong

mô hình hồi quy, chỉ có yếu tố tuổi và mức độ nặng của bệnh là ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị [26]

Nghiên cứu về tuân thủ điều trị COPD tại Việt Nam:

Tại Việt Nam, nghiên cứu về tuân thủ điều trị đã được thực hiện chủ yếu trên nhóm bệnh nhân HIV/AIDS sử dụng thuốc ARV và bệnh nhân tăng huyết áp Đây cũng là nhóm bệnh nhân nằm trong các chương trình trọng điểm quốc gia trong nhiều năm qua Tuy nhiên hiện nay chưa có nhiều công

bố về thực trạng tuân thủ điều trị các bệnh hô hấp mạn tính như COPD, đặc biệt chưa có nghiên cứu về lĩnh vực này trong chương trình quốc gia đã triển khai

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Được chẩn đoán xác định COPD

- Tham gia vào chương trình ít nhất 1 tháng

- Đang được sử dụng các dụng cụ dạng hít

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở xuống

- Không thể tự sử dụng các dụng cụ dạng hít

- Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Phương pháp chọn mẫu: lấy tất cả các bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn

lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ tham gia khám, lấy thuốc bảo hiểm tại phòng cấp phát thuốc bảo hiểm y tế trong khung giờ từ 8 giờ đến 11 giờ 30 phút (sáng) và 14 giờ đến 16 giờ 30 phút (chiều) các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang

2.2.2 Phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít

2.2.2.1 Xây dựng bảng kiểm và thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít

- Khảo sát các thuốc dạng hít bệnh nhân đang sử dụng trong chương

26

trình được cấp phát bảo hiểm Kết quả cho thấy có 2 dụng cụ được bệnh nhân

sử dụng là bình xịt định liều (MDI- gồm các biệt dược Ventolin, Berodual và Seretide) và bình hít dạng bột khô Turbuhaler (DPI- biệt dược Symbicort)

- Tham khảo các thông tin trong tài liệu tham khảo (các hướng dẫn điều trị [2],[16], GOLD 2015 [24], các nghiên cứu về tuân thủ điều trị COPD, các nghiên cứu về sai sót trong sử dụng dụng cụ hít,…) để xây dựng bảng kiểm

kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít MDI và DPI Xác định các bước chung và bước quan trọng trong bảng kiểm

- Xin ý kiến các bác sĩ chuyên khoa hô hấp tại bệnh viện về bộ bảng kiểm kỹ thuật sử dụng dụng cụ, các bước chung và các bước quan trọng đã xây dựng

- Tiến hành thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít giữa các thành viên trong nhóm nghiên cứu: cùng xem các video có thao tác kỹ thuật sử dụng dụng cụ, đánh giá độc lập theo bảng kiểm đã xây dựng và thống nhất cách đánh giá trên từng động tác

- Thực hiện thử nghiệm 1 tuần trên bệnh nhân thực tế, cùng quan sát bệnh nhân thao tác và đánh giá độc lập theo bảng kiểm, thống nhất kết quả và cách đánh giá trên bệnh nhân thực tế

* Kết quả: nhóm nghiên cứu đã xây dựng được 02 bảng kiểm Bảng kiểm kỹ thuật sử dụng MDI gồm 8 bước, trong đó có 5 bước quan trọng (phụ lục 1) Bảng kiểm kỹ thuật sử dụng DPI gồm 8 bước, trong đó có 6 bước quan trọng (phụ lục 2)

2.2.2.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân

- Thực hiện đánh giá thao tác thông qua quan sát trực tiếp bệnh nhân thao tác trên các dụng cụ mô hình trong phòng tư vấn sử dụng thuốc Mỗi lần chỉ đánh giá thao tác trên một bệnh nhân

- Bệnh nhân được yêu cầu thao tác lại kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trên

mô hình tương ứng với thuốc bệnh nhân vẫn thường dùng hàng ngày ở nhà,

2.2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu đánh giá kỹ thuật sử dụng

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước kỹ thuật sử dụng của từng loại dụng cụ

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước chung bệnh nhân thực hiện sai trong kỹ thuật sử dụng của từng dụng cụ

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước quan trọng bệnh nhân thực hiện sai trong kỹ thuật sử dụng của từng dụng cụ

- Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng ở các mức độ khác nhau theo phân loại mức độ kỹ thuật sử dụng như sau [44]:

Bảng 2.1 Phân loại mức kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân

Kỹ thuật tối ưu Thực hiện đúng tất cả các bước như bảng kiểm

Kỹ thuật vừa đủ Thực hiện đúng tất cả các bước quan trọng

nhưng không thực hiện được đầy đủ các bước

Kỹ thuật kém Thực hiện sai ít nhất một bước quan trọng

Không biết cách sử dụng Trả lời không biết cách dùng

2.2.3 Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị

2.2.3.1 Đánh giá tuân thủ điều trị bằng tỷ lệ tái khám lĩnh thuốc

- Dựa vào số tháng tái khám lĩnh thuốc của bệnh nhân được lưu trong hồ

sơ bệnh án tại phòng khám Tỷ lệ tuân thủ tái khám được tính theo công thức sau:

Tỷ lệ tái khám và lĩnh thuốc =!ổ!" !ố !!á!" !!!" !"# !!ươ!" !"ì!!!ố !!á!" !ó !á! !!á! !à !ĩ!! !!!ố! 𝑥 100 (%)

28

Bệnh nhân được xác định tuân thủ tái khám và lĩnh thuốc khi tỷ lệ

≥80%[53]

2.2.3.2 Đánh giá tuân thủ bằng bộ câu hỏi tự điền Morisky 8 tiêu chí

- Sử dụng bộ câu hỏi tự điền Morisky 8 tiêu chí được cung cấp bởi tác giả Giáo sư Donald E Morisky [38],[39] Bản dịch từ tiếng Anh sang tiếng Việt và ngược lại được thực hiện bởi hai người độc lập trong nhóm nghiên cứu Sau đó có so sánh và đối chiếu lại để thống nhất bản cuối cùng Bản dịch cũng được gửi tham khảo ý kiến bác sỹ điều trị trước khi tiến hành hỏi thử trên bệnh nhân Bộ câu hỏi được phát cho bệnh nhân tự hoàn thành trong phòng tư vấn Dược sỹ giải thích thêm nếu bệnh nhân có thắc mắc hay câu hỏi liên quan

- Điểm được tính trên từng phiếu trả lời của bệnh nhân, trình bày các mức điểm bệnh nhân đạt được và một số tiêu chí riêng theo các câu hỏi số 1,

2, 3, 6 và 7 (phụ lục 3)

- Phân loại các mức độ tuân thủ theo bảng sau [38],[39]:

Bảng 2.2 Phân loại các mức độ tuân thủ

2.2.4.1 Xây dựng bộ câu hỏi

- Các yếu tố được lựa chọn trong bộ câu hỏi dựa vào các tài liệu tham khảo trong các nghiên cứu trước đó đã được thực hiện bao gồm [23],[28],[31],[35],[53],[60] cho phần các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị, [12],[45],[46] cho phần yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng

29

- Bộ câu hỏi được xây dựng và tiến hành thử trên bệnh nhân thực trong thời gian 1 tuần để sửa chữa cho phù hợp thứ tự hỏi, nội dung câu hỏi và thời gian hỏi Bộ câu hỏi cuối cùng trình bày trong phụ lục 4 Bộ câu hỏi này sử dụng chung cho cả 2 phần yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng

- Một số yếu tố khác (tuổi, giới, thời gian tham gia chương trình, thời gian mắc COPD) được thu thập từ hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại phòng khám bằng phụ lục 5 cho thuận tiện quy trình hỏi bệnh nhân

2.2.4.2 Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố và tỷ lệ tuân thủ, mức độ

kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

- Mức tuân thủ để phân tích là phân loại theo Morisky và được chia thành 2 nhóm “tuân thủ” và “không tuân thủ” (gồm tuân thủ trung bình và kém)

- Mức độ thực hiện được chia thành 2 nhóm: nhóm 1 gồm “kỹ thuật tối

ưu và vừa đủ”; nhóm 2 gồm “kỹ thuật kém và không biết cách dùng”

- Sử dụng hồi quy logistic (đơn và đa biến) để xác định các yếu tố liên quan có ý nghĩa đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân và sai sót trong sử dụng các dụng cụ hít Với từng yếu tố (biến độc lập), dùng phân tích hồi quy đơn biến xác định sự ảnh hưởng riêng lên tuân thủ điều trị và kỹ thuật thực hiện Tất cả các yếu tố được nhập vào mô hình hồi quy đa biến và sử dụng phương pháp lập lại từng bước để loại biến độc lập ít có ý nghĩa (stepwise backward) Yếu tố được xác định liên quan có ý nghĩa đến kết quả tuân thủ và kỹ thuật sử dụng của bệnh nhân khi p≤0,05

2.3 Xử lý số liệu

- Số liệu được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 22

- Sử dụng thống kê mô tả đối với các biến liên tục và phân hạng trong kết quả của phần đánh giá tuân thủ và kỹ thuật sử dụng

- Sử dụng hồi quy logistic để xác định các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa

30 đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân và sai sót trong sử dụng các dụng cụ hít như trình bày ở mục 2.2.4.2

31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1:

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân

(N=211)

Tuổi Tuổi trung bình (±SD)

Tuổi cao nhất/thấp nhất

66,53 (±8,21) 85/24

Nữ

178 (84,4%)

33 (15,6%) Công việc hiện nay Đang làm việc

Đã nghỉ hưu

17 (8,1%)

194 (91,9%) Bệnh mắc kèm Có bệnh mắc kèm

Không có bệnh mắc kèm

135 (64%)

76 (36%) Tình trạng hút thuốc Chưa bao giờ hút

Có hút nhưng đã bỏ Vẫn đang hút

40 (19,0%)

164 (77,7%)

7 (3,3%) Thời gian mắc bệnh <12 tháng

chương trình

<3 tháng 3-12 tháng 1-3 năm

Nhận xét: Bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu phần lớn là bệnh nhân

cao tuổi với độ tuổi trung bình là 66,53 tuổi Bệnh nhân chủ yếu là nam giới

32

(84,4%) và có tiền sử hút thuốc lá (77,7%) Phần lớn bệnh nhân hiện tại đã nghỉ hưu, chiếm tỷ lệ 91,9% Có tới 64% bệnh nhân có ít nhất một bệnh mắc kèm 76,7% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 3 năm nhưng chỉ 31,8% bệnh nhân tham gia chương trình trên 3 năm, tỷ lệ bệnh nhân tham gia chương trình từ 1-3 năm là 43,6%

4 (44,1%) Có trên 80% bệnh nhân đang ở giai đoạn 3, 4 (giai đoạn cao nhất

của bệnh) và 71,1% bệnh nhân được xếp loại GOLD D

3.1.3 Đặc điểm của thuốc sử dụng

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân COPD trong chương trình, tới khám và lĩnh thuốc hàng tháng tại bệnh viện nên thuốc được kê cho các bệnh nhân tương đối giống nhau Sau khi thu thập thông tin từ các đơn thuốc lưu

33

hàng tháng trong bệnh án, nhóm nghiên cứu đã tập hợp một số đặc điểm các thuốc được bệnh nhân sử dụng trong bảng 3.3:

Bảng 3.3 Một số đặc điểm các thuốc bệnh nhân sử dụng

cụ

n (%) (N=211)

Dạng hít Salmeterol+Fluticasol (Seretide)

Salbutamol (Ventolin) Ipratropium+Fenoterol (Berodual) Budesonid+Formoterol (Symbicort)

MDI MDI MDI DPI

134 (63,5%)

130 (61,6%)

194 (91,9%)

101 (47,9%) Dạng uống Theophylin (Theostat) - 198 (93,8%) Dạng thuốc

hít bệnh nhân

dùng

Chỉ dùng MDI Dùng cả MDI và DPI

-

-

111 (52,6%)

100 (47,4%)

Nhận xét: Bệnh nhân thường được kê đơn dùng phối hợp thuốc dạng

hít và thuốc dạng uống Tỷ lệ bệnh nhân dùng phối hợp cả 2 loại dụng cụ hít

là 47,4%, tỷ lệ bệnh nhân chỉ dụng MDI là 52,6%

3.2 Kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân COPD 3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít

Kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của bệnh nhân được đánh giá theo bảng kiểm (MDI – phụ lục 1, DPI – phụ lục 2) và kết quả được tổng hợp trong bảng 3.4 và 3.5:

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng MDI

(N=208)

Bước 3: Giữ hộp thuốc thẳng đứng, miệng ống xịt ở dưới 17 (8,2%)