Đề tài nghiên cứu về các trường hợp vớ ối non, vỡ ối sớm tại bệnh viện đa khoa Phú Lương. Đề tài nghiên cứu dành cho bác sỹ sản khoa tham khảo để thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học hàng năm.
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Ối vỡ non, ối vỡ sớm là một tai biến thường gặp trong thai nghén và làmtăng tỷ lệ chết chu sinh Nếu vỡ ối khi thai gần đủ tháng hay vài giờ trước khichuyển dạ thì nguy cơ cho mẹ và cho con ít hơn Ngược lại ối vỡ non, ối vỡsớm khi tuổi thai càng non thì hậu quả sẽ dẫn tới nhiễm khuẩn, đẻ non tháng
và thiếu oxy càng nặng nề
Quan điểm về ối vỡ sớm trước tuần 37 vẫn đang còn tranh cãi Ở nhiềunước trên thế giới quan niệm ối vỡ non hay ối vỡ sớm chỉ là một và được địnhnghĩa: ối vỡ là rách màng ối (gồm nội sản mạc và trung sản mạc) ở cực dướicủa trứng trước khi chuyển dạ Định nghĩa này dựa trên giải phẫu và diễn biếnthời gian
Ở Việt Nam khái niệm này được chia ra làm hai loại: ối vỡ sớm là ối vỡkhi đã có chuyển dạ và khi cổ tử cung chưa mở hết; còn ối vỡ non là ối vỡ khichưa có chuyển dạ Nếu sau một giờ vỡ ối mà vẫn chưa có chuyển dạ thì gọi
là vỡ ối non
Việc chẩn đoán xác định ối vỡ đa phần là dễ dựa vào hỏi bệnh sử, tínhchất ra nước, kết hợp với thăm khám và theo dõi tính chất ra nước của sảnphụ Tuy nhiên việc chẩn đoán xác định vỡ ối không phải lúc nào cũng dễ nhưtrong trường hợp ối vỡ trên cao, ối vỡ mà cổ tử cung chưa mở, trong nhữngtrường hợp này cần theo dõi sát và làm thêm một số nghiệm pháp để chẩn đoánxác định Vấn đề theo dõi và xử trí sau vỡ ối phải tùy thuộc vào từng tuổi thai,thời gian ối vỡ, diễn biến của chuyển dạ, tình trạng thai nhi và sản phụ
Trong những năm gần đây, được sự quan tâm, chú trọng của lãnh đạobệnh viện, đặc biệt là sự quan tâm đến năng lực chuyên môn, đạo đức nghềnghiệp của cán bộ Y tế nói chung, bác sỹ, nữ hộ sinh khoa Ngoại-Sản nóiriêng Do vậy hàng năm thu hút được nhiều sản phụ đến sinh tại bệnh viện,không kể các sản phụ cư trú trên địa bàn huyện mà ngay cả các huyện lân cận,
Trang 2một số sản phụ cũng đã lựu chọn việc sinh đẻ của mình tại Bệnh viện Đa khoaPhú Lương.
Hàng ngày khoa sản Bệnh viện Đa khoa Phú Lương tiếp nhận nhiều sảnphụ đến sinh tại Bệnh viện và cũng thường xuyên tiếp nhận nhiều sản phụ đếnsinh vì vỡ ối Đa phần các trường hợp vỡ ối đã ảnh hưởng không tốt đến tâm lýsản phụ và người nhà sản phụ Sự lo lắng, căng thẳng tâm lý đó phần nào đã tácđộng đến cán bộ Y tế trong quá trình theo dõi và điều trị Trong thời gian vừaqua cán bộ Bệnh viện đã quan tâm, chú trọng, theo dõi sát, xử trí kịp thời cáctrường hợp vỡ ối non, vỡ ối sớm nhằm đem lại kết quả tốt cho mẹ và con
Để nhìn nhận, tìm hiểu, đánh giá một cách khách quan về vấn đề này,với hy vọng có thể rút ra phần nào những kinh nghiệm thực tế trong qúa trìnhchẩn đoán, theo dõi chuyển dạ, thái độ xử trí, chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinhcác trường hợp VON, VOS Hơn nữa từ trước tới nay tại Bệnh viện Đa khoaPhú Lương chưa có đề tài nào đề cập đến vấn đề này Chính vì vậy, nhóm
nghiên cứu chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu thực trạng các trường hợp vỡ ối non, vỡ ối sớm đến sinh tại Bệnh viện Đa khoa Phú Lương năm 2016”.
Trang 3MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Xác định tỷ lệ vỡ ối non, vỡ ối sớm tại Bệnh viện Đa khoa Phú Lương năm 2016.
2 Tìm hiểu nguyên nhân, yếu tố thuận lợi và những ảnh hưởng của VON, VOS đến quá trình chuyển dạ tại Bệnh viện Đa khoa Phú Lương.
3 Mối liên quan giữa thời điểm vỡ ối của thai lần 1 hay thai lần >=2 đối với phương pháp đẻ tại Bệnh viện Đa khoa Phú Lương.
Trang 4Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm
- OVS là ối vỡ xảy ra sau hoặc cùng lúc với chuyển dạ trước khi CTC
mở hết
- OVN là vỡ tự nhiên của màng ối và màng đệm tại bất kỳ thời điểm nàotrước khi có chuyển dạ
Màng thai cấu tạo gồm 3 lớp là màng ối, màng đệm và màng rụng Trong
đó lớp màng ối dính sát với lớp màng đệm nhờ các mô liên kết giàu Collagen vàchất nền gian bào làm tăng độ bền của các màng thai Sự thay đổi của chất nềngian bào làm tăng độ bền của các màng thai Sự thay đổi của chất nền gian bào
và các mô liên kết nói trên theo tuổi thai làm cho các màng thai giảm dần độ bềnvào chuyển dạ, đặc biệt là chuyển dạ hoạt động dưới tác động của cơn co và sứcdặn của người mẹ dẫn đến vỡ tự nhiên các màng thai Như vậy trong thai kỳ, tất
cả các tác nhân làm thay đổi độ bền của các màng thai hoặc gia tăng áp lựcbuồng ối sẽ vỡ ối trước khi chuyển dạ xảy ra [3] ,[4], [5]
1.2 Nguyên nhân
1.2.1 Do ngôi thai: trong ngôi vai hay ngôi dọc mà sự bình chỉnh ngôi
thai vào tiểu khung không tốt, làm đầu ối phồng dễ vỡ
1.2.2 Tử cung quá căng: đa ối, đa thai, áp lực buồng ối tăng làm cho màng
ối dễ vỡ
1.2.3 Hở eo tử cung đầu ối không được bảo vệ
1.2.4 Rau tiền đạo: màng ối dễ bị rách khi có những cơn co đầu tiên 1.2.5 Nhiễm khuẩn niêm mạc tử cung khi có thai, viêm cổ tử cung,
âm hộ, âm đạo: màng ối mất tính chất chun giãn do thâm nhiễm của bạch
cầu trung tính, phá hủy tổ chức chun giãn của màng ối và ối dễ vỡ Men vikhuẩn kích tại chỗ tiết ra prostaglandin gây cơn co tử cung
1.2.6 Nguyên nhân do chấn thương, sự thăm khám, can thiệp của thầy
thuốc [4], [5]
Trang 51.3 Diễn biến và hậu quả
Trong phần lớn các trường hợp sau khi vỡ ối sẽ có chuyển dạ tự nhiên.Thời gian từ khi ối vỡ cho đến khi chuyển dạ gọi là thời gian tiềm tàng, đốivới trường hợp thai gần đủ tháng hay đủ tháng thì thời gian này <24 giờ, còntrong trường hợp thai non tháng thì giai đoạn này lâu hơn [4]
Đôi khi có lợi như trong rau tiền đạo bám thấp, bám bên, ối vỡ hết cokéo màng rau, ngôi tỳ vào bánh rau nên cầm máu [5]
Chủ yếu đem lại hậu quả xấu:
- Trong thai non tháng, OVN gây đẻ non
- CTC mở chậm, do đó chuyển dạ kéo dài vì đầu ối là yếu tố thuận lợicho việc xóa mở CTC [5]
- Nhiễm trùng ối biểu hiện: nước ối xanh bẩn, có mùi hôi, mẹ sốt trên 38 độ C
Do màng ối có tác dụng ngăn cản không cho vi khuẩn xâm nhập từ âmđạo âm hộ âm hộ lên Khi màng ối vỡ tác dụng bảo vệ này không còn nữa sẽdẫn đến nguy cơ bị nhiễm trùng ối Tỷ lệ nhiềm trùng ối càng cao khi thờigian vỡ ối càng lâu Nhiễm trùng ối gây nhiễm khuẩn cho mẹ trong và sau đẻ,trong thời kỳ hậu sản dễ bị nhiễm trùng hậu sản ở các mức độ khác nhau, nếunặng có thể dẫn đến viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết
Đối với con nhiễm trùng ối dẫn đến nhiễm trùng thai, suy thai, nhiễmkhuẩn hô hấp [4]
- Trong một số trường hợp ngôi thai không bình chỉnh tốt ối vỡ có thể bị
sa dây rau, ngoài ra ối vỡ làm cho ngôi thai không bình chỉnh tốt
Tiên lượng cho mẹ tùy thuộc xem có bị nhiễm trùng ối hay không, tiên lượngcho con thường xấu vì con non tháng, nhiễm trùng sơ sinh, suy hô hấp [4] ,[5]
1.4 Chẩn đoán
1.4.1 Lâm sàng
- Xác định tuổi thai: Xác định tuổi thai dựa vào ngày kinh cuối cùng nếuvòng kinh đều và sản phụ nhớ ngày kinh Dựa vào siêu âm chẩn đoán tuần
Trang 6thai lúc 3 tháng đầu với sản phụ kinh nguyệt không đều hay không nhớ ngàykinh cuối cùng
- Xác định ối vỡ, thời điểm và thời gian vỡ ối: Hỏi kỹ tiền sử ra nước âmđạo đột ngột ra nước lượng nhiều, loãng, màu trong hoặc lợn cợn đục, thờigian ra nước Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục dưới Đóng khố theo dõi
- Đặt mỏ vịt thấy nước ối nhiều trong âm đạo, thấy nước ối chảy ra từCTC, theo dõi dịch ÂĐ, viêm nhiễm CTC-ÂĐ
- Thăm âm đạo không có đầu ối Khi CTC chưa xóa mở phát hiện đầu ốikhó nên phải theo dõi ra nước bằng đóng khố Nước ối để khô thì có quầng [3]
1.4.2 Cận lâm sàng : Xác định nước ối:
- Nghiệm pháp Valsalva hoặc ho: khi đặt mỏ vịt, cho sản phụ rặn hoặc
ho sẽ quan sát thấy có nước ối chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung
+ pH của dịch âm đạo có tính acid (pH = 4,4 – 5,5) khác với pH nước ốimang tính kiềm (pH = 7 – 7,5) Nếu có ối vỡ, nước ối chảy vào âm đạo sẽ làm
pH của dịch âm đạo trở nên kiềm hóa và sẽ làm đổi màu giấy thử từ màu vàngsang màu xanh
+(+) giả trong trường hợp có lẫn máu, tinh dịch, Trichomonas, dịch nhầy
ở cổ tử cung, các dung dịch sát khuẩn có tính kiềm và nước tiểu
- Chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ:
+ Dùng que nhỏ quệt vào túi cùng sau âm đạo rồi phết lên một phiếnkính, để khô rồi quan sát dưới kính hiển vi
Trang 7+ Sự hiện diện của hình ảnh dương xỉ giúp chẩn đoán xác định ối vỡ nonvới độ nhạy khoảng 96%
+ (-) giả (+) giả: phết dịch nhầy ở cổ ngoài hoặc có lẫn tinh dịch
- Siêu âm:
+ Chẩn đoán (+ ) theo dõi lượng ối thông qua chỉ số ối→ thiểu ối hoặc hết ối.+Ước lượng cân nặng, xác định ngôi thai, vị trí dây rốn và những bấtthường [4], [3]
1.4.3 Chẩn đoán xác định: Chỉ cần hỏi bệnh sử, khám lâm sàng,
nghiệm pháp Valsalva, thử nghiệm Nitrazine, chứng nghiệm kết tinh lá dương
xỉ thì chẩn đoán chính xác lên đến 93,1%
1.4.4 Chẩn đoán phân biệt
- Són tiểu: thường thì không ra nước nhiều và cũng không rỉ rả liên tụcnhư trong vỡ ối Ngoài ra nước tiểu có mùi khai và có pH acid
- Khí hư: đôi khi nhiều và loãng làm dễ lầm với vỡ ối Phân biệt bằngcách hỏi bệnh sử kỹ và khám lâm sàng cẩn thận
- Chất nhầy cổ tử cung: ở giai đoạn cuối thai kỳ hoặc bắt đầu chuyển dạ,
cổ tử cung hé mở sẽ tống nút nhầy ở lỗ cổ tử cung ra ngoài: nhầy, dai vàthường có lẫn ít máu hồng [3], [4] ,[5]
1 5 Thái độ xử trí
1.5.1 Thai 22 – 31 tuần: Cố gắng dưỡng thai
- Thuốc trưởng thành phổi thai: Tiêm bắp Betamethasone 12mg/24 giờ x
2 ngày hoặc Dexamethasone 6mg/12 giờ x 2 ngày Sử dụng trên 2 đợt có thểgây giảm cân nặng thai nhi, giảm chu vi vòng đầu và chiều dài cơ thể
- Quản lý nhiễm khuẩn:
+ Hạn chế thăm khám bằng tay → có thể theo dõi bằng khám mỏ vịt.+ Cấy dịch cổ tử cung, âm đạo, hậu môn
+ Sử dụng kháng sinh phổ rộng ngăn ngừa nhiễm trùng cho cả mẹ vàthai, ngoài ra còn làm giảm tỉ lệ chuyển dạ do đó được khuyến cáo sử dụng
Trang 8thường quy trong trường hợp cần kéo dài thai kì khi ối vỡ non để kích thíchtrưởng thành phổi thai Hiện nay các nghiên cứu đều đồng thuận sử dụngkháng sinh không nên quá 7 ngày, vì việc kéo dài thời gian sử dụng khángsinh ở những thai kỳ này là không cần thiết, mà còn làm tăng kháng thuốc của
vi khuẩn
+ Theo dõi mẹ: Nghỉ ngơi, đóng băng vệ sinh sạch Theo dõi dấu hiệusinh tồn 4 lần/ngày, công thức máu, công thức bạch cầu, CRP Cấy dịch âmđạo1 – 3 lần/tuần
+Theo dõi thai: monitor sản khoa 3 lần/ngày Siêu âm đánh giá thai, rau,nước ối
- Sử dụng thuốc giảm co [3]
1.5.2 Thai 32 – 33 tuần
- Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận Theo dõi monitor tim thai lúc nhập viện Xác định thai chậm phát triển trong tử cung
- Corticoid trưởng thành phổi thai nhi
- Quản lý nhiễm trùng Hạn chế thăm khám bằng tay, nên khám bằng mỏvịt để tránh nhiễm trùng Kháng sinh dự phòng
- Thuốc giảm co
- Khởi phát chuyển dạ khi có đủ bằng chứng trưởng thành phổi, nhiễmkhuẩn, thai suy [3]
1.5.3 Thai 34 – 36 tuần
- Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận
- Corticoid: không khuyến cáo
- Chấm dứt thai kỳ: Hầu hết người bệnh (90%) sẽ chuyển dạ tự nhiêntrong vòng 24 giờ sau khi vỡ ối
Chờ chuyển dạ tự nhiên hay khởi phát chuyển dạ tùy tình trạng ối, thai
và nhiễm khuẩn Nên tư vấn với người bệnh việc kéo dài thai kỳ có nguy cơ
Trang 9nhiễm trùng tử cung và viêm màng ối, thiểu ối, nhau bong non, suy thai, thiểusản phổi, biến dạng chi Nếu có đủ bằng chứng trưởng thành phổi thì chấmdứt thai kỳ ngay.
- Nếu giữ thai → quản lý nhiễm trùng (tương tự như trên)
- Thuốc giảm co: không có chỉ định đối với thai kỳ > 36 tuần [3]
1.5.4 Thai > 37 tuần
ACOG 2009 khuyến cáo chấm dứt thai kỳ đối với thai >37 tuần bị vỡ
ối sớm, không đợi 12 – 24 giờ nhằm giảm biến chứng cho mẹ và thai Nênkhởi phát chuyển dạ ngay trong 6 – 12 giờ hoặc nếu thuận lợi thì nên chấmdứt thai kỳ càng sớm càng tốt
Chấm dứt thai kỳ tùy tình trạng cổ tử cung, ngôi thai, tình trạng thai, cónhiễm trùng hay không [3]
- Ngôi bất thường như: ngôi mặt, ngôi trán, ngôi ngang, ngôi ngược.Hoặc có những bằng chứng cho thấy thai nhi không chịu nổi cuộc chuyển dạnhư: thai suy→ mổ lấy thai [1], [4], [5], [6], [7]
- Nếu có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và không có chống chỉđịnh đẻ đường âm đạo, cho kháng sinh và khởi phát chuyển dạ ngay lập tức + Khi cổ tử cung thuận lợi → gây chuyển dạ bằng truyền oxytocin + Khi cổ tử cung không thuận lợi → làm chín muồi cổ tử cung [1] ,[2]
- Đề phòng nhiễm trùng:
+ Chuyển lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ non tháng nhẹ cân
+ Kháng sinh thường quy khi ối vỡ ở những thai > 37 tuần: dùng khángsinh làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ viêm màng ối và nhiễm trùng hậu sản ở mẹnhưng không hiệu quả cải thiện kết cục nhiễm trùng chu sinh
=> Một số tác giả khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh để phòng ngừatác nhân streptococcus nhóm B nếu có bằng chứng cấy (+) ở tuần 35 – 37 thai
kì, hoặc vỡ màng ối > 18 giờ ở những người bệnh không có kết quả cấy [3]
1.6 Tiến triển và biến chứng [3].
Trang 101.6.1 Chuyển dạ tự nhiên: thai càng non tháng càng kéo dài thời gian
tiềm tàng, phần lớn các thai trưởng thành sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24giờ 50% trường hợp vỡ ối sau 37 tuần sẽ tự chuyển dạ trong vòng 5 giờ.Vỡ
ối ở tuổi thai từ 32 – 34 tuần trung bình 4 ngày sau sẽ chuyển dạ và 93%trường hợp đẻ trong vòng 1 tuần
1.6.2 Nguy cơ của ối vỡ non kéo dài
+ Nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản, suy hô hấp sơ sinh, nhiễmkhuẩn sơ sinh
+ Thiểu ối → thiểu sản phổi, biến dạng chi, chèn ép dây rốn
+ Rau bong non, thai chết trong tử cung
1.7 Phòng bệnh
- Nhanh chóng chuyển thai phụ lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ nontháng nhẹ cân
- Sử dụng kháng sinh đúng chỉ định
- Khởi phát chuyển dạ đúng thời điểm
-Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm
1.8 Các giai đoạn của chuyển dạ, chuyển dạ được chia làm ba giai đoạn 1.8.1 Giai đoạn 1: Giai đoạn xóa mở CTC tính từ khi bắt đầu chuyển
dạ đến khi CTC mở hết, giai đoạn này chia làm 2 giai đoạn:
- Giai đoạn 1a:Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở 4cm giaiđoạn này cho phép kéo dài 8 đến 12 giờ
- Giai đoạn 1b:Tính từ khi CTC mở >4cm đến hết giai đoạn này chophép kéo dài 7 giờ [3], [2]
1.8.2 Giai đoạn 2 : Giai đoạn sổ thai.
1.8.3.Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau.
Trang 111.9 Mối liên quan đến VON, VOS, hậu quả do VON, VOS gây ra cho cuộc chuyển dạ và các biện pháp can thiệp, xử trí ở giai đoạn chuyển dạ
Tỷ lệ VON, VOS, thai lần 1, thai lần >=2 nguyên nhân, các yếu tố thuậnlợi, hậu quả VON, VOS, các biện pháp can thiệp và xử trí giai đoạn chuyển dạ
Hậu quả của VON, VOS, các biện pháp can thiêp, xử trí giai đoạn chuyển dạ
và mối liên quan giữa thai so, thai dạ, thời điểm vỡ ối với phương pháp đẻ:-CTC không tiến triển, rối loạn cơn co, nhiễm khuẩn ối, suy thai
-Truyền Oytocin, giảm co, điều trị kháng sinh
-Đẻ đường ÂĐ, MLT
Nguyên nhân và yếu thuận lợi:
-Ngôi bất thường-Khung chậu hẹp-Đa thai, đa ối-Hở eo tử cung-Tử cung dị dạng-Viêm màng ối, viêm sinh dục-Sau chấn thương
Thời điểm vỡ ối-Vỡ ối trước chuyển dạ-Vỡ ối giai đoạn 1a
-Vỡ ối giai đoạn 1b
Trang 12Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng: Gồm 131 trường hợp VON, VOS đẻ tại Bệnh viện đa
khoa Phú Lương
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Các trường hợp thai >=37 tuần bị VON,
VOS đẻ tại Bệnh viện Đa khoa Phú Lương có hồ sơ bệnh án
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp vỡ ối do bấm ối hoặc VON,
VOS thai <37 tuần
2.2 Thời gian và địa điểm: Từ 01 Tháng 01 đến 31 tháng 10 năm 2016
tại khoa Ngoại-Sản Bệnh viện Đa khoa Phú Lương
2.3 Phương pháp nghiên cứu
- Sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu
- Thiết kế cắt ngang
2.4 Phương pháp thu thập số liệu: Hồi cứu từ hồ sơ bệnh án, khám
theo dõi và điều trị để điền vào phiếu có sẵn
2.5 Các biến số nghiên cứu
- Tỷ lệ vỡ ối non, vỡ ối sớm /tổng số cas đẻ đủ tháng
- Tỷ lệ vỡ ối non, vỡ ối sớm xảy ra đối với thai lần 1 và thai >=2
- Nguyên nhân, yếu tố thuận lợi của vỡ ối non, vỡ ối sớm
- Thời điểm vỡ ối
- Ảnh hưởng của vỡ ối non, vỡ ối sớm đến quá trình chuyển dạ
- Theo dõi chuyển dạ và các biện pháp can thiệp giai đoạn chuyển dạ
- Phương pháp đẻ
- Tỷ lệ MLT ở thai lân1, thai >=2 do VON, VOS
- Mối liên quan giữa thời điểm vỡ ối với phương pháp đẻ
- Mối liên quan giữa thai lần 1, thai lần >=2 với phương pháp đẻ
2.6 Phương pháp phân tích số liệu: bằng phương pháp thống kê y học
thông thường
