Đánh giá hiệu quả của nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân trong chẩn đoán ung thư phổi tại Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi phế quản là một trong những kỹ thuật thăm dò cơ bản đã được đưa vào phục vụ chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý hô hấp từ hơn 100 năm nay [1]. Đến những năm 70 của thế kỷ XX, nội soi phế quản ống mềm đã được phát triển và ứng dụng rộng rãi. Trong chẩn đoán ung thư phổi, nội soi phế quản ống mềm được xem là một trong các phương pháp thăm dò cơ bản để lấy bệnh phẩm chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh. Ngoài ra, kỹ thuật này còn được dùng để can thiệp điều trị đối với một số trường hợp khối u gây tắc lòng phế quản [1],[2]. Song song với sự phát triển về kỹ thuật và trang thiết bị, phương pháp vô cảm khi tiến hành thủ thuật cũng được nghiên cứu và cải tiến rất nhiều. Có hai phương pháp vô cảm đang được sử dụng trong nội soi phế quản ống mềm là gây tê tại chỗ và gây mê toàn thân. Bệnh nhân nội soi phế quản được gây tê tại chỗ thường phải chịu đựng những cảm giác khó chịu như ho kích thích mạnh, khó thở, đau rát mũi họng, đau ngực… làm giảm chất lượng cuộc sống trong và sau soi [3]. Hiện nay, phương pháp gây mê toàn thân nói chung và gây mê bằng propofol nói riêng trong nội soi phế quản ống mềm được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi trên thế giới giúp cho bệnh nhân cảm giác dễ chịu hơn, giảm lo lắng, hạn chế ho, kích thích trong quá trình làm thủ thuật từ đó làm giảm một số diễn biến nặng như khó thở, co thắt phế quản, tăng huyết áp, suy hô hấp [4],[5]. Theo thống kê của hiệp hội lồng ngực Anh, trên 95% các trung tâm nội soi thực hiện nội soi phế quản dưới gây mê [6]. Nghiên cứu tại một số nước như Gonzalez (2003) tại Mexico, Schlatter (2011) tại Thụy Sĩ hay Carmi (2011) tại Israel đã chứng minh hiệu quả rõ rệt của propofol làm giảm các triệu chứng khó chịu như ho, khó thở, đau ngực, cảm giác lo lắng của bệnh nhân trong nội soi phế quản [7],[8],[9]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Grendelmeier (2014), ngoài các ưu điểm của propofol, cũng thống kê một số biến chứng như tụt huyết áp và giảm độ bão hòa oxy máu dưới 90% với tỷ lệ lần lượt là 15,4% và 16,4% [10]. Với mục đích đánh giá bước đầu hiệu quả của kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm sử dụng phương pháp gây mê, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “ Đánh giá hiệu quả của nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân trong chẩn đoán ung thư phổi tại Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh nội soi phế quản ống mềm của bệnh nhân ung thư phổi. 2. Nhận xét hiệu quả phương pháp nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân bằng propofol trong chẩn đoán ung thư phổi.

THÀNH NGỌC TIẾN

§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña néi soi phÕ qu¶n èng mÒm díi g©y mª toµn th©n trong chÈn ®o¸n ung th phæi t¹i Trung t©m h« hÊp – BÖnh viÖn B¹ch Ma

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về giải phẫu đường hô hấp 3

1.1.1 Giải phẫu khí phế quản 3

1.1.2 Tổ chức học của phế quản 5

1.2 Nội soi phế quản ống mềm 6

1.2.1 Lịch sử của nội soi phế quản 6

1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm 9

1.2.3 Quy trình nội soi phế quản ống mềm 10

1.2.4 Các biến chứng của nội soi phế quản 14

1.3 An thần giảm đau trong nội soi phế quản ống mềm 17

1.3.1 Những nét chung về an thần trong soi phế quản ống mềm 17

1.3.2 Các mức độ an thần 18

1.3.3 Dược lý học lâm sàng của propofol 19

1.4 Nội soi phế quản trong chẩn đoán ung thư phổi 24

1.5 Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về nội soi phế quản trong chẩn đoán ung thư phổi 26

1.5.1 Trên thế giới 26

1.5.2 Tại Việt Nam 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ung thư phổi 28

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.1.4 Phương pháp chọn nhóm chứng 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

.1 Đặc đ ểm lâm sàng cận âm sàng h nh ảnh nộ so phế quản

nhân ung hư phổ

3.1.1 Đặc đ ểm về g ới

3.1.2 Đặc đ ểm về uổ

3.1.3 T ền sử bệnh ý

3.1.4 T nh rạng sức khỏe

3.1.5 Đặc đ ểm lâm sàng bệnh nhân ung hư phổi

3.1.6 Đặc đ ểm xét ngh ệm cận lâm sàng

3.1.7 Chụp cắt ớp v tính ngực

3.1.8 H nh ảnh nộ so

3.1.9 V tr ổn hương trên nộ so

2.2.4 Mẫu và cách chọn mẫu 29

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 29

2.2.6 Xử lý số liệu 36

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3 i , l , ì i i của bệnh t i 38

i i 38

i t i 38

i l 39

ì t 40

i t 40

i i 41

l i 42

ì i i 43

ị í t t i i 43

3.1.10 Các loại bệnh phẩm và kết quả giải phẫu bệnh 44

3.1.11 Các type ung thư phổi 45

3.2 Hiệu quả nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân bằng propofol trong chẩn đoán ung thư phổi 46

3.2.1 Các chỉ số gây mê 46

3.2.2 Diễn biến các dấu hiệu sinh tồn 47

3.2.3 Các triệu chứng lâm sàng trong nội soi phế quản 49

3.2.4 Các triệu chứng lâm sàng sau soi phế quản 50

3.2.5 Hiệu quả lấy bệnh phẩm qua nội soi và độ nhạy chẩn đoán 51

4.1.3 Tiền sử bệnh lý 53

4.1.4 Tình trạng sức khỏe 54

4.1.5 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi 54

4.1.6 Đặc điểm xét nghiệm bệnh nhân ung thư phổi 55

4.1.7 Chẩn đoán hình ảnh 56

4.1.8 Đặc điểm hình ảnh nội soi phế quản ở bệnh nhân ung thư phổi 57

4.1.9 Các loại bệnh phẩm và kết quả giải phẫu bệnh 58

4.1.10 Các type ung thư phổi 59

4.2 Hiệu quả nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân trong chẩn đoán ung thư phổi 59

4.2.1 Đặc điểm quá trình gây mê 59

4.2.2 Diễn biến các dấu hiệu sinh tồn trong quá trình soi phế quản 61

4.2.3 Triệu chứng lâm sàng trong quá trình soi phế quản 65

4.2.4 Các triệu chứng lâm sàng sau soi phế quản 66

4.2.5 Hiệu quả lấy bệnh phẩm qua nội soi và độ nhạy chẩn đoán 66

KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

(estimated Glomerular Filtration Rate)MDRD Công hức nh mức lọc cầu hận

(Modification of Diet in Renal Disease study)NKQ Nộ kh quản

SD Độ lệch chuẩn

(Standard Deviation)

ASA Phân độ sức khỏe của hiệp hội gây mê Mỹ

(American Society of Anesthesiologists)BMI Chỉ số khối cơ thể

(Body Mass Index)eGFR Mức lọc cầu thận ước đoán

t tí t

i í

Bảng 3.2 Tỷ lệ các nhóm tuổi 39

Bảng 3.3 Phân loại tình trạng sức khỏe theo ASA 40

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi 40

Bảng 3.5 Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng 41

Bảng 3.6 Hình thái tổn thương trên nội soi 43

Bảng 3.7 Kết quả tế bào học dịch phế quản 44

Bảng 3.8 Kết quả mô bệnh học niêm mạc phế quản 44

Bảng 3.9 Kết quả mô bệnh học sinh thiết xuyên thành ngực 45

Bảng 3.10 Các type ung thư phổi 45

Bảng 3.11 Các chỉ số gây mê 46

Bảng 3.12 Các triệu chứng lâm sàng trong nội soi phế quản 49

Bảng 3.13 Các đặc điểm lâm sàng sau nội soi phế quản 50

Bảng 3.14 Hiệu quả sinh thiết niêm mạc phế quản 51

Bảng 3.15 Độ nhạy chẩn đoán của nội soi phế quản 51

u đồ 3.7 D ễn b ến huyết áp rong nộ so phế quản

u đồ 3.8 D ễn b ến SpO2 ong nộ so phế quản

DANH MỤC HÌNH h 1.1 G ải phẫu phân ch a cây phế quản

h 1.2 Bộ dụng cụ nộ so phế quản ống mềm

h 1.3 Cần đ ều kh ển

h 1.4 Đầu ống nộ so

Biể i i t i i 47

Biể i i tr i i 48

Hìn i i 5

Hìn i i 7

Hìn i i 7

Hìn i i 7

Biểu đồ 3.2 Tiền sử bệnh lý 39

Biểu đồ 3.3 Vị trí khối u trên phim cắt lớp vi tính ngực 42

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các kích thước khối u 42

Biểu đồ 3.5 Vị trí tổn thương trên nội soi……… 43

Biểu đồ 3.6 Diễn biến nhịp tim trong nội soi phế quản 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nội soi phế quản là một trong những kỹ thuật thăm dò cơ bản đã đượcđưa vào phục vụ chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý hô hấp từ hơn 100 nămnay [1] Đến những năm 70 của thế kỷ XX, nội soi phế quản ống mềm đãđược phát triển và ứng dụng rộng rãi Trong chẩn đoán ung thư phổi, nội soiphế quản ống mềm được xem là một trong các phương pháp thăm dò cơ bản

để lấy bệnh phẩm chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh Ngoài ra,

kỹ thuật này còn được dùng để can thiệp điều trị đối với một số trường hợpkhối u gây tắc lòng phế quản [1],[2]

Song song với sự phát triển về kỹ thuật và trang thiết bị, phương pháp

vô cảm khi tiến hành thủ thuật cũng được nghiên cứu và cải tiến rất nhiều Cóhai phương pháp vô cảm đang được sử dụng trong nội soi phế quản ống mềm

là gây tê tại chỗ và gây mê toàn thân Bệnh nhân nội soi phế quản được gây têtại chỗ thường phải chịu đựng những cảm giác khó chịu như ho kích thíchmạnh, khó thở, đau rát mũi họng, đau ngực… làm giảm chất lượng cuộc sốngtrong và sau soi [3] Hiện nay, phương pháp gây mê toàn thân nói chung vàgây mê bằng propofol nói riêng trong nội soi phế quản ống mềm được nghiêncứu và ứng dụng rộng rãi trên thế giới giúp cho bệnh nhân cảm giác dễ chịuhơn, giảm lo lắng, hạn chế ho, kích thích trong quá trình làm thủ thuật từ đólàm giảm một số diễn biến nặng như khó thở, co thắt phế quản, tăng huyết áp,suy hô hấp [4],[5]

Theo thống kê của hiệp hội lồng ngực Anh, trên 95% các trung tâm nộisoi thực hiện nội soi phế quản dưới gây mê [6] Nghiên cứu tại một số nướcnhư Gonzalez (2003) tại Mexico, Schlatter (2011) tại Thụy Sĩ hay Carmi(2011) tại Israel đã chứng minh hiệu quả rõ rệt của propofol làm giảm cáctriệu chứng khó chịu như ho, khó thở, đau ngực, cảm giác lo lắng của bệnh

nhân trong nội soi phế quản [7],[8],[9] Tuy nhiên, nghiên cứu củaGrendelmeier (2014), ngoài các ưu điểm của propofol, cũng thống kê một sốbiến chứng như tụt huyết áp và giảm độ bão hòa oxy máu dưới 90% với tỷ lệlần lượt là 15,4% và 16,4% [10].

Với mục đích đánh giá bước đầu hiệu quả của kỹ thuật nội soi phế quản

ống mềm sử dụng phương pháp gây mê, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “ Đánh giá hiệu quả của nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân trong chẩn đoán ung thư phổi tại Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh nội soi phế quản ống mềm của bệnh nhân ung thư phổi

2 Nhận xét hiệu quả phương pháp nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân bằng propofol trong chẩn đoán ung thư phổi

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về giải phẫu đường hô hấp

1.1.1 Giải phẫu khí phế quản

 Phế quản chính phải: phế quản chính phải rộng hơn, ngắn hơn và thẳngđứng hơn phế quản chính trái, dài khoảng 2,5 cm Dị vật đi vào đường

hô hấp thường rơi vào phế quản chính bên phải hơn bên trái Phế quản

o Phế quản hùy dưới ch a ra mộ phế quản phân hùy rê

quản phân hùy đáy g ữa 7), phế quản phân hùy đáy rư quản phân hùy đáy bên 9 và phế quản phân hùy đáy sa

 Phế quản ch nh rá ch a hành mộ phế quản hùy rên v

quản hùy dưới

o Phế quản hùy trên trái được tách ra hành nhánh trên và n

 Nhánh ên hay còn gọ à phế quản phân hùy đ nh

cu men tách ra phế quản phân hùy trước 3 và sau (1

 Nhánh dướ chạy xuống phần ước dướ của hùy

ên quản ưỡ phế quản ưỡ ch a hành phế quản ưỡ

o Phế quản thùy giữa chia thành một phế quản phân thùy bên (4) vàmột phế quản phân thùy giữa (5)

tt

t ( ) t u (10)

í t i: i t t t t à một phết

Hình 1.1 Giải phẫu phân chia cây phế quản [11]

1.1.2 Tổ chức học của phế quản

 Niêm mạc: Niêm mạc phế quản hồng bóng, nhẵn, trong và ướt, dàykhoảng 0,5 cm Do vậy có thể nhìn rõ các vòng sụn, các khoang sụn, tổchức dưới niêm mạc [11]

 Các lỗ phế quản: bình thường các lỗ phế quản thông thoáng, cựa khíquản sắc nhọn Càng vào sâu, đường khí càng nhỏ dần, số lượng cácnhánh phế quản càng nhiều [11]

nộ kh quản đã chế ạo ra mộ ống so bằng k m oạ để gắp c

quản và phế quản Ông à mộ hành v ên quan ọng rong sự

ngành phế quản học [1],[2]

Năm 1898 Gus av K an à mộ hầy huốc được co như

huậ nộ so phế quản nhờ khảo sá được đoạn dướ kh quản v

bằng ống so hanh quản của K rs e n Tuy nh ên v ống so qu

không hể nào khảo sá kỹ ưỡng hơn nhưng cũng không g

ng chảy máu Cũng ong năm 1898 mộ ngườ nông dân

ck Fo es b hóc mộ mảnh xương ợn và b ho khó hở dữ dộ

c máu K an đã dùng ống so hanh quản K s e n để so p

có mộ vậ ạ cứng khoảng 3 5 cm nằm ở phế quản gốc bên

1.2 Nội soi phế quản ống mềm

1.2.1 Lịch sử của nội soi phế quản

1.2.1.1 Thế giới

Nội soi phế quản có lịch sử hơn 100 năm qua, phương pháp này đãgóp phần đáng kể trong phát hiện sớm và xử trí kịp thời nhiều tổn thươngcủa cây khí phế quản Lịch sử nội soi phế quản được đánh dấu bởi nhữngmốc như sau:

Năm 1854, Joseph P.O Swyer là một thầy thuốc nổi tiếng về thủ thuậtđặt i í t t i i l i ác dị vật ởkhí l t t i tr t phát triểncủa

, t illi l t t t i cha đẻ của

kỹ t t i i t i í à phế quảngốc i t i t i i ì i á cứng nênông t t l ây ra biếnchứ tr , t i 63 tuổi ởBla r t ị t l ị , t i kèm theokhạ , illi i t ir t i i hế quản vàthấy t t l , phải Saubuổi hội chẩn, các bác sĩ quyết định không mổ và ông Killian đã dùng ốngsoi thực quản Mikulicz- Rosenheim để lấy dị vật ra sau khi đã gây tê bằngcocain Cuối năm 1898, trong hội nghị các nhà thanh quản học tại tây namnước Đức ở Heidelberg, Killian đã báo cáo 3 trường hợp gắp thành công dịvật ở khí phế quản

Từ các sự kiện trên đã mở ra một kỷ nguyên về khảo sát khí phế quảnbằng nội soi

Năm 1904, Chevalier Jackson (1865-1958) đã chế tạo ra ống nội soiphế quản có chiếu sáng ở đầu ống nhưng chưa có hệ thống hút rửa.

Năm 1962, ba bác sĩ người Nhật Shigeto Ikeda, Shohei Horie vàKenichi Takino bằng ứng dụng của phát triển sợi thủy tinh quang học đã chếtạo ra thấu kính soi phế quản với các sợi thủy tinh dẫn truyền ánh sáng Hệthống này đã giúp tạo ra nhiều thuận lợi khi soi phế quản: độ chiếu sáng tốthơn, thị trường quan sát rộng hơn và giảm được đường kính ống soi Nhờ vậycác ông có thể quan sát được tới tận các phế quản phân thùy của thùy giữa vàthùy dưới [1]

Hình 1.2 Bộ dụng cụ nội soi phế quản ống mềm [1]

Hình 1.3 Cần điều khiển [1] Hình 1.4 Đầu ống nội soi [1]

Năm 1966, Shigeto Ikeda chế tạo ra ống soi phế quản mềm và ông đãbáo cáo với hội nghị bệnh lồng ngực tại Copenhagen Năm 1969, bác sĩ Ikeda

đã đến giới thiệu rộng rãi kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm, từ đó nội soiphế quản bằng ống soi mềm đã trở thành một kỹ thuật chuẩn dùng cho việckhảo sát bệnh lý của cây khí – phế quản

Năm 1984, hai ông Shigeto Ikeda và Ryosuke Ono đã dùng camera với kỹthuật số ghi lại hình ảnh soi phế quản và được giải mã thông qua một hệthống điện toán Điều này giúp cho bác sỹ quan sát kỹ hơn các biến đổi củaniêm mạc phế quản

Từ đó đến nay đă có nhiều thành tựu khoa học được ứng dụng cho kỹ thuậtsoi phế quản với ống soi ngày càng nhỏ hơn, các bộ nguồn ánh sáng tốt hơn…

đă giúp ích rất nhiều cho các bác sĩ chuyên khoa hô hấp [1]

1.2.1.2 Việt Nam

Tại Việt Nam, phương pháp nội soi phế quản với ống soi mềm được thựchiện đầu tiên năm 1974 tại trung tâm lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch, chủyếu để chẩn đoán những bệnh lý nội phế quản Năm 1976 tại khoa Tai MũiHọng – Viện Quân y 108 đă triển khai kỹ thuật này

Sau năm 1975, vì điều kiện thiếu kinh phí và phương tiện, ống soi mềm

bị hư nên không tiếp tục sử dụng và chủ yếu dùng ống soi cứng để chẩn đoánbệnh lý hô hấp Cho tới một vài năm gần đây, ống soi mềm dần dần đượctrang bị lại, chủ yếu tại các bệnh viện lớn ở Hà Nội và Thành phố Hồ ChíMinh

Nhưng việc trang bị dụng cụ không đồng bộ và thiếu các phươngtiện nên chỉ tiến hành các phương pháp chẩn đoán đơn giản nhất như sinhthiết nội soi phế quản, hút đờm tìm vi khuẩn, chưa tận dụng hết mọi ưu thếcủa ống soi mềm trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý hô hấp

Những năm sau này tại Thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội, các bác sĩnội soi đã áp dụng nhiều kỹ thuật để chẩn đoán và điều trị như sinh thiết

xuyên phế quản, rửa phế quản phế nang, điều trị gắp dị vật qua ống soi mềm,điều trị xẹp phổi cấp tính ở bệnh nhân sau mổ hoặc hôn mê…

1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm

1.2.2.1 Chỉ định

a Chỉ định nội soi phế quản trong chẩn đoán [2]

- Bệnh lý ác tính, khối u trung thất

- Nhiễm khuẩn, bệnh phổi kẽ

- Xẹp phổi không rõ nguyên nhân

- Ho máu, ho kéo dài không rõ nguyên nhân

- Tiếng rít khu trú, thắt hẹp khí phế quản

- Hít phải dị vật, chấn thương ngực

- Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân, tràn khí màng phổi kéo dài

- Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật phổi

- Đặt nội khí quản, chụp phế quản, ghép phổi

- Nói khàn, liệt dây thanh âm, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

- Đường rò: rò phế quản – màng phổi, rò khí quản hoặc phế quản – thựcquản, rò khí hoặc phế quản – động mạch chủ

b Chỉ định nội soi phế quản trong điều trị [2]

- Hút, rửa khí phế quản, phế nang

- Loại bỏ các dị vật, tổ chức ác tính hoặc lành tính gây tắc nghẽn phế quản

- Chọc hút kén, hút dẫn lưu ổ apxe, gây xẹp thùy phổi

- Tiêm thuốc trực tiếp vào tổn thương

- Đặt nội khí quản, đặt giá đỡ, duy trì đường thở (chèn ép phế quản vùngchảy máu)

- Chống ch đ nh tương đối:

Rố oạn nh p m nặng

T nh trạng m không ổn đ nh

G ảm oxy máu nặng

Thể trạng dễ chảy máu (nếu dự k ến phải s nh h ế

- Các yếu tố nguy cơ làm tăng b ến chứng

Bệnh nhân không hợp tác

Cơn đau hắt ngực gần đây hoặc không ổn đ nh

Hen phế quản chưa được k ểm soát

G ảm oxy máu mức độ trung b nh tớ nặng

Tăng CO2 máu tăng Ure máu

1.2.2.2 Chống chỉ định

Nội soi phế quản được xem là thủ thuật khá an toàn Theo hướng dẫncủa hội lồng ngực Mỹ, chỉ có bốn chống chỉ định tuyệt đối với nội soi phếquản [1],[2]

i ì i

,

Tăng áp lực động mạch phổi, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên

Áp xe phổi, suy giảm miễn dịch

Gày, yếu, cao tuổi

1.2.3 Quy trình nội soi phế quản ống mềm [1],[2]

- Chuẩn bị bệnh nhân: mọi bệnh nhân đều được giải thích về lợi ích và

sự cần thiết của việc soi phế quản, tính an toàn của thủ thuật Bác sỹ độngviên để bệnh nhân yên tâm hợp tác giúp thủ thuật được tiến hành an toàn,thuận lợi

- Trước khi soi phế quản bệnh nhân phải có các phim chụp phổi thẳng,nghiêng và chụp cắt lớp vi tính nếu cần thiết; làm các xét nghiệm cần thiếtnhư BK đờm, HIV, HBsAg, công thức máu, đông máu cơ bản, đo chức năng

hô hấp; tháo răng giả nếu có

- Gây tê hoặc gây mê: bệnh nhân được đặt tư thế ngồi hoặc nằm, gây têthành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain hoặc được gây

mê toàn thân với propofol hoặc các thuốc gây mê khác (midazolam,alfetanyl…)

 Dây dẫn, bình đựng bệnh phẩm, bơm tiêm, dung dịch NaCl 0,9%

 Hộp dụng cụ cấp cứu (bóng ambu, nội khí quản, bộ mở khí quản, adrenalin

1mg, morphin 1mg/1ml, transamin 250mg/5ml, solumedrol 40mg)

 Hệ thống oxy, máy theo dõi, máy hút, chạc ba

 Găng tay, kính, khẩu trang

- Tiến hành soi phế quản

Bệnh nhân nằm ngửa Đưa ống soi qua mũi hoặc qua miệng nếu lỗ mũihẹp Gây tê bổ sung từ nắp thanh môn tới các phế quản bằng lidocain 2%bơm qua ống soi

Đưa ống soi kiểm tra toàn bộ khí quản, carina, phế quản, cựa phế quản

để phát hiện các tổn thương

Đố với khố u nh n hấy qua nộ so s nh h ế khố u phế qu

4 mảnh), cựa phế quản ở ph a ên để chẩn chẩn đoán mô bệnh

ạ v không nh n hấy h chọc hú s nh h ết xuyên hành phế

nang có định hướng để xét ngh ệm ế bào học hoặc s nh thiế x

quản bằng k m sinh h ế để xé ngh ệm mô bệnh học

Chọc hú xuyên hành kh phế quản sử dụng k m hân mề

co ại được k m Wang p I,II,III) uồn qua kênh s nh h ết đ

h ên kh phế quản ên phế quản các ổn hương xâm ấn x

quản đè ép ừ ngoài vào Kh ống so vào đến vùng ổn hươn

đ nh s nh h ế xuyên hành kh phế quản (k m s nh h ết sẽ đ

vòng sụn h bắ đầu uồn k m vào (t ước đó phải đảm bảo đầ

- Trong khi soi phế quản có thể lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm:

Rửa phế quản, phế nang: đưa ống soi đến phân thùy định tiến hành rửa,bơm từ từ dung dịch NaCl 0,9% vào lòng phế quản, sau đó hút nhẹ nhàng đểlấy dung dịch ra Để lấy bệnh phẩm tìm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng cần làmcác phương pháp như hút rửa phế quản phế nang, rửa phế nang với dung tích

từ 50-100ml dùng để xét nghiệm tế bào, chẩn đoán vi sinh học Có thể dùngbàn chải và catheter có bảo vệ ở đầu bằng nút polyethylenglycol để lấy bệnhphẩm đường hô hấp dưới tránh không bị nhiễm tạp khuẩn ở đường mũi họng

i i ì t i i, i t i t i ản (thườnglấy í tr Đối với ungo i i ì t t ì t i t i t quản, rửaphế i t i t uyên thànhphế i t i t t i

t t í : i t m, đầu kimloại, l ( i ti l i t i ể chọc húthạc li í , li , t t l ung quanhphế , t i i t t g hoặc khuvực ị i t i t t í i i t i i qua giữahai ) t ì t l i r u kìm nằmtrong long vỏ nhựa để tránh xây xước ống soi), đẩy kim nằm trong vỏ nhựa rangoài ống soi một đoạn ngắn Khi nhìn thấy rõ đầu kim ở sát mép vỏ nhựa ởđầu xa của ống soi thì luồn ống soi nếu cần để áp sát kim vào khu vực địnhsinh thiết Người phụ đẩy kim ra, khi thấy kim đã ngập hết chiều sâu trongvùng định sinh thiết thì người phụ dùng một bơm tiêm 20ml gắn vào lỗ ở đầungoài của kim, hút áp lực âm và giữ trong khoảng 30s, hút 3 lần như thế Sau

đó rút kim vào trong vỏ nhựa rồi rút cả kim ra ngoài Cho bệnh phẩm lên tiêu

bản, dàn tiêu bản để soi trên kính hiển vi Nếu lấy được mảnh tổ chức thì chovào lọ đựng dung dịch bảo quản Sinh thiết 3-5 lần ở những chỗ khác nhau.Sinh thiết xuyên thành phế quản: sử dụng đối với những tổn thương ởngoại vi, những trường hợp tổn thương lan tỏa, những tổn thương phổi nghingờ u hạt… Khi tiến hành sinh thiết, đẩy kim sinh thiết nhẹ nhàng vào phếquản dưới phân thùy vùng định sinh thiết (vùng có nhiều tổn thương, xác địnhdựa vào phim phổi nghiêng và phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực) Khi kimsinh thiết chạm vào thì rút kim ra 2cm mở miệng kim rồi đẩy kìm vào lạikhoảng 2cm tới khi cỏ cảm giác vướng rồi kẹp miệng kim lại Sau đó rút kim

ra khỏi ống soi, lấy mảnh bệnh phẩm ra khỏi miệng kim, cho vào lọ cố địnhbệnh phẩm Đưa lại kim vào phế quản sau đó sinh thiết thêm khoảng 3 lầnnữa Nếu có chảy máu thì bơm dung dịch Adrenalin (1 ống 1mg pha với 9mlNaCl 0,9%) Để sinh thiết có hiệu quả và an toàn khi đẩy kim vào thấy vướngthì hỏi bệnh nhân xem có đau không (bệnh nhân ra hiệu bằng tay) nếu bệnhnhân đau thì rút kim ra tìm vị trí sinh thiết khác nhưng vẫn ở vùng tổnthương Khi kẹp kim nếu bệnh nhân ra hiệu đau thì cũng phải tìm vị trí sinhthiết vào một phế quản dưới phân thùy khác nhưng vẫn ở vùng có tổn thương.Sinh thiết cựa phế quản cũng là phương pháp lấy bệnh phẩm trong phếquản giống như sinh thiết xuyêt thành phế quản nhưng vị trí để lấy bệnhphẩm là các cựa phế quản

- Dừng cuộc soi: theo dõi các tai biến có thể xảy ra với bệnh nhân tạiphòng bệnh trong 24h Bệnh nhân không được ăn uống trong vòng 2 giờ sausoi để phòng sặc vào đường hô hấp

- Xử lý bệnh phẩm:

Bệnh phẩm sinh thiết: các mảnh tổ chức được đặt trong dung dịchFormandehyde, đề tên tuổi, số giường, khoa, vị trí lấy bệnh phẩm rồi giử đếnkhoa giải phẫu bệnh

ràn kh màng phổ [12] Mộ số ngh ên cứu khác đưa ra ỷ

ng hậm ch còn cao hơn Hehn và cộng sự đã đưa ra kết quả 4

ượng ngh ên cứu có các b ến chứng về hô hấp 2 8% có các

à hô hấp và ỷ ệ ử vong ên đến 0,1% [13] Thêm vào đó B

các b ến cố không mong muốn ch ếm 35% ong ổng số 300

quản ong đó 60% được xếp vào mức độ nhẹ và 8 % là nặng [

Nh ều yếu ố nguy cơ ảnh hưởng đến sự xuấ h ện các b ến

c đề cập ới ong nh ều ngh ên cứu bao gồm các đặc đ ểm c

h nhân và của đơn v nộ so phế quản (v ệc sử dụng an hần o

rang h ết b … [6]

Bệnh phẩm dàn lam kính: sau khi dàn mỏng bệnh phẩm, để khô, cố địnhbằng cồn, ete, để kho Chuyển các lam kính cùng với giấy xét nghiệm đếnkhoa giải phẫu bệnh

1.2.4 Các biến chứng của nội soi phế quản

Trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống với gần 21000 bệnh nhân, cácbiến cố không mong muốn xảy ra ở 1,1 % với tỷ lệ tử vong là 0,02%; thườnggặp nhất bao gồm: nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, chảy máu lớn/nhỏ,

co thắt thanh quản, phế quản, ho, khó thở, viêm họng, ngừng thở, co giật, phùphổi, t í i t i t lệ các biếnchứ t í ,3% nhómđối t i i , , biến chứngngo i t l t l , echara báocáo i i tr t ca nội soiphế , tr 14]

i t t i i chứng đãđượ t tr i i i á nhâncủa bện ị i i i t , l ại hìnhthủ thuật, t t i ị )

1.2.4.1 Giảm oxy máu

Đo độ bão hòa oxy (SpO2) trong suốt thời gian tiến hành nội soi phếquản là phương pháp đánh giá và theo dõi tình trạng giảm oxy máu khôngxâm nhập khá chính xác kết hợp cùng với xét nghiệm khí máu [15],[16].Giảm độ bão hòa oxy thường xảy ra khi bắt đầu sử dụng các thuốc an thầnhoặc khi đưa ống nội soi đi qua thanh quản không thuận lợi [15],[17],[18],[19] Tư thế bệnh nhân, các liệu pháp oxy trước thủ thuật và cách lấy mẫubệnh phẩm (rửa phế quản, sinh thiết niêm mạc, sinh thiết xuyên thành…) cũngảnh hưởng đáng kể đến sự thay đổi SpO2 [18],[19] Nghiên cứu củaMilman (sử dụng

benzodiazepine không kèm theo liệu pháp oxy) cho thấy 38% số bệnh nhân cógiảm độ bão hòa oxy so với trước nội soi (SpO2 < 90%) và tăng lên đến80% trong khi thực hiện thủ thuật Tỷ lệ giảm oxy máu vẫn ở mức cao ngay cả

ở giai đoạn sau nội soi với 60% số bệnh nhân có biểu hiện này [16]

1.2.4.2 Các biến chứng tim mạch

a Loạn nhịp tim

Nội soi phế quản được chứng minh có liên quan tới sự xuất hiện các rốiloạn nhịp tim như nhịp nhanh xoang (55-58%), nhịp chậm xoang (5-8%),ngoại tâm thu thất (8%), ngoại tâm thu nhĩ (3-5%) và không có liên hệ ràngbuộc với tình trạng giảm oxy máu [20] Nghiên cứu của Payne ghi nhận có5% số bệnh nhân nội soi phế quản mới mắc loạn nhịp tim [21] Các rối loạnnhịp tim chủ yếu tăng 4% trước thủ thuật lên đến 40% trong và sau thủ thuật.Loạn nhịp nhĩ xảy ra ở nhiều giai đoạn khác nhau trong quá trình nội soi phếquản nhưng loạn nhịp thất lại chủ yếu xảy ra ở giai đoạn đưa ống nội soi điqua khe dây thanh âm [22]

b Nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim là một chống chỉ định của nội soi phế quản trong vòng4-6 tuần Bệnh lý này chủ yếu liên quan tới nhịp tim và huyết áp động mạchhơn là tình trạng bão hòa oxy máu Tỷ lệ tử vong sau nội soi là 5% theonghiên cứu của Dweik và cộng sự ở các bệnh nhân được nội soi phế quản cócơn nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày trước đó [23]

1.2.4.3 Biến chứng chảy máu

Trong quá trình nội soi phế quản, việc phân loại các mức độ chảy máunhẹ, trung bình, nặng là tương đối khó khăn vì máu thường hòa lẫn với dungdịch muối sinh lý, adrenalin, các chất tiết phế quản và việc đo chính xáclượng máu mất đi là không thể Cách phân loại dựa trên loại can thiệp cầnthiết để cầm máu và ổn định bệnh nhân là phương pháp dễ dàng hơn và khả

cơ sở vững chắc để ên ượng nh rạng chảy máu rong quá rì

quản Ha phần ba số bệnh nhân b ểu h ện chảy máu có nh

bình hường và không có yếu ố nguy cơ của chảy máu [6]

Chảy máu mức độ ung b nh kh ượng máu mất ước đoán k

ml Khoảng 90% số rường hợp chảy máu tự ngừng hoặc ch cầ

g ổng số các b ến chứng nhưng ại h ếm xảy ra với những rườ

thi để đo mức độ chảy máu [24] Mặc dù vậy, ở một số nghiên cứu, việc ướcchừng vẫn được áp dụng để phân loại với mức độ nặng khi lượng máu mấttrên 200ml [25]

Chảy máu nhỏ xảy ra ở 0,19% và nặng ở 0,26% trong nội soi phế quản[12] Các yếu tố nguy cơ của chảy máu có liên liên quan tới tình trạng bấtthường đông máu nhưng số bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ này có tiếntriển chảy máu chỉ chiếm 11% [26] Loại hình sinh thiết, bất thường đôngmáu, giảm tiểu cầu, bệnh lý hemoglobin hay nồng độ creatinine máu không

có ti l tì t t t nh nội soiphế i i i tì trạng đôngmáu t t

và điều trị sớm tràn khí màng phổi Nếu không có chụp Xquang phổi thườngquy, việc theo dõi các triệu chứng tràn khí màng phổi tiến triển cần được thựchiện liên tục trong 2 giờ sau thủ thuật [6]

1.2.4.5 Sốt và nhiễm khuẩn

Sốt sau nội soi phế quản được đề cập khá nhiều trong một loạt cácnghiên cứu gần đây [29],[30] Tình trạng điển hình này được quan sát thấy ở

thời điểm khoảng 8h sau nội soi khi nó liên quan tới phản ứng viêm cấp đặctrưng bởi sốt trên 38oC, tăng bạch cầu trung tính, tăng CRP, fibrinogen vàkhông có bằng chứng nhiễm khuẩn Sốt thường dưới 40oC và kéo dàitrung bình khoảng 14h nhưng hiếm khi đi kèm với hình ảnh thâm nhiễm phổi.Kháng sinh thường không có hiệu quả trong các trường hợp này [29],[30],[31],[32].

Nhiễm khuẩn thực sự sau nội soi phế quản xảy ra ở 6-8% số bệnh nhân,thường gặp là tụ cầu có hoặc không có coagulase, liên cầu tan máu beta,Citrobacter, Klebsiella [29],[33]

1.3 An thần giảm đau trong nội soi phế quản ống mềm

1.3.1 Những nét chung về gây mê trong soi phế quản ống mềm [4],[5]

Với sự phát triển và phổ biến ngày một rộng rãi của nội soi phế quản ốngmềm và cuộc cách mạng của nội soi phế quản can thiệp càng ngày càng nhiềuhơn các thủ thuật phức tạp và kéo dài, một vấn đề quan trọng được đưa ra làviệc sử dụng an thần như một phương pháp hết sức cần thiết phối hợp cùngvới các phương pháp gây tê tại chỗ trước đây [34] Ở phần lớn các bệnh nhân,nội soi phế quản là một thủ thuật luôn đi kèm với sự lo lắng, cảm giác đau,khó chịu và khó thở Do vậy người bệnh thích được sử dụng an thần hiệu quảtrong suốt quá trình làm thủ thuật Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS) và hiệp hộilồng ngực Anh (BTS) trong khuyến cáo của mình đều khuyến khích việc sửdụng an thần trong suốt quá trình nội soi phế quản (ATS 1987; BTS 2011)[5],[6] Thêm nữa, an thần cũng có thể giúp cho các nhà nội soi dễ dàng hơntrong việc tiến hành thủ thuật và tạo sự sẵn sàng từ phía bệnh nhân để có thểnội soi lại nếu cần thiết [35] Sự thỏa mãn của bệnh nhân và thái độ hợp tácnội soi nhiều lần ở nhóm bệnh nhân được an thần và gây mê toàn thân là caohơn so với các phương pháp gây tê đơn thuần được báo cáo trong các nghiêncứu của Gonzalez (2003) [7], Hirose (2008) [36] Gần đây, hiệp hội lồngngực các trường đại học Mỹ đã đưa ra một công bố về việc sử dụng phương

mê toàn thân.

.2 Các mức độ an thần [5]

Mức độ g ảm đau và an hần được quyết đ nh ên ừng bện

đ nh ngh a của H ệp hộ gây mê Mỹ

1 An hần nhẹ (Anxiolysis): rạng há đáp ứng b nh hường

k ch h ch đường m ệng không ảnh hưởng ớ đường hở, h

chức năng m mạch

2 An hần rung b nh (Conscious sedation): rạng há đáp ứn

êu đố vớ các k ch h ch đường m ệng không cần can h

hở, duy trì thông kh đủ và chức năng uần hoàn được duy trì

3 An thần sâu ạng há đáp ứng đạ mục êu sau mộ k ch

pháp gây tê tại chỗ và gây mê toàn thân trong nội soi phế quản ống mềm.Tuyên bố này đề nghị sử dụng lidocaine để gây tê tại chỗ và phối hợp vớibenzodiazepine hay opiate để giúp cho việc an thần trong quá trình làm thủthuật, trong đó propofol là thuốc đã được chứng minh hiệu quả vượt trội [37].Nhiều yếu tố phải được tổng hợp để cân nhắc khi đưa ra lựa chọn một liệupháp an thần Các đặc điểm của bệnh nhân bao gồm tuổi, giới, các yếu tốđồng mắc, và các yếu tố sinh lý hô hấp cơ bản, sự phức tạp và thời gian củathủ thuật can thiệp Mức độ an thần khác nhau rất lớn từ an thần nhẹ cho tớigây

1.3

i t ị tr t h nhân vàtheo ị ĩ i i

tự nhiên có thể giảm nhưng chức năng tim mạch được duy trì ổn định

4 Gây mê toàn thân: trạng thái mà bệnh nhân không còn cảm giác thậmchí với các kích thích đau, can thiệp đường thở cần được sử dụng,thông khí tự nhiên thường xuyên không đủ và chức năng tim mạch cóthể thay đổi tạm thời

Mức độ an thần cần thiết cho nội soi phế quản ống mềm thông thường từmức nhẹ đến mức trung bình phụ thuộc vào loại hình can thiệp được lên kế

hoạch và thường được thực hiện bởi các bác sĩ không phải là nhà gây mê hồisức Ở những bệnh nhân được dự đoán cần phải can thiệp kéo dài hoặc có cáchạn chế về tuần hoàn, hô hấp thì nếu mức độ an thần cần đạt lớn hơn mứctrung bình khi đó cần thiết phải có các chuyên gia về gây mê hồi sức theo dõi

và điều chỉnh [4]

1.3.3 Dược lý học lâm sàng của propofol [38],[39]

1.3.3.1 Dược động học

Propofol là một phức hợp alkyl phenol, hầu như không tan trong nước

Ở nhiệt độ thường, propofol là dung dịch không màu hoặc vàng rơm Trọnglượng phân tử là 178d, tan trong mỡ với tỷ lệ dầu/nước là 40,4 Propofol có

pH là 6 đến 8,5 và pKa 11 (ở pH sinh lý, thuốc ở dạng ion hóa)

Thời gian bán hủy của propofol phụ thuộc vào tổng lượng thuốc trongcùng một thời gian sau khi ngừng tiêm truyền liên tục và tiền sử dùngpropofol trong vòng 2-24h Propofol tác dụng nhanh và nhanh bị chuyển hóaphần lớn ở gan thành chất không còn hoạt tính, gốc sulfat và acid glucuronictan trong nước, chúng sẽ được đào thải qua thận Độ thanh thải của propofol

là 20-30ml/kg/ph Rất ít có sự thay đổi về dược động học của propofol ở bệnhnhân có bệnh gan hoặc thận

Liều ban đầu của propofol ở người trưởng thành là 1,5-2,5 mg/kg, vớinồng độ trong máu 2-6microgam/ml thường làm mất tri giác, phụ thuộc vàotuổi, tình trạng sinh lý, các thuốc dùng kèm theo

Trẻ em thường cần liều trên kg cân nặng cao hơn do khoang trung tâmlớn hơn và tốc độ đào thải nhanh hơn Người cao tuổi cần liều thấp hơn, dothể tích khoang trung tâm nhỏ hơn và đào thải chậm hơn Có thể gặp sự thứctỉnh trong gây mê dù dùng liều cao propofol tĩnh mạch đơn thuần Thường thìPropofol mang lại cảm giác thoải mái cho người dùng

ch có hể do ác dụng ên sự huy động canx vào trong lòng ế b

ăng sản xuấ n c ox de Để g ảm ác dụng rên hệ m mạch

ở ngườ g à Ở bệnh nhân có hạn chế về chức năng m mạc

ẩn ều p opo o cẩn hận duy rì uyền ên ục đến kh kế

hủ huậ và có hể ú nộ kh quản nếu có) [38],[39]

Khởi mê bằng p opo o uôn gây ra g ảm huyết áp động mạch

khoảng 20-30% G ảm huyết áp âm hu ớn hơn g ảm hu

ng Sự phục hồ ại huyết áp động mạch phụ huộc heo ừng c

ác Dưới 60 uổ huyết áp ụ dưới 20mmHg rong 58% số

rên 40mmHg rong 4% Trên 60 uổ ụ 20mmHg rong 2

1.3.3.2 Dược lực học

- Trên hệ tim mạch:

Tác dụng ức chế trên hệ tim mạch của propofol mạnh hơn thiopental Cơchế đo tác dụng trực tiếp làm giảm hoạt động cơ tim và giảm đáp ứng comạch Tác dụng ức chế cơ tim và đáp ứng co mạch phụ thuộc vào liều dùng

và nồng độ của thuốc Propofol có tác dụng gây giãn cả động mạch và tĩnhmạch (do giảm hoạt động của hệ giao cảm và tác dụng trực tiếp lên lớp cơtrơn thành mạch), chúng phối hợp làm tụt huyết áp Sự giãn cơ trơn thành

Giảm sức cản thành mạch ngoại vi, giảm vừa phải lưu lượng tim, giảmlưu lượng vành, giảm tiêu thụ oxy cơ tim

- Trên hô hấp

Ức chế hô hấp, giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông Ngừng thở xảy

ra trung bình trong 50% số trường hợp Ngừng thở tăng lên và kéo dài hơnkhi khởi mê cùng với thuốc họ morphin Khởi mê bằng propofol không có tácdụng co thắt phế quản, giảm tính kích thích của thanh quản, cho phép đặt nộikhí quản mà không cần giãn cơ Propofol không làm ảnh hưởng tới phản xạ

co mạch phổi do thiếu oxy nhưng làm giảm trương lực mạch máu [39]

- Trên thần kinh trung ương

Propofol chủ yếu gây ngủ, làm mất tri giác nhanh và ngắn, song songvới tốc độ tiêm Tỉnh nhanh và chất lượng tốt (4 phút sau khi tiêm nhắc lại, 20phút sau khi truyền liên tục)

Tác dụng bảo vệ não đã được tìm thấy trong thực nghiệm, và việc sửdụng propofol để làm mất sự bùng nổ sóng điện não đã được đưa ra nhưmột phương pháp để bảo vệ não trong phẫu thuật phình mạch Tác dụngnày có thể do kết quả kháng gốc oxy hóa tự do của cấu trúc vòng phenoltrong propofol

Thuốc làm giảm áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu não và áp lực tướimáu não Tuy nhiên vẫn duy trì được sự điều chỉnh tự động lưu lượng máunão theo sự thay đổi của huyết áp động mạch và đáp ứng vận mạch khi thayđổi áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch Propofol làm giảm áplực dịch não tủy và áp lực nội nhãn Thuốc không có tác dụng giảm đau [38]

- Tác dụng tại chỗ

Đau khi tiêm gặp ở 32-67 % bệnh nhân khi tiêm ở những ven nhỏ nhưng

có thể giảm khi tiêm ở ven lớn hơn hay tiêm cùng lidocain hay thuốc giảmđau họ morphin (fentanyl, remifentanil) hoặc một số thuốc khác Pha loãngvới nước hay thay đổi chất mang lipid cũng có thể giảm đau khi tiêmpropofol, có lẽ do làm giảm propofol tự do Tiêm thuốc ra ngoài bệnh nhân

và creat n n máu sau gây mê Với ều ượng cho phép sử dụn

g không gây rối oạn đông máu hoặc ố loạn êu sợi huyết

- Một số tác dụng khác

Propo o không phả à yếu ố khởi phá số cao ác nh và c

nhắc kh ựa chọn ở những bệnh nhân b số cao ác nh

Sử dụng p opo o ruyền nh mạch để an hần ở ẻ em nằm h

kéo dà đã gây ra mộ vài ca ử vong bở sự ch ũy lip d và ụ

Mặc dù ều p opofo sử dụng ên âm sàng không gây ảnh

huyển hóa co so hay k ch h ch ết hormone uyến hượng

có ác dụng ức chế đạ hực bào d ệ v khuẩn rong hực ngh ệ

hản ứng của ế bào ympho ở bệnh nhân nặng Nhũ ương à

rất đau nhưng không gây hoại tử Tiêm vào động mạch gây đau nặng nhưngkhông gây di chứng [38]

- Giải phóng histamine

Trong hình thái nhũ tương lipid, propofol không gây giải phónghistamine trên động vật Ở trên người, tác dụng giải phóng histamine rất yếu,rất hiếm thấy được phản ứng như co thắt phế quản, nổi ban, tụt huyết áp

- Chức năng gan - thận – đông máu

Thuốc không độc với gan, cũng không có sự tăng bất thường của uremáu i i li l g trên lâmsàn l r i ti

f l i l t t t tí ó thể đượccân i l ị t tí

r f l t tĩ t tr ồi sức tíchcực i t t i tí l i t t huyết áp

li r l tr l hưởng đến

sự c rti l í t í ti t t thận,nhưng vẫn t i t i t i t t i m

và giảm sự p t l t lmôi trường tốt cho sự phát triển của vi khuẩn nên sự nhiễm bẩn có thể xảy

ra khi pha loãng hay tiêm nhiều liều nhỏ

Dùng liều cao propofol tĩnh mạch ở trẻ và người trưởng thành bệnh nặng

có thể gây hội chứng propofol ở một số trường hợp triệu chứng là suy cơ tim,toan chuyển hóa và tiêu cơ vân Nguyên nhân có thể do đưa một lượng lớn vàkéo dài thành phần lipid có trong công thức của propofol vào cơ thể

Thuốc không làm biến đổi tác dụng của thuốc giãn cơ, không làm thayđổi nhu động ruột

Thuốc không có tác dụng gây đột biến thai, không làm thay đổi tiến triểncủa nang trứng Có thể giảm ngứa sau gây tê tủy sống có opioid.

Thuốc không có tác dụng chống nôn, nhưng trên thực tế có thể dùng 20mg propofol để điều trị nôn và buồn nôn ở giai đoạn sớm ngay sau mổ.Hiếm gặp các biến chứng như nấc, tăng trương lực cơ và run cơ [38]

10-1.3.3.3 Chỉ định và chống chỉ định

- Chỉ định: gây mê, dùng để khởi mê và duy trì mê trong các phẫu thuậtngắn và trung bình (nhổ răng, nội soi phế quản)

- Chống chỉ định tuyệt đối: thiếu phương tiện gây mê hồi sức

- Chống chỉ định tương đối: động kinh chưa ổn định, phụ nữ có thai, trẻ

 Liều khởi mê:

 Người lớn: 2-2,5mg/kg tĩnh mạch chậm trong 30 giây đến 2 phút

 Trẻ em: 2,5-3mg/kg tĩnh mạch chậm trong 20-30 giây

 Liều duy trì:

 Người lớn: 1/3 liều khởi mê tĩnh mạch hoặc truyền liên tục với liều 6-12mg/kg/h bằng bơm tiêm điện

 Trẻ em: 9-15mg/kg/h, giảm dần theo thời gian

- An thần hoàn toàn: 100-200 microgam/kg/phút

- An thần trong hồi sức: 1-2mg/kg/h bằng bơm tiêm điện

1.3.3.5 Tương tác thuốc

- Tăng tác dụng bởi Fentanyl Không có tác dụng qua lại giữa propofol

và các loại thuốc giãn cơ Không trộn lẫn với các sản phẩm hoặc dung dịchkhác Có thể trộn lẫn với xylocain

- Dùng thuốc quá liều: suy hô hấp, trụy tim mạch, không có thuốcđối kháng

1.4 Nội soi phế quản trong chẩn đoán ung thư phổi

Nội soi phế quản là một công cụ hữu hiệu trong chẩn đoán, xác định giaiđoạn và điều trị ung thư phổi Các tiến bộ trong công nghệ đă cung cấp cácphương thức mới hơn để đánh giá các bệnh lư phế quản, nhu mô phổi cũng nhưtrung thất Nội soi phế quản video ánh sáng trắng và các thủ thuật kèm theo(sinh thiết forceps, rửa phế quản phế nang, sinh thiết xuyên thành phế quản) có

độ chính xác cao trong việc xác định vị trí, kích thước và loại khối u [40],[41].Bác sĩ có thể sử dụng các kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm khác nhau thông quanội soi phế quản để chẩn đoán bệnh lư ác tính của phổi và đường thở Các khối

u lớn (kích thước lớn hơn 2-3cm) và gần trung tâm thường được nh́n thấy bằngmắt thường và các kỹ thuật như sinh thiết niêm mạc phế quản, chải và rửa chokết quả tốt Các tổn thương niêm mạc và dưới niêm mạc cũng có thể đượcthăm ḍ và lấy bệnh phẩm bởi kỹ thuật sinh thiết xuyên thành phế quản manglại giá trị chẩn đoán to lớn [42],[43],[44]

a/ Sinh thiết forceps: Để thực hiện thủ thuật này, một forceps nhỏ được

đưa vào lòng ống nội soi, các tổn thương được sinh thiết dưới quan sát trựctiếp thông qua màn hình video, các tổn thương ở xa trung tâm được hỗ trợ bởiđèn huỳnh quang Tỷ lệ sinh thiết thành công khối u là khá cao, trung bình là74% cho các tổn thương phế quản trung tâm và giảm dần khi càng đi ra ngoại

vi xuống mức khoảng 46% [42]

b/ Chải niêm mạc phế quản: Kỹ thuật này sử dụng một catheter được

bọc đầu và đưa vào trong lòng của ống nội soi, khi nhìn thấy tổn thương, đầucủa catheter được bung ra thành một bàn chải nhỏ và được cọ sát vào tổnthương nhiều lần để lưu giữ các mẫu bệnh phẩm dùng cho xét nghiệm tế bàohọc Kỹ thuật này cho kết quả tốt với các tổn thương trung tâm hơn các tổnthương ngoại vi hoặc tổn thương dưới niêm mạc Tỷ lệ thành công đối với cáctổn thương nhìn thấy được nằm ở vùng trung tâm đạt khoảng 59% [42]

c/ Rửa phế quản phế nang (BAL) là một kỹ thuật được tiến hành bằng

cách bơm một lượng dung dịch nước muối sinh lý (150-180ml) vào đoạn phếquàn xa sau khi đưa đầu dò ống nội soi đến nhánh phế quản nhỏ nhất có thể.Chất dịch sau đó được hút ra và được xét nghiệm đếm số tế bào, nuôi cấy vàlàm tế bào học Rửa phế quản là một kỹ thuật tương tự nhưng bệnh phẩm lấyđược chủ yếu là từ khí phế quản chứ không phải từ phế nang Với các tổnthương niêm mạc phế quản trung tâm, độ nhậy của BAL, rửa phế quảnkhoảng 48% [42]

d/ Sinh thiết xuyên thành phế quản (TBNA) được đưa vào áp dụng từ

năm 1983 bởi Wang và Terry [45] Đây là một phương pháp tương đối chínhxác và an toàn trong chẩn đoán các tổn thương niêm mạc và dưới niêm mạccũng như các tổn thương mạch máu - thần kinh và bệnh lý trung thất Thủthuật này sử dụng kim chọc tế bào 21 gauge hoặc kim sinh thiết 19 gauge đểlấy nhân tổn thương ở vùng đích TBNA có độ nhậy được báo cáo khoảng67% trong chẩn đoán các tổn thương niêm mạc [42]; với các tổn thương dướiniêm mạc, TBNA hiệu quả hơn với độ nhạy lên đến 71% [46]

Việc kết hợp các kỹ thuật lấy bệnh phẩm khác nhau đem lại hiệu quả caohơn so với sử dụng từng kỹ thuật riêng lẻ Độ nhạy của việc kết hợp các kỹthuật chải, sinh thiết forcep, BAL và sinh thiết kim đối với các tổn thươngtrung tâm là 88% và giảm xuống 69% đối với các tổn thương ngoại vi [42]

Các tổn thương phổi ngoại vi thường khó nhìn thấy và dù các kỹ thuậtlấy bệnh phẩm nội soi có thể được áp dụng nhưng kết quả thường không nhưmong đợi Tuy nhiên với sự ra đời của hàng loạt các công cụ hỗ trợ nhưphương pháp huỳnh quang tăng sáng, thăm dò điện từ, công nghệ siêu âm nộisoi cho phép tiến sâu hơn vào các nhánh phế quản xa, từ đó cho phép thăm dòchính xác hơn và đầy đủ hơn các tổn thương phổi, đặc biệt là các tổn thương

ác tính và tiền ung thư [47],[48],[49],[50]

1.5 Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về nội soi phế quản trong chẩn đoán ung thư phổi

1.5.1 Trên thế giới

Nghiên cứu của Schreiber (2003) về hiệu quả chẩn đoán ung thư phổi củanội soi phế quản đă công bố một số kết quả hết sức có ư nghĩa Độ nhạy chẩnđoán các tổn thương ở trung tâm cao hơn so với các tổn thương ngoại biên(71% và 49%) Với các tổn thương trung tâm nh́n thấy được trên nội soi, độnhạy chung là 88% trong đó cao nhất là sinh thiết niêm mạc phế quản (74%),tiếp theo là chải phế quản (59%) và cuối cùng là rửa phế quản phế nang(48%) Đối với các tổn thương ngoại vi, hiệu quả chẩn đoán ung thư phổi quanội soi có giảm đi với độ nhạy chung là 69% trong đó độ nhạy cao nhất thuộc

về kỹ thuật chải phế quản (52%), tiếp theo là sinh thiết xuyên thành phế quản(46%) và cuối cùng là rửa phế quản phế nang (43%) [42]

Tsushima (2006) nghiên cứu về các tổn thương ung thư ở ngoại vi đãcông bố độ nhạy của sinh thiết xuyên thành phế quản lên đến 71% khi tổnthương ung thư dưới niêm mạc [46]

Trong nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật siêu âm nội soi phế quản, Bugalho(2013) cùng cộng sự đã báo cáo độ nhạy của chẩn đoán ung thư qua nội soi là89,8%, độ đặc hiệu lên đến 100%, chẩn đoán chính xác đến 90,1% số bệnhnhân ung thư [48]

Các nghiên cứu khác của El-Bayoumi (2008), Shulman (2007) và gầnđây là nghiên cứu trong 7 năm của Slade (2011) đã cho thấy hiệu quả chẩnđoán ung thư phổi ngày càng tăng theo thời gian khi các phương tiện và kỹthuật ngày càng được cải tiến [40],[41],[51].

1.5.2 Tại Việt Nam

Nguyễn Chi Lăng (1992) tiến hành soi phế quản ống mềm cho 66 bệnhnhân ung thư phế quản trung tâm đã công bố độ nhạy của phương pháp rửaphế quản phế nang chỉ là 33,3% trong khi sinh thiết bấm niêm mạc phế quản

có độ nhạy lên đến 70,47 % [52]

Bùi Thương Thương (2002) nghiên cứu kỹ thuật chọc hút kim nhỏxuyên thành khí phế quản trong chẩn đoán các khối u ngoại vi đã công bố độnhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 77,6% và 94,4% [53]

Hoàng Hồng Thái (2005) nghiên cứu hiệu quả của chọc hút kim Wangqua nội soi phế quản trong chẩn đoán ung thư phổi tại trung tâm hô hấp bệnhviện Bạch Mai cũng công bố độ nhạy và độ đặc hiệu trên 70% [54]

Từ những kết quả đáng tin cậy trong chẩn đoán, một số nghiên cứu dùng

để thăm dò và định hướng điều trị phẫu thuật cho các bệnh nhân ung thư phổicũng đã được tiến hành Nguyễn Thanh Tùng, Nguyễn Chi Lăng (2005) đãnghiên cứu vai trò của nội soi phế quản ống mềm trong chỉ định phẫu thuậtphổi ở bệnh nhân ung thư phế quản đã đưa ra những khuyến cáo về tầm quantrọng phải đưa kỹ thuật nội soi phế quản vào quy trình như là một chỉ định bắtbuộc trước khi phẫu thuật cắt bỏ khối u [55]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm hô hấp – Bệnh viện BạchMai thỏa mãn đồng thời các tiêu chuẩn sau

- Được nội soi phế quản đánh giá vị trí, hình thái tổn thương - Được nộisoi phế quản đánh giá vị trí, hình thái tổn thương

- Được chẩn đoán xác định ung thư phổi

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Được theo dơi và điều trị trong bệnh viện sau nội soi phế quản ít nhất24h

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ung thư phổi

- Xét nghiệm tế bào học các mẫu bệnh phẩm dịch phế quản, chọc hút hạchthượng đòn, dịch màng phổi, khối u phát hiện tế bào ung thư

- Xét nghiệm mô bệnh học các mảnh sinh thiết khối u qua nội soi phếquản, sinh thiết xuyên thành ngực, sinh thiết màng phổi phát hiện mô ung thư

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi phế quản : rối loạn nhịp timnặng,tình trạng tim không ổn định, giảm oxy máu nặng, rối loạn đông máu

- Bệnh nhân dị ứng với các thuốc gây tê, gây mê được sử dụng trong quátrình nội soi phế quản

- Các bệnh nhân có tình trạng tinh thần không ổn định trước nội soi phế quản

- Không đồng ý hợp tác nghiên cứu hoặc không có khả năng trả lờiphỏng vấn

- Không tiếp tục điều trị nội trú hoặc không có mặt tại giường bệnh trong24h sau soi phế quản

2.1.4 Phương pháp chọn nhóm chứng

Các bệnh nhân nội soi phế quản gây tê đơn thuần được chọn vàonhóm chứng theo phương pháp ghép cặp đôi một với các bệnh nhân nội soigây mê được chẩn đoán xác định ung thư phổi theo các tiêu chí:

- Nhóm tuổi (dưới 45 tuổi, 45-60 tuổi, trên 60 tuổi)

- Giới

- BMI (<18 ; 18-25 ; >25)

- Phân độ sức khỏe theo ASA I-V [56]

- Loại hình soi (có sinh thiết, không sinh thiết)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu quan sát mô tảcắt ngang kết hợp theo dõi dọc theo thời gian có so sánh với nhóm chứng

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai

2.2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 11/2014 đến tháng 9/2015

2.2.4 Mẫu và cách chọn mẫu

Mẫu thuận tiện: tất cả các bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọnđược nội soi phế quản gây mê toàn thân và gây tê tại chỗ có chẩn đoán xácđịnh là ung thư phổi

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân gây mê bằng propofol

 Bệnh nhân và người nhà được giải thích mục đích, các nguy cơ taibiến trong quá trình làm thủ thuật và được hướng dẫn viết giấy cam kết

n răng hô béo ưỡi dày sẹo mở kh quản

 Đặt máy theo dõ ên tục mạch SpO2 huyết áp đ ện m n

+ Thuốc gây mê: Propofol – Lipuro 1% 10mg m của

Braun ống 20 m , hành phần gồm 200mg propofo dướ dạng nh

+ Thuốc cấp cứu docain 2% morph n 10mg methy p

 Bệnh nhân được hướng dẫn nhịn ăn trước soi ít nhất 6h và được kiểmsoát tốt các bệnh lý nội khoa kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường

 Đánh giá sơ bộ tình trạng bệnh nhân: tiền sử bệnh lý, tiền sử gâymê,tê, tiền sử dị ứng đặc biệt là dị ứng với đậu nành, tiền sử dùng thuốc,khám toàn thân, đo các dấu hiệu sinh tồn…

 Khám gây mê:

o Xếp loại sức khỏe theo ASA

o Yếu tố dự kiến đặt nội khí quản khó: Tình trạng răng miệng,điểm malampati, khoảng cách cằm giáp, những bất thường giải phẫu vùng

cổ, cổ ngắ , , , l , í

i li : , , , i ti , hịp thở.i

tr i

2.2.

t i i l : i, guồn sáng,kìm t i ,

:

( / l) hãng dược

B ( l t l i ũ dịch)

: li , i , l rednisolon40mg; adrenalin 1mg; salbutamol 0,5mg, ventolin nang 5mg; pulmicort0,5mg; adalat 10mg, furosemide 20mg, natriclorua 0,9%, glucose 5%

2.2.5.3 Quy trình tiến hành gây mê và nội soi phế quản

 Tiến hành gây mê:

- Truyền tĩnh mạch propofol (200mg/20ml), tốc độ liều nạp khởi đầu

là 20mg/phút với các bệnh nhân có ASA I-III, 10mg/phút với các bệnh nhân

có ASA IV để đạt đến mức 3 trên thang phân độ mê của ASA

- Bolus propofol 300 - 500mcg/kg tùy vào đáp ứng bệnh nhân, sau đótruyền tĩnh mạch với liều 25-75 mcg/kg/phút để duy trì độ mê phù hợp

 Tiến hành soi phế quản:

- Đánh giá các tổn thương trong lòng phế quản: Chú ý gây tê thêm khí

- phế quản với lidocain 2% trước khi đưa ống soi đi qua Quan sát cấu trúcbên trong cây phế quản từ khí quản, phế quản gốc 2 bên, các phế quản phânthùy, dưới phân thùy phát hiện các tổn thương trong lòng phế quản, ưu tiênquan sát bên lành trước, bên bệnh sau

- Thực hiện các thủ thuật can thiệp: rửa phế quản phế nang, sinh thiếtcựa phế quản, sinh thiết xuyên vách phế quản,… tùy theo tổn thương và mụcđích của cuộc nội soi phế quản

 Ngừng gây mê:

- Dừng truyền propofol khi kết thúc thủ thuật

- Theo dõi sát bệnh nhân về các dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu ngừng thở,

độ mê để xử trí kịp thời

2.2.5.4 Các tai biến và cách xử trí

 Chảy máu

- Dùng các thuốc co mạch tại chỗ: dung dịch Adrenalin 10%

- Transamin 0,25g tiêm tĩnh mạch hoặc pha truyền tĩnh mạch

 Bù dịch và điện giải trước khi tiến hành thủ thuật

 Ngừng các thuốc ức chế men chuyển trước NSPQ 01 ngày và thay bằng thuốc chẹn kênh Canxi

 Giảm liều ở BN > 55 tuổi

 Tiêm chậm, có thể chia liều bolus làm 2 liều: khi khởi mê và trước khi qua dây thanh

i t f l

i tĩi

i t t

í i

li t i i t i t phế quản

l i l i t i t, l g phổi nếutràn í i, i

i :

- Sau soi phế quản bệnh nhân có thể sốt, nếu kèm theo các biểu hiệnnhiễm trùng (ho khạc đờm mủ) cần cấy đờm, cấy máu

- Kháng sinh toàn thân nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn

2.2.5.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

 Các thông tin trước thủ thuật

- Các thông tin về địa chỉ gia đình, địa chỉ liên lạc, điện thoại được thuthập đầy đủ, chính xác để thuận lợi cho việc theo dõi sau nội soi

- Các đặc điểm lâm sàng

 Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao

 Các thông tin về tiền sử bệnh tật: bệnh phổi mạn tính; tănghuyết áp, đái tháo đường; các bệnh lý thận – tiết niệu; cácbệnh lý gan mật

 Các thông tin về lâm sàng: đau ngực, khó thở, ho máu, tìnhtrạng dinh dưỡng, rales phổi

- Các đặc điểm cận lâm sàng

 Chức năng hô hấp: FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEV1/FVC

 Các chỉ số khí máu: pH, pCO2, pO2,

HCO3- Các chỉ số siêu âm tim: Dd, Ds, EF, ALĐMP

 Các chỉ số huyết học: RBC, HGB, HCT, WBC, NEUT%

 Các chỉ số hóa sinh: Creatinin, Ure, Điện giải đồ, Glucose,Albumin, AST, ALT

 Các chỉ số chẩn đoán hình ảnh: X- quang phổi, CT-Scanner ngực

 Các thông tin trong quá trình làm thủ thuật

- Các triệu chứng lâm sàng trong quá trình soi: kích thích, ho sặc,đau ngực, cơn ngừng thở ngắn

- Các chỉ số sinh tồn: nhịp tim, nhịp thở, SpO2, huyết áp được đo2-4 phút/lần

- Vị trí tổn thương, loại tổn thương

- Quy trình sử dụng propofol: tốc độ liều nạp, tổng liều nạp, tốc độduy trì, số lần bolus, tổng liều propofol

- Thời gian nội soi phế quản

- Biến chứng trong soi: khó thở, co thắt phế quản, suy hô hấp,chảy máu, rối loạn nhịp tim, thay đổi huyết áp, trụy tim mạch