Giải pháp đẩy mạnh hoàn thiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố bắc ninh tỉnh bắc ninh

ban nhân dân UBND tỉnh và Sở Y tế chỉ đạo do vậy việc thực hiện chính sách BHYT tại các địa phương không thống nhất ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT; - Về quản lý quỹ và s

––––––––––––––––––––––––––

PHẠM THỊ GIANG

GIẢI PHÁP ĐẨY MẠNH HOÀN THIỆN BẢO HIỂM

Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TẠI THÀNH PHỐ BẮC NINH -

TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

THÁI NGUYÊN - 2016

––––––––––––––––––––––––––

PHẠM THỊ GIANG

GIẢI PHÁP ĐẨY MẠNH HOÀN THIỆN BẢO HIỂM

Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TẠI THÀNH PHỐ BẮC NINH -

TỈNH BẮC NINH

Chuyên ngành: Quản lý kinh tế

Mã số: 60.34.04.10

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Hồng Nhung

THÁI NGUYÊN - 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, chưa công bố tại bất kỳ nơi nào, mọi số liệu sử dụng trong luận văn này là những thông tin xác thực

Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về lời cam đoan của mình

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 05 năm 2016

Tác giả luận văn

Phạm Thị Giang

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Hồng Nhung, người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy giáo, cô giáo khoa Kinh tế, Phòng Quản lý Đào tạo - Trường Đại học Kinh tế & Quản trị Kinh doanh Thái Nguyên - Đại học Thái Nguyên đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban lãnh đạo BHXH Thành phố Bắc Ninh, tỉnh Bắc Ninh, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Do bản thân còn nhiều hạn chế nên luận văn không tránh khỏi những thiếu sót, tôi rất mong nhận được những ý kiến đóng góp của các thầy cô giáo

và các bạn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 05 năm 2016

Tác giả luận văn

Phạm Thị Giang

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 3

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài 3

4 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài 3

5 Kết cấu của luận văn 4

Chương 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 5

1.1 Cơ sở lý luận 5

1.1.1 Lịch sử hình thành và phát triển của Bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam 5

1.1.2 Khái niệm, bản chất và vai trò của bảo hiểm y tế 9

1.1.3 Nội dung công tác đánh giá bảo hiểm y tế hộ gia đình 12

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác thực hiện bảo hiểm y tế hộ gia đình 24

1.2 Cơ sở thực tiễn 26

1.2.1 Kinh nghiệm thực hiện BHYT hộ gia đình ở một số nước trên thể giới 26

1.2.2 Kinh nghiệm của một số địa phương ở nước ta về thực hiện BHYT hộ gia đình 30

1.2.3.Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam nói chung và thành phố Bắc Ninh nói riêng 32

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Các câu hỏi nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Phương pháp thu thập thông tin, số liệu 34

2.2.2 Phương pháp tổng hợp và xử lý số liệu 36

2.2.3 Phương pháp phân tích thông tin 36

2.3 Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu 37

2.3.1 Các chỉ tiêu phản ánh thực trạng thực hiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh 37

2.3.2 Các Chỉ tiêu phản ánh chi phí KCB 38

Chương 3: THỰC TRẠNG THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TẠI THÀNH PHỐ BẮC NINH 39

3.1 Giới thiệu về thành phố Bắc Ninh 39

3.1.1 Đặc điểm tự nhiên 39

3.1.2 Đặc điểm kinh tế xã hội 40

3.1.3 Ảnh hưởng của điều kiện tự nhiên, kinh tế, xã hội đến thực hiện BHYT hộ gia đình 41

3.2 Tổ chức hệ thống BHXH thành phố Bắc Ninh 42

3.2.1 Khái quát sự hình thành và vị trí, chức năng của BHXH thành phố Bắc Ninh 42

3.2.2 Nhiệm vụ và quyền hạn của BHXH thành phố Bắc Ninh 43

3.2.3 Bộ máy tổ chức BHXH thành phố Bắc Ninh 45

3.3 Thực trạng thực hiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh 47

3.3.1 Sơ lược về hình tình hình thực hiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh 47

3.3.2 Tình hình phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình 49

3.3.3 Công tác thực hiện thu BHYT hộ gia đình 50

3.3.4 Tình hình khám chữa bệnh BHYT 53

3.3.5 Tình hình phân quỹ khám chữa bệnh 57

3.3.6 Tình hình chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT 61

3.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác thực hiên BHYT hộ gia đình 64

3.4.1 Thu nhập của người dân 64

3.4.2 Công tác tổ chức thực hiện và tuyên truyền 64

3.4.3 Mức phí tham gia 66

3.4.4 Chất lượng khám chữa bệnh 66

3.5 Đánh giá chung công tác thực hiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh 68

3.5.1 Thành tựu đã đạt được 68

3.5.2 Hạn chế và nguyên nhân 69

Chương 4: MỘT SỐ GIẢI PHÁP ĐẨY MẠNH HOÀN THIỆN BHYT HỘ GIA ĐÌNH TẠI THÀNH PHỐ BẮC NINH, TỈNH BẮC NINH 71

4.1 Quan điểm, mục tiêu chính sách BHYT hộ gia đình 71

4.1.1 Quan điểm 71

4.1.2 Mục tiêu 72

4.2 Giải pháp đẩy mạnh hoàn thiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh, tỉnh Bắc Ninh 72

4.2.1 Nhóm giải pháp về hoàn thiện cơ chế chính sách 72

4.2.2 Tăng cường vai trò lãnh đạo, chỉ đạo của các cấp uỷ Đảng, chính quyền 73

4.2.3 Nhóm giải pháp về tổ chức thực hiện BHYT hộ gia đình 74

4.3 Kiến nghị 79

4.3.1 Đối với Chính phủ 79

4.3.2 Đối với các Bộ 80

4.3.3 Đối với Cấp ủy, chính quyền địa phương 80

4.3.4 Đối với BHXH Việt Nam 81

4.3.5 Đối với BHXH thành phố Bắc Ninh 81

KẾT LUẬN 82

TÀI LIỆU THAM KHẢO 83

PHỤ LỤC 85

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH : Bảo hiểm xã hội BHYT HGĐ : Bảo hiểm y tế hộ gia đình BHYT TN : Bảo hiểm y tế tự nguyện

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Tình hình triển khai bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố

Bắc Ninh giai đoạn 2013-2015 49

Bảng 3.2 Kết quả thu BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh giai đoạn 2013 - 2015 51

Bảng 3.3 Cơ sở y tế, giường bệnh và cán bộ y tế trên địa bàn thành phố Bắc Ninh 55

Bảng 3.4 Số lượng bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn thành phố Bắc Ninh giai đoạn 2013-2015 56

Bảng 3.5 Tổng hợp đăng ký khám chữa bệnh ban đầu bằng thẻ BHYT tại thành phố Bắc Ninh năm 2015 58

Bảng 3.6 Tổng chi phí KCB BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh giai đoạn 2013-2015 62

Bảng 3.7 Kết quả điều tra điều kiện kinh tế hộ gia đình 64

Bảng 3.8 Nguồn thông tin người dân biết về BHYT hộ gia đình 65

Bảng 3.9 Đánh giá về mức phí tham gia BHYT hộ gia đình 66

Bảng 3.10 Tỷ lệ người gặp phiền hà khi đi khám bệnh bằng thẻ BHYT 67

Bảng 3.11 Những khó khăn phiền hà khi đi khám chữa bệnh 67

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Trong những năm qua, Đảng và Nhà nước ta rất quan tâm đến chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) và xác định đây là một trong những chính sách

xã hội cơ bản và là trụ cột của an sinh xã hội (ASXH) BHYT đã tạo ra nguồn tài chính công quan trọng cho công tác khám chữa bệnh (KCB), cải thiện tiếp cận dịch vụ y tế, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khoẻ (CSSK) nhân dân và đảm bảo ASXH

Quan điểm chỉ đạo của Đảng xác định: “Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và toàn xã hội Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân là hoạt động nhân đạo, trực tiếp bảo đảm nguồn nhân lực cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ tổ quốc, là một trong những chính sách ưu tiên hàng đầu của nhà nước Đầu tư cho lĩnh vực này là đầu tư cho phát triển, thể hiện bản chất tốt đẹp của chế độ…

Phát triển BHYT toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, thể hiện sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giầu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em, người già; công bằng trong đãi ngộ đối với cán bộ y tế” (Bộ Chính trị, 2005) [6]

Trong chiến lược phát triển kinh tế - xã hội 2011 - 2020 Nghị quyết Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ XI chỉ rõ: “Đổi mới và hoàn thiện đồng bộ các chính sách bảo hiểm y tế, khám, chữa bệnh và viện phí phù hợp; có lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân”(Đảng cộng sản Việt Nam, 2011,Văn kiện đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ XI, tr 127 - 129) [13]

Hiến pháp nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 đã ghi:

“Kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế tư nhân; thực hiện Bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm lo sức khoẻ”

Luật BHYT được Quốc hội khoá XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ 1/7/2009 đã quy định trách nhiệm tham gia

BHYT của các nhóm đối tượng theo lộ trình Theo đó, đến 01/01/2014 là thời điểm được xem là tất cả các công dân Việt Nam đều có trách nhiệm tham gia BHYT Đây là định hướng quan trọng để thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, từng bước đạt tới công bằng trong CSSK, thực hiện sự chia sẻ giữa người khoẻ với người ốm, người giàu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em và người cao tuổi

Bên cạnh đó, lộ trình BHYT toàn dân vào năm 2020 đang được triển khái tích cực, song kết quả không mấy thuận lợi, khi tỷ lệ người tham gia

BHYT tính đến tháng 12/2014 mới chỉ đạt 70.8 % dân số (Theo Báo cáo tổng

kết công tác y tế năm 2014, một số nhiệm vụ và giải pháp trọng tâm năm

2015, giai đoạn năm 2016- 2020 của Bộ Y tế)

Từ đầu năm 2015, Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật BHYT sửa đổi) có giá trị thi hành Theo đó, BHYT được chuyển đổi từ

tự nguyện sang hình thức BHYT hộ gia đình Dù có nhiều ưu việt, nhưng đến thời điểm này, BHYT hộ gia đình vẫn chưa được một số bộ phận nhân dân hưởng ứng do nhận thức của người dân về vị trí, vai trò, tầm quan trọng của chính sách BHYT chưa đầy đủ; Tính chia sẻ cộng đồng còn hạn chế; Tỷ lệ nhân dân tham gia BHYT chưa cao

Thành phố Bắc Ninh là một trong những thành phố có dân số đông Đây là đối tượng để cơ quan BHXH thành phố Bắc Ninh mở rộng, phát triển hình thức BHXH tự nguyện Tuy nhiên, nhiều năm qua, triển khai số lượng tham gia BHXH tự nguyện theo hình thức hộ gia đình trên địa bàn đạt tỉ lệ rất thấp, đa số người dân chưa nhận thức được tầm quan trọng của việc tham gia BHXH do đó họ không nhiệt tình tham gia Mặt khác, cơ quan BHXH chưa

đề cao trách nhiệm trong việc triển khai BHXH hộ gia đình, chưa tạo điều kiện thuận tiện để người dân tham gia Do đó từ thực tế trên, tôi đã chọn đề

tài: “Giải pháp đẩy mạnh hoàn thiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành

phố Bắc Ninh - tỉnh Bắc Ninh” làm chủ đề nghiên cứu trong quá trình làm

luận văn thạc sĩ của mình

2 Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Mục tiêu chung

Trên cơ sở phản ánh và phân tích thực trạng thực BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh đề ra một số biện pháp nhằm đẩy mạnh hoàn thiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh trong những năm tới

2.2 Mục tiêu cụ thể

- Hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về thực hiện BHYT hộ gia đình

- Đánh giá thực trạng tham gia BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh giai đoạn 2013 -2015

- Đưa ra những giải pháp phù hợp nhằm đẩy mạnh hoàn thiện BHYT

hộ gia đình trên địa bàn thành phố Bắc Ninh

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là việc thực hiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh

3.2 Phạm vi nghiên cứu của đề tài

- Phạm vi thời gian: Các số liệu nghiên cứu của đề tài được tập hợp từ

giai đoạn 2013 - 2015

- Phạm vi không gian: Đề tài nghiên cứu tại thành phố Bắc Ninh, tỉnh

Bắc Ninh

- Phạm vi nội dung: Nghiên cứu thực trạng công tác thực hiện BHYT

hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh giai đoạn 2013 - 2015

4 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

- Góp phần hệ thống hoá và phân tích những vấn đề lý luận và thực tiễn

về BHYT, nhất là vấn đề chính sách và tổ chức thực hiện BHYT hộ gia đình

- Chỉ ra được những thuận lợi trong việc triển khai BHYT hộ gia đình tại địa bàn nghiên cứu, đồng thời, đặc biệt là phát hiện ra những khó khăn, hạn chế khiến cho việc triển khai BHYT hộ gia đình tại địa phương không thành

công như mong đợi Từ đó, tác giả luận văn đề xuất một số giải pháp chủ yếu, các biện pháp cụ thể nhằm hiện thực hóa thành công BHYT hộ gia đình trong các đối tượng tiềm năng tại thành phố Bắc Ninh trong tương lai gần

- Các kết quả nghiên cứu của luận văn là cứ liệu khoa học để các cấp quản lý hoạch định chính sách và xây dựng các giải pháp khả thi trong việc triển khai BHYT hộ gia đình trên địa bàn thành phố nhằm đạt hiệu quả cao trong tương lai Các kết quả nghiên cứu này có thể không chỉ áp dụng ở các địa phương có điều kiện tương tự như thành phố Bắc Ninh mà còn có thể sử dụng làm tài liệu giảng dậy, nghiên cứu trong nhà trường và cho các đối tượng khác muốn quan tâm

5 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn được chia thành 4 chương:

Chương 1: Lý luận chung về BHYT hộ gia đình

Chương 2 :Phương pháp nghiên cứu

Chương 3: Thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành

phố Bắc Ninh

Chương 4: Một số giải pháp đẩy mạnh hoàn thiện BHYT hộ gia đình

tại thành phố Bắc Ninh, tỉnh Bắc Ninh

Ngay sau khi hòa bình được lập lại ở miền Bắc (1954) việc chăm sóc y

tế cho nhân dân đã được Nhà nước quan tâm, chú trọng Nhà nước đã triển khai xây dựng hệ thống bệnh viện, bệnh xá và trung tâm y tế từ Trung ương đến địa phương để chăm sóc y tế cho nhân dân và cán bộ, công nhân viên chức nhà nước theo phương thức khám chữa bệnh miễn phí

Thực hiện chủ trương đổi mới trên lĩnh vực y tế theo tinh thần Nghị quyết Đại hội VI của Đảng, ngày 24/4/1989 Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành Quyết định số 45/HĐBT cho phép các cơ sở KCB thu một phần viện phí Nội dung của Nghị quyết nêu rõ: “ở những nơi có điều kiện, có thể áp dụng thử chế độ bảo hiểm sức khỏe hoặc ký hợp đồng khám chữa bệnh với các tổ chức y tế trong quốc doanh và ngoài quốc doanh, lập các quỹ bảo trợ y tế địa phương hoặc y tế cơ sở giúp đỡ người bệnh không có khả năng trả một phần viện phí” Đó là những bước chuyển đổi quan trọng đầu tiên của quá trình đổi mới, đáp ứng đòi hỏi của thực tiễn công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân Để có những kinh nghiệm từ thực tiễn, Bộ Y tế tổ chức thí điểm BHYT, từ đó tổng kết đúc rút kinh nghiệm để tổ chức BHYT phù hợp với hoàn cảnh và điều kiện nước ta

Từ cuối năm 1989 đến tháng 6 năm 1991, một số địa phương, bệnh viện đã tổ chức thí điểm BHYT như: Bảo hiểm sức khỏe tại Hải Phòng, xây dựng quỹ KCB BHYT ở Vĩnh Phú, BHYT tự nguyện ở huyện Mỏ Cầy - Bến Tre, BHYT tự nguyện ở Quảng Trị, Quỹ KCB tại bệnh viện Đường sắt, “Quỹ

bảo trợ y tế” tại bệnh viện Bưu điện….Đã có 3 tỉnh, thành phố tổ chức thí điểm BHYT toàn tỉnh là: Hải Phòng, Quảng Trị, Vĩnh Phú; có 4 tỉnh có cơ quan BHYT cấp tỉnh: Hải Phòng, Quảng Trị, Phú Yên, Bến Tre và có 24 quận, huyện của 14 tỉnh, thành phố trong cả nước thực hiện thí điểm BHYT không kể các hình thức bảo hiểm chữa bệnh do một số bệnh viện tổ chức Khi

tổ chức ở một số địa bàn khác nhau với các quy mô, hình thức khác nhau khẳng định BHYT là một xu thế tất yếu và là hướng đi đúng để tăng cường chất lượng phục vụ sức khỏe nhân dân cơ bản và lâu dài

Muốn BHYT phát triển được phải có cơ sở pháp lý và có một hệ thống

tổ chức BHYT đủ sức tổ chức thực hiện chính sách mới này Qua thực hiện thí điểm và tình hình chung về công tác KCB trên cả nước, Ủy ban Y tế và Xã hội của Quốc hội cho rằng trong thời gian này nên ban hành Pháp lệnh BHYT, chỉ nên ban hành Nghị định quy định việc thực hiện chế độ BHYT để vừa thực hiện, vừa rút kinh nghiệm

Hiến pháp nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 quy định: “Nhà nước đầu tư, phát triển và thống nhất quản lý sự nghiệp bảo vệ sức khỏe nhân dân, huy động và tổ chức mọi lực lượng xã hội xây dựng và phát triển nền y học Việt Nam theo hướng dự phòng;… kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế nhân dân; thực hiện bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe” Thực hiện Hiến pháp, việc KCB cho nhân dân được kiểm nghiệm qua thực tế bằng các hình thức thí điểm Ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định số: 299/HĐBT kèm theo Điều lệ Bảo hiểm y tế khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam Sau 5 năm tổ chức thực hiện Điều lệ BHYT theo nội dung của Nghị định 299/HĐBT, chính sách BHYT đã bộc lộ một số khó khăn:

- Về mặt tổ chức: Ở Trung ương BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế,

ở địa phương cơ quan BHYT trực thuộc địa phương nên mọi hoạt động do Uỷ

ban nhân dân (UBND) tỉnh và Sở Y tế chỉ đạo do vậy việc thực hiện chính sách BHYT tại các địa phương không thống nhất ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT;

- Về quản lý quỹ và sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT: Việc quy định quỹ của địa phương nào địa phương đó tự quản nên việc sử dụng quỹ BHYT cũng không thống nhất, ngoài việc sử dụng vào chi phí KCB còn sử dụng vào nhiều mục đích khác nhau Vì quỹ BHYT không tập trung nên việc điều tiết giữa các địa phương không thực hiện được, dẫn đến một số địa phương bị vượt quỹ (âm quỹ) BHYT, làm ảnh hưởng đến chính sách BHYT

Cộng với đó là một số bất cập khác như: Các cơ sở KCB chưa làm quen với cơ chế thị trường trong KCB; Người có thẻ BHYT đi KCB không được bao cấp như trước nữa mà phải nộp một phần viện phí, có sự so sánh giữa bệnh nhân có thẻ BHYT và bệnh nhân nộp viện phí, cơ sở KCB bắt đầu

có sự phân biệt đối sử trong KCB, về thực hiện BHYT tự nguyện trong giai đoạn này chưa có văn bản quy phạm pháp luật

Để khắc phục những khó khăn, bất cập trên, ngày 13/8/1998 Chính phủ ban hành Nghị định số 58/NĐ-CP kèm theo điều lệ BHYT mới, theo đó có sự thay đổi căn bản sau:

- Về mặt tổ chức: Hệ thống BHYT được tổ chức theo ngành dọc BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế, BHYT các tỉnh, thành phố trực thuộc BHYT Việt Nam, các chi nhánh BHYT quận, huyện trực thuộc BHYT tỉnh

- Về quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT: Quỹ BHYT được quản lý tập trung thống nhất trong toàn quốc do BHYT Việt Nam điều tiết

Kể từ năm 2002 hệ thống BHYT sáp nhập vào hệ thống Bảo hiểm xã hội (BHXH) và gọi chung là BHXH Sau 6 năm thực hiện Nghị định số 58/NĐ-CP chúng ta đã đạt được những kết quả bước đầu quan trọng, số người tham gia BHYT ngày càng tăng, năm sau cao hơn năm trước, nhiều bệnh

nhân nặng đã được BHYT chi trả từ vài chục triệu đến hàng trăm triệu đồng Thực tế cho thấy BHYT góp phần nâng cao chất lượng KCB tại các cơ sở y tế nhất là ở các tỉnh, huyện nghèo Điều đó khẳng định tính đúng đắn của chính sách chăm sóc sức khỏe nhân dân của Đảng và Nhà nước trong thời kỳ đổi mới của đất nước

Ngày 16/5/2005 Chính phủ đã ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP kèm theo Điều lệ BHYT mới thay thế Nghị định số 58/1998/NĐ-CP Như vậy, sau 15 năm thực hiện Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 kèm theo Điều lệ BHYT, với 2 lần sửa đổi bổ sung bằng Nghị định số 58/NĐ-CP ngày 13/8/1998 và Nghị định số 63/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Kinh nghiệm trong thời gian thực hiện chính sách BHYT chúng ta thấy rõ hơn chính sách BHYT

có mối quan hệ hết sức phức tạp, liên quan tới mỗi người và cả cộng đồng Do

đó, cần có Luật về BHYT để điều chỉnh những mối quan hệ xã hội quan trọng này “Phát triển nâng cao chất lượng BHYT; xây dựng và thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân; phát triển mạnh các loại hình BHYT tự nguyện, BHYT cộng đồng Mở rộng diện các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập khám, chữa bệnh theo BHYT Hạn chế và giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh Đổi mới phương thức thanh toán viện phí qua quỹ BHYT.” (Đảng cộng sản Việt Nam, 2006) [3]

Xuất phát từ những vấn đề trên, ngày 14/11/2008 tại kỳ họp thứ 4 Quốc hội khóa XII đã thông qua Luật BHYT, Luật có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2009 điều chỉnh các mối quan hệ liên quan tới các chủ thể tham gia BHYT gồm 10 chương, 52 điều quy định quyền và nghĩa vụ của các bên tham gia, trách nhiệm của Nhà nước, các cơ quan quản lý đối với chính sách xã hội quan trọng này, theo đó ngày 01/7 hằng năm được lấy làm ngày BHYT

1.1.2 Khái niệm, bản chất và vai trò của bảo hiểm y tế

1.1.2.1 Khái niệm

“Bảo hiểm y tế: loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân.” (Từ điển Bách khoa Việt Nam

I, 1995, tr.151) [15]

Mặt khác BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của tổ chức lao động quốc tế Vì vậy, nói đến BHYT chúng ta hiểu là BHXH về y tế hay là BHYT theo luật pháp Luật BHYT nhằm bảo vệ những rủi ro về bệnh tật cho những người tham gia BHXH về y tế BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần những chi phí khám, chữa bệnh giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khỏe cũng như ổn định cuộc sống gia đình

Ở các nước phát triển người ta định nghĩa: BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia Bảo hiểm y tế

Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau là huy động nguồn tài chính để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật, nội dung các khái niệm bao hàm như sau: “BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn của các thành viên tạo nên một quỹ chung để cùng nhau chia sẻ những rủi

ro thông qua hình thức thanh toán chi trả chi phí khám chữa bệnh bằng quỹ bảo hiểm”

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và

các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT (Quốc hội, 2008) [4]

Theo cách hiểu đơn giản, BHYT hộ gia đình là hình thức mua bảo hiểm

tự nguyện nên đối tượng tham gia BHYT tự nguyện là những người không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của Nhà nước, có nguyện vọng tham gia BHYT Do vậy việc tham gia BHYT hoàn toàn mang tính tự nguyện Những người tham gia BHYT tự nguyện có quyền lựa chọn thời điểm tham gia

và mức tham gia cho phù hợp với điều kiện và thu nhập của họ

1.1.2.2 Bản chất của BHYT

Ở các nước trên thế giới có những quan niệm khác nhau về BHYT nhưng điểm chung nhất đều xác định BHYT là một loại hình bảo hiểm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể cộng đồng để hình thành và sử dụng quỹ BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi cho đối tượng tham gia, chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, đảm bảo an toàn xã hội và phục vụ cho sự phát triển của đất nước

Ở Việt Nam, BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân, hình thành và sử dụng quỹ BHYT để thanh toán chi phí KCB cho người tham gia, góp phần chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, đảm bảo an toàn xã hội dân sinh vì sự phát triển kinh tế xã hội đất nước

Bản chất của BHYT là huy động sự đóng góp của số đông để chi trả cho số ít đối tượng tham gia khi đi KCB Sự đóng góp này không ảnh hưởng lớn đến đời sống xã hội và sản xuất kinh doanh của các đơn vị

BHYT giúp giảm thiểu thiệt hại kinh tế của từng cá nhân, đơn vị, giảm được nguồn chi phí Ngân sách Nhà nước, tăng tiết kiệm xã hội Hơn nữa do

BHYT có khoản quỹ nhàn rỗi được đầu tư ở các lĩnh vực khác nhau bảo toàn

và tăng trưởng được quỹ BHYT sẽ phục vụ tốt hơn cho đối tượng tham gia

BHYT sẽ san sẻ rủi ro giữa các cá nhân đơn vị tham gia làm cho sản xuất kinh doanh không bị đình trệ, đời sống xã hội không bị xáo trộn góp phần chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, là loại hình bảo hiểm văn minh của nhân loại

BHYT mang tính tất yếu khách quan, tính cộng đồng nhân văn sâu sắc góp phần xây dựng ý thức mình vì mọi người, mọi người vì mình, phù hợp với đạo lý truyền thống của dân tộc ta

BHYT tạo nguồn kinh phí cho ngành y tế đổi mới nâng cấp trang thiết

bị và tăng cường công tác giám sát, xoá bỏ phân biệt đối xử với người bệnh nhằm nâng cao chất lượng KCB BHYT chăm sóc cho đối tượng tham gia từ tuyến KCB cơ sở nên hạn chế được thiệt hại, góp phần vào công tác y tế dự phòng giảm chi phí KCB xã hội, nâng cao hiệu quả kinh tế xã hội

BHYT vừa mang bản chất nhân đạo, xã hội cộng đồng vừa mang bản chất kinh tế có liên quan đến mọi tầng lớp dân cư và trong các mặt của đời sống kinh tế xã hội

1.1.2.3 Vai trò của bảo hiểm y tế

Vai trò của BHYT được thể hiện ở các khía cạnh sau đây:

Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính cho những người tham gia

khi bị ốm đau, bệnh tật Khi nền kinh tế ngày càng phát triển, cuộc sống của nhân dân được cải thiện thì nhu cầu KCB, chăm sóc sức khoẻ cũng ngày một tăng Những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế đã nâng cao chất lượng dịch vụ y tế lên rất nhiều trong những năm qua, nhưng cũng đòi hỏi người thụ hưởng phải trả mức phí cao hơn Và vì thế chi phí KCB luôn là nỗi

lo không nhỏ của nhiều người, ngay cả những người có thu nhập thuộc loại

khá của xã hội BHYT giúp họ giải toả được gánh nặng này bằng việc chia sẻ rủi ro, lấy số đông bù số ít

Thứ hai: BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định

cho các cơ sở y tế Ở Việt Nam trong những năm qua, nguồn thu viện phí do quỹ BHYT thanh toán chiếm một tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ sở y tế (khoảng trên 30%) Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ động trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng y tế

Thứ ba: BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã

hội hoá lĩnh vực y tế Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn tài chính cho y tế, đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở KCB không phân biệt trong hay ngoài công lập và được quỹ BHYT thanh toán mức phí tương đương

Thứ tư: BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong

chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng sâu sắc Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xoá bỏ khoảng cách giàu nghèo khi hưởng thụ chế độ KCB Với vai trò trên của BHYT, mở rộng BHYT là một trong những giải pháp cơ bản nhằm đảm bảo an sinh xã hội, phát triển xã hội hoá y tế, xây dựng một nền y tế theo hướng công bằng và hiệu quả

1.1.3 Nội dung công tác đánh giá bảo hiểm y tế hộ gia đình

1.1.3.1 Đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình

Theo qui định tại Điều 51 Luật BHYT và khoản 2 Điều 2 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP thì người thuộc hộ gia đình là đối tượng tự nguyện tham gia BHYT Hay nói cách khác đây là đối tượng tham gia BHYT tự nguyện

1.1.3.2 Hình thức tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình

Đối với đối tượng thuộc hộ gia đình thì có thể tham gia theo hình thức sau đây:

Tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà Nếu tham gia theo hình thức này thì người tham gia được hưởng mức đóng hỗ trợ theo quy định Đối tượng hộ gia đình tham gia theo địa giới hành chính tại xã, phường nơi cư trú

1.1.3.3 Mức đóng bảo hiểm y tê hộ gia đình

Theo như quy định chuyển tiếp trong việc thực hiện lộ trình luật BHYT thì mức đóng của người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp thực hiện như sau:

- Từ ngày 01 tháng 7 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2009 mức đóng sáu tháng là 160.000 đồng / người đối với khu vực thành thị và 120.000 đồng/người đồi với khu vực nông thôn, miền núi

- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010, mức đóng hằng tháng đối với đối tượng tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế bằng 4,5% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng

- Trường hợp đối tượng tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, mức đóng thực hiện như sau: Người thứ nhất đóng bằng mức quy định Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất

1.1.3.4 Phương thức đóng BHYT hộ gia đình

Việc thực hiện thu phí BHYT được thực hiện thông qua đại lý thu BHYT tại các xã Căn cứ mức đóng bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm

y tế hộ gia đình đóng sáu tháng một lần hoặc đóng một lần (là chủ yếu) cho cả

năm vào quỹ bảo hiểm y tế Như vậy, thành viên hộ gia đình đăng ký tham gia và đóng phí ít nhất 6 tháng 1 lần hoặc một năm một lần cho đại lý thu BHYT tại xã

1.1.3.5 Quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình

Có thể thấy rằng người tham gia BHYT hộ gia đình được hưởng những quyền lợi bình đẳng như người tham gia BHYT bắt buộc và được quy định trong Luật BHYT và nghị định 62/2009/NĐ-CP Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm

vi được hưởng như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu; Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định số tiền cụ thể và thời điểm áp dụng khi có điều chỉnh mức lương tối thiểu để thống nhất thực hiện;

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Người tham gia bảo hiểm y tế khi

đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định Luật bảo hiểm y tế có sử dụng dịch

vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng như sau:

- 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi

phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế như sau:

- 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn

- 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn

- 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn

1.1.3.6 Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hộ gia đình

Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người

đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y

tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế

1.1.3.7 Đại lý làm công tác thu BHYT hộ gia đình

Đại lý thu BHYT được cơ quan BHXH tỉnh ký hợp đồng để thực hiện việc khai thác đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình, thu phí BHYT, chuyển thẻ BHYT và các hoạt động khác trong khuôn khổ về quyền, trách nhiệm của

đại lý thu BHYT được nêu trong hợp đồng thu BHYT, cũng như trong các quy định về BHYT

Là người được uỷ quyền, đại lý thu BHYT không được phép nhân danh cơ quan BHXH để thực hiện các hoạt động khác ngoài những công việc được uỷ quyền, chẳng hạn tự ý thay đổi, sửa đổi điều khoản BHYT, thay đổi mức phí Hiện nay đại lý thu đang được cơ quan BHXH huyện chi trả với mức 8,53% đối với thẻ đối tượng tăng mới và 3,53% đối với thẻ đối tượng đáo hạn trên tổng số tiền thu được từ số tiền mà đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình nộp

* Công việc của đại lý thu BHYT hộ gia đình là:

- Công việc mang tính chuyên nghiệp: khác với những hàng hoá, dịch

vụ thông thường, BHYT là một dịch vụ đặc biệt, người tham gia BHYT không dễ cảm nhận được nhu cầu và lợi ích do BHYT mạng lại khi chưa sử dụng nên đòi hỏi đại lý thu BHYT hộ gia đình phải có phẩm chất đạo đức tốt, trung thực đồng thời phải có tính năng động sáng tạo và tính chuyên nghiệp cao Hơn nữa vì là công việc làm về chính sách an sinh nên đòi hỏi người làm đại lý phải có tâm làm vì nhân dân, vì phát triển cộng đồng

- Công việc mang ý nghĩa cao cả: đại lý thu BHYT hộ gia đình phải luôn tự hào rằng không chỉ thực hiện công việc đơn thuần mang tính nghề nghiệp, các đại lý thu BHYT hộ gia đình còn mang lại sự an tâm về mặt tinh thần, cuộc sống ổn định, tương lai được an toàn cho đối tượng tham gia BHYT và góp phần vào phát triển kinh tế xã hội của đất nước

- Công việc lâu dài: thị trường BHYT còn rất nhiều tiềm năng nên cơ hội khai thác BHYT rất nhiều Một đại lý thu BHYT hộ gia đình hưởng hoa hồng từ hợp đồng đại lý thu BHYT hộ gia đình không phải chỉ một năm mà trong nhiều năm Ngoài ra đại lý thu BHYT hộ gia đình có thể gắn bó lâu dài với BHXH và có nhiều cơ hội trong nghề nghiệp

* Điều kiện trở thành đại lý thu BHYT hộ gia đình

- Được chính quyền địa phương cấp xã là đơn vị quản lý đối tượng BHYT hộ gia đình giới thiệu bằng văn bản với cơ quan BHXH

- Đủ 18 tuổi, có năng lực hành vi dân sự đầy đủ, không có tiền án, tiền sự

- Nhiệt tình, trách nhiệm, trung thực và có khả năng tuyên truyền, vận động nhân dân tham gia BHYT hộ gia đình Thường thì những người này đang làm việc cho một tổ chức ở địa phương như hội Phụ nữ, hội Nông dân hay người làm trưởng ban hưu ở xã…

- Có chứng chỉ đào tạo đại lý thu BHYT hộ gia đình do BHXH tỉnh cấp (điều kiện này được áp dụng khi cơ quan BHXH tổ chức đào tạo và cấp chứng chỉ)

- Phải có sức khỏe tốt để đáp ứng được công việc phải đi lại nhiều

* Các kỹ năng và năng lực cần có của đại lý thu BHYT hộ gia đình

Để hoàn thành công việc được kết quả tốt, đại lý thu BHYT hộ gia đình cần phải có những kỹ năng và năng lực sau:

- Truyền đạt: Vì là công việc mang tính tuyên chuyền nên người làm đại lý phái giải thích nhiều cho đối tượng nên nhất thiết phải có kỹ năng truyền đạt

+ Lắng nghe người khác, hiểu và biết cách đặt câu hỏi

+ Nói và viết rõ ràng, làm cho người khác hiểu được các thông tin đưa ra

+ Đọc và hiểu chính sác các tài liệu liên quan đến công việc chủ yếu là các văn bản luật và các công văn hướng dẫn thực hiện chế độ chính sách

- Khả năng sử dụng máy tính: Hiện nay tất cả các công việc quản lý đối tượng như lập danh sách, thu tiền và tính toán số liệu đều được thực hiện bằng máy tính do vậy người đại lý phải biết sử dụng máy tính

* Nhiệm vụ và nghiệp vụ của người làm đại lý thu BHYT hộ gia đình

- Tuyên truyền, vận động đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình bao gồm:

+ Thu nhập thông tin về người đang có nhu cầu BHYT Tìm kiếm mở rộng đối tượng BHYT

+ Cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin quy định về BHYT hộ gia đình cho đối tượng tham gia: điều kiện tham gia, mức phí và phương thức đóng góp, quyền lợi và trách nhiệm, thủ tục thanh toán chi phí KCB.…

- Hướng dẫn cho người có thẻ BHYT về các quy định, thủ tục liên quan đến KCB và thanh toán chi phí

- Lập danh sách đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình khi có đủ điều kiện về số lượng người tham gia BHYT hộ gia đình

- Tính phí BHYT, thu phí BHYT Định kỳ không quá 5 ngày, đại lý thu BHYT hộ gia đình phải nộp toàn bộ số tiền đã thu cùng danh sách đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình cho cơ quan BHXH, báo cáo Tổng hợp tiền thu BHYT hộ gia đình và biên lai thu tiền đóng BHYT

- Nhận thẻ BHYT từ cơ quan BHXH để phát thẻ cho đối tượng

- Duy trì mối quan hệ thường xuyên với người tham gia BHYT Quản

lý thông tin đối tượng đang tham gia BHYT Tiến hành thủ tục gia hạn thẻ cho đối tượng

- Tiếp nhận ý kiến phản ánh từ người tham gia BHYT hộ gia đình về thực hiện chế độ BHYT để thông báo cho cơ quan BHXH

- Tham dự các cuộc họp, hội thảo, chương trình liên quan đến chính sách BHYT Đại lý thu BHYT hộ gia đình được hưởng chế độ học tập miễn phí các chương trình đào tạo đại lý thu BHYT hộ gia đình Ngoài ra còn được tham gia các khoá học, hội thảo, chương trình về BHYT, về kỹ năng truyền đạt, kỹ năng khai thác đối tượng…

Đại lý thu BHYT hộ gia đình được hưởng thu nhập theo kết quả khai thác Thu nhập không giới hạn, làm càng nhiều hưởng càng nhiều Thu nhập được tính theo tỷ lệ phần trăm ghi trên hợp đồng thu BHYT hộ gia đình và tính trên số thực thu nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội Trong quá trình hoạt động, đại lý thu BHYT hộ gia đình được xét khen thưởng thi đua theo các phong trào và kết quả công tác hàng năm theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

1.1.3.8 Quy trình khai thác, phát hành thẻ BHYT hộ gia đình

Quy trình khai thác và phát hành thẻ BHYT là quy trình mà cán bộ làm đại lý thu BHYT hộ gia đình giới thiệu, vận động và tuyên truyền cho đối tượng, hiểu và thấy được lợi ích khi tham gia BHYT hộ gia đình, làm nảy sinh nhu cầu về BHYT của đối tượng và đưa ra quyết định tham gia BHYT hộ gia đình Quy trình này kết thúc khi người tham gia BHYT hộ gia đình nhận được thẻ BHYT Quy trình được thực hiện qua năm bước:

Bước 1: Xác định đối tượng tiềm năng:

Đây là bước quan trọng trong quy trình khai thác và phát hành thẻ BHYT Đại lý thu BHYT hộ gia đình phải xác định được nhóm đối tượng tiềm năng của mình để giới thiệu, tuyên truyền và phải kích thích được tâm lý

để đối tượng đưa ra quyết định tham gia BHYT hộ gia đình Đại lý thu BHYT

hộ gia đình phải xác định đây là công việc có chủ định, được thực hiện thường xuyên liên tục, là hoạt động kiên trì và trở thành thói quen

Tiêu chuẩn để trở thành đối tượng tiềm năng:

Đối tượng tiềm năng là người có nhu cầu hay có ý định tham gia BHYT hộ gia đình:

- Thuộc đối tượng được BHYT, có đủ điều kiện để được BHYT

- Có đủ khả năng tài chính

- Có khả năng tiếp cận được

- Có nhu cầu về BHYT hộ gia đình (nhu cầu có thể phát sinh trong quá trình tiếp xúc)

Các nguồn để tìm kiếm đối tượng tiềm năng:

Để có thể dễ dàng cho việc tiếp cận cũng như thuyết phục có thể tìm kiếm đối tượng tiềm năng dựa vào những nơi mà đại lý có mối quan hệ như:

- Nơi đang sống và hàng xóm

- Nơi đang làm việc, đã từng làm việc

- Nơi hội đoàn thể, cộng đồng, câu lạc bộ hay tham dự, sinh hoạt

- Bạn bè đã và đang học chung Phương pháp tìm kiếm đối tượng tiềm năng:

- Qua các mối quan hệ cá nhân

- Khai thác từ mối quan hệ để được giới thiệu

- Mạnh dạn tiếp xúc với người chưa quen biết

- Thông qua những trung tâm có khả năng gây ảnh hưởng lớn Đại lý thu BHYT hộ gia đình phải luôn ghi nhớ:

Nếu không có một đối tượng tiềm năng dồi dào để khai thác thì cũng

có nghĩa là đại lý không có đối tượng để thu phí BHYT Tuy nhiên không phải ai cũng là đối tượng tiềm năng, nhưng tất cả mọi người đều có thể là mục tiêu để tìm kiếm đối tượng tiềm năng Không nên bỏ qua bất cứ cơ hội nào để tiếp xúc đối tượng, vì nếu không thuyết phục được họ tham gia BHYT thì vẫn

có thể trau dồi kỹ năng của đại lý hoặc có thể thông qua đối tượng để tìm kiếm thêm đối tượng mới

Bước 2: Tiếp cận, giới thiệu và tuyên truyền về BHYT hộ gia đình Các cách tiếp cận đối tượng:

- Tiếp cận thông qua điện thoại: mục tiêu chủ yếu của tiếp cận qua điện thoại là đạt được cuộc hẹn để tiếp cận trực tiếp với đối tượng

- Tiếp cận trực tiếp: giới thiệu chính sách BHYT, kích thích nhu cầu, khai thác được đối tượng Các nội dung giới thiệu khi tiếp cận trực tiếp với đối tượng: cần tập trung vào một số điểm:

- Quyền lợi được hưởng Cần nhấn mạnh các lợi ích khi tham gia BHYT hộ gia đình, đưa ra các ví dụ cụ thể sinh động có sức thuyết phục, ví

dụ càng gần đối tượng đã biết càng tốt

- Mức đóng, phương thức đóng, các quy định hưởng quyền lợi Các kỹ năng để có thể tiếp cận thành công: Mục tiêu của tiếp cận là đặt câu hỏi và lắng nghe để phát hiện ra nhu cầu của đối tượng, giải thích cho đối tượng thấy được sự cần thiết, khuyến khích, động viên đối tượng tham gia BHYT thông qua các bước như: tạo thiện cảm cho đối tượng thông qua việc giới thiệu chung về BHYT, đặt ra những câu hỏi nhằm thu thập thông tin của đối tượng, phát hiện nhu cầu của khách hàng, đưa ra giải pháp Các kỹ năng cần có:

- Chuẩn bị chu đáo, dựa vào dàn ý đã chuẩn bị trước có một số câu hỏi dẫn chuyện

- Nói chuyện ở nơi yên tĩnh tránh xa nơi ồn ào

- Không nên cung cấp quá nhiều thông tin, chỉ nên giới thiệu các thông tin liên quan trực tiếp đến đối tượng

- Nói năng lưu loát, tránh ậm ừ khi nói

- Lắng nghe đối tượng, thông cảm với đối tượng và trả lời những thắc mắc của đối tượng

Bước 3: Kê khai phiếu đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình Đây là bước quan trọng trong quy trình khai thác và phát hành thẻ để xác định nhu cầu và khả năng tham gia BHYT hộ gia đình của nhân dân theo

hộ gia đình tại một xã, phường, thị trấn Khi tỷ lệ đăng ký tham gia lớn hơn tỷ

lệ quy định thì đại lý thu BHYT hộ gia đình mới triển khai thu tiền Đại lý thu

BHYT hộ gia đình có trách nhiệm cùng với chủ hộ lập phiếu này, ghi đầy đủ các thông tin cần thiết theo quy định

- Các thông tin ghi trên phiếu phải được phản ánh trung thực, đầy đủ, rõ ràng theo các nội dung theo yêu cầu

- Kiểm tra các thông tin đã kê khai như: đối chiếu tên, năm sinh với giấy chứng minh thư hoặc trên sổ hộ khẩu

Bước 4: Thu tiền đóng BHYT hộ gia đình và lập danh sách đối tượng tham gia BHYT

Sau khi được sự đồng ý của cơ quan BHXH, đại lý thu BHYT hộ gia đình tiến hành thu tiền đóng BHYT hộ gia đình đồng thời lập danh sách đối tượng tham gia BHYT Danh sách đối tượng tham gia BHYT xác định số người chính thức đóng BHYT, mức đóng BHYT, số tiền phải đóng của từng thành viên, nơi đăng ký KCB ban đầu, giá trị sử dụng thẻ BHYT để cấp cho từng đối tượng…

Là căn cứ để thu phí BHYT hộ gia đình, cung cấp thông tin ghi trên thẻ Khi thu tiền đóng BHYT hộ gia đình, đại lý thu BHYT hộ gia đình viết biên lai thu tiền đóng BHYT giao cho đối tượng tham gia BHYT Đồng thời sau khi thu tiền, để tổng hợp số tiền nộp vào tài khoản cơ quan BHXH, đại lý thu BHYT hộ gia đình lập báo cáo Tổng hợp tiền thu BHYT hộ gia đình Phí đóng góp BHYT hộ gia đình nộp cho cơ quan BHXH không quá 5 ngày 1 lần cùng với 1 bản danh sách đối tượng tham gia BHYT, 1 bản Tổng hợp tiền thu BHYT hộ gia đình và Biên lai thu tiền đóng BHYT

Đại lý thu BHYT tự nguyện nộp tiền vào tài khoản của cơ quan BHXH hoặc cho kế toán BHXH và nhận phiếu thu từ kế toán BHXH, lưu để làm căn

cứ đối chiếu khi tính hoa hồng

Bước 5: Phát hành thẻ BHYT

Sau khi nhận được danh sách và tiền, cơ quan BHXH tiến hành in thẻ BHYT.Thời gian phát hành chậm nhất là 20 ngày kể từ khi nhận được danh sách và tiền đóng Đại ly thu BHYT hộ gia đình nhận thẻ BHYT và danh sách đối tượng tham gia BHYT mới in từ cơ quan BHXH Đại lý chuyển thẻ BHYT cho đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình.Người tham gia BHYT hộ gia đình ký nhận vào danh sách mới cho đại lý

Đại lý thu BHYT hộ gia đình trước khi giao thẻ BHYT cho đối tượng cần kiểm tra, đối chiếu lại các thông tin trên phiếu đăng ký Trường hợp sai do bộ phận in ấn, cần gửi ngay về cơ quan BHXH để sửa lại Trường hợp sai do đối tượng: đại lý thu BHYT hộ gia đình thu lại thẻ BHYT đã cấp, hướng dẫn đối tượng làm đơn đề nghị sửa theo mẫu và photo lại giấy tờ pháp lý liên quan đến để chứng minh tính chính xác của thông tin Trường hợp đối tượng làm mất thẻ BHYT, đại lý thu BHYT hộ gia đình hướng dẫn đối tượng làm đơn có xác nhận của cơ quan quản lý đối tượng để xin cấp lại Về lưu trữ hồ sơ:

- Hồ sơ lưu tại cơ quan BHXH: Phiếu đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình, 2 bản danh sách tham gia BHYT (1 bản của đại lý lập và 1 bản in), Biên lai thu tiền đóng BHYT, 1 bản Tổng hợp đăng ký tham gia BHYT hộ gia đình, 1 bản Tổng hợp tiền thu BHYT hộ gia đình

- Hồ sơ đại lý thu BHYT hộ gia đình quản lý: Danh sách đối tượng tham gia BHYT (1 bản có chữ ký của đối tượng), Biên lai thu tiền đóng BHYT, 1 bản Tổng hợp đăng ký tham gia BHYT hộ gia đình, 1 bản Tổng hợp tiền thu BHYT hộ gia đình, Phiếu thu

- Hồ sơ giao cho đối tượng: thẻ BHYT, Biên lai thu tiền đóng BHYT

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác thực hiện bảo hiểm y tế hộ gia đình

1.1.4.1 Nhu cầu về BHYT của hộ gia đình

“Nhu cầu là mong ước có được những tư liệu vật chất nào đó ngày càng tăng lên theo đà phát triển của lực lượng sản xuất” Đó là định nghĩa về nhu cầu nói chung một cách khái quát nhất mà các nhà kinh tế học đã phát biểu Nhu cầu về bảo hiểm cũng không nằm ngoài nội dung đó Khi con người đạt được nhu cầu này thì xuất hiện ngay sau đó nhu cầu mới cao hơn Maslow là nhà kinh tế học đã đưa ra bậc thang nhu cầu của con người trong

đó nhu cầu về an toàn, tức là nhu cầu được bảo vệ xuất hiện sau khi con người

đã đạt được nhu cầu về ăn, ở, đi lại…

Tuy nhiên, nhu cầu và cầu là hai khái niệm có sự khác biệt Nhu cầu chỉ trở thành cầu khi con người có khả năng chi trả cho việc thoả mãn nhu cầu của mình Nhưng ở đây chúng ta chỉ nói đến nhu cầu về BHYT của hộ gia đình để khẳng định BHYT có cần thiết phải tiếp tục triển khai hay không, còn cầu về BHYT hộ gia đình vẫn phụ thuộc bởi rất nhiều yếu tố và chúng ta phải đưa ra các giải pháp để chuyển nhu cầu thành cầu về BHYT hộ gia đình thực sự

1.1.4.2.Thu nhập của hộ dân

Một trong những nhân tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến khả năng tham gia BHYT là thu nhập của người dân, hay nói cách khác để có thể tham gia được BHYT thì người tham gia phải có tiền để mua thẻ BHYT Tài chính

có vững mạnh con người mới có nhu cầu bảo vệ mình đó chính là nhu cầu về bảo hiểm

Theo Maslow, nhu cầu về an toàn đứng thứ hai sau các nhu cầu thiết yếu hàng ngày, một khi nhu cầu về ăn, ở được đáp ứng thì người ta mới nghĩ đến các khoản bảo hiểm

1.1.4.3 Chất lượng khám chữa bệnh

Chất lượng khám, chữa bệnh nhìn chung còn chưa đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân nhất là ở tuyến y tế cơ sở, điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị nghèo nàn, lạc hậu, năng lực cán bộ còn hạn chế về chuyên môn trên địa bàn còn 2 trạm y tế chưa có Bác sỹ Hệ thống y tế cơ sở thực chất mới đáp ứng được một phần về chăm sóc sức khỏe ban đầu chứ chưa đáp ứng đủ điều kiện khám chữa bệnh BHYT, nên việc chuyển đổi đăng ký ban đầu về y

tế tuyến cơ sở chậm Việc phân tuyến kỹ thuật chuyên môn trong khám chữa bệnh chưa phù hợp với mô hình bệnh tật dẫn đến người bệnh phải chuyển tuyến hoặc tự vượt tuyến

Thủ tục khám chữa bệnh BHYT còn phiền hà, chất lượng khám chữa bệnh còn hạn chế, quyền lợi còn bị giới hạn, quy trình chuyển tuyến còn phiền hà hoặc thẻ BHYT chỉ có giá trị tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT đã làm giảm đi phần nào ý nghĩa và giá trị khi tham gia BHYT Thêm vào đó, tình trạng quá tải tại các bệnh viện, nhất là ở các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương phần nào ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ Đây cũng là nguyên nhân chính làm cho người dân không muốn tham gia BHYT, với nhiều người, BHYT chỉ thực sự có giá trị khi bị mắc bệnh nặng hoặc phải vào điều trị nội trú

1.1.4.4.Chính sách đối với người cận nghèo chưa thúc đẩy việc tham gia BHYT

Điều kiện kinh tế của nhóm đối tượng cận nghèo thực sự không có khác biệt nhiều so với nhóm đối tượng nghèo nhưng các chính sách ưu đãi cho nhóm đối tượng cận nghèo này lại hạn chế hơn nhiều so với đối tượng nghèo Mức hỗ trợ đóng BHYT (70%) có thể không đảm bảo người cận nghèo có khả năng tham gia BHYT Tuy nhiên, thực tế cũng cho thấy có có địa phương hỗ trợ đến 80-90% nhưng số đối tượng tham gia vẫn đạt thấp Điều này có thể còn liên quan đến nhận thức về lợi ích của việc tham gia

BHYT chưa đầy đủ, cùng với cách thức tổ chức khám chữa bệnh BHYT chưa thuận lợi cho người tham gia Một yếu tố nữa phải xem xét đến đó là mức cùng chi trả cao tới 20% như quy định hiện nay và không có trần giới hạn mức cùng chi trả trong 1 năm cũng được xem là một rào cản hạn chế sự tiếp cận của người cận nghèo đối với các dịch vụ y tế, đặc biệt là các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Kinh nghiệm thực hiện BHYT hộ gia đình ở một số nước trên thể giới

BHYT xã hội được coi là một công cụ tài chính hiệu quả nhất, có khả năng đảm bảo cho số đông người dân được tiếp cận với dịch vụ y tế chuẩn mực; chống lại sự nghèo hóa do chi phí ốm đau bệnh tật gây ra BHYT cũng được coi là một hình thức đầu tư cho sức khỏe, một trong những yếu tố đầu vào quan trọng của nền sản xuất xã hội - sự khỏe mạnh của người dân là nền tảng của duy trì và thúc đẩy tăng năng suất lao động xã hội; sự khỏe mạnh của lực lượng lao động cũng được cho là yếu tố quan trọng trong việc thực hiện tiết kiệm và giảm chi phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp (người khỏe mạnh

dễ thích ứng với các thay đổi về điều kiện làm việc) trong một thế giới phẳng, một xã hội đang có nhiều biến động như hiện nay Việc thực hiện mô hình BHYT trên thế giới rất khác nhau tùy thuộc vào trình độ phát triển và trình độ quản lý của mỗi quốc gia

Trừ một số ít quốc gia như Việt Nam, Lào, Trung Quốc, thực hiện BHYT theo cá nhân Đa phần các quốc gia có trình độ kinh tế phát triển khác nhau như Đức, Hà Lan, Hàn Quốc, Tiệp Khắc, Đài Loan… đều thực hiện BHYT theo hộ gia đình Mô hình BHYT hộ gia đình được coi là mô hình an toàn hay có tính xã hội cao, có tác động tương tác và sự hợp tác của nhiều bên trong việc hình thành Mô hình BHYT theo cá nhân không chỉ hạn chế về mặt thành viên tham gia mà còn tạo phức tạp về thủ tục hành chính trong việc

quản lý đối tượng (đối tượng quản lý tăng cao, chi phí hành chính phức tạp, khó theo dõi chi phí đặc biệt với nhóm người ăn theo) BHYT hộ gia đình là một tất yếu khách quan bởi chủ gia đình sau nhu cầu tồn tại bao giờ cũng tìm kiếm một sự an toàn về sức khỏe cho các thành viên của gia đình thông qua

cơ chế BHYT, đặc biệt là phụ nữ, người tàn tật và con cái trong gia đình mình (những người không có quan hệ lao động và dễ bị các nhà xây dựng chính sách bỏ sót), nhằm tăng khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế, tránh nguy cơ nghèo hóa do ốm đau bệnh tật gây ra Một nghiên cứu ở Mỹ năm 2006 cho thấy, trẻ em trong các gia đình tham gia theo hộ gia đình có cơ hội tiếp cận dịch vụ cao hơn so với trẻ em của những gia đình đóng bảo hiểm theo cá nhân; trẻ em thuộc các gia đình không tham gia theo hộ gia đình có sự khác biệt lớn về số lượng và loại dịch vụ sử dụng trong khi trẻ thuộc gia đình có thẻ BHYT gia đình khá đồng nhất về nội dung này

Quá trình thực hiện BHYT theo hộ gia đình ở các nước cho thấy có mấy nội dung sau cần được nghiên cứu thấu đáo để đảm bảo khả năng thực thi chính sách này tại Việt Nam:

Khái niệm người ăn theo

Do phần lớn các nước thực hiện BHYT theo hộ gia đình đều có sự hỗ trợ lớn từ Chính phủ hoặc chủ sử dụng lao động cho các thành viên khác của

hộ gia đình (như vợ không đi làm, con cái, bố mẹ, người bảo hộ theo pháp luật…) nên khái niệm này được quy định chặt chẽ theo điều kiện kinh tế xã hội ở mỗi nước Tuy có thể khác biệt về một vài nội dung nhưng khái niệm này ở các nước đều có một điểm chung, một nội hàm khá thống nhất: người

ăn theo là người có tên trong sổ hộ khẩu và là người thuộc diện được miễn trừ thuế thu nhập cá nhân của lao động chính trong gia đình Chương trình Obama Care của nước Mỹ quy định, người ăn theo là người độc thân có tên trong hộ khẩu, chưa có quan hệ lao động và dưới 26 tuổi (có thể là tuổi tối đa

của con cái đang theo học các trường Đại học, Cao đẳng…) Người trên 26 tuổi phải thực hiện trách nhiệm tham gia BHYT như một lao động chính của một hộ gia đình Hộ gia đình có thể là nhiều người nhưng có thể chỉ có một người duy nhất Hộ gia đình có thể là hộ mà quan hệ giữa các thành viên trong gia đình là quan hệ hôn nhân chính thức và các con của họ kể các con nuôi được pháp luật công nhận nhưng cũng có thể là người sống chung với chủ hộ được cơ quan quản lý nhân khẩu địa phương xác nhận

Nguồn kinh phí

Để hộ gia đình có thể tham gia, các quốc gia đều tính mức phí chung cho hộ gia đình ví dụ như Đức là 9,6%, Pháp 13,6% , Đài Loan 6%… Các quốc gia khác chuyển trách nhiệm này sang cho chủ sử dụng lao động như

Mỹ, hoặc chủ sử dụng lao động hỗ trợ từ 50-100% cho người ăn theo, hoặc Chính phủ dùng ngân sách để hỗ trợ cho toàn bộ người ăn theo trong hộ gia đình (Cộng hòa Séc) nếu đó là trẻ em dưới 06 tuổi, vợ ở nhà không đi làm, người khuyết tật, người già chưa có BHYT Tại Cộng hòa Séc, dân số khoảng

10 triệu người trong đó Quỹ BHYT Nhà nước đang quản lý 7,5 triệu; 2,5 triệu còn lại đang tham gia với các Quỹ BHYT tư nhân phi lợi nhuận khác Khoảng

05 triệu trong tổng số 10 triệu dân tham gia BHYT do Nhà nước hỗ trợ hoàn toàn Nhiều quốc gia thực hiện hỗ trợ tùy theo mức thu nhập của hộ gia đình Tại Mỹ, chương trình Obama Care khi gia đình hội đủ điều kiện chỉ phải trả bảo hiểm trong khoảng 2% đến 9,5% tổng số thu nhập Phần dư còn lại, nếu

có, sẽ do Chính phủ liên bang gánh vác, thông qua trợ cấp Ví dụ: Trường hợp một gia đình 04 người gồm cha mẹ và 02 con, có thu nhập mỗi năm $47.100, nghĩa là bằng 200% Mức nghèo khổ - giả dụ gia đình này mua bảo hiểm sức khỏe tốn kém $10.000/năm - thì theo quy định hiện hành, gia đình này chỉ có trách nhiệm trả đến 6,3% tổng số thu nhập (khoảng $2.967) Số còn lại $7.033 ($10.000 - $2.967) sẽ được Chính phủ liên bang trợ cấp thông qua ngân sách

Chính phủ liên bang Một số quốc gia Tây Âu thực hiện chính sách thu theo đầu hộ gia đình bất luận gia đình đó có mấy người, ví dụ như 9,5%/ theo đầu

hộ đăng ký với cơ quan hành chính địa phương Đây là chính sách buộc người độc thân (thường có thu nhập trung bình cao hơn) có trách nhiệm nhiều hơn đối với xã hội Nhiều nước áp dụng mức đóng góp của người ăn theo như nhau nhưng có trần cho một gia đình như Israel hoặc như Mỹ quy định các doanh nghiệp có từ 50 lao động trở lên đều phải thực hiện BHYT cho người lao động theo hộ gia đình

Ở Mỹ, các gia đình khi tham gia BHYT ngoài phần hỗ trợ của Chính phủ liên bang có thể còn được tự quyết mức hưởng, chế độ hưởng, ví dụ như mức đồng chi trả 40%, 30% hay 0% phù hợp với điều kiện kinh tế và nhu cầu

ưu tiên của các gia đình trong các thời điểm khác nhau, hoặc một số nước áp dụng trần đồng chi trả cho mỗi lần khám, điều trị như Đài Loan không quá 6% mức lương trung bình toàn xã hội Mức đồng chi trả một năm của một gia đình cũng không quá 10% mức thu nhập chung của xã hội

Khi thực hiện vận động tham gia theo hộ gia đình, trong nghiên cứu của Jean Marie Abraham và đồng sự về tham gia BHYT theo hộ gia đình ở

Mỹ đã chỉ ra rằng các gia đình có thu nhập ổn định, có quan hệ hôn nhân chính thức, có nhiều con có xu hướng dễ dàng chấp thuận tham gia theo hộ gia đình hơn là các kiểu khuôn mẫu gia đình khác (độc thân, cùng chung sống) Độ co giãn về nhu cầu tham gia BHYT với khả năng đóng góp của nhóm có thu nhập thấp và làm việc cho các cơ quan Chính phủ có độ nhạy cao hơn rất nhiều so với nhóm thu nhập cao Nhóm có thu nhập thấp cũng không muốn tham gia BHYT với mức đồng chi trả cao Nói một cách khác, chỉ một thay đổi nhỏ về mức đóng hoặc quyền lợi sẽ làm nhóm này cân nhắc dừng hoặc tiếp tục tham gia BHYT Các nghiên cứu khác trên thế giới cũng cho thấy chủ sử dụng lao động nào thực hiện BHYT cho cả hộ gia đình

thường có số lượng và cơ cấu công nhân như mong muốn ổn định hơn nhiều

so với các công ty thực hiện BHYT cho cá nhân

Thẻ BHYT gia đình thường là thẻ dùng chung cho tất cả thành viên trong gia đình với mặt trước có các thông tin cá nhân của chủ thẻ, mã quản lý của cơ quan BHYT, thời hạn sử dụng, mức đồng chi trả; mặt sau là tên các thành viên của gia đình (người ăn theo)

Tin học hóa thành công hệ thống cơ sở dữ liệu gia đình và hệ thống giám định thanh toán đã làm cho hệ thống BHYT Đài loan trở thành BHYT

có chi phí quản lý bộ máy thấp nhất thế giới, chưa đến 2,9% năm 2012

1.2.2 Kinh nghiệm của một số địa phương ở nước ta về thực hiện BHYT

hộ gia đình

1.2.2.1 Kinh nghiệm thực hiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Hải Phòng

Hải Phòng còn được gọi là Thành phố hoa phượng đỏ, là một thành phố cảng lớn nhất phía Bắc, và là thành phố trực thuộc Trung ương Tính đến tháng 12/2011, dân số là 1.907.705 người, trong đó dân cư thành thị là chiếm 46,1% và dân cư nông thôn chiếm 53,9% Đây là nơi có vị trí quan trọng về kinh tế biển, du lịch, công nghệ thông tin và an ninh quốc phòng của vùng Bắc Bộ và cả nước với bờ biển dài trên 125km, có đảo Cát Bà là khu dự trữ sinh quyển thế giới Hải Phòng còn được biết đến là điểm sáng về thí điểm thực hiện BHYT đầu tiên trong cả nước trước khi Nghị định số 299 ra đời khai sinh ra BHYT ở Việt Nam Từ cuối năm 2010 Hải Phòng được giao thí điểm triển khai BHYT cùng với một số địa phương khác, lúc đầu Hải Phòng thực hiện tại huyện Thủy Nguyên với 30% số dân mua Bảo hiểm sức khỏe tự nguyện, mỗi xã, phường là một đại lý thu và chi nhánh huyện được thành lập Trải qua 5 năm thực hiện đến nay Hải Phòng đã có hơn 30 nghìn người tham gia BHYT hộ gia đình chiếm 20% dân số, qua nghiên cứu BHXH Hải Phòng thực hiện chính sách BHYT có một số điểm nổi bật sau:

- Về chính sách mở rộng đối tượng tham gia BHYT: Hải Phòng là một trong những địa phương đầu tiên trong cả nước xây dựng đề án thực hiện thí điểm BHYT tự nguyện và đề xuất với chính quyền địa phương dùng nguồn ngân sách hỗ trợ người dân tham gia BHYT;

- Về tuyên truyền: BHXH Hải Phòng đã tham mưu cho cấp ủy đảng, chính quyền, đoàn thể thành phố thường xuyên quan tâm, lãnh đạo và chỉ đạo

tổ chức các hoạt động thanh tra, giám sát các sở, ban ngành liên quan, các cơ quan báo, đài đã phối hợp tuyên truyền

- Về tổ chức thực hiện: BHXH Hải Phòng đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính và cách thức thực hiện như: Là địa phương đầu tiên của cả nước

đã thực hiện việc phân cấp cho BHXH quận, huyện in và cấp thẻ BHYT cho tất cả các đối tượng tham gia BHYT (trước đây do cấp tỉnh thực hiện) giảm được chi phí, thời gian, thủ tục cho người tham gia Hơn nữa, hiện nay cả nước mới đạt được 20% cơ sở KCB ban đầu thực hiện thanh toán chi phí KCB theo định suất, riêng Hải Phòng năm 2010 đã triển khai 96%, năm 2011

đã đạt được 100% Đặc biệt, từ năm 2010 đã cân đối được quỹ KCB, mà trước đó năm 2009 quỹ bội chi 150 tỷ đồng, nhờ tạo được sự chủ động cho các cơ sở KCB, quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo

1.2.2.2 Kinh nghiệm thực hiện BHYT tại tỉnh Hải Dương

Hải Dương là một tỉnh thuộc vùng kinh tế trọng điểm Bắc Bộ, nằm cách Thủ đô Hà Nội 57km về phía đông, cách thành phố Hải Phòng 45km về phía tây, có dân số 1.530.893 người (2009), có tỉnh lỵ là thành phố Hải Dương (thành phố loại 2), một thị xã và 10 huyện Hải Dương không chỉ được biết đến với các sản phẩm đặc sản nổi tiếng như; bánh đậu xanh, vải thiều…mà còn được biết đến là điểm thu hút nhiều nhà đầu tư với các khu công nghiệp và giao thông thuận lợi Những năm gần đây tỉnh Hải Dương đang có sự chuyển dịch cơ cấu kinh tế nhanh chóng Bên cạnh đó, các chính