HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ GÂY MÊ TRẺ EM, TẬP 2

* Surfactant: một hỗn hợp các phospholipid do các tế bào phế nang typ II chế tiết vào các phế nang và các đường thở, có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt của các dịch phổi và do vậy góp

TS Nguyễn Văn Bàng PGS.TS Nguyễn T hanh Liêm PGS Đặng Phương Kiệt

HỔI súp CẤP CỨU 7

GÂY MÊ

TRÉ EM

TẬP

|J

HỔI SỨC C Ấ P CỨU

VÀ

G Â Y MÊ TRẺ EM

Tập 2

NGUYỄN VẨN BÀNG - PGS.TS NGUYỄ

PGS ĐẶNG PHƯƠNG KIỆT

HỔI SỨC CẤP CỨU

VÀ GÂY MÊ TRỀ EM

Tập 2

(Tái bản lần thứ nhất)

LỜI GIỚI THIỆU

Cấp cứu và hồi sức nhi luôn luôn là một n h u cầu bức th iết tại mọi tu yến cơ sở N h à x u ấ t bản Y học đã cho ra m ắ t bạn đọc tập I cuốn sách “Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em ” gồm

ba ph ần chủ yếu về hồi sức cấp cứu suy sụp các chức năn g chính, cấp cứu ngoại khoa và gây mê trẻ em Lần này, chúng tôi xin t r â n trọ n g giói th iệu với bạn đọc tậ p II của cuốn sách này gồm các vấn đề hồi sức nội khoa, tra n g bị và kỹ t h u ậ t tiến

h à n h các th ủ t h u ậ t trong thực h à n h nhi khoa

Với n h ữ n g k iến th ứ c mới mẻ, các tá c giả hy vọng các đồng nghiệp th a m kh ảo và có cơ hội v ận d ụ n g m ột cách sán g tạo tuỳ từ n g h o àn cản h riêng, vào th ự c h à n h hồi sức cấp cứu nhi kh o a n h ằ m không ngừng n â n g cao ch ấ t lượng chăm sóc bện h nhi

Xin t r â n trọ n g giới thiệu cùng bạn đọc !

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

MỤC LỤC

Lời giới thiệu

Phần I - HỔI SỨC NỘI KHOA

3 7

PGS Đặng Phương Kiệt

TS Nguyễn Văn Bàng

19 34

Hội chúng suy hô hấp người lớn (áp dụng cho

Phần II TRANG BỊ VÀ KỸ THUẬT TIẾN HÀNH CÁC

THỦ THUẬT TRONG THỰC HÀNH NHI KHOA

PGS Đặng Phưong Kiệt

PGS TS Nguyễn Thanh Liêm

Hỗ trợ hô hấp và thông khí cơ học: nguyên lý và thưc hành

Một số thủ thuật trong hồi sức cấp cứu

PGS.TS Nguyễn Thanh Liêm

PH Ẩ N I

HỒI SỨC NỘI KHOA

PGS Đặng Phương Kiệt

TS Nguyễn Văn B àng

BENH HO HAP SƯ SINH

NHÄC LAI SIN H LY HO HAP SƯ SIN H

Viec n h ä n dien, chan dộn, theo dưi vä xü ly cäc rưi loan ho häp cap tin h ư sư sinh (SS) dưi hưi phai hieu biet dich te hoc

vä sinh ly benh hoc cüa benh vä kinh nghiem lien q u an den cäc n h ä n tư" dien bien läm sang cüa benh nhi Hưn nüa, mưi benh nhi lä doc n h ä t vư nhi hieu theo n g h ia n h ü n g phUưng dien trieu chüng, ä n h huưng cüa cäc dieu kien gay bien chüng (nhu cưn ưng dưng mach, chäng han) vä thưi lüưng dien bien läm sang Do väy, tot n h ä t lä n h än dien difưc vä xü ly cäc rưi loan sinh ly benh hoc vä vän dung sü hieu biet ve lieh sü tü nhien cüa benh de luưng trUưc nhüng bien phäp xü ly

Sinh ly hoc, cäc trieu chüng, chän dộn vä xü tri tinh trang hư häp nguy kich (HHNK) ư SS se dUưc bäy khäi quät ư mưt trang rieng biet Phän cưn lai cüa chuưng näy se de cäp tưi cäc khia canh cu the lien quan den benh mang trong vä hoi chüng hit phän su

Muc tieu cüa ho at dưng thưng khi lä täc dưng mưt thưng khi phe n a n g th ộ dang giüp cho trao doi k hi dUưc däy du

Dcfn ui thưng k h i • trao dưi k h i cư the täch ra t h ä n h mưt dưn

vi thưng khi vä mưt dưn vi trao doi khi Dưn vi thưng k hi bao gom cü dưng chü dưng cüa lưng ngUc vưi cäc cư long ngUc vä cäc lUc chiu dün g (chưhg lai) vä dän hưi täc dưng bưi n h u mư phưi Dưn vi tra o dưi khi gưm cäc tieu phe qu an cư chüc n än g

hư h äp vä cäc phe nang, m ang phe na n g - mao mach, vä cäc mao mach phưi Bat cü kh u y et t a t näo cüa mưt trong hai dưn

vi nưi tre n deu gay ra cäc däu hieu vä cäc trie u chüng H H N K

• Đơn vi h o a t đ ộ n g th ô n g kh í

Các th ể tích phổi ở trạ n g th á i tĩn h được m in h hoạ tr ê n

h ìn h 1 Bình thường ra, trẻ sơ sinh có th ể tích lư u th ô n g

4 đến 6ml/kg, kèm n h ữ n g nhịp "thở dài" gián cách đê

n g ăn ch ặn tìn h trạ n g sẹp p h ế n a n g cuối thì thở ra - N ăng lực thực h iện h o ạt động th ô n g k hí đòi hỏi tr u n g tâ m điều

k h iển thông khí tạ i hệ t h ầ n k in h t r u n g ương p h ả i toàn vẹn, một cấu trú c lồng ngực b ìn h thường, ổn đ ịn h và khôi

cơ hô h ấ p đủ k h ả n ăn g làm dãn nở th ể tích lồng ngực khi

h ít vào th ì lồng ngực được n â n g lên và hướng r a trưốc đồng thời đẩy cơ h o à n h xuống dưới N h ữ n g cử động này tạo ra một áp lực âm bên tro n g buồng phổi là vì h ai lá phổi, th ô n g qua m àng phổi dính vào t h à n h ngực, được dãn r a một cách chủ động - khí được đẩy ra một cách thụ động lúc th ư dãn

FR C cc

20 - - 3 0

0 - 1-0

10

• Đơn vi tra o đổi khí

Sự di chuyển 0 2 từ p h ế nang vào mao mạch phổi và C 0 2

từ mao mạch phổi sang p h ế nang tuỳ thuộc nhữ ng đặc tín h của m àng p h ế nan g - mao mạch (độ dày, diện tích bê

m ặt được tưới m áu hữu hiệu) và các gradient**1 áp lực động mạch p h ế nan g đối với 0 2 và C 0 2 N hững g rad ien t này tuỳ thuộc, một phần, hiệu n ăn g của thông khí Phổi sẹp làm giảm diện tích bể m ặt hữu hiệu, n hư khi phổi quá căng chẳng hạn, bằng cách làm tăn g khoảng chết thông khí p h ế nang, nghĩa là có thông khí mà không có trao đổi khí hữu hiệu

• Dãn s u ấ t p h ổ i (P u lm o n a ry C om pliance)

Dãn s u ấ t phổi được định nghĩa là mức th a y đổi th ể tích thông khí cho mỗi đơn vị th ay đổi áp lực đường thở (AVE/ AP) (Hình 2) v ề m ặt thực hành, dãn s u ấ t phổi có nghĩa là lực cần th iết để duy trì sự thông thoáng p h ế nang Lực này được diễn tả bằng định lu ậ t Laplace như sau:

2ST

p =

-rtrong đó : p = áp lực làm căng ra

ST = sức căng bề m ặt

r = đưòng kính phê nang

(') G radient: mức tảng hoặc giảm của một qui mô khả biến

Dãn s u ấ t phổi tuỳ thuộc sự hiện diện của tác n h â n h o ạ t tín h bề m ặt (surfactant)r>, một phospholipoprotein được các

tê bào phê n an g typ II chế tiết ra Tác n h â n h o ạt tín h bê m ặt làm giảm sức căng bề m ặ t tại tiếp diện dịch phê n a n g - khí (alveolar fluid - air interface) Do vậy, th iế u h ụ t s u rfa c ta n t (như trong trường hợp bện h m àng tro n g chẳng h ạn ) sẽ làm giảm dãn s u ấ t phổi (nghĩa là phổi "cứng")

■C = tình huống phổi quá càng hoặc do bênh

(khí trong phổi bị "bây”, như liệt phân su

chảng hạn) hoặc do thờ máy tao nên áp

lực quá cao.

(*) Surfactant: một hỗn hợp các phospholipid do các tế bào phế nang typ II chế tiết vào các phế nang và các đường thở, có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt của các dịch phổi và do vậy góp phần vào các thuộc tính đàn hối của mô phổi.

12

• Sức cản đường thở

Sức cản đường thở được định nghĩa là mức th a y đổi áp lực đường thở cho một đơn vị th ay đổi lưu lượng khí v ề m ặt thực hành, sức cản đưòng thở có nghĩa là lực cần th iết đê thông khí một đường thở nhỏ với một lưu lượng khí cho trưóc và được diễn tả bằng định lu ậ t Poiseuille có sửa đổi

• H ằ n g s ố thời g i a n (tim e con stan t)

Là tích số sức cản n h â n với dãn s u ấ t và được diễn đ ạt

cho trưốc Vê m ặt thực h àn h, nó được xem n h ư m ột thòi lượng lý tưởng tối thiểu cần cho động tác thở vào (Ti) hoặc thở ra (Te) Bình thường ra, ba h ằn g số thời gian được xem là

Tj hoặc Te tối thiểu

HÔ HẤP NGUY KỊCH ở s ơ SIN H

S in h lý b ìn h th ư ò n g

• T hai' Hai phổi chứa đầy dịch

M áu từ r a u th ai chảy vào tim và vòng qua phổi bằng

s h u n t phải - trái thông qua lỗ b ầu dục (FO) và ống động

m ạch (DA) - Sức cản mạch phổi (PVR) ở mức cao

• S ơ s in h : Nhịp thở đ ầu tiên làm dãn hai lá phổi và khiến

cho phổi đẩy h ế t dịch vào các bạch m ạch phổi

Hít vào - áp lực đường thở âm tính

Thơ ra - áp lực đường thở dương tính

Thể tích phổi = lưu lượng khí X thời gian

Thay đổi th ể tích phốiDãn s u ấ t = - -

Thay đổi áp lực đường thở

14

Thay đổi áp lực đường thởSức cản = - -

Thay đổi lưu lượng khíThông khí - tưới m áu

- Tưới m áu giảm tại các vùng phổi kém thông khí

- Tưới m áu tăn g đồng đều tới phổi để đáp ứng với sẹp phổi lan toả

• Xanh tím - > 3 đến 5g hemoglobin / d L m ấ t bão hoà

- Ngoại vi - các ngón tay và ngón chân

- T ru ng ương - môi và m àng niêm mạc miệng

• Tiếng thổi của bệnh tim bẩm sinh

- Vỡ nước ối hoặc chảy m áu qua âm đạo

- C hậm nhịp tim hoặc nhịp tim kém th a y đổi

- Tỉ số’lecithin/sphingom yelin trong dịch ối <2:1

• Về p h ía sơ sin h

- Cấy m áu và nước tiểu nếu có chỉ định

- Ghi điện tâm đồ nếu có chỉ định

16

Thớ n h a n h n h ấ t thời của sơ sinh

Tăng huyết áp động mạch phổi tồn tại

- Rối loạn do h ạ n chê

Lồng ngực hẹp bẩm sinh

T rà n khí m àng phổi

T rà n m áu m àn g phổi

Khôi u t h à n h ngực

• B ệnh tim bâm sin h có tím

Thường bện h nhi có xanh tím mà hô hấp không nguy kịch Một ngoại lệ là tu ầ n hoàn tĩnh mạch phổi b ất thường hoàn toàn có kèm tắc nghẽn dưối cơ hoành

• Tắc đường hô hấp trên

- Teo lỗ mủi

- Thiểu sản xương hàm

- Dị thường t h a n h - khí quản

• Duy trì S a 0 2> 85% tới 90%, giám sá t liên tục

• Duy trì pH > 7,25 tới 7,30, ít n h ấ t 3 hoặc 4 giờ một lần đo

• T h iết lập hỗ trợ áp lực dương nếu có chỉ định

- CPAP

- IMV với P E E P

• Duy trì th ể tích m á u nội mạch thoả đáng; giám sát liên tục áp lực m áu động mạch và nhịp tim Giám sát chặt chẽ lượng dịch - điện giải đưa vào và lượng bài niệu

• D uy t r ì t h â n n h iệ t ở mức bình thường, giám s á t ít n hất

3 - 4 giờ / lần

• Giám sát đường máu, điện giải hu y ết th a n h , hem atocrit,6 đến 8 già/lần trong vòng 24 giò, sau đó 8 - 12 giò một lần cho đến khi kết thúc hô hấp nguy kịch

• H ạn ch ế th ă m kh ám tới mức tối th iểu

• Điều trị bằng penicillin và aminoglycosid cho đến khi hết nhiễm trùng được xem là nguyên nhân gây hô hấp nguy kịch

18

IỂ B Ệ N H MÀNG TRONG (BMT)

Tại viện B V S K T E trong vòng 7 năm (1990 - 1997), trong

sô 957 tử vong chu sinh, đã nhận diện được 159 thuộc bệnh

m àng trong qua quan sát thương tổn giải phẫu bệnh vi the, chiếm tỷ lệ tông quát 16,61%, nam gấp 1,5 lần nữ (60,37% / 39,62%) ; tuổi thai 28-30 tuần chiếm 45,28%, 31-32

Q uan sát dưới k ín h hiển vi quang học, thấy thương tổn đặc trư ng của B M T là m àng trong lót m ặ t trong các phê' nang, ông phê nang và các p h ế quản, liên tục thàn h hình

n h ẫ n hoặc đứt đoạn.

1 S in h lý h ọ c

BMT có liên q u a n đến thiếu h ụ t tác n h â n hoạt hoá bề m ặt (TNHHBM = surfactant) và do vậy nét đặc trư n g của nó là dãn s u ấ t phổi giảm TNHHBM có th ể được p h á t hiện ở tuổi

th a i 20 đến 23 t u ầ n nh ư n g chỉ tới > 35 tu ầ n mới hiện diện đủ sô' lượng đảm bảo cho hoạt động của p h ế nang Thiếu h ụ t

TN H HBM khiến sức căng bề m ặt nước - khí trong p h ế nang tăn g lên do đó làm giảm dãn su ất phổi (hình 3)Ể Sơ sinh non

t h á n g có lồng ngực dễ dãn nhưng kết hợp với tìn h trạ n g phổi cứng là đặc trư n g của BMT nên làm tăng đáng kể công thông

khí (ventilatory work) Là vì sơ sinh cố gắng đạt tới một áp lực

âm thoả đáng bên trong phổi để thông khí được hữu hiệu nên

-nghĩa là lồng

ngực sẽ co kéo

th ấ y rõ hơn

tro n g các p h ầ n

Hình 3 So sánh giữa các đường cong áp

mem, cơ lien lực thể tích ỏ sơ sinh binh thường với sơ

sườn dưới sườn sinh có hội chứng hô hấp nguy kịch

hoặc trê n ức

Về m ặ t sinh lý, để đáp ứng với tìn h tr ạ n g hô hấp nguy kịch do giảm dãn s u ấ t phổi gây ra, trẻ sơ sinh phải cố’ gắng duy trì h o ạt động của p h ế n a n g và giảm th iểu áp lực đường thở Là vì áp lực 0 2 động m ạch ( P a 0 2) giảm và áp lực C 0 2 động m ạch ( P a C 0 2) tăng, nên trẻ p h ải cố gắng cải thiện

th ô ng khí b ằ n g cách tă n g t ầ n số’ thỏ (thở nhanh) Vì dãn suất phổi giảm, trẻ có th ể cố’ gắng duy trì sự thông thoáng của phế

n a n g vào cuối th ì thở r a b ằ n g động tác thở rên và/ hoặc bằng cách giảm th iểu sức cản đường thở với động tác cánh mũi nỏ

p h ậ p phồng N ếu tìn h tr ạ n g nguy kịch hô hấp càng tồi tệ, thì

có th ê x u ấ t h iện th iếu oxy - m áu đáng kể, nhiễm acid hoặc

th iế u m áu phổi, càng khiến tình hình nghiêm trọn g thêm

T ă n g tín h th ấ m mao mạch phổi sẽ làm tích luỹ dịch tro n g mô

kẽ phổi và / hoặc trong phê nang, làm giảm dãn s u ấ t phổi

th ê m n ữ a và khuếch tán khí càng bị trở ngại P h ù phôi do

Áp lực H20

20

s h u n t trá i - phải qua ống động mạch tồn tại có th ể còn làm phức tạ p th êm bệnh lý về phổi.

T h à n h tích của hoạt động thông khí có thể chịu ả n h hưởng của n hiều yếu tố Sự điều khiển của tru n g tâ m hô hấp và các đáp ứng thông khí với tìn h trạ n g tăn g C 0 2 và giảm 0 2 đều yếu đi ở sơ sinh non tháng Hơn thế, nhiều sơ sinh non th á n g lâm vào tìn h trạ n g cân bằng n hiệt năng âm tín h trong nhiều ngày đầu sau đẻ và vì lý do khôi mỡ dự trữ trong cơ thê ít nên p hải tu ỳ thuộc lượng dự trũ protein của cơ th ể để bù lại tìn h trạ n g th iếu h ụ t n h iệt năng Nguồn dự trữ nhiên liệu protein chủ yếu x u ất p h á t từ cơ xương, có lẽ làm giảm năng lực thực hiện công thông khí

Trong trường hợp điển hình, BMT tiến triển nội trong 24 giờ đầu sau đẻ, nên n h ữ ng sơ sinh tuy có vẻ ít hoặc không lâm vào tìn h trạ n g hô hấp nguy kịch ngay lúc đẻ có th ể vẫn cần được đ ặt Ổng nội khí qu ản và thở máy vào lúc 6 giò đến

24 giò tuổi (hình 4)

B ắt đầu

P ha h ìn h cao nguyên

Bài niệu Kết thúc sớm

Kết thúc m uộn I I _ I - 1 - 1 - 1 - 1 Lúc đẻ 24 48 72 96 120 144

Thời gian (giờ)

Hình 4 Lịch sử tự nhiên của BMT Pha kết thúc sớm phản ảnh một

sự cải thiện 20% đến 50% Kết thúc muộn bằng bỏ ống nội khi quản trừ phi đang có cơn ngừng thỏ nghiêm trọng

Nói chung, tìn h trạ n g sơ sinh trở n ên tồi tệ ở p h a h ìn h cao nguyên, tức là vào lúc 18 đến 36 giò sau khi đẻ, mặc d ầ u có

th ể tiên liệu dãn s u ấ t phổi sẽ được cải th iện sớm vào tuối 48 đến 60 giờ Do vậy, mặc dầu bài niệu có th ể báo trước tình trạ n g cải th iệ n chức nă n g phổi, song h a i sự kiện n ày có thể không liên q u an nhau

Việc ch ẩ n đoán BMT ỏ m ột trẻ đẻ n o n tu ỳ th u ộ c bằng chứ ng giảm dãn s u ấ t phổi và một d iễn tiế n lâm sàn g điển hìn h C hụp X q u ang lồng ngực có th ể cho t h ấ y một hình

ả n h lưới - h ạ t la n toả C ũng p h ả i p h â n b iệ t với viêm phổi

vì cả h a i đều có tr iệ u ch ứ n g lâm s à n g và h ìn h ả n h chụp

X qu an g giông n h a u

2 G iám s á t v à c á c t e s t la b ô

K h á m lả m s à n g cầ n bao g ồ m các k h â u :

• Đếm tầ n sô" thở

• Đ án h giá h o ạt động thở, kể cả co kéo và thở rên

• Đ á n h giá m ầ u sắc da, liên qu an đến nồng độ hemoglobin (xanh tím phản ánh 3 đến 5g hemoglobin bị khử bão hoà/ dL

• Nghe và đ á n h giá rì rào p h ế nan g và sự hiện diện những

âm t h a n h n g ẫu n h iê n của đường thở ở khắp hai phế trường

Các áp lực khí và pH m áu động mạch cần được định lượng

ít n h ấ t 2 giò một lần cho đến khi bệnh nhi ổn định và được

cải thiện, và các kết quả phải được đem đổĩ chiếu với những

th a y đổi trong công thở và n h u cầu 0 2 hít vào N ên nhớ, nêu tần sô thở tăng m à P„C02 và p H không thay đổi th ì tin h hình

hô hấp nói chung la tồi tệ; điều này có nghĩa là công thông

k h í gia tă n g là cần thiết để hoàn t â t cùng một mức tra o đổi

22

k hí hô hấp Sau khi bệnh nhi được ổn định, th ì việc định lượng các khí và pH m áu cứ 3 giò đến 8 giò một lần được chỉ định dựa vào mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Có thê đo độ bão hoà 0 2 độ n g m ach với các điêu kiện

sa u đ á y :

Độ bão hoà 0 2 động mạch (Sa0 2) ph ản án h tỷ lệ p h ầ n trăm hemoglobin gắn vào 0 2 và do vậy biết được th à n h p h ầ n 0 2 tron g m áu Mỗi gam hemoglobin có th ể chở l,34m l 0 2 Ví dụ

sa u đây m inh hoạ môi liên quan giữa Sa0 2 với tín h khả ứng (avaibility) của 0 2 mô t ế bào

- N ếu hemoglobin là 20g/dL và Sa0 2 là 90% thì th à n h ph ần

0 2 và 0 2 k h ả ứng đốì với các mô t ế bào sẽ là:

20g / dL X l,34m l / g X 0,9 = 24ml / dL

- Tại mức tiêu th ụ 0 2 điển hình thì thông thường mức chiết

x u ấ t 0 2 bởi các mô t ế bào là 20% đến 30% th à n h p h ần 0 2 toàn phần, trong khi mức chiết x u ấ t 0 2 tối đa là chừng 60% đến 75% Trong các điều kiện điển h ìn h thì 0 2 được giải phóng cho các mô t ế bào sẽ là :

S a0 2 tối đa là 97,4% vì lý do carbon monoxyd được tạo ra bên tro n g cơ thể Do vậy, Sa0 2 là 97% n ế u P a0 2^ 70mmHg,

và s tre s s do tă n g 0 2 có th ể xảy ra, điều n ày k h ô n g nói lên giá trị Sa0 2 Người ta đã th ấ y tìn h tr ạ n g tă n g oxy mô t ế bào,

b ệ n h võng mạc của trẻ đẻ non và b ệ n h loạn s ả n p h ế quản phổi

N ên tiế n h à n h chụp Xquang lồng ngực h à n g ngày, nếu cần, để đ á n h giá sự tiến triể n của b ện h và h iệu quả của điều trị T rị sô" h em a to crit cũng phải được định lượng 8 giờ /lần, và cần tru y ề n m áu n h ằ m duy trì hem atocrit ở mức 40%

C ần đ ặ t c a th e te r vào động mạch rốn hoặc động mạch quay lấy m ẫ u m á u và giám sát áp lực động mạch cho t ấ t cả những

sơ sin h đòi hỏi 40% đến 50% 0 2

3 Đ iề u tr i

Việc tiếp cận đa hệ thống n hằm chăm sóc tích cực trẻ sơ sinh

đẻ non không n ằm trong p h ạm vi chương này Tuy vậy, vẫn

n ên chú ý tới các vấn đề đi kèm tìn h trạ n g đẻ non có thể làm rắc rối th ê m tiến triển lâm sàng của một sơ sinh có BMT

N h ữ n g vấn đề này bao gồm m ất cân bằng dịch - điện giải,

m ấ t cân bằn g th â n nhiệt, tìn h trạ n g còn ống động mạch, hạ đường huyết, tăn g đường huyết, tăn g bilirubin - máu, hạ calci - m áu, chảy m áu trong não thất, cơn ngừng thỏ và / hoặc chậm nhịp tim và viêm hoại tử ruột non - ruột kết

Mục tiêu của điều trị tích cực nội khoa là xử lý đón đầu khác h ẳn với việc can thiệp khi có k h ủng hoảng Do vậy, người th ầ y thuốc lâm sàng phải có trong tay h ết th ảy mọi phương tiện và kỷ n ă n g và tổng hợp tấ t cả các p h á t hiện vào

một bức tra n h cố kêt.

24

Các nguyên tắc xử lý BM T bao gồm:

• Thiết lập việc theo dõi sát sao

• Liên hệ các dấu hiệu, các triệu chứng và các kết quả labô với lịch sử tự nhiên của bệnh

• Duy trì việc theo dõi chặt chẽ sau các can thiệp lâm sàng

n h ằ m đ án h giá hiệu quả trị liệu

• N ếu cho thở máy áp lực dương, hãy cố gắng điểu chỉnh

m áy cho thích nghi với trẻ th ay vì b ắt trẻ thích nghi với máy

3.1 C ung cấp oxy

Các tác giả trước đây đã k h u y ến nghị cung cấp 0 2 n h ằm duy

t rì P a0 2 ở mức 50 đến 70mmHg Với tín h k h ả ứng giám sát liên tục Sa0 2 b ằn g cách sử dụng máy đo nồng độ oxy qua

m ạch th ì việc cung cấp 0 2 đủ duy trì một Sa0 2 > 85% đến 90% nếu nồng độ hemoglobin là > 13 đến 15g/dL là một mục tiêu hợp lý và p h ải cung cấp đủ 0 2 đê đáp ứng các n h u cầu chuyển hoá 0 2 của các mô t ế bào Sa0 2 tối đa cho phép nếu được định lượng b ằn g m áy đo nồng độ đo 0 2 qu a mạch (nói

c h u n g với k h o ản g lệch ± 2%) sẽ tùy thuộc tín h k h ả biến của máy Là vì Sa 0 2 tối đa theo lý th u y ế t (Sa0 2 m a x ) là 97,4%,

n ên b ấ t cứ trị sô' nào đo được bằng m áy đo oxy nói trê n đều được xem là tiêu biểu cho Sa0 2 MAX- Do vậy, các trị số’ đối với

S a0 2 đo được b ằn g m áy đo oxy này nếu thường xuyên là > 93% th ì có thê do tă n g oxy mô t ế bào, nên phải lấy m áy định lượng P a0 2

Việc quyết định cho thở máy kiểu áp lực đường thở dương liên tục (CPAP: continuous positive airway pressure) là tùy thuộc chân đoán, n h u cầu bô sung 02 , và thòi điểm diễn tiến

lâm sàng của bệnh Khi sử dụng CPAP, mục tiêu là ngăn ngừa xẹp phổi cuối thì thở r a và duy trì b ệ n h nhi ở p h ầ n dốc của đưòng cong dãn suất Như được trìn h bày trê n h ìn h 2, áp lực cần th iế t để đ ạt tới mục tiêu n ày p h ả i lớn hơn nếu đã xảy ra sẹp phổi Do vậy, p h ải sử dụn g thở m áy kiểu CPAP

n h ư một liệu ph áp dự phòng th a y vì một phương cách giải cứu Có th ể thực hiện CPAP b ằn g cách đ ặ t n h ữ n g chiếc

n g ạ n h qua lỗ m ũi hoặc đ ặ t một ống q u a m ũ i họng hoặc ông nội khí quản Áp lực h ữ u h iệu là t r u n g b ìn h từ 4 đến 8cm

H 20 N h ữ n g sơ sinh nào cần > 8cm nước th ì tố t hơn nên cho thở kiểu thông k hí b ắ t buộc gián cách (IMV: In te rm itten t

M an d ato ry Ventilation) kèm áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP: Positive End - E xp irato ry P ressuse) P h ầ n lớn

n h ữ n g sơ sinh nào dưới 24 giờ tuổi cần được bổ sung 0 2 > 50% tới 60% th ì n ên cho thỏ kiểu CPAP Với n hữ ng sơ sinh

t r ê n 24 đến 48 giờ tuổi m à diễn biến lâm sàn g ổn định dựa vào các trị sô" áp lực khí và pH m áu có th ể chấp nh ận được

th ì n ên cho thở 0 2 80% qua m ũ chụp đầu Những sơ sinh nào cần thở 0 2 > 80%, b ấ t lu ậ n diễn biến lâm sàng và tuổi

sơ sin h là bao n h iêu th ì thường n ên cho thở kiểu CPAP hoặc IMV kèm P E E P

• IM V kèm P E E P

- N hững chỉ định dùng kiểu thở IMV kèm P E E P gồm:

+ N hu cầu 0 2> 0,5 trong 12h đầu sau đẻ hoặc > 0,8 với

b ấ t kỳ lứa tuổi nào sau đẻ

+ Nhiễm acid hô hấp với pH < 7,25 trong 12h đầu sau

đẻ hoặc < 7,20 với bất kỳ lứa tuổi nào sau đẻ

+ v ẫ n ngừng thở khi đang thở CPAP

26

- Các mục tiêu của kiểu IMV kèm P E E P phải có môi liên

hệ với sinh lý bệnh của tốn thương phổi BMT được đặc

tr ư n g bởi giảm dãn s u ấ t phổi; do vậy thì h ằn g định là giảm,

và các th ì thở vào và thở ra tối th iểu ở mức đ in h cao áp lực

th ớ vào th ích hợp là ngắn Những mục tiêu hỗ trợ hô hấp cho

bệnh nhi bao gồm:

+ A p lực thở vào ở đ ín h cao (PIP: peak inspiratory pressure) đủ thông k h í một diện tích bề m ặ t p h ế nang ở mức thỏa đáng, như ng không làm phổi quá căng:

Có th ể đảm bảo P IP mức tối thiểu bằng cách điều chỉnh áp lực trê n máy thở trong khi quan sát cử động của lồng ngực, nghe rì rào p h ế nan g hai đáy ph ế trường, đán h giá những

th a y đổi, trong công của nhịp thơ và quan sát da niêm mạc

và định lượng SaƠ9 Trị số PIP tối thiếu lúc đầu có thế thay

đối song nói chung được điều chỉnh ở mức từ 15 đến 30cm

H 20 đôi với sơ sinh có BMT Sẹp phối thường đòi hỏi một áp lực cao hơn đôi V Ớ I mỗi đơn vị thay đổi thê tích thông khí Do vậy, nếu bệnh nhi có sẹp phối ngay lúc khơi đầu thở máy IMV với PEE P, thì có thê cần một áp lực cao hơn nhiều đê

k h ai thông đường thở

Tuy vậy, một khi đường thỏ' được khai thông, thì áp lực

phổi được mô tả bằng một đoạn dốc của đường cong dãn su ất

(hình 2) Do vậy, áp lực cần có đế thông khí cho bệnh nhi lúc ban đầu có th ể là cao hơn áp lực để duy trì thông khí thỏa đán g sau khi đã giải quyết được sẹp phôi Sự khác biệt này có

th ể biến thiên từ 0 đến 10cm H 20 Chỉ dựa vào việc giám sát liên tục và các giá trị labô thích hợp (các trị sô" áp lực khí tron g máu) mói có th ể quyết định được thực trạ n g bệnh nhi

về m ặt lâm sàng Nếu lúc đầu không nghe thấy rì rào phế nang thì nên tăng PIP cho đến khi nghe được ở hai đáy phổi và thấy

lồng ngực cử động Sau 2 đến 5 phút, hãy giảm áp lực V Ó I điều kiện vân nghe th ấy rì rào p h ế n an g và lông ngực v an cư động Hãy ghi n h ậ n trị số P IP trê n máy thở tạ i điếm rì rào phê n a n g không còn nghe th ấy dễ dàng nữa T ă n g trị sô PIP cho đến khi rì rào p h ế nan g và cử động lồng ngực có th ê chấp

n h ậ n được; hãy ghi n h ậ n trị số áp lực "khai thông" này Nội trong 6 đến 12 giờ đầu sau khi đẻ, cứ 30 đến 60 p h ú t một lần,

p h ai giám sá t chặt chẽ về m ặ t lâm sàng nh ư trê n cho đên khi bện h nhi ổn định và đ ạt các chỉ số áp lực khí trong máu có thể chấp n h ậ n được Chụp Xquang lồng ngực ngay từ đầu sẽ giúp kiểm t r a vị trí ống nội khí quản, chẩn đoán bệnh, nhận diện sẹp phổi, phổi quá căng hoặc th o át khi ra ngoài

+ P E E P đ ủ ngăn ngừa sẹp phổi cuối th ì thở ra - Lúc bắt

đ ầ u cho thở máy, thường P E E P được đ ặ t ở mức 3 đến 5cm H 20

+' Thời g ia n thở vào thỏa đ á n g đủ cho trao đổi k h í hữu hiệu

Chọn thời gian thở vào phải liên qu an đến thời gian hằng định - Nói chung, với sơ sinh có BMT p h ải chọn các hằng định thòi gian là 0,02 đến 0,05gy Do vậy, T[ tối thiếu nên

là 0,06 đến o.lõgy Tuy vậy, một trị số’ Tj ỏ mức thấp có thê sẽ không tạo ra đủ thời gian cho việc trao đổi khí một cách hữu hiệu Do vậy, mức khởi đầu thường là 0,35 đến 0,75gy, với 0,5gy được xem là một điểm khởi đầu hợp lý

N hững thời gian T, và T E bao giò cũng p h ải liên quan đến mức IMV, trị sô'T[ không bao giờ được quá lgy

+ Thời gian thở ra thỏa đáng nhằm ngăn ngừa ứ khí Thòi gian

thơ ra, nếu không có tình trạn g khí quá cảng trong phối, thì không cần quá 3 hằng định thòi gian Do vậy, 0,15gy có lẽ là thỏa đáng cho phần lớn các trường hợp BMT

28

+ Nêu IMV đ ặt ỏ mức 20 đến 50 nhịp thỏ/phút và Ti là 0,5gy thì T e bắt buộc phải là 0,7 đến 2,5gy, nhiều hơn thời gian

đủ cho thì thở ra Nếu tăng Ti tới mức l,0gy ở các mức IMV là 20 đên 50 nhịp thở/ p h ú t thì sẽ dẫn tới một dãy các trị sô T e từ 0,2 đên 2,0gy, như vậy có thể là thỏa đáng mặc

dầu một trị sô Te > 0,3gy là an toàn hơn Hãy nhớ tỷ số I:E

(thời gian thơ vào/ thở ra) chỉ thích hợp nếu T i và T e đều

N hững sơ sinh trọng lượng đẻ < 1250g thường cần ít n h ất

30 đến 40 nhịp thơ/phút Việc quyết định đưa nhịp thở lên trê n 50 lần /p h ú t chỉ được đùa ra sau khi đẻ được một chuyên gia hồi sức sơ sinh hoặc hồi sức nhi th ă m kh ám là

vì các mức IMV cao, PIP cao, P E E P cao và / hoặc Tj kéo dài đều gây ra ứ khí trong phổi Hậu qua có thể là ứ C 0 2, phổi quá căng, biểu mô chấn thương do tăn g áp lực khí, khí th ủ n g tại mô kẽ của phôi và / hoặc trà n khí vào khoang m àng phổi, m àng tim hoặc m àng bụng

- Bỏ m áy thở kiêu IM V có đ ặ t P E E P

Khi bỏ máy vẫn phải đạt các mục tiêu :

+ Duy trì S a 0 2 > 85% tới 90% và nồng độ hem oglobin vẫn

ỏ mức 13 đến 15g/dL

+ N găn ngừa nhiễm acid hô h ấp với pH < 7,25 đên 7,30 (định lượng các áp khí và pH m áu 20 đên 30 p h ú t một lần sau mỗi lần điều chỉnh các th ô n g số m áy thỏ)

+ Ngăn ngừa gia tă n g công thở về m ặ t lâm s àn g

+ Ngăn ngừa sẹp phối hoặc phổi quá căng/ t r à n k hí màng phổi (kiểm tra bằng chụp X quang và k h á m lâm sàngCần đánh giá liên tục trị sô" PIP tối thiểu ít nhất 4 giờ/lần sau khi bệnh nhi đ ạt được pha h ình cao nguyên cúa bệnh Bài niệu về m ặ t lâm sàng được định ng h ĩa là :(1) điểm theo đó tỷ sô" giữa dịch đầu với nước tiểu đầu ra < 0,8 hoặc; (2) tăng lượng bài niệu gấp 3 tới 5 lầ n tại b ấ t kỳ thời điếm nào trong khoảng thời gian 8 đến 12 giờ, 24 giờ sau khi đẻ N h ư đã ghi

n h ậ n ở trên, lượng bài niệu có th ể được q u a n s á t tạ i 36 đến

60 tuổi trước khi có cải th iện chức n ă n g phổi lúc 12 đến 24 giờ tuổi (hình 4) Do vậy ta có th ể mong đợi một tìn h trạ ng gia tă n g dãn s u ấ t phổi và một h ằ n g định thòi gian dài hơn lúc 48 đến 72h tuổi Khi dãn s u ấ t gia tă n g thì P I P sẽ tạo ra một th a y đổi th ể tích thông khí lớn hơn (hình 2) Nguy cơ phôi quá căng và trà n khí m àng phổi sẽ gia tă n g n ếu P IP vẫn giữ ở mức cao mà dãn s u ấ t phổi đã được cải thiện Do vậy, khi

b ắt đầu bài niệu, n h à lâm sàng có thê b ắt đ ầu tìm các dấu hiệu sau đây

+ Cử động lồng ngực m ạn h hơn

+ Rì rào phê n a n g m ạ n h hơn

30

+ Hoạt động thở tự nhiên giảm

+ Tăng P a 0 2 hoặc S a 0 2 nhưng không có th ay đổi F i 0 2 hoặc duy trì P a 0 2 hay S a 0 2 ở một mức th ấp F i 0 2

+ Nhiễm kiềm hô hấp

+ Nhiễm acid hô hấp với một tình trạ n g giảm nghịch thường n h u cầu 0 2

PIP phải giảm xuống dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng và các thử nghiệm labô thực hiện khẩn trương Nếu theo dõi sát, mức giảm PIP tùy theo từng cá nhân thường sẽ không quá 2 đến 4cmH.20 Tuy vậy, nếu ứ khí trong phôi thì có thê phải giảm nhiều hơn Nếu PIP là 12 đến 16cm H20 thì cần ưu tiên thay đổi các

mức PIP sau đó sẽ điều chỉnh các trị số áp lực.

ít khi cần giảm P E E P dưới 3 đến 4cm H 20 và như vậy không n h ấ t th iết phải lưu ông nội khí quản lâu hơn, và PEEP giảm nh ư vậy dễ nguy hiểm cho những sơ sinh đang thở CPAP với lưu lượng khí thở vào ở mức cao Trong trường hợp này, lưu lượng thỏ vào ỏ mức cao có thể tạo ra sự rối nhiễu trong dòng khí bên trong ông nội khí qu ản và làm tăng

sức cản đường thở Khi đứa trẻ cố gắng hít vào để chông lại

sức cản đường thở m ạn h hơn thì áp lực âm bên trong phổi có

này, một số tác giả khuyên nên r ú t ông nội khí qu ản khi

chúng đang thở kiểu IMV tần sô" chậm 3 đên 8 nhịp/phút.Giảm tầ n sô" thở kiểu IMV phải chú ý tối hiệu năn g của bệnh nhi trong khi thực hiện công thông khí Tùy từng trường hợp; cứ lđến 2 giờ lại giảm đi 3 đến 5 nhịp thở / p h ú t là hợp lý, mặc dầu giám n h a n h hơn nữa vẫn có thê được bảo đảm ở một sô sơ sinh

Cần nhớ: hãy điều chỉnh máy thở sao cho thích nghi với đứa trẻ th ay vì ngược lại P hải thực h iện việc giám s á t ch ặt chẽcác áp lực khí và pH m áu động m ạch để đảm bảo sự đáp ứng t h u ậ n lợi khi đứa trẻ bỏ máy.

Thời gian thở vào T, có th ể được duy trì ở mức 0,35 đến0,5gy Cần nhỏ chỉ ra T1! thích hợp vối mỗi lần th a y đôi t â n sô

IMV là vì tầ n sô' IMV giảm ứng vối một trị số T] h ằ n g định,

nên T e sẽ b ắ t buộc phải gia tăng, và tỷ sô I:E sẽ giảm Nên nhớ, đứa trẻ thở tự nhiên và tỷ số I:E của m áy thở chỉ điều khiển nhịp thở của m áy thở,, chứ không điều k h iể n n h ịp thở

tự n h iên của trẻ

Bình thường ra, n h ữ n g sơ sinh có BMT chưa có biến chứng thì dễ được cải th iện về dãn s u ấ t phổi nội trong 24 giờ sa u bài niệu, tới mức tầ n sô" PIP, IMV và F i 0 2 có th ể gi-am đi 20% tới

50% (hình 4) Một h ìn h cao nguyên mói được th iế t lập và

bện h n hi tiếp tục được cải th iện th ê m 12 đến 36h nữa Lúc

n ày có th ể r ú t ôhg nội khí quản, tr ừ phi b ện h n h i còn ngừng thở đáng kể

3.2 N h ữ n g tr ị liệ u k h á c

Vỗ ru n g lồng ngực và h ú t ông nội k h í q u ả n là cần th iế t trong p h ầ n lớn các trường hợp để phổi k hông bị ứ đọng đờm

và t r á n h sẹp phổi, phải thực hiện cứ 3 đến 6h một lần

Bệnh nhi cần duy trì được k h ả n ă n g chuyển v ậ n 0 , thỏa đáng bằn g cách giữ hem atocrit ở mức > 40% tro n g giai đoạn

h ình cao nguyên của bệnh

P h ải đảm bảo một th ể tích lòng m ạch thỏa đ á n g b ằ n g cách giám sá t liên tục tầ n sô" tim và h u y ế t áp động mạch N hịp tim n h a n h m à h u y ết áp động mạch bình thường hoặc t h ấ p có

32

nghĩa là giảm th ể tích tu ầ n hoàn Mức cung ứng 0 2 cho các

mô t ế bào là tích số th à n h p h ần 0 2 (độ bão hoà hemoglobin)

n h â n với lưu lượng m áu (xuất lượng tim và th ể tích tu ần hoàn)

Có th ể d ù n g d u n g dịch kiềm để duy trì pH động mạch

> 7,25 với các điều kiện sa u đây:

• Truyền n h a n h tĩnh mạch dung dịch n atri bicarbonat cho những sơ sinh đẻ non có thể làm tăng nguy cơ chảy máu trong não thất, bicarbonat phải truyền tĩnh mạch chậm ít

Đôi khi, trẻ sơ sinh có BMT đang thỏ máy có th ể chông lại máy thở, ả n h hưởng đến thông khí phổi và trao đổi khí

H ydrate chloral được sử dụng hợp lý (30 đến 40ml/kg/liều) có thể là h ữ u ích Mặc dầu việc dùng các thuốc dãn cơ, như pancuronium chảng hạn, là cần thiết, song việc sử dụng thuốc này h ầu như luôn luôn phải cho thở máy áp lực dương ỏ mức cao hơn Do vậy, nên tận dụng các liệu pháp khác trước khi dùng pancuronium (0,04 đên 0,08mg / kg / liều)

IIế HỘI CHỨNG HÍT PH ÂN s u (H PS)

1 S in h lý h ọ c

P h â n su là một chất q u á n h m ầu x an h được h ìn h t h à n h trong ông tiêu hoá th a i nhi Nó gồm dịch ối, lông tóc th ai, các tê bào biểu mô và các ch ất chế tiế t của đường dạ dày - ruột Trong 8% đến 20% t ấ t cả các lần có thai, p h â n su đi qua thai vào dịch Ối Mặc dầu lý do khiến p h â n su x u ấ t hiện khi thai còn n ằ m tro n g tử cung chưa được rõ, song dường n h ư stress

do th iếu oxy não là một biến cô" phổ biến trước đó Do vậy,

n h ữ n g sơ sinh nhỏ hơn tuổi th a i và sơ sinh già th á n g hoặc

n h ữ n g sơ sinh mà mẹ có biến chứng th iểu n ă n g t u ầ n hoàn tử cung - r a u th a i đều có nhiều nguy cơ T hai trước 34 t u ầ n tuổi

h iếm xảy r a p h â n su lẫn vào dịch ốì

Trong tử cung, sự di chuyển thực sự của dịch phôi thường diễn r a từ th a i sang buồng tử cung Tình trạ n g nguy kịch của

th a i và lúc th a i xổ đều có th ể khiến th a i thở và h ít dịch ốì vào

bộ p h ế quản Hô hấp nguy kịch do h ít p h â n su được đặc trư n g b ằn g thở n h a n h , tắc đường thở và tă n g sức cản đường thở chông lại các thỏi p h â n su trong đường thở X h ữ n g thỏi

p h â n su này có th ể tạo ra một hiệu ứng "chiếc van của quả bóng" khiến luồng khí hít vào ít bị cản trở hơn luồng k hí thở

ra, d ẫn tới h ậ u quả làm căng các đường thở tậ n cùng N hững đường thở gần kề có th ể bị sẹp vì lý do thỏi p h â n su làm tắc

Do vậy, thương tổn phôi không đồng đều: chỗ sẹp, chỗ căng

D ung tích cặn dư chức nă n g (hình 1) có th ê tă n g gâv tìn h trạ n g giảm oxy- m áu và/ hoặc tă n g C 0 2

34

Trẻ có hội chứng HPS thì da và dây rốn có th ể có m àu vàng * xanh Tình trạ n g suy sụp th ần kinh có th ể bộc lộ rõ ngay lúc đẻ, có trị sô" áp lực khí và pH m áu chỉ rõ một tình trạ n g nhiễm acid Những hình ảnh đường sọc th â m nhiễm phổi có th ể nhìn th ấy trê n phim chụp Xquang lồng ngực, và

một tình trạ n g trà n khí ngoài phổi có thể xảy ra trong 50% số

sơ sinh có hội chứng này Các trị số’ áp lực khí và pH m áu

động mạch có th ê cho th ấy một tình trạ n g nhiễm acid hô hấp

n hưng giảm oxy - m áu đáng kể thì phổ biến hơn, thường

p hản án h tăn g huyết áp động mạch phổi kết hợp với hội chứng HPS N hững vấn đề khác cần xem xét trong mối liên quan vối thương tổn gây ngạt và bao gồm h ạ calci - máu, hạ đường - huyết, bệnh não do thiếu oxy, cơn động kinh, hoại tử ốhg thận, đông m áu nội quản v.v

Lịch sử tự nhiên của hội chứng HPS thường thay đổi Phần lớn sơ sinh đã vượt qua được hô hấp nguy kịch vào lúc 24 đến

48 giò tuổi Tuy vậy, nếu có kèm tăng huyết áp động mạch phổi thì đứa trẻ có th ể lâm vào tình trạ n g nguy kịch trong 3 đến 7 ngày và thời gian lại sức phải 3 đến 21 ngày nữa

2 G iám s á t v à c á c t e s t lab ô

Thăm khám lâm sàng, định lượng các khí trong máu, chụp X quang lồng ngực cần được tiến hành như đôi với BMT Nếu thấy x u ất hiện tăn g huyết áp động mạch phổi thì có chỉ định giám sát cả huyết áp động mạch lẫn huyết áp tĩnh mạch tru n g ương, c ầ n t r á n h hạ huyết áp là vì mức tưới m áu phổi phụ thuộc tỷ sô* huyết áp động mạch toàn thể/huyết áp động mạch phổi (SAP : PAP) Có thê phải dùng các dung dịch điện giải hoặc dung dịch keo và /hoặc các thuốc tăn g áp nếu có chỉ định duy trì một tỷ sô SAP: PAP dương

3 ệ Đ i ề u t r ị

Cách xử lý tố t n h ấ t hội chứng HPS là dự phòng, bao gôm việc giám s á t ch ặt chẽ trưốc khi đẻ băn g cách k h á n trư ơng cho th a i sổ nếu xảy ra suy thai Trong khi đỡ đẻ, n h à san khoa cần tiến h à n h h ú t đờm dãi ngay khi ngôi đ ầu còn đang

x u ất hiện ở tầ n g sinh môn trước khi đứa trẻ sơ sinh còn chưa

có nhịp thở đầu tiên Sau khi sổ thai, người th ầ y thuốc nhi khoa p h ải q u an sát t ậ n m ắt vùng h ạ họng xem có p h â n su hay không và k h ẩ n trương tiến h à n h h ú t khí q u ả n trước khi cho thở m áy áp lực dương Biện p h á p n ày sẽ làm giảm đáng

kể t h à n h p h ầ n cơ học của hội chứng H PS b ằn g cách ngăn chặn nước ốì lẫn p h â n su di chuyển vào sâu các đường thở Việc h ú t q ua h ạ họng hoặc tro n g ông nội khí q u ả n ít hoặc không ả n h hưởng gì đến sự x u ấ t hiện tă n g h u y ế t áp động

m ạch phổi H iện có ý kiến p h ầ n nào chưa th ô n g n h ấ t về việc lựa chọn n h ữ n g sơ sinh được h ú t qu a ống nội khí q u ả n tại phòng đẻ Tuy vậy, người ta n h ấ t trí r ằ n g h ế t th ả y các trẻ mối đẻ có p h â n su hơi sệt đều nên được xử lý tích cực ngay tại phòng đẻ H ú t qua ống nội k hí q u ả n cần được thực hiện

m au lẹ cùng lúc với giám sát liên tục m ầ u sắc da - niêm mạc

và tầ n số tim sơ sinh N hiều sơ sinh h ít p h ải p h â n su có thể

đã bị suy thở ngay lúc đẻ và có nhịp tim chậm N ếu tiến h à n h

h ú t qua ống nội khí qu ản quá muộn có thế dễ gây stre ss do

th iếu oxy - não về sau Do vậy, cần có một n h à lâm sàng có kinh nghiệm thực hiện hoặc giám s á t việc xử t r í ngay tại phòng đẻ n h ữ n g trẻ h ít phải p h â n su

Trẻ hô hấp nguy kịch do HPS cần được xử t r í ng ay sau khi tạm thòi ổn định tại phòng đẻ Cứ 2 giò một lần p h ải tiến

h à n h h ú t qua ông nội khí quản và vỗ ru n g lồng ngực Không nên rửa bằn g dung dịch nước muốĩ vì chẳng n h ữ n g k h ô n g có

36