nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả điều trị chấn th ơng sọ não nguy cơ thấp

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính,đánh giá kết quả điều trị ,chấn thương sọ não, nguy cơ thấp

đặt vấn đề

 CTSN nguy cơ thấp là CTSN có mất tri giác ban đầu quên sự việc xảy ra, vào viện GCS= 13-15 đ

 CTSN nguy cơ thấp chiếm tỷ lệ rất cao 75% (Stein SC) gặp ở mọi nơi từ y tế cơ sở đến trung ơng

 Bệnh nhân CTSN nguy cơ thấp rất nguy hiểm do dễ bỏ sót tổn th ơng vì bệnh nhân vào viện tỉnh táo, ng ời bệnh , ng ời nhà, nhân viên y tế chủ quan

 CTSN nguy cơ thấp có một tỷ lệ diễn biến xấu phải phẫu thuật, tử vong, di chứng cao khi ra viện

Mục tiêu

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:

Tổng quan

1.1 Lịch sử nghiên cứu n ớc ngoài:

 Triệu trứng lâm sàng đầu tiên của CTSN nguy cơ thấp đ ợc mô tả từ năm 1766

 Bennet 1988 mô tả các triệu chứng phổ biến của CTSN nguy cơ thấp

 Alves, Colohan, O’leary và cộng sự -1988

đã báo cáo các di chứng của CTSN nguy cơ thấp

Tổng quan

 Gean -1994 đề cập đến vấn đề sử dụng MRI trong chẩn đoán CTSN nguy cơ thấp

 Hội PTTK Mỹ -1995 đã phân loại CTSN nguy cơ thấp GCS= 13-15đ, cũng nh Jonh Hasiang -2005

 J Neurosurg-1997 chia CTSN nguy cơ thấp thành mức độ nhỏ hơn

 CTSN trung b×nh (Modered head injury) GCS=9-12®

 CTSN nÆng (Severe head injury) GCS=

3-8 ®

Tổng quan

Cơ chế của chấn th ơng sọ não

 Có 2 cơ chế chính:

 Đầu cố định: tác động lực trực tiếp bằng vật cứng vào đầu ,tổn th ơng ngay d ới chỗ tác động, đơn giản, nhẹ

 Đầu di động: do TNGT, ngã cao Làm cho não tăng tốc và giảm tốc đột ngột gây nên tổn th ơng xoay, xoắn vặn, giằng xé, phức tạp, nặng

Tæng quan

Tæn th ¬ng gi¶i phÉu bÖnh

 Tæn th ¬ng tiªn ph¸t: lµ tæn th ¬ng ngay sau khi chÊn th ¬ng g©y nªn,nh vì lón x ¬ng

sä, dËp n·o, vì nÒn sä

 Tæn th ¬ng thø ph¸t: xuÊt hiÖn sau mét thêi gian chÊn th ¬ng, tæn th ¬ng cã thÓ khu tró hoÆc lan to¶, nh m¸u tô NMC, DMC, trong n·o, phï n·o

1.4.2 HËu qu¶ cña t¨ng ALNS

 ChÌn Ðp g©y tôt kÑt n·o

 Lµm gi¶m hoÆc ngõng dßng m¸u tíi n·o

ALTMN = HA§M trung b×nh - ALNS

 M¸u tô trong n·o, trong n·o thÊt

 M¸u tô hè sau

Tæng quan

1.6 H×nh ¶nh c¾t líp vi tÝnh

• M¸u tô NMC

• M¸u tô DMC

• GiËp n·o ch¶y m¸u

• M¸u tô trong n·o

Tæng quan 1.6 H×nh ¶nh c¾t líp vi tÝnh

Tæng quan

1.6 H×nh ¶nh c¾t líp vi tÝnh

• M¸u tô hè sau

• M¸u tô trong n·o thÊt

• CMDMM

• Vì x ¬ng sä

• Tæn th ¬ng phèi hîp.

• Kh«ng cã tæn th ¬ng.

đối t ợng và ph ơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối t ợng nghiên cứu

• Gồm các bệnh nhân đ ợc chẩn đoán là CTSN nguy cơ thấp tại phòng khám và khoa PTTK bệnh viện Việt Đức 4/2011- 6/2011

• Tiêu chuẩn lựa chọn: sau tai nạn có mất tri giác ban đầu, quên sự việc xảy ra, vào viện GCS=13-15đ, thời gian trên 6h và không quá 21 ngày,nghiên cứu viên trực tiếp khám, chụp CLVT ít nhất 1 lần, không phân biệt tuổi giới, địa d , chỉ lấy bệnh nhân trên 5 tuổi

đối t ợng và ph ơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối t ợng nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

đối t ợng và ph ơng pháp nghiên cứu

2.2 Ph ơng pháp nghiên cứu

Là nghiên cứu mô tả cắt ngang không đối chứng gồm các bệnh nhân tiến cứu trong giai đoạn 4/2011- 6/2011

2.2.1 Cỡ mẫu :

Cỡ mẫu thuận tiện n =202

đối t ợng và ph ơng pháp nghiên cứu

2.2.2 Thu thập số liệu

• Lập mẫu bệnh án nghiên cứu

• Khám lâm sàng và thu tập các triệu trứng lâm sàng

• Tham gia theo dõi và trực tiếp điều trị tại khoa

• Đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng bằng GOS

đối t ợng và ph ơng pháp nghiên cứu

đối t ợng và ph ơng pháp nghiên cứu

đối t ợng và ph ơng pháp nghiên cứu

da đầu

• Hình ảnh phim CLVT: các loại tổn th ơng,

vị trí tổn th ơng, đè đẩy đ ờng giữa, số lần chụp, mối liên quan với triệu trứng lâm sàng

đối t ợng và ph ơng pháp nghiên cứu

2.2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị.

 Đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng

bằng GOS

 Kết quả điều trị nội khoa

 Kết quả điều trị phẫu thuật

 Kết quả điều trị ngoại trú

 Kết quả điều trị chung

đối t ợng và ph ơng pháp nghiên cứu 2.2.4 Xử lý số liệu

• Số liệu thu thập đ ợc sẽ đ ợc nhập trên phần

mềm SPSS 16.0 để xử lý phân tích

• Các tần số quan sát và tỷ lệ % của các biến

số độc lập và phụ thuộc đ ợc phân tích và biểu thị trên các bảng

• Sự khác biệt giữa lâm sàng và hình ảnh

CLVT, kết quả điều trị (nội và ngoại khoa)

đ ợc so sánh bằng test χ2 , test Fisher với p≤ 0,05

kÕt qu¶ vµ bµn luËn

3.1 §Æc ®iÓm chung

Tuæi Nhãm tuæi Sè bÖnh nh©n TØ lÖ (%)

5-15 16-30 31- 50 51-70

> 70

25 82 64 29 3

12,4 40,1 31,7 14,4 1,5

Tuæi cao nhÊt lµ 84, nhá nhÊt 5, tuæi trung b×nh 32,33  16,35 Tõ 16-30 chiÕm 40,1%, 16- 50 chiÕm 71,8%

Giíi : Nam 70,8%; N÷ : 29,2%, tû lÖ nam/n÷ = 2,34/1

David W Crippen 2010 tû lÖ nam/ n÷ = 2/1

Làm ruộng T ự do Công nhân Cán bộ Học sinh,

sinh viên Khác

T ỷ lệ

Làm ruộng

T ự do Công nhân Cán bộ Học sinh, sinh viên Khác

Nguyªn nh©n g©y chÊn th ¬ng

kÕt qu¶ vµ bµn luËn

Tai n¹n giao th«ng chiÕm 75,2%

TNL§ lµ 17,3%, TNSH lµ 7,4%

So víi nghiªn cøu §ång V¨n

HÖ, KiÒu §×nh Hïng, §oµn Anh §µo, NguyÔn ThÞ

Nga(2004) TNGT lµ 77,1% Víi p ≥ 0,05

75.2

17.3

7.4

TNGT TNLĐ TNSH

T×nh tr¹ng sau tai n¹n

kÕt qu¶ vµ bµn luËn

T×nh tr¹ng sau tai n¹n Sè BN TØ lÖ (%)

MÊt tri gi¸c ban ®Çu

Quªn sù viÖc x¶y ra

H«n mª sau tØnh l¹i < 6h

171 17 14

84,7 8,4 6,9

Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi nhập viện

kết quả và bàn luận

Thời gian Số BN Tỉ lệ (%)

< 6 6-12 12-24 24-72

> 72

55 74 44 26 3

27,5 36,6 21,8 12,9 1,5

Bệnh nhân vào viện < 6h là 27,5% chiếm tỷ lệ thấp do đa số từ tuyến d ới chuyển lên.

6-12h là 36,6%

kÕt qu¶ vµ bµn luËn

TriÖu trøng c¬ n¨ng khi vµo viÖn

• §au ®Çu nhiÒu chiÕm tû lÖ lín 86,1%, ®au ®Çu Ýt vµ kh«ng

®au ®Çu chiÕm 13,9%

Tri gi¸c lóc vµo viÖn

19,8 38,1 42,1

Nhãm GCS =15® chiÕm 42,1%

Nhãm GCS = 14® chiÕm 38,1%

Nhãm GCS =13 ® chiÕm 19,8%

DiÔn biÕn tri gi¸c trong qu¸ tr×nh n»m

Tèt lªn

Tö vong

5 13 22 0

3 12 61 1

4 19 62 0

kết quả và bàn luận

Dấu hiệu thần kinh khu trú

Dấu hiệu TKKT Số Bn Tỉ lệ(%) Liệt 1/2 ng ời

Giãn đồng tử 1 bên

Liệt1/2 ng ời + giãn đồng tử 1 bên

Không có dấu hiệu TKKT

4 6 2 190

2,0 2,9 1,0 94,1

• Bệnh nhân có dấu hiệu TKKT liệt 1/2 ng ời và giãn

đồng tử 1 bên 12 (5,9%) , chủ yếu là nhóm tri giác xấu đi và phải mổ.

• Bệnh nhân không có dấu hiệu TKKT 190 ( 94,1%).

kÕt qu¶ vµ bµn luËn Tæn th ¬ng trªn CLVT

M¸u tô trong n·o 2 1 3 6 (3,0)

kÕt qu¶ vµ bµn luËn

Tæn th ¬ng trªn CLVT

• Trong 202 bÖnh nh©n nghiªn cøu cã 155/ 202 (76,7%) cã tæn th ¬ng trªn CLVT, kh«ng cã sù kh¸c biÖt so víi nghiªn cøu cña §ång V¨n HÖ, KiÒu §×nh Hïng, §oµn Anh §µo, NguyÔn ThÞ Nga (2004) lµ 78,4% víi p > 0,05.

• Tæn th ¬ng trªn CLVT cña nhãm G= 13 ® cao h¬n nhãm G= 14,15 ® víi p< 0,05

• Tæn th ¬ng trªn CLVT cña nhãm G=14 ® cao h¬n G=15 ® víi p< 0,05

• Chñ yÕu lµ m¸u tô NMC 24,3%

Liªn quan gi÷a tæn th ¬ng trªn CLVT vµ triÖu trøng ®au ®Çu

P<0,05

Tæn th ¬ng trªn CLVT cña 2 nhãm trªn kh¸c biÖt cã ý nghÜa

§au ®Çu

Ýt vµ kh«ng

(22,3)

Sèng thùc vËt

Tö vong Tæng

Sau chuyển Bv Việt Đức sau điều trị tại khoa, bệnh nhân tri giác xấu đi GCS =12 đ, giãn đồng tử trái, yếu 1/2 ng ời phải ,chụp lại CLVT sau 20 h máu tụ máu tụ NMC thái d ơng trái to lên có đè đẩy đ ờng giữa > 5mm,

Bệnh nhân đ ợc mổ cấp cứu 22h sau tai nạn , tiến hành mở volet sọ, lấy máu tụ, đặt lại x ơng.

Kết quả sau 4 ngày ra viện bệnh nhân tỉnh táo, không liệt, vết mổ khô

Sau 3 tháng khám lại bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, không liệt, thỉnh thoảng có đau

đầu, vết mổ liền tốt.

kết luận

1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CLVT CTSN nguy cơ thấp.

• Tri giác lúc vào viện GCS= 14 và 15 đ là 80,2%

• Diễn biến tri giác trong quá trình điều trị : xấu đi 5,9% trong đó có 66,7% phải mổ, 0,5% bệnh nhân

tử vong.

kết luận

1.2 Hình ảnh CLVT của CTSN nguy cơ thấp.

• Bệnh nhân có tổn th ơng trên CLVT là 77,7%, trong

đó nhiều nhất là máu tụ NMC 31,6%.

• Triệu trứng đau đầu và nôn, buồn nôn liên quan

đến tổn th ơng trên CLVT.

2 Kết quả điều trị

• Bệnh nhân điều trị nội khoa 70,8%, điều trị ngoại trú 22,3%, phẫu thuật là 6,9%

• Mặc dù bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp nh ng

điều trị sau 3 tháng khám lại theo GOS vẫn có 0,5% bệnh nhân tử vong, 2,8% di chứng nặng, 35,4% di chứng nhẹ.

Kiến nghị

1 Tuyên truyền nâng cao nhận thức của ng ời dân về an toàn

khi tham gia giao thông, việc cần thiết của việc đội mũ bảo hiểm và không uống r ợu đặc biệt là lứa tuổi thanh thiếu niên.

2 Tập trung nâng cao trình độ chuyên môn và đầu t trang

thiết bị cho y tuyến d ới đặc biệt là máy CLVT để sớm chẩn

đoán xử trí kịp thời bệnh nhân bị CTSN nguy cơ thấp tránh sai sót đáng tiếc xảy ra.

3 Bệnh nhân có chấn th ơng vào đầu có mất tri giác ban đầu,

quên sự việc xảy ra,đau đầu nôn, buồn nôn bắt buộc phải nhập viện ở những tuyến chuyên khoa và có máy CLVT.

4 Xây dựng phác đồ theo dõi, chẩn đoán điều trị đúng đắn

đối với CTSN nguy cơ thấp.

5 Những bệnh nhân đ ợc chẩn đoán CTSN nguy cơ thấp khi

điều trị tại viện phải theo dõi xát xao , tránh t t ởng chủ quan vì bệnh nhân thuộc nhóm này có một tỷ lệ diễn biến xấu

đi, phải mổ lớn và một tỷ lệ tử vong nhất định