CHIẾN LƯỢC MỚI CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ(New Strategy of Diagnosis and Treatment of Resistant Hypertension )

A Scientific Statement From the American Heart Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research.. A Scientific Statement From the American Heart Associati

Trang 1

CHIẾN LƯỢC MỚI CHẨN ĐOÁN

Trang 2

NỘI DUNG

Mở đầu: lý do, định nghĩa

Đặc điểm và nguyên nhân

Đánh giá bệnh nhân

Đề nghị điều trị

Kết luận

Trang 3

enalapril 20mg 2 lần atenolol 100mg

nifedipine XL 60mg simvastatin, aspirin ibuprofen 600mg

HA 170/95 mmHg , Mạch: 84 BMI 32

Đáy mắt : tổn thương độ II Phù 2 chân 2+

XN: bt, ngoại trừ albumin niệu 325mg/24h và GFR < 60 mL/ph

Nguyên nhân THA kháng trị trên BN này?

Nên ĐT như thế nào?

Cardiology 2010: 643-647

Trang 4

Dự báo tỉ lệ tăng huyết áp trên toàn thế

Trang 5

Nguy cơ tim mạch tăng gấp đôi với mỗi độ tăng

20/10mmHg HA tâm thu và tâm trương*

*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg.

CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure.

Lewington S et al Lancet 2002;360:1903-1913.

Chobanian AV et al JAMA 2003;289:2560-2572.

5

Trang 6

* Including not diagnosed & diagnosed but not treated

Source: Wolf-Maier et al Hypertension 2004;43:10–17; Korea National Health and Nutrition Survey 2005

Gần một nửa bệnh nhân THA điều trị khơng đạt mục tiêu,

đặc biệt BN ĐTĐ, suy thận

Trang 7

Cần thay đổi trong quan niệm điều trị

• ª Thất bại toàn cầu trong ĐT THA

• ª Lựa chọn thuốc ban đầu chỉ chú trọng đến hạ áp!

• ª BN và BS đều chưa quan tâm đúng mức

• ª Hiệu quả của ĐT sớm

• ª ĐT THA chủ yếu tập trung vào tổn thương cơ

quan đích

7 Basile.JN and Chrysant S: the importance of early antihypertension efficacy: the

role of ARBs therapy J of Human Hypertension 2006; 20: 169-175.

Trang 8

Lợi ích của hiệu quả hạ áp sớm (<3 tháng)

Basile.JN and Chrysant S: the importance of early antihypertension efficacy: the role of ARBs therapy J of Human Hypertension 2006; 20: 169-175

Trang 9

ĐT THA chủ yếu tập trung vào tổn thương cơ

quan đích

Trang 10

1 UK Prospective Diabetes Study Group BMJ 1998;317:703-713.

2 Estacio RO et al Am J Cardiol 1998;82:9R-14R.

3 Lazarus JM et al Hypertension 1997;29:641-650.

4 Hansson L et al Lancet 1998;351:1755-1762.

Cần rất nhiều thuốc để đạt mục tiêu:

phối hợp???

5 Kusek JW et al Control Clin Trials 1996;16:40S-46S.

6 Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860.

7 ALLHAT JAMA 2002;288:2998-3007.

Trang 11

Số lượng thuốc dùng tăng dần theo thời gian:

ALLHAT

Trang 12

Định nghĩa :

12

THA được gọi là kháng trị là khi không đạt được HA mục tiêu bất chấp chế độ 3 thuốc có cơ chế tác dụng

khác nhau, trong đó lý tưởng có 1 thuốc là lợi tiểu,

thường ở liều tối đa trong khoảng thời gian thích hợp (VD lợi tiểu Thiazide đòi hỏi thời gian 3-6 tuần) Những

BN THA mới được chẩn đoán hay chưa điều trị không được coi là THA kháng trị dù mức HA lúc ban đầu là bao nhiêu.

BN dù HA kiểm soát tốt nhưng cần  4 thuốc hạ áp cũng coi là THA kháng trị.

(1) Calhoun.DA et al: Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment A Scientific Statement From the American Heart Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research Hypertension June 2008

(2) Sica.DA & Kaplan.NM: Resistant hypertension In Izzo.JL et al: Hypertension primer 4th 2008, p: 348-351

Trang 13

 Xấu vì thường kết hợp với nhiều yếu tố nguy

cơ tim mạch khác như đái tháo đường, hội chứng ngưng thở lúc ngủ, phì đại thất trái và/

Trang 14

NỘI DUNG

Mở đầu: lý do, định nghĩa

Đặc điểm và nguyên nhân

Kết luận

Trang 15

Đặc điểm BN kết hợp với THA kháng trị

Sống ở vùng đông nam nước MỸ Yếu tố gien

Serato.JF: Resistent hypertension IN Black HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease 2007; p: 498-512

Calhoun.DA et al: Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment A Scientific Statement From the American Heart Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research Hypertension June 2008

Trang 16

Nguyên nhân THA kháng trị

16

1 Tăng HA thứ phát.

2 Điều trị nội khoa không thích hợp hay không hợp lý

3 BN không tuân thủ chương trình điều trị

4 Tăng HA tâm thu ở người lớn tuổi.

5 Dùng thuốc gây tương tác.

6 Mập phì và hội chứng chuyển hoá

Trang 17

Nguyên nhân THA thứ phát:

+Tiết mineralocorticoid quá mức.

+Tiết glucocorticoid quá mức.

+Hẹp eo động mạch chủ.

+ Hội chứng ngưng thở lúc ngủ.

Nguyên nhân hiếm gặp:

+ Tăng canci máu do cường tuyến cận giáp.

+U hệ thần kinh trung ương.

+Suy phản xạ xoang cảnh (Baroreflex).

+To đầu chi (Acromegaly).

+ Tình trạng lo âu, rối loạn tâm thần.

Trang 18

Nguyên nhân THA

Trang 19

Nguyên nhân THA

HR & Elliott.WJ:

Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease 2007 p: 498-512

Opie.LH & Gersh.BJ:

Drugs for the Heart 7th

2009 p: 200

Trang 20

Điều trị không thích hợp:

20

Sympathetic nervous system Renin-angiotensin system Total body sodium

“The net is cast wider”

Opie.LH & Gersh.BJ: Drugs for the Heart 7th 2009 p: 200

Trang 21

- Mập phì và hội chứng chuyển hoá:

(1).Tăng tần số tim , tăng cung lượng tim và tăng thể tích trong lòng mạch., dẫn tới tổn thương cơ quan đích như phì đại thất trái, suy tim, và tăng độ lọc cầu thận gây tiểu đạm vi.

(2).Tăng co mạch , phì đại mạch máu và rối loạn chức năng nội mạch

(3).Tăng hoạt hóa hệ RAA (4).Nồng độ insulin cao có thể tăng kích hoạt giao cảm

và tăng giữ Na +

Trang 22

NỘI DUNG

Đánh giá bệnh nhân

Kết luận

Trang 23

ĐÁNH GIÁ BN

23

-Có phải là THA kháng trị thực thụ hay không?

-Các nguyên nhân làm THA kháng trị như THA thứ phát, tương tác thuốc ?

-Mức độ tổn thương cơ quan đích?

-Đánh giá chính xác mức độ tuân thủ điều trị và sử dụng đúng kỹ thuật đo HA?

- Lưu ý: Trong hầu hết các trường hợp, THA kháng trị là

do nhiều yếu tố, trong đó mập phì , ăn mặn quá mức hằng ngày, hội chứng ngưng thở lúc ngủ, và suy thận mạn là các yếu tố thường gặp nhất.

Trang 25

- Theo dõi HA 24h ( holter HA )

+BN đo HA ở bệnh viện luôn cao hơn ở nhà.

+BN hay có biểu hiện các dấu hiệu điều trị quá mức như chóng mặt, tụt HA tư thế.

+Những người HA cao thường xuyên khi đo ở bệnh viện nhưng không có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích (dày thất trái, đáy mắt, bệnh thận mạn)

Trang 26

ĐÁNH GIÁ BN

26

- Đánh giá sinh hoá:

Xét nghiệm đòi hỏi ở BN THA kháng trị:

+XN về chuyển hoá: Natri, Kali, Chloride, Bicarbonat, Glucose, BUN, Creatinin.

+Phân tích nước tiểu.

+Thử đồng thời vào buổi sáng Aldosteron, Renin huyết

tương hay hoạt tính Renin huyết tương

+ Phân tích xét nghiệm nước tiểu 24h cho mọi BN với chế độ

ăn bình thường để giúp xác định lượng nhập Natri và Kali hàng ngày, tính độ thanh thải creatinin và độ bài tiết Aldosterone

+ Nếu nghi ngờ u tủy thượng thận (Pheochomocytoma), cần đo Metanephrine máu và nước tiểu.

Trang 27

có nguy cơ cao xơ vữa động mạch.

Trang 28

NỘI DUNG

Đề nghị điều trị

Kết luận

Trang 29

ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ

29

- THA kháng trị luôn do nhiều yếu tố gây

nên, do vậy việc điều trị phải dựa theo từng cá thể, tác động lên nhiều yếu tố.

-Nguyên tắc cơ bản:

-Thay đổi lối sống (điều trị không thuốc)

-Chẩn đoán chính xác và điều trị thích hợp các

trường hợp THA thứ phát

-Sử dụng phối hợp thuốc hiệu quả.

Trang 30

30

Điều trị không thuốc:

-Thay đổi lối sống: giảm cân, tập thể dục đều, tăng

cường ăn chất xơ, ít béo và giảm muối , loại bỏ các thuốc tương tác.

- Động viên BN tuân thủ điều trị và áp dụng các biện

pháp giúp BN tuân trị như.

- Giáo dục và tuyên truyền kiến thức cho BN về mối

nguy hại của bệnh THA cũng như lợi ích của việc điều trị

động viên BN tuân thủ điều trị

Trang 31

theo dõi HA chặt chẽ, điều chỉnh chế độ thuốc hạ

áp ( tăng liều hoặc thêm thuốc mới)

- Acetaminophen sẽ là lựa chọn đầu tiên

2009 Canada Hypertension Education Program Recommendation

Trang 32

32

Điều trị lợi tiểu:

- Tăng liều lợi tiểu 25-50 mg Thiazide/ ngày( ở BN chức năng thận cịn tốt)

- Loại tác dụng dài (Chlorthalidone)

- Sử dụng lợi tiểu quai (Furosemide, Bumetanide, Torsemide) :

- Nếu chức năng thận giảm ( độ lọc cầu thận <30-50ml/phút hay creatinin > 1,5mg%)

- Ở BN suy tim hay dùng thuốc dãn mạch trực tiếp

Trang 33

33

Chiến lược phối hợp:

- Phối hợp thuốc hạ áp điều trị đúng và hợp

Trang 35

- Đang dùng lợi tiểu + ACEIs/RAB và chẹn β :

bổ sung ức chế kênh cancium.

- Đang điều trị lợi tiểu +chẹn kênh canci, AECIs/ARB:

Trang 36

(2)Hoặc cĩ thể phối hợp với chẹn α đơn thuần, thường dùng cho BN THA khĩ kiểm sốt kèm: đái tháo đường

2009 Canada Hypertension Education Program Recommendation

Nguyễn thanh Hiền: Chiến lược mới chẩn đoán và xử trí THA kháng trị Chuyên đề tim mạch học 01/2010: 15-23

Trang 37

(5)Bổ sung thuốc thần kinh trung ương: clonidine,

methyldopa, rilmenidine, moxonidine

Trang 38

HA chưa ksoát & nhịp tim >55

Thêm Diltiazem hoặc Verapamil

HA chưa ksoát & nhịp tim <55 Thêm Dãn mạch khác: Ức chế α

Nếu HA chưa đạt mục tiêu, cân nhắc thêm thuốc có cơ chế tác dụng khác :

Dãn mạch :ƯCMC, ƯCTT, đối kháng canci-dihydropyridin

Thuốc giảm nhịp tim: ƯC beta, ƯC canci-nondihydropyridin Diltiazem,Verapamil

Lợi tiểu: Ví dụ: nếu đtrị ƯCMC/ƯCTT+LT+ƯC beta thì thêm chẹn Canci-dihydropyridin; nếu

đtrị ƯCMC /ƯCTT+LT+ ƯC Canci-dihydropyridin thì thêm Ưcbeta

Black.HR et al Elliot.WJ: Hypertension A companion to Braunwald”s heart disease 2007;p: 505

Calhoun.D et al: Resistant

hypertension: Diagnosis,

Evaluation, and Treatment A

Scientific Statement from the

American Heart Association

Professional Education

Committee of the Council for

high blood pressure research

Hypertension 2008;51(April)

Qui trình phối hợp thuốc trong điều trị THA kháng trị

Creatinin <1.5mg/dl

Xem xét LT thiazide Creatinin >1.5mg/dl Xem xét LT quai

Nếu đã dùng 3 thuốc, bao gồm lợi tiểu(theo tình trạng thận BN), liều tối đa

Hạn chế muối

Xem xét UC aldosterone (Spironolactone hoặc eplerenone)

TD sát kali máu nếu dùng với ƯCMC/ƯCTT

HA VẪN CHƯA KiỂM SOÁT

HA VẪN CHƯA

Trang 39

HA vẫn chưa kiểm soát

- Xem xét phối hợp ức chế alpha - beta (carvediolol, labetalol, nebivolol )

- Dùng ƯC canci kép : Diltiazem/Verapamine + Dihydropyridine

- Phối hợp ƯCMC +ƯCTT : theo dõi sát Kali và creatinin

- Thêm thuốc tác động thần kinh trung ương : Clonidin viên uống hoặc loại dán mỗi tuần, metyldopa, rilmenidine, moxonidine

- Bắt đầu thuốc dãn mạch trực tiếp :

- Hydralazine (có phối hợp ƯC beta và lợi tiểu quai để ngăn phản xạ - nhịp nhanh & phù)

Trang 40

Lưu ý:

 Phối hợp Nifedipine XL: hiệu quả cao giảm huyết áp

 Xem xét thay đổi giờ uống thuốc Nếu dạng non-dipper, uống thuốc vào tối trước ngủ hoặc sau ăn tối.

TL: Sarafidis PA, Bakris GL I Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757

.* Chẹn bêta có tính dãn mạch: carvedilol, nebivolol

Trang 41

Furosemide 40mg 2 lần/ng Tiếp tục statin, atenolol, asa

Cardiology 2010: 643-647

Trang 43

KẾT LUẬN

■ THA kháng trị là một vấn đề lớn trong lâm sàng

và thực sự chưa được xác định đúng và quan tâm đúng

Trang 44

Chân thành cám ơn quý

thầy cô và đồng nghiệp đã chú ý lắng nghe.

Trang 45

NGUYÊN TẮC

• - Cơ chế khác nhau có tác dụng cộng hưởng, hoặc

ít nhất không ảnh hưởng lên tác dụng của nhau.

• - Không được ảnh hưởng xấu lên yếu tố nguy cơ

khác, cũng như cơ quan đích mà nên có tác dụng

có lợi

• - Phối hợp tăng dần từng thuốc.

Nguyên tắc phối hợp, các hướng dẫn và xu hướng phối hợp thuốc hiện nay

Trang 46

Stage 1 hypertension

(SBP 140-159 or DBP 90-99 )

Thiazide-type diuretics for most

May consider ACE inhibitor, ARB,

Stage 1 hypertension

(SBP 140-159 or DBP 90-99 )

Thiazide-type diuretics for most

May consider ACE inhibitor, ARB,

The JNC Report, JAMA 2003

Not at goal BP (<140/90 or <130/80 for those with diabetes or chronic kidney disease)

Lifestyle modifications

Initial drug choices

Hypertension without compelling indications Hypertension with compelling indications

Trang 47

Đề nghị điều trị phối hợp thuốc:

ESH–ESC 2007

• - Ơû hầu hết BN, cần ít nhất 2 thuốc để đạt mục

tiêu.

• - Điều trị có thể bắt đầu bằng đơn trị liệu hay phối

hợp 2 thuốc ở liều thấp Liều thuốc hay số lượng

thuốc có thể tăng lên khi cần

• - Phối hợp 2 thuốc ở liều thấp ngay từ đầu khi :

Tăng HA độ 2-3

Nguy cơ tim mạch toàn bộ cao hay rất cao .

Task Force of ESH/ESC J Hypertens 2007;25:1105–87

Trang 48

Phân tầng guy cơ tim mạch

Other risk

factors, OD

or disease

Normal SBP 120–129

or DBP 80–84

High Normal SBP 130–139

or DBP 85–89

Grade 1 HT SBP 140–159

or DBP 90–99

Grade 2 HT SBP 160–179

or DBP 100–109

Grade 3 HT SBP ≥180 or DBP ≥110

Established

CV or renal

disease

Very high added risk

Very high added

risk

Very high added risk

OD: subclinical organ damage;

MS: metabolic syndrome

The dashed line indicates how definition of hypertension may be

variable, depending on the level of total CV risk.

Định dạng
Số trang	71
Dung lượng	3,89 MB