Các bệnh thần kinh thường gặp ở trẻ nhiễm HIV

Bệnh não HIV Nhiễm HIV-1 tiêm phát ở hệ TKTW  Trẻ nhiễm chu sinh, dấu hiệu rối loạn chức năng hệ thần kinh trên lâm sàng xuất hiện sớm từ tháng thứ 2 cho đến giai đoạn muộn từ lúc 5 t

Các bệnh thần kinh thường

gặp ở trẻ nhiễm HIV

HAIVN

Chương trình AIDS trường Y khoa Harvard

tại Việt Nam

 Nêu được 2 nguyên nhân thường gặp

ở bệnh nhân có thiếu sót thần kinh khu trú và biết làm xét nghiệm thăm

dò gì để chẩn đoán

 Nêu được các nguyên nhân bệnh lý

Đại cương bài giảng

 Biểu hiện thần kinh ở trẻ nhiễm HIV

 Thiếu sót thần kinh khu trú

 Bệnh lý thần kinh ngoại vi

Tổn thương thần kinh ở trẻ

nhiễm HIV

 Tỷ lệ mắc tổn thương hệ TKTW ở trẻ nhiễm chu sinh là 40-90%

 Trung vị thời gian khởi phát là 19

tháng tuổi

Các biểu hiện hệ TKTW

 Hệ TKTW ở trẻ nhiễm HIV có thể bị ảnh hưởng bởi:

Bệnh não HIV

 Nhiễm HIV-1 tiêm phát ở hệ TKTW

 Trẻ nhiễm chu sinh, dấu hiệu rối loạn

chức năng hệ thần kinh trên lâm sàng xuất hiện sớm từ tháng thứ 2 cho đến giai đoạn muộn từ lúc 5 tuổi trở đi

 Được báo cáo ở 21% trẻ nhiễm HIV

tại châu Phi (không có số liệu ở quần thể châu Á)

Bệnh não HIV

Nên xem xét HIV ở bất cứ trẻ nào có

sa sút thần kinh tiến triển mà trước

đó chưa hề được xét nghiệm HIV hoặc có thể đã xét nghiệm trước đó nhưng kết quả âm tính.

Bệnh não HIV: chẩn đoán

 Chẩn đoán lâm sàng là chủ yếu, bao gồm ít nhất 2 trong số các biểu

hiện sau kéo dài ít nhất 2 tháng mà

nhiễm HIV để có thể giải thích các biểu hiện này

Bệnh não HIV: chẩn đoán (2)

 Chậm phát triển hoặc mất các mốc đã đạt được trước đó

• Ở trẻ nhỏ có thể biểu hiện chậm phát triển hoặc mất các mốc phát triển

• Ở trẻ lớn hơn và vị thành niên, có thể có sa sút trí tuệ HIV giống như mô tả ở người lớn

Không tăng trưởng não hoặc

sọ nhỏ mắc phải

(đo vòng đầu)

Thiếu sót vận động cân xứng

 > 2 biểu hiện sau:

-liệt nhẹ -phản xạ bệnh lý

• Tăng phản xạ

• Đa động -thất điều

-rối loạn tư thế

Bệnh não HIV hiếm khi có dấu

hiệu thần kinh khu trú.

MRI hoặc CT scan:

teo não lan tỏa

Vôi hóa hạch nền 15%

Biểu hiện dịch não tủy

 Nói chung bình thường

 Hoặc không đặc hiệu:

• Tăng nhẹ tế bào

• Tăng nồng độ protein Hiếm khi > 100mg/dl

 Tải lượng virus dịch não tủy: giá trị hạn chế vì tải lượng virus DNT không phân

định được trẻ có bệnh não hay không

Bệnh não HIV: Xử trí

 Giảm tải lượng virus: ARV

 ARV có thể ngăn ngừa, làm bình ổn và đảo ngược được bệnh não HIV

 Đảm bảo hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ

• Dinh dưỡng kém sẽ cản trở sự phát triển của

Nhiễm trùng hệ Thần kinh Trung ương

 Tỷ lệ mắc nhiễm trùng hệ TKTW (liên quan HIV và bệnh cơ hội) ở trẻ nhiễm HIV còn chưa rõ

 Ở trẻ em ít gặp hơn nhiều so với ở

người lớn

 Khuyết tổn thần kinh thường thấy

nhất ở trẻ là do nhiễm HIV ở hệ TKTW chứ không phải là nhiễm trùng cơ hội hoặc u hệ TKTW

Căn nguyên

• Mycobacterium tuberculosis

• Cryptococcus neoformans

• Herpes simplex virus

• Herpes zoster virus

Đánh giá xét nghiệm cho trẻ có biểu

• Kháng thể Toxoplasma trong huyết thanh

• Kháng nguyên và nuôi cấy Cryptococcus

 Chọc dịch não tủy (trừ khi có chống chỉ định)

Cryptococcus neoformans

 Viêm màng não ở bệnh nhân có

bệnh HIV tiến triển và giảm nặng

tế bào CD4+

 Sốt, đau đầu, nôn

 Dấu màng não: có hoặc không

 Biểu hiện DNT:

• Tế bào: bình thường hoặc lympho bào ưu

thế

• Protein: bình thường hoặc tăng nhẹ

• Đường: bình thường hoặc giảm nhẹ

• Kháng nguyên cryptococcus DNT: dương

tính

 Kháng nguyên cryptococcus

Thiếu sót thần kinh khu trú

Lao ở trẻ em

 Trẻ bị lao gần như luôn luôn bị

nhiễm bởi người lớn trong môi

trường sinh hoạt hàng ngày

 Lao là tiến triển của nhiễm tiên phát chứ không phải là bệnh tái hoạt

(thường thấy ở người lớn)

• Xác định và điều trị bệnh nhân nguồn (trong nhà, ở trường, v.v)

Lao màng não

 Thường gặp trong HIV, thông thường

là khởi phát từ từ mạn tính

 Sốt, đau đầu, lú lẫn.

 Có thể dấu khu trú hoặc liệt thần kinh

sọ do tổn thương choán chỗ và/hoặc hiệu ứng khối não.

 Thường có biểu hiện khác của lao

(khám lồng ngực và hạch).

Phân biệt chủ yếu với viêm màng não

Lao màng não: Chẩn đoán

DNT:

• Áp lực có thể tăng

• Tăng lympho bào hoặc tế bào hỗn hợp trong DNT

• Điển hình thì protein tăng rất cao (2-6 g/dL) và

glucose thấp (< 45 mg/dL).

• Hiếm khi thấy AFB trong DNT

• PCR vi khuẩn lao độ nhạy khoảng 56%

 Luôn luôn yêu cầu nhuộm mực tàu để loại trừ hoặc khẳng định viêm màng não

Cryptococcus.

Tìm lao ở các nơi khác trong cơ thể qua X quang phổi, đờm,

dịch hút dạ dày hoặc chọc hút hạch nếu thấy thích hợp

Lao màng não

U lao

 Ít phổ biến hơn viêm

màng não nhưng nên

U lao

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh do Toxoplasma

 Hiếm gặp ở trẻ nhũ nhi còn nhỏ nhưng

có thể xuất hiện ở trẻ vị thành niên

nhiễm HIV

 Nhiễm hệ TKTW < 1%

 Viêm não Toxoplasma ở trẻ nhiễm HIV:

• Ở phần lớn các trường hợp xuất hiện từ trong thai

• Hiếm gặp hơn, ở trẻ lớn hơn: bệnh do

Toxoplasma mắc phải tiên phát

 Xuất hiện ở những bệnh nhân có bệnh

HIV tiến triển và tế bào CD4+ giảm nặng (<50 tế bào/mm 3 )

Biểu hiện lâm sàng

• Bệnh do Toxoplasma bẩm sinh: 70-90%

không có triệu chứng lúc sinh

− Di chứng muộn: viêm võng mạc, khuyết tổn thị lực, tổn thương trí tuệ hoặc thần kinh

• Trẻ sơ sinh:

− Bệnh toàn thân: phát ban dát sẩn, hạch toàn thân, gan lách to, thiếu máu, giảm tiểu cầu,

giảm bạch cầu trung tính

− Bệnh hệ TKTW: não úng thủy, vôi hóa trong

não, sọ nhỏ, viêm màng mạch võng mạc và co

 Bệnh do Toxoplasma mắc phải sau sinh:

• Không đặc hiệu: khó chịu, sốt, đau họng,

đau cơ, nổi hạch cổ, phát ban và gan lách to.

• Hệ TKTW: biểu hiện thần kinh điển hình

hơn Sốt, đau đầu, co giật, bất thường thần kinh khu trú, thay đổi ý thức.

• Bệnh do Toxoplasma ở mắt đơn độc là

hiếm

Chẩn đoán

 Bệnh do Toxoplasma bẩm sinh:

• IgM, IgA hoặc IgE ở huyết thanh trẻ sơ

sinh trong 6 tháng đầu đời hoặc

• Tồn tại kéo dài kháng thể IgG lúc 12 tháng tuổi

• DNA PCR (DNT)

 CT scan không

có cản quang

 CT scan có cản quang

Bệnh lý thần kinh ngoại biên và

bệnh cơ: hiếm

• Bệnh lý thần kinh ngoại biên

 Bệnh đa dây thần kinh viêm mất myelin

 Thuốc như ddC, ddI, d4T, INH

• Bệnh cơ như

 Viêm đa cơ do HIV

 Bệnh cơ do ZDV

Kết luận

 Bệnh não do HIV gặp phổ biến

trong HIV nhi khoa.

 Các đợt bất thường thần kinh cấp tính ở trẻ nhiễm HIV có thể xuất hiện khi bệnh tiến triển, nhất là ở trẻ vị thành niên có tình trạng suy giảm miễn dịch nặng.

Cảm ơn !

Câu hỏi?

Điều trị nhiễm trùng hệ TKTW

Cryptococcus Amphotericin B 0,7-1 mg/kg/ngày TM X 2 tuần, sau đó

Fluconazole 6 mg/kg/ngày X 8 tuần Điều trị duy trì: Fluconazole uống 3 mg/kg/ngày

Ký sinh trùng:

Toxoplasma Co-trimoxazole 10-15 mg TMP/kg/ngày x 6 tuần

• Corticoid: dexamethasone hoặc methylprednisolone

• Tổn thương khu trú có hiệu ứng khối

• Protein DNT tăng cao (> 1 gr/l)