Thực Trạng Đề Kháng Kháng Sinh Trong Viêm Phổi Tại Việt Nam Và Hướng Dẫn Điều Trị Ban Đầu

THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINHTRONG VIÊM PHỔI TẠI ViỆT NAM VÀ HƯỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ BAN ĐẦU PGS.TS.. -S.pneumoniae kháng PNC, macrolide và quinoloneH.influenzae và M.catarrhalis sinh betala

THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

TRONG VIÊM PHỔI TẠI ViỆT NAM

VÀ HƯỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ BAN ĐẦU

PGS.TS Trần Văn Ngọc

Tử vong do VPTM

CHEST 2005; 128:3854–3862

-S.pneumoniae kháng PNC, macrolide và quinolone

H.influenzae và M.catarrhalis sinh betalactamase

CAP-MRSA

Vi khuẩn không điển hình

NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á

Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.

Tình hình S.pneumoniae kháng PNC

Thấp (<10%) Trung bình (10-30%) Cao (>30%)

Đức Bồ Đào Nha Tây Ban Nha

Benelux Ác-hen-ti-na Rumani

Scandinavia Brazin Thổ Nhĩ Kỳ

Pê- ru Arập Saudi Mê-hi-cô

Nigeria Thái Lan Philippines Nhật bản Singapore Hàn Quốc Australia Đài Loan

Hồng Kông

Việt Nam

Song JH et al Antimicrob Agents Chemother In press Jacobs MR et al J Antimicrob Chemother 2003; 52:

229.

Quốc gia MIC 50 MIC 90 % Resistant*

(mg/L) (mg/L)

Vietnam 2 4 71.4Korea 2 4 54.8 Hong Kong 2 4 43.0–69.9 Taiwan 2 4 38.6 Singapore 0.03 2 17.1–24.8 Japan 0.12 4 28.5

* penicillin MIC ≥2 mg/L

Mức độ kháng Penicillin V

từ các chủng pneumococci châu Á

Tiêu chuẩn

với penicillin

dùng PNC uống,

MIC≥2 là kháng MIC≤0.06 là nhạy

không phải VMNM

Nếu dùng PNC chích ≥18M/ngày,

MIC≥12 là kháng MIC≤ 6 là nhạy

VMNM

S pneumoniae kháng levofloxacin

11 Asian Countries, 2010

1

Kim SH, Song JH, , Hsueh PR, et al Antimicrob Agents Chemother

2012;52;1418-26.

0.5

10

9

.

1

9

8

7

6

5.2 5

4

3 3

3

2.6

2.4 2 0.9 0 0 0 0 0 0 Taiwan South Thailand Hong Kong Philippines China India Japan

Malaysia Sri Lanka Vietnam Total

Korea

đối

của fluoroquinolones

với S pneumoniae

High Prevalence of Antimicrobial Resistance among Clinical Streptococcus pneumoniae Isolates in

Asia (an ANSORP Study) ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, June 2004, p 2101–2107

Levofloxacin Moxifloxacin Gatifloxacin Ciprofloxacin

S Pneumoniae kháng

(2000-2007)

macrolide

(µg/mL)

Song et al Antimicrob Agents Chemother 2004;48:2101; Reinert RR et al Antimicrob Agents Chemother

2005;49;2903;

Sahm DF et al Otolaryn Head Neck Surg 2007;136;385; Liebowitz LD et al J Clin Pathol

52003;6;344;

Harimaya A et al J Infect Chemother 13;219, 2007

resistance (%)

Vietnam 2004

Taiwan 2004

Korea 2004

Japan 2007

Hong Kong 2004

China 2004

South Africa 2003

France 2005

Spain 2005

USA 2007

92.1

86 80.6 78.9 76.8 73.9 61 46.1 43.6 40.4

> 128

> 128

> 128 NA

> 128

> 128

> 32

> 32

> 32

> 32

H influenzae tiết men beta-lactamase

kháng ampicillin ở các quốc gia Tây TBDương

common

*Y Học TP Hồ Chí Minh 11(suppl.3): 55:2007

47-Quốc gia % kháng ampicillin

Japan 8.5% (Protekt 2000); BLNAR Vietnam 49% (P.H.Van, 2006)

TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VK GÂY VPBV

CÁC VI KHUÂN ĐỀ KHÁNG KS CHU YÊU TRONG BỆNH

Acinetobacter

Pseudomonas aeruginosa

International Control Consortium Nosocomial lnf'ection report ~

issued

(INICC) data

T a b l e 16 A nt im i cr o bi al r esis t ance races in the I C Us o f th e Int e rna c i o nal N oso c omia l I nfecti o n C on t r o l Co n s ort i um

963

7 3

3 04 S26

30

96 3

I S2S 990

1 63 6

18 S

288 3

S6 4

37 9

3 S I

34 7 73.3

394 -444

1

3

2 4

1 1

vofloxa an , mo x lo,a tin , or ollox a.cin):L l 11 , imp en ein; li1EA O merq,en ein;

n: l'J P, pper.i , ; prZ, pp er.lQ Jl -tn oba.cta.m; TAZ cdtu.d _.mc, V AN,

Y:l.llccmyan.

OX A

o

Các đặc điểm về NKBV (1)

Các NKBV và vi khuẩn gây bệnh thường gặp trên người bệnh nằm

tại đơn vị ICU

24%

5%

Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là viêm Đa số nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm, trong đó 4

loại vi khuẩn thường gặp theo thứ tự là

Acinetobacter spp, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, E coli

phổi thở máy, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi

không thở máy

Viêm phổi thở Nhiễm trùng Viêm phổi Nhiễm trùng Nhiễm trùng

máy huyết không thở tiểu vết

mổ máy

Các đặc điểm về NKBV (2)

Tỉ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được theo từng loại NKBV

-TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

trình NCKH Hồng Thủy, KY các côngBV Bạch Mai, 2008, tập 2 KHOA VI SINH BVCR 2011

Acinetobacter baumannii Pseudomonas

aeruginosa Klebsiella pneumoniae

Escherichia coli Staphylococcus aureus

Khác

Viêm phổi thở máy

Column 2 Column 3 Column 4 2010 Linear (2010)

2010 Column 3 Colum n 4 Column 2 44.40

%

94%94%94%8 9%

40.0 0%

30.0 0%

20.0 0%

10.0 0%

S ul /C

ef op

e

T ic /c

G en ta

yc in

Am ik

ac in

Ne til ic Ci of

xa ci n

Do xy cl e

Ce fta

zi di e

Ti ca r/c la

Im ip

en em

M er op

em

Co lis tin

Số bệnh nhân Loại Vi khuẩn/ nấm

n T lệ %

Acinetobacter baumanii 59 59 Pseudomonas aeruginose 7 7 Klebsiella pneumoniae 17 17

Tác nhân là một Staphylococcus 3 3 oại vi khuẩn Streptococcus pneumoniae 1 1

Chyseobacterium menigosepticum 1 1 Candida albicans(nhiễm cùng 1 với các VK

13 13 khác)

A.baumanii và P,aeruginose 6 6

A.baumanii và K,pneumoniae 2 2

Tác nhân gây bệnh

à 2 oại v khuẩn K,pneumoniae và P,aeruginose 2 2

E, Coli và A,baumanii 1 1

E, Coli và Klebsiella 1 1

Ce fo

ta xim e

Ce fta

z idi m e

Ce fo + Su lba c tam

Pi pe

r + T

az ob

ac ta m

Ge nt

am yc in

Mức độ kháng kháng sinh của P aeruginosa

az ob

ac ta m

Ce fo +S u

Le vo flo x

Mức độ kháng kháng sinh của K.pneumoniae

Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn

vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh-2009-2010

Tỉ lệ vi khuẩn E.coli & Klebsiella spp được làm test ESBL

Klebsiella pneumoniae

Nhạy Trung gian Kháng

Ticarcillin/a.clavulanic 1/8 (12.5) 0/8 (0.0) 7/8 (87.5) piperacillin/tazobactam 6/14 (42.9) 2/14 (14.3) 6/14 (42.9)

Ceftazidime 1/14 (7.1) 0/14 (0.0) 13/14 (92.9) Cefotaxime 1/10 (10.0) 0/10 (0.0) 9/10 (90.0) Ceftriaxone 1/14 (7.1) 2/14 (14.3) 11/14 (78.6) Cefepime 1/14 (7.1) 4/14 (28.6) 9/14 (64.3)

Imipenem 13/14 (92.9) 0/14 (0.0) 1/14 (7.1)Colistin 13/13 (100.0) 0/13 (0.0) 0/13 (0.0)Amikacin 12/14 (85.7) 1/14 (7.1) 1/14 (7.1)

Ciprofloxacin 3/13 (23.1) 1/13 (7.7) 9/13 (69.2) Levofloxacin 5/12 (41.7) 0/12 (0.0) 7/12 (58.3)

Pseudomonas aeruginosa

Nhạy Trung gian Kháng

Ticarcillin/a.clavulanic 0/2 (0.0) 0/2 (0.0) 2/2 (100.0)piperacillin/tazobactam 6/6 (100.0) 0/6 (0.0) 0/6 (0.0)Cefoperazone 3/4 (75.0) 1/4 (25.0) 0/4 (0.0)Ceftazidime 2/6 (33.3) 0/6 (0.0) 4/6 (66.7)Cefotaxime 0/6 (0.0) 2/6 (33.3) 4/6 (66.7)Ceftriaxone 0/5 (0.0) 3/5 (60.0) 2/5 (40.0)Cefepime 1/6 (16.7) 1/6 (16.7) 4/6 (66.7)

Imipenem 5/6 (83.3) 0/6 (0.0) 1/6 (16.7)Colistin 2/2 (100.0) 0/2 (0.0) 0/2 (0.0)

Amikacin 2/6 (33.3) 2/6 (33.3) 2/6 (33.3)

Ciprofloxacin 3/6 (50.0) 0/6 (0.0) 3/6 (50.0)

Levofloxacin 2/4 (50.0) 0/4 (0.0) 2/4 (50.0)

Acinetobacter baumannii

Nhạy Trung gian Kháng

Ticarcillin/a.clavulanic 1/6 (16.7) 0/6 (0.0) 5/6 (83.3) piperacillin/tazobactam 2/9 (22.2) 1/9 (11.1) 6/9 (66.7) Cefoperazone 0/7 (0.0) 1/7 (14.3) 6/7 (85.7) Ceftazidime 1/9 (11.1) 0/9 (0.0) 8/9 (88.9) Cefotaxime 0/6 (0.0) 0/6 (0.0) 6/6 (100.0) Ceftriaxone 1/7 (14.3) 0/7 (0.0) 6/7 (85.7) Cefepime 1/9 (11.1) 0/9 (0.0) 8/9 (88.9) Imipenem 3/8 (37.5) 0/8 (0.0) 5/8 (62.5)

Colistin 6/7 (85.7) 0/7 (0.0) 1/7 (14.3)

Amikacin 3/9 (33.3) 0/9 (0.0) 6/9 (66.7) Ciprofloxacin 1/8 (12.5) 0/8 (0.0) 7/8 (87.5) Levofloxacin 2/7 (28.6) 0/7 (0.0) 5/7 (71.4)

International Control Consortium Nosocomial lnf'ection report ~

issued

(INICC) data

T a b l e 16 A nt im i cr o bi al r esis t ance races in the I C Us o f th e Int e rna c i o nal N oso c omia l I nfecti o n C on t r o l Co n s ort i um

963

7 3

3 04 S26

30

96 3

I S2S 990

1 63 6

18 S

288 3

S6 4

37 9

3 S I

34 7 73.3

394 -444

1

3

2 4

1 1

vofloxa an , mo x lo,a tin , or ollox a.cin):L l 11 , imp en ein; li1EA O merq,en ein;

n: l'J P, pper.i , ; prZ, pp er.lQ Jl -tn oba.cta.m; TAZ cdtu.d _.mc, V AN,

Y:l.llccmyan.

OX A

o

ĐiỀU TRị THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA

ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO

5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0

0.

5 0.7 5 1 MIC (mg/L) 1. 5 2 2. 5

Sakoulas, et al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al 2006 Arch Intern Med 2144;

166:2138-Moise wt al 2007 AAC 51:2582-6

MICs measured by Etest 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City

J Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008

HAP and VAP in Asian Countries

Epidemiology, Resistance, Treatment Outcomes

Chung DR, Hsueh PR, Song JH et al Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1409-17.

 Major bacterial pathogens

 Resistance rates Imipenem MDR XDR PDR

 A baumannii (479) 67.3% 82.0% 51.1% 0.2%

 P aeruginosa (411) 30.1% 42.8% 4.9% 0.7%

 K pneumoniae (275) 2.2% 44.7% (ESBL, 41.4%; No 1)

NDM- Colistin-R in A baumannii: all (0.8%), China (1.4%), Taiwan (9.5%)

 MRSA: 82.1% (No VISA or VRSA)

 All-cause mortality rate: 38.9%

of pneumonia-related mortality (O.R 1.542)

ĐIỀU TRỊ BAN

TRONG

ĐẦU THÍCH HỢP

KHÁNG TÌNH HÌNH

THUỐC GIA TĂNG

2007 ATS/IDSA

+ hay

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007

Macrolide mới ß-lactam fluoroquinolone hô hấp

Fluoroquinolone hô hấp

hay Macrolide mới

+ ß-lactam

2007 ATS/IDSA

/penem

Cipro/Levo 750

hay Anti -l pse udo mo nal, anti pne um oco ccal b-l lact am

/penem

+ aminoglycoside

+ Azithromycin

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007

respiratory

+ aminoglycoside

CAP Điều trị nội trú

ICU

Không nguy cơ

Pseudomonas Nguy cơ nhiễm Pseudomonas

không

ß-lactam dị ứng Dị ứng ß- lactam

Không dị ứng ß-lactam Dị ứng ß- lactam

Anti-pseudomonal, Aztreonam antipneumococcal b-lactam +

+ fluoroquinolone

KHÁNG SINH/AECOPD

 Có tác dụng trên đa số VK thường gây bệnh nhất

Điều trị kháng sinh / AECOPD

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for

Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008 Available from: http://www.goldcopd.org. 49

Điều trị uống

Điều trị uống thay thế Điều trị tiêm

Group A BN chỉ có 1 triệu chứng :

không nên cho KS

Nếu CĐ: β-lactam (penicillin,

ampicillin/amoxicillin),

tetracycline, trimethoprim/

sulfamethoxazole

β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav)

Macrolides (azithromycin, clarithromycin, roxithromycin)

Cephalosporins (2 nd or 3 rd generation) Ketolides (telithromycin)

Group B β-lactam/β-lactamase inhibitor

(Co-amoxiclav) Fluoroquinolones (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav, ampicillin/sulbactam) Cephalosporins (2 nd or 3 rd

generation) Fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin)

Group C BN nguy cơ

Masterton RG et al J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34.

Asian HAP Working Group Am J Infect Control 2008;36:S83-92.

HCAP , HAP

Masterton RG et al J Antimicrob Chemother

2008;62:5-Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416.

Sự quan trong cua chon lựa khang sinh

khởi đâu theo kinh nghiêm

Adequate init antibiotic Inadequate init antibiotic 90

80 70 60 50 40 30 20 10 0

(Kollef MH and Ward S Chest 1998;113:412-20)

(Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al Intensive Care Med

16.2

Điều trị KS thích hợp và kết quả lâm sàng

Khỏi bệnh Thất bại

c ộ n g

E c o l i

h a y

K l e b s i e l l a

A c i n e t o b a c t e r

h a y

P s e u d o m o n a s

BN VPBV nhẹ – TB , không có YTN MDRA

, không bệnh căn bản đi kèm

ceftazidim ) , thế hệ 4 ( cefepim )

VN-BN VPBV khởi phát muộn , mức độ

nặng , nguy cơ nhiễm MDRA

Chọn lựa một trong các phối hợp sau tùy tình hình đề kháng tại chỗ , thuốc sẵn có và chi phí [67]

 Ciprofloxacin / levofloxacin / amikacin phối hợp carbapenem

/ cefoperazone-sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin- tazobactam

hợp ampicillin hay cefoperazone - sulbactam / piperacillin- tazobactam / colistin

 Colistin phối hợp carbapenem / Cefoperazone –

sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam.

Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không do lao- Hội Lao&Bệnh phổi VN-2013

Cần cách tiếp cận mới

Không có kháng sinh mới

CHÂN THÀNH CẢM ƠN !