Nghiên cứu thực trạng bệnh lý tai biến mạch não tại bệnh viện khu vực Phúc Yên - Vĩnh Phúc năm 2014 - 2015 (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch não (TBMN) là vấn đề thời sự của y học, luôn được quan tâm trên toàn thế giới vì mức độ thường gặp và tử vong cao, để lại di chứng nặng nề về lao động, sinh hoạt cho bệnh nhân và gánh nặng về kinh tế, tinh thần cho gia đình và xã hội [1]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm trên thế giới có khoảng 15 triệu người bị TBMN, trong đó 5 triệu người tử vong, 5 triệu người tàn tật vĩnh viễn. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng ở mức đáng lo ngại ở cả hai giới và các lứa tuổi. Thống kê ở các bệnh viện tuyến tỉnh từng thời kỳ ba đến năm năm thấy tỷ lệ điều trị nội trú tăng 1,7 đến 2,5 lần [2], [3]. Ngày nay, với sự phát triển của nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện đại, hiệu quả nên tỷ lệ tử vong do TBMN ngày càng giảm xuống nhưng đồng thời số lượng bệnh nhân TBMN sống sót với di chứng cũng ngày càng tăng lên. Chính vì vậy, chúng ta cần nâng cao nhận thức của cộng đồng về bệnh lý TBMN để từ đó giúp bệnh nhân vào viện sớm hơn, mặt khác cần trang bị phương tiện kỹ thuật hiện đại và đồng bộ cho các cơ sở y tế, đáp ứng được nhu cầu điều trị [4], [5]. Chiến lược chung của nhiều nước tiên tiến là đưa vấn đề dự phòng và quản lý tốt các yếu tố nguy cơ gây TBMN lên hàng đầu [6]. Vĩnh Phúc là một tỉnh nằm ở vùng chuyển tiếp, cầu nối giữa các tỉnh miền núi phía Bắc với thủ đô Hà Nội và các tỉnh đồng bằng Bắc Bộ, mật độ dân số tương đối đông, cơ cấu kinh tế những năm gần đây có sự chuyển dịch mạnh mẽ theo hướng tăng tỷ trọng ngành công nghiệp và dịch vụ, giảm dần tỷ trọng ngành nông nghiệp, đời sống của người dân từng bước được cải thiện [7]. Mặt khác Vĩnh Phúc nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa, chênh lệch nhiệt độ giữa hai mùa nóng, lạnh rõ rệt. Những đặc điểm riêng về kinh tế, xã hội, khí hậu sẽ ảnh hưởng tới tình hình TBMN ở địa phương và sự khác biệt về chăm sóc, điều trị bệnh nhân TBMN so với các khu vực khác. Bệnh viện Khu vực Phúc Yên - Vĩnh Phúc là một trong hai bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh của tỉnh Vĩnh Phúc, với cơ cấu 450 giường điều trị nội trú, 40 khoa phòng. Bệnh viện chịu trách nhiệm chỉ đạo chuyên môn cho hệ thống y tế trong khu vực Thị xã Phúc Yên tỉnh Vĩnh Phúc và chăm sóc sức khỏe nhân dân một số huyện thị trong tỉnh và lân cận như Mê Linh, Sóc Sơn của Thành phố Hà Nội... Khoa Tâm thần kinh của bệnh viện được thành lập từ năm 2005, với 30 giường nội trú [7]. Trong số các bệnh được điều trị tại khoa Tâm thần kinh thì TBMMN chiếm tỷ lệ khá cao. Ngoài khoa Tâm thần kinh , bệnh nhân TBMMN còn được điều trị tại các khoa khác trong bệnh viện như khoa: Cấp cứu, Hồi sức tích cực, Y học cổ truyền, Phục hồi chức năng… Cho đến nay bệnh viện chưa tiến hành một nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ, hệ thống về đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân TBMMN được điều trị ở đây để từ đó nêu ra được những bất cập trong xử lý và quản lý bệnh nhân TBMMN, từng bước nâng cao chất lượng điều trị vfa chắm sóc người bệnh. Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu thực trạng bệnh lý tai biến mạch máu não tại bệnh viện khu vực Phúc Yến-Vĩnh Phúc năm 2014-2015” Với hai mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng bệnh lý TBMN tại Bệnh viện khu vực Phúc Yên- Vĩnh Phúc từ tháng 7 năm 2014 đến hết tháng 6 năm 2015. 2. Phân tích một số yếu tố nguy cơ của bệnh nhân TBMN điều trị tại Bệnh viện khu vực Phúc Yên - Vĩnh Phúc trong thời gian trên.

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN ĐÌNH VĂN

Nghiªn cøu thùc tr¹ng bÖnh lý tai biÕn m¹ch m¸u n·o t¹i bÖnh viÖn khu vùc Phóc YÕn-VÜnh Phóc n¨m 2014-2015

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA 2

HÀ NỘI, 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch não (TBMN) là vấn đề thời sự của y học, luôn được quan tâm trên toàn thế giới vì mức độ thường gặp và tử vong cao, để lại di chứng nặng nề về lao động, sinh hoạt cho bệnh nhân và gánh nặng về kinh tế, tinh thần cho gia đình và xã hội [1]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm trên thế giới có khoảng 15 triệu người bị TBMN, trong đó 5 triệu người tử vong, 5 triệu người tàn tật vĩnh viễn Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng ở mức đáng lo ngại ở cả hai giới và các lứa tuổi Thống kê ở các bệnh viện tuyến tỉnh từng thời kỳ ba đến năm năm thấy tỷ lệ điều trị nội trú tăng 1,7 đến 2,5 lần [2], [3]

Ngày nay, với sự phát triển của nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện đại, hiệu quả nên tỷ lệ tử vong do TBMN ngày càng giảm xuống nhưng đồng thời số lượng bệnh nhân TBMN sống sót với di chứng cũng ngày càng tăng lên Chính vì vậy, chúng ta cần nâng cao nhận thức của cộng đồng về bệnh

lý TBMN để từ đó giúp bệnh nhân vào viện sớm hơn, mặt khác cần trang

bị phương tiện kỹ thuật hiện đại và đồng bộ cho các cơ sở y tế, đáp ứng được nhu cầu điều trị [4], [5] Chiến lược chung của nhiều nước tiên tiến là đưa vấn đề dự phòng và quản lý tốt các yếu tố nguy cơ gây TBMN lên hàng đầu [6] Vĩnh Phúc là một tỉnh nằm ở vùng chuyển tiếp, cầu nối giữa các tỉnh miền núi phía Bắc với thủ đô Hà Nội và các tỉnh đồng bằng Bắc Bộ, mật độ dân

số tương đối đông, cơ cấu kinh tế những năm gần đây có sự chuyển dịch mạnh

mẽ theo hướng tăng tỷ trọng ngành công nghiệp và dịch vụ, giảm dần tỷ trọng ngành nông nghiệp, đời sống của người dân từng bước được cải thiện [7] Mặt khác Vĩnh Phúc nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa, chênh lệch nhiệt độ giữa hai mùa nóng, lạnh rõ rệt Những đặc điểm riêng về kinh tế,

xã hội, khí hậu sẽ ảnh hưởng tới tình hình TBMN ở địa phương và sự khác biệt về chăm sóc, điều trị bệnh nhân TBMN so với các khu vực khác

Bệnh viện Khu vực Phúc Yên - Vĩnh Phúc là một trong hai bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh của tỉnh Vĩnh Phúc, với cơ cấu 450 giường điều trị nội trú, 40 khoa phòng Bệnh viện chịu trách nhiệm chỉ đạo chuyên môn cho hệ thống y

tế trong khu vực Thị xã Phúc Yên tỉnh Vĩnh Phúc và chăm sóc sức khỏe nhân dân một số huyện thị trong tỉnh và lân cận như Mê Linh, Sóc Sơn của Thành phố Hà Nội Khoa Tâm thần kinh của bệnh viện được thành lập từ năm

2005, với 30 giường nội trú [7] Trong số các bệnh được điều trị tại khoa Tâm thần kinh thì TBMMN chiếm tỷ lệ khá cao Ngoài khoa Tâm thần kinh , bệnh nhân TBMMN còn được điều trị tại các khoa khác trong bệnh viện như khoa: Cấp cứu, Hồi sức tích cực, Y học cổ truyền, Phục hồi chức năng… Cho đến nay bệnh viện chưa tiến hành một nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ, hệ thống về đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân TBMMN được điều trị ở đây để từ đó nêu ra được những bất cập trong xử lý và quản lý bệnh nhân TBMMN, từng bước nâng cao chất lượng điều trị vfa chắm sóc người bệnh Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi

tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu thực trạng bệnh lý tai biến mạch máu

não tại bệnh viện khu vực Phúc Yến-Vĩnh Phúc năm 2014-2015”

Với hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng bệnh ly ́ TBMN tại Bê ̣nh viện khu vực Phúc Yên- Vĩnh Phúc từ tháng 7 năm 2014 đến hết tháng 6 năm 2015

2 Phân tích một số yếu tố nguy cơ của bệnh nhân TBMN điều trị tại

Bệnh viện khu vực Phúc Yên - Vĩnh Phúc trong thời gian trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TBMN được định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): "Là sự xảy

ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong, các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương" [8]

TBMN được chia ra: Nhồi máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện [9]

1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO 1.1.1 Hệ thống động mạch não

Não được hai hệ thống động mạch nuôi dưỡng, hệ thống động mạch cảnh nuôi dưỡng cho phần lớn bán cầu đại não và hệ thống động mạch sống - nền nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não và một phần phía sau của bán cầu đại não Hai hệ thống động mạch này có sự tiếp nối với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis Đây là một vòng động mạch nằm ở đáy sọ, được tạo bởi hai động mạch não trước, động mạch thông trước, hai động mạch thông sau (từ động mạch cảnh trong), hai động mạch não sau (từ động mạch nền) [10],[11],[12]

Hình 1.1: Phân bố tưới máu của các động mạch não (Claude Manelfe)

động mạch não trước động mạch mạch mạc trước động mạch não sau động mạch não giữa (nhánh nông) động mạch não giữa (nhánh sâu)

1.1.1.1 Hệ thống động mạch cảnh trong

Động mạch não trước: Các nhánh nông chi phối cho khu vực vỏ não - dưới

vỏ bao gồm mặt trong của thùy trán và thùy đỉnh, bờ trên và một dải nhỏ ở mặt ngoài bán cầu, phần trong của mặt dưới thùy trán, 4/5 trước của thể chai, mép trắng trước Các nhánh sâu bao gồm động mạch Heubner nuôi dưỡng cho đầu nhân đuôi, phần trước của nhân bèo, nửa trước của cánh tay trước bao trong và vùng dưới đồi trước

Động mạch não giữa: nuôi dưỡng cho khu vực nông (vỏ não - dưới vỏ) gồm đa số mặt ngoài bán cầu đại não, phần ngoài của mặt dưới thùy trán, thùy đảo, dải thị và khu vực sâu bao gồm phần lớn thể vân (nhân bèo, phía ngoài của cầu nhạt, đầu và thân nhân đuôi), bao trong (phần cao của cánh tay trước và sau), bao ngoài và nhân trước tường

Động mạch thông sau cũng có các nhánh chi phối cho đồi thị, dưới đồi, cánh tay sau của bao trong, thân Luys và chân của cuống não

Động mạch mạch mạc trước: cấp máu cho dải thị, thể gối ngoài, phần trong của cầu nhạt, đuôi nhân đuôi và nhân hạnh nhân, phần trước của vỏ não hải mă và đám rối mạch mạc [13]

1.1.1.2 Hệ thống động mạch sống - nền

Các nhánh của động mạch đốt sống: động mạch tủy trước tưới máu cho 2/3 trước của tủy cổ cao, các nhánh xiên đi tới hành tủy, động mạch tiểu não sau dưới tưới máu cho mặt bên của hành tủy và mặt dưới của tiểu não

Các nhánh của động mạch thân nền: động mạch hố bên của hành tủy đi tới cầu não và hành tủy, động mạch tiểu não giữa tưới máu cho tiểu thùy nhung và động mạch tai trong, động mạch tiểu não trên đi phía mặt trên của tiểu não

Các động mạch não sau: các nhánh bên đi tới đồi thị, thể gối, dưới đồi sau, mạch mạc sau Các nhánh tận tưới máu cho mặt trong thùy chẩm, một phần thể chai, thể gối ngoài, hồi thái dương 3, 4 và 5 [11],[13]

1.1.2 Sinh lý tuần hoàn não

Lưu lượng máu não bình thường là 55ml/100g não/phút (tính theo phương pháp Kety và Schmidt) [14],[15] Lưu lượng máu trong chất xám là 79,7 ± 10,7ml/100g não/phút, chất trắng là 20,5 ± 2,5ml/100g não/phút, trẻ

em có lưu lượng máu não cao hơn người lớn; từ 60 tuổi trở đi lưu lượng máu não giảm xuống nhanh chóng [16] Lưu lượng máu não tối thiểu có thể dẫn tới tổn thương nhồi máu não là 23ml/100g não/phút Tuy nhiên, nếu sau khi tổn thương một thời gian ngắn mà lưu lượng máu não trở lại bình thường thì tổn thương có thể hồi phục Ở mức lưu lượng này điện não xuất hiện sóng chậm và dưới mức 23ml/100g não/phút thì điện não là đường đẳng điện, lúc này các tế bào não vẫn còn sống mà không hoạt động được, đo điện não không có hoạt động điện, đây là vùng nửa tối (penumbra) [15], [17] Hiện tượng giảm chức năng thần kinh xảy ra khi lưu lượng máu não giảm xuống tới 18 - 20ml/100g não/phút và hiện tượng hoại tử nhu mô xảy ra khi lưu lượng máu não giảm xuống dưới 10ml/100g não/phút [15] Điều trị tai biến nhồi máu não

là nhằm phục hồi tưới máu cho vùng nửa tối (vùng điều trị) Thời gian tồn tại của vùng nửa tối theo các công trình gọi là “cửa sổ điều trị” trung bình từ 3 đến

6 giờ, qua thời gian đó vùng nửa tối trở thành vùng hoại tử [18]

Não tiêu thụ 18% tổng số oxy của toàn bộ cơ thể, trong đó 95% là để nuôi các tế bào thần kinh, não có khả năng dự trữ oxy rất kém, vì vậy cần cung cấp cho não một lượng máu hằng định Người bình thường có lưu lượng máu não cố định là 55ml/100g não/phút, cung lượng này không biến đổi theo cung lượng tim Khi huyết áp tăng, máu lên não nhiều hơn thì cơ trơn thành mạch co lại, ngược lại khi huyết áp hạ, các mạch lại giãn ra để máu lên đủ

hơn, đây là sự tự điều hòa lưu lượng máu não (hiệu ứng Bayliss) Hiệu ứng này mất đi khi huyết áp trung bình dưới 70mmHg hoặc trên 140mmHg, lúc đó lưu lượng máu não sẽ tăng hoặc giảm theo cung lượng tim Khi thành mạch bị tổn thương hay xơ cứng mạch, cơ chế này cũng sẽ bị rối loạn [14],[19] Vì vậy trong quá trình điều trị, việc duy trì huyết áp ở mức hợp lý là rất quan trọng Ngoài ra, bên cạnh đó còn có các cơ chế khác tham gia vào điều hòa lưu lượng máu não như sự điều hòa về thể dịch và chuyển hóa, sự điều hòa thần kinh giao cảm của mạch máu [14], [17]

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TBMN

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu năo

Khi sự cung cấp máu ở năo bị gián đoạn trong v ̣ng 30 giây, chuyển hóa của năo bị biến đổi, sau 1 phút chức năng năo ngừng hoạt động, sau 5 phút thiếu oxy máu bắt đầu gây ra một chuỗi các quá tŕnh dẫn tới hậu quả nhồi máu năo Tuy nhiên nếu sự cung cấp oxy máu được khôi phục nhanh chóng thì tổn thương có thể được hồi phục B́nh thường năo cần một lưu lượng máu ố định cung cấp đủ oxy và glucose để chuyển hóa thành năng lượng đảm bảo cho sự hoạt động của năo Trong thiếu máu năo cục bộ có hiện tượng hạ thấp dần lưu lượng máu năo đến khoảng 80%, nếu sự cung cấp oxy không đủ, các ty lạp thể của tế bào thần kinh đệm không tổng hợp đủ ATP, mà ATP lại là nguồn cung cấp năng lượng duy nhất cho năo [15], [17], [20]

Trong môi trường đủ oxy, mỗi mol glucose chuyển hóa cho ra 38 ATP, nhưng trong môi trường thiếu oxy, mỗi mol glucose chỉ chuyển hóa cho ra 2 ATP và acid lactic gây toan hóa vùng thiếu máu và gây chết tế bào não Ngoài

ra khi năng lượng cung cấp cho tế bào não giảm, một chuỗi các biến đổi hóa học phức tạp xảy ra gây giãn mạch cục bộ, ứ máu, gây phù và hoại tử nhu mô

não cùng với sự biến đổi hoạt động của bơm Na+/K+ sự khử cực của màng tế bào và sự phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh như glutamat, glycerin và

sự mở ra của kênh Ca+ gây tổn thương màng tế bào và chết tế bào [15], [17], [20] Trong xơ vữa động mạch, mảng xơ vữa làm hẹp động mạch, tổn thương

tế bào nội mô tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào hình thành nên cục máu đông ở bề mặt của mảng xơ vữa, chúng có thể theo dòng máu gây tắc các mạch nhỏ hơn, gây tai biến thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc lớn dần gây tắc mạch thật sự Các biểu hiện lâm sàng của tắc mạch não rất khác nhau tùy thuộc vào khả năng bù trừ của tuần hoàn bàng hệ [20]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của chảy máu não

Có hai cơ chế đang tồn tại song song:

Thuyết do vỡ mạch của Charcot và Bouchard đưa ra lần đầu vào năm

1868 giải thích chảy máu não là do các túi phình vi thể, túi phình này thường thấy ở động mạch xiên, xuất phát từ thân động mạch não giữa, là những động mạch tận nên phải chịu áp lực cao dễ bị vỡ khi huyết áp tăng cao hoặc xơ cứng mạch [17],[19]

Thuyết không do vỡ mạch của Rouchoux đưa ra năm 1884 chỉ ra rằng trước khi có chảy máu đã có một thiếu máu cục bộ gây tổn thương nhũn não Đến giai đoạn sau tuần hoàn não được tái lập lại, nhưng thành mạch máu trong khu vực đó đã thiếu máu nên cũng bị tổn thương và vì thế hồng cầu dễ dàng thoát ra khỏi thành mạch (thoát bào thành mạch) vào nhu mô não biến một nhồi máu nhạt thành nhồi máu đỏ [17],[19]

Cho đến nay, cả hai thuyết đều được công nhận tuy có những điểm khác nhau nhưng đều thống nhất vai trò của thành mạch [17]

1.3 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TBMN

Việc phát hiện và giải quyết, khống chế các yếu tố nguy cơ là một khâu chủ chốt trong chiến lược dự phòng TBMN Tỷ lệ TBMN tăng gấp nhiều lần

ở nhóm người có yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ có thể tác động riêng lẻ hoặc phối hợp với nhau và rất đa dạng tùy thuộc hoàn cảnh kinh tế, trình độ

xã hội, phong tục tập quán, điều kiện khí hậu của từng nước, từng vùng Đôi khi ở nước này th́ đó là yếu tố nguy cơ chính, nhưng ở nước khác nó lại là yếu

tố nguy cơ thứ yếu

Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ hàng đầu của TBMN cho cả hai loại hồi máu năo và chảy máu năo Nguy cơ TBMN ở người THA cao gấp 3,1 lần (ở nam) và 2,9 lần (ở nữ) so với người có huyết áp b́nh thường [21] Các nghiên cứu trước đây cho thấy nguy cơ TBMN ở người THA cao hơn so với người bình thường là 6,35 lần [22] Nói chung, THA đặc biệt là THA tâm thu đơn thuần đă được chứng minh là yếu tố nguy cơ đáng kể của TBMN [21]

Đái tháo đường đă được chứng minh là nguyên nhân gây xơ vữa mạch máu và làm tăng nguy cơ bị tai biến huyết khối tắc mạch năo hơn bệnh nhân không bị đái tháo đường là 1,8 ở nam và 2,2 ở nữ [21],[23] Một nghiên cứu đă chỉ ra rằng trong số các bệnh nhân TBMN có tới 3,8% bệnh nhân mắc đái tháo đường kèm theo [24]

Tăng lipid máu, đặc biệt là lipoprotein - cholesterol tỷ trọng thấp cũng

là yếu tố nguy cơ TBMN ở bệnh nhân dưới 60 tuổi Mặc dù mối liên hệ giữa hàm lượng lipid máu và TBMN não chưa thực sự được làm sáng tỏ nhưng

ở bệnh nhân có lipid máu tăng thường có dày thành mạch, xơ vữa mạch [21] Một số nghiên cứu cho thấy giảm cholesterol HDL có mối liên quan độc lập với tăng tỷ lệ mới mắc TBMN, chủ yếu là thể chảy máu não [1]

Béo phì cũng được coi là yếu tố nguy cơ của TBMN Người bị béo phì thường kèm theo THA, tăng glucose máu và tăng lipid máu, đây là những yếu

tố nguy cơ gây TBMN đã được nêu ở trên Đã có nghiên cứu trên bệnh nhân béo phì cho thấy tỷ lệ mắc TBMN ở đối tượng này cao gấp 2,33 lần so với người bình thường [21]

Một số bệnh tim khác nhau cũng là yếu tố nguy cơ với TBMN Theo nghiên cứu của Framingham, 32,7% bệnh nhân TBMN có bệnh lý động mạch vành, 14,5% có suy tim từ trước và 14,5% có rung nhĩ Nguy cơ TBMN tăng lên năm lần ở bệnh nhân rung nhĩ và tăng lên bốn lần đối với nam, sáu lần đối với nữ ở bệnh nhân có phì đại thất trái [21],[25] Một vài nghiên cứu khác cho biết: nguy cơ TBMN ở bệnh nhân có bệnh tim cao hơn với nhóm bệnh nhân không mắc bệnh tim là 5,76 lần [22], tỷ lệ bệnh nhân TBMN mắc bệnh tim chiếm từ 5,97% đến 9,01% [26],[27]

Cơn thiếu máu não thoáng qua là các rối loạn khu trú nhất thời tại não hay tại võng mạc gây ra do bệnh lý mạch máu và nó hoàn toàn biến mất trong

24 giờ kể từ khi khởi phát (hầu hết là mất đi sau 1 giờ) Trong năm đầu tiên xảy

ra cơn thiếu máu não thoáng qua, bệnh nhân sẽ có nguy cơ cao mắc TBMN [28] Theo một thống kê ở Việt Nam, bệnh nhân mắc cơn thiếu máu não thoáng qua có nguy cơ mắc TBMN là 3,37 - 25,64% [29]

Yếu tố chủng tộc và gia đình cũng đóng vai trò trong nguy cơ TBMN Một số nghiên cứu cho thấy TBMN ở người da đen cao hơn người da trắng là 1,9 lần Tuy nhiên, yếu tố nguy cơ này còn bị ảnh hưởng bởi sự khác nhau về kinh tế, xã hội, nếp sống, dinh dưỡng giữa các cộng đồng Còn về gia đình, nguy

cơ của những người có bố mẹ mắc TBMN cao gấp 1,5 lần so với những người bình thường [21]

Các yếu tố nguy cơ do thói quen cũng cần được nhắc đến như lạm dụng rượu có thể tăng nguy cơ TBMN lên từ 2 đến 2,4 lần [21], tỷ lệ TBMN có liên quan đến rượu là 19,6% [30] Bên cạnh đó hút thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ TBMN lên 2,7 và 3 lần đối với nam và nữ so với những người không hút thuốc; hút thuốc lá trên 30 điếu/ngày làm tăng nguy cơ lên 3,8 lần so với không hút [1],[2],[31]

Ngoài ra liệu pháp thay thế hormon ở phụ nữ măn kinh, sử dụng thuốc tránh thai, và các hoạt động gắng sức cũng là các yếu tố cơ gây TBMN [1],[2],[21] Những ảnh hưởng của thời tiết cũng làm tăng nguy cơ TBMN đặc biệt trên nền bệnh nhân bị THA, xơ vữa mạch máu Theo một nghiên cứu, tỷ lệ TBMN có liên quan đến nhiễm lạnh là 49,4% [32] Liên quan tới giới tính, nam mắc TBMN nhiều hơn nữ từ 1,5 đến 2 lần [2],[17]

1.4 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA TBMN

1.4.1 Nhồi máu năo

Nhồi máu năo thường xuất hiện đột ngột với các dấu hiệu thần kinh khu trú kéo dài trên 24 giờ, nhanh chóng tiến tới mức tối đa, có thể dẫn tới tử vong,

là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn năo do tắc một phần hay toàn bộ một động mạch năo [23] Vị trí của ổ nhồi máu thường liên quan mật thiết tới khu vực tưới máu của mạch nên hội chứng thần kinh khu trú trên lâm sàng có thể phân biệt được tắc mạch thuộc hệ động mạch cảnh hay hệ sống - nền

Nhồi máu động mạch não giữa hay gặp nhất hay gặp nhất với các triệu chứng liệt nửa người ưu thế tay - mặt, thất ngôn nếu tổn thương bán cầu

ưu thế

Nhồi máu động mạch não sau có các triệu chứng bán manh đồng danh, mù

vỏ não nếu tổn thương hai bên

Nhồi máu thân não biểu hiện lâm sàng là hội chứng giao bên, rối loạn ý thức, nhịp thở

Nhồi máu tiểu não với biểu hiện lâm sàng là hội chứng tiểu não cấp Tuy nhiên, chẩn đoán xác định được nhồi máu não, kích thước và khu vực nhồi máu cần phải dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc chụp cộng hưởng từ (CHT) não - mạch não [31]

Nhồi máu ổ khuyết thường do tắc nghẽn các động mạch rất nhỏ, có thể

có các triệu chứng lâm sàng biểu hiện bằng hội chứng ổ khuyết như liệt nửa người vận động đơn thuần, hội chứng loạn vận ngôn - bàn tay vụng về, liệt nhẹ nửa người rối loạn điều phối, liệt nửa người phối hợp vận động và cảm giác, giảm hoặc mất cảm giác đơn thuần [33],[34] hoặc có thể im lặng không có triệu chứng lâm sàng [35] Nhồi máu ổ khuyết chỉ có thể được chẩn đoán nhờ chụp CLVT hoặc CHT với kích thước tổn thương dưới 15mm, thường gặp ở bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp [2]

1.4.2 Chảy máu não

Chảy máu não là tình trạng máu chảy vào trong nhu mô não, nguyên nhân thường gặp là tăng huyết áp động mạch, rối loạn đông máu, dị dạng mạch hay bệnh lý mạch máu não [31] Theo một số nghiên cứu, chảy máu trong nhu mô não chiếm 10 - 30% tổng số TBMN [2] Các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất của chảy máu não là nhức đầu, nôn, rối loạn ý thức, liệt nửa người Tình trạng rối loạn ý thức và các triệu chứng khu trú khác tùy thuộc vào vị trí, kích thước khối máu tụ và các tổn thương phối hợp [31] Cũng như nhồi máu não,

sự có mặt của khối máu tụ, vị trí, kích thước và các tổn thương phối hợp chỉ được chẩn đoán trên hình ảnh chụp CLVT và CHT [31],[36]

1.4.3 Chảy máu dưới nhện

Chảy máu dưới nhện chiếm gần 10% tổng số TBMN ở những người trên

45 tuổi, ở người dưới 35 tuổi tỷ lệ này chiếm khoảng 50% Phình mạch trong sọ là nguyên nhân hàng đầu gây chảy máu dưới nhện tự phát [2],[37] Ngoài ra có các nguyên nhân khác như vỡ khối dị dạng động - tĩnh mạch trong

sọ, chảy máu quanh cuống não không do phình mạch, bóc tách động mạch, ngập máu tuyến yên, u nhầy buồng tim, lạm dụng cocain, thuốc chống đông, bệnh tế bào máu hình liềm, nhiễm kim loại, viêm mạch máu [ 2],[28] Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của chảy máu dưới nhện là co thắt mạch não, đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật ở bệnh nhân có tai biến chảy máu dưới nhện [1],[2],[37] Để chẩn đoán được chảy máu dưới nhện có thể dựa vào hình ảnh CLVT, CHT hoặc chọc dò và xét nghiệm dịch não - tủy [31]

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG TBMN 1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT sọ não cho phép chẩn đoán xác định và phân loại thể bệnh trong TBMN B́nh thường nhu mô não có tỷ trọng khoảng 30 - 40 đơn vị Hounsfield (HU) và dịch não - tủy có tỷ trọng khoảng 9 - 22 HU [36]

Với nhồi máu não, chụp CLVT có thể cho phép chẩn đoán sớm tới bốn giờ sau khi khởi bệnh [2] Hình ảnh nhồi máu não là ổ giảm tỷ trọng nằm trong khu vực tưới máu của động mạch Chụp CLVT cho biết kích thước ổ nhồi máu, có thể đánh giá tuổi của nhồi máu dựa vào tỷ trọng, chẩn đoán định khu tưới máu của động mạch Ngoài ra c ̣n đánh giá hiệu ứng khối hay phát hiện chảy máu

trong ổ nhồi máu [36]

Với nhồi máu não, chụp CLVT có thể cho phép chẩn đoán sớm tới bốn giờ sau khi khởi bệnh [2] Hình ảnh nhồi máu não là ổ giảm tỷ trọng nằm trong khu vực tưới máu của động mạch Chụp CLVT cho biết kích thước ổ nhồi máu,

có thể đánh giá tuổi của nhồi máu dựa vào tỷ trọng, chẩn đoán định khu tưới máu của động mạch Ngoài ra còn đánh giá hiệu ứng khối hay phát hiện chảy máu trong ổ nhồi máu [36]

Bảng 1.1: Hình ảnh chụp CLVT nhồi máu não theo thời gian [25]

 Tăng đậm hồi não

 Phù não và hiệu ứng khối

 Bệnh lý mất nhu mô não

 Giảm thể tích nhu mô não

 Có thể có vôi hóa (hiếm gặp)

Chụp CLVT giúp chẩn đoán chảy máu nhu mô não (hình ảnh ổ tăng tỷ trọng (60 - 90 HU) trong nhu mô não, có thể có hình ảnh tràn máu não thất hay hiệu ứng khối đè đẩy đường giữa và hệ thống não thất.Khối máu tụ có thể nằm ở một thùy não (chảy máu thùy não)

Hình ảnh chảy máu dưới nhện trên phim chụp CLVT là hình ảnh máu trong các rãnh cuộn não, bể não và có thể trong não thất

Chụp CLVT có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân trong một số trường hợp phình mạch trong sọ (chụp CLVT mạch máu), dị dạng mạch não, u não Ngoài ra chụp CLVT giúp theo dõi tiến triển bệnh (chụp cắt lớp tưới máu -

CT perfusion) [9],[36],[38],[39]

1.5.2 Chụp cộng hưởng từ (CHT)

Chụp CHT có thể giúp chẩn đoán nhồi máu não sớm hơn, xác định được tuổi chảy máu nhu mô não và giúp t́m hiểu nguyên nhân như phình mạch trong sọ, u não, huyết khối xoang tĩnh mạch sọ, bóc tách động mạch, tắc mạch não (chụp mạch máu não bằng CHT/MRA) đặc biệt với chuỗi xung khuếch tán hay tưới máu có thể phát hiện rất sớm nhồi máu não (trong 1 giờ) [9],[36],[38],[39] Tuy nhiên, chụp CHT thường gặp khó khăn với bệnh nhân quá kích thích, có sử dụng máy tạo nhịp, thay chỏm khớp nhân tạo [36] Hình ảnh học nhồi máu não và chảy máu não trên cộng hưởng từ thay đổi theo thời gian:

Chảy máu não

(Từ 1 đến 3 ngày)

Không thay đổi Giảm tín hiệu

Chảy máu não

(Từ 3 đến 14 ngày)

Tăng tín hiệu Tăng tín hiệu

Chảy máu não

1.5.3 Siêu âm doppler động mạch cảnh

Siêu âm động mạch cảnh ngoài sọ giúp chẩn đoán các mảng xơ vữa mạch, bóc tách động mạch, tắc mạch Siêu âm xuyên sọ giúp chẩn đoán hẹp mạch máu, co thắt mạch máu (một biến chứng rất hay gặp ở bệnh nhân có chảy máu dưới nhện) Đôi khi, siêu âm xuyên sọ cũng có thể phát hiện được phình mạch nội sọ, tăng áp lực trong sọ, đau nửa đầu, chết não…Tuy nhiên có khoảng 5 - 15% không phát hiện được mạch máu khi thăm dò vùng thái dương do xương quá dầy [2]

1.5.4 Chụp động mạch não

Chụp động mạch não là phương pháp đánh giá mạch máu não giúp chẩn đoán một số nguyên nhân TBMN như tắc mạch, co thắt mạch, phình mạch, dị dạng mạch và huyết khối xoang tĩnh mạch sọ Tuy nhiên chụp mạch não không giúp đánh giá lưu lượng tưới máu não [12]

1.5.5 Xét nghiệm huyết học

Chú ý tới các yếu tố tăng đông máu Tìm hiểu sự thay đổi độ nhớt của máu như số lượng hồng cầu, dung tích hồng cầu, số lượng tiểu cầu, phức bộ các xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin, fibrinogen

1.5.6 Xét nghiệm sinh hóa

Cần chú ý đến các yếu tố nguy cơ gây tổn thương thành mạch Xét nghiệm đường máu lúc đói và sau khi ăn, nếu đường máu tăng thì đây là yếu tố nguy

cơ đối với TBMN Xét nghiệm lipid máu: triglycerid, cholesterol, LDL, HDL, trong đó LDL là chất vận chuyển cholesterol đến các tế bào và HDL là chất vận chuyển cholesterol dư đến gan để phân hủy Trong xơ vữa động mạch, do rối loạn quá trình chuyển hóa lipid, lượng LDL tăng cao đưa nhiều cholesterol đến tế bào, còn HDL thấp nên không vận chuyển cholesterol về gan được, kết quả là gây lắng đọng trong thành mạch dẫn tới xơ vữa động mạch

1 Bảng điểm hôn mê Glasgow [40]

Bảng 1.2 Bảng đ ểm hôn mê Glasgow

Mô tả âm sang

- Thực hiện heo yêu cầu (“ àm theo ệnh”

ứng - Đáp ứng có đ nh khu kh gây đau

1.5.7 Xét nghiệm và thăm dò chức năng tim mạch

Nhằm mục đích phát hiện các bệnh lý về tim mạch có thể là nguyên nhân gây TBMN Những thăm dò tim mạch có thể làm như: điện tâm đồ, siêu

Đánh giá kết quả điểm Glasgow [41]:

- Glasgow = 15 điểm: tỉnh

- 9 ≤ Glasgow ≤ 14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ

- 6 ≤ Glasgow ≤ 8 điểm: rối loạn ý thức nặng

- 4 ≤ Glasgow ≤ 5 điểm: hôn mê sâu

- Glasgow = 3 điểm: hôn mê rất sâu, đe dọa không hồi phục

1.6.2 Thang điểm đột quỵ não đã được sửa đổi của Viện Y tế Hoa Kỳ (NIHSS) [40]

Bảng 1.3: Thang điểm đột quỵ não đã được sửa đổi của Viện Y tế Hoa Kỳ Thứ tự

- Trả lời chính xác cả hai câu hỏi

- Trả lời chính xác một câu hỏi

- Không trả lời chính xác câu nào

- Chuyển động ngang bình thường

- Liệt quy tụ không hoàn toàn

- Liệt quy tụ hoàn toàn

- Bán manh hoàn toàn

- Bán manh hai bên

0

1

2

3

- Không chân nào b hõng xuống

- Không tay nào bị thõng xuống

- Một tay bị thõng xuống trước 5 giây

- Một tay bị rơi xuống trước 10 giây

Đánh giá kết quả điểm NIHSS[42]:

- NIHSS ≤ 4: không có hoặc có khiếm khuyết chức năng thần kinh rất nhẹ

- 4 < NIHSS ≤ 20: có tình trạng khiếm khuyết chức năng vừa

- NIHSS > 20: bị khiếm khuyết chức năng thần kinh nặng

1.6.3 Thang điểm Rankin cải biên [40]

Bảng 1.4:Thang điểm Rankin cải biên

0 Hoàn toàn không còn triệu chứng

1 Tình trạng tàn tật không đáng kể mặc dù còn triệu chứng; có khả

năng thực hiện được tất cả các công việc và sinh hoạt hàng ngày

2 Tình trạng tàn tật nhẹ; không thể thực hiện được các công việc và

sinh hoạt trước đó, nhưng có thể thực hiện được các công việc tự phục

vụ cá nhân mà không cần sự hỗ trợ

3 Tình trạng tàn tật vừa; cần sự giúp đỡ nhưng vẫn có thể đi bộ mà

không cần trợ giúp

4 Tình trạng tàn tật mức độ khá nặng; không thể đi bộ và không thể

tự chăm sóc bản thân khi không có hỗ trợ

5 Tình trạng tàn phế; nằm liệt giường, đại tiểu tiện không tự chủ, luôn

cần tới sự chăm sóc của nhân viên y tế

Hàng năm có tới 16,3 triệu người mắc mới TBMN trong số này có 11,2 triệu người

ở các nước đang phát triển, khoảng 5,1 triệu người ở các nước phát triển (Bắc Mỹ, Nhật Bản, Châu Âu, Úc) Tử vong do TBMN là 5,8 triệu người, trong đó 2/3 là ở các nước đang phát triển [1] Đặc biệt, tuổi thọ trung bình ở các quốc gia ngày càng tăng thì tỷ lệ TBMN cũng tăng theo tuổi [45]

Các thống kê cho thấy rằng, sau tuổi 55, cứ thêm mười tuổi, tỷ lệ TBMN tăng gấp đôi ở cả hai giới và 75 - 89% các trường hợp TBMN xuất hiện ở lứa tuổi trên 65 Trong đó, 50% xảy ra ở những người từ 70 tuổi trở lên và gần 25% các bệnh nhân TBMN xảy ra ở người trên 85 tuổi Đến năm 2025, dân số thế giới trên 60 tuổi ước tính tăng lên 1,2 tỷ người, gấp đôi so với năm 1995 Hơn nữa vào năm 2050, số người từ 65 tuổi trở lên sẽ vượt trội hơn số người dưới 65 tuổi Như vậy ước tính

số trường hợp TBMN trên thế giới sẽ tăng lên 18 triệu người vào năm 2015 và 23 triệu người vào năm 2030 Số trường hợp tử vong do TBMN sẽ ước tính là 6,5 triệu người/năm vào năm 2015 và con số này lên tới 7,8 triệu người/năm vào năm

2030 [1]

Ở Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 700.000 - 750.000 bệnh nhân TBMN trong đó tử vong khoảng 130.000, số sống sót chỉ khoảng 10% là khỏi hoàn toàn, 25% di chứng nhẹ, 40% di chứng vừa và nặng cần phải có sự trợ giúp [2] Phần lớn các trường hợp mắc TBMN sau 55 tuổi, đặc biệt trong khoảng 60 - 80 tuổi [46]

Tại Pháp, tỷ lệ mắc hàng năm là 350/100.000 dân ở lứa tuổi 55 - 64; 600/100.000 dân ở độ tuổi 65 - 74; 950/100.000 dân ở lứa tuổi trên 75 Tỷ lệ mới mắc là 90/100.000 dân ở độ tuổi 65 - 74; 200/100.000 dân ở độ tuổi 75 - 84; 400/100.000 dân ở độ tuổi trên 85 [46]

Ở Anh, theo nghiên cứu của Wolf và cộng sự, hàng năm có tới 76.000 người tử vong do TBMN, chiếm 12% tổng số tử vong do tất cả các nguyên nhân, trong đó 92% tử vong do TBMN ở độ tuổi trên 65 [21]

Ở châu Á, theo Hiệp hội Thần kinh các nước Đông Nam Á, tỷ lệ mới mắc TBMN: ở Nhật Bản từ 340 đến 523/100.000 dân; Trung Quốc: 219/100.000 dân; Israel: 140/100.000 dân; Ấn Độ: 13/100.000 dân; Mông Cổ: 8/100.000 dân; SriLanca: 29/100.000 dân [3]

Tóm lại ở các nước phát triển, TBMN đã và đang giảm 30% trong vòng năm mươi năm trở lại đây Đó là một thành tựu mà chưa có một bệnh lý nào của thần kinh học đạt được [17] Tỷ lệ tử vong của TBMN đã bắt đầu giảm, Hoa Kỳ đã hạ tỷ lệ tử vong mỗi năm là 5%, Nhật Bản hạ tỷ lệ tử vong hàng năm là 7% [17],[47] Sở dĩ giảm được tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong là do sự quản lý tốt các yếu tố nguy cơ gây TBMN ở các nước này, trong khi ở các nước đang phát triển thì điều này còn chưa được quan tâm đúng mức

Một nghiên cứu khác ở Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy trong vòng ba mươi ngày đầu có 19,7% bệnh nhân TBMN tử vong và tỷ lệ tử vong ở nhóm chảy máu não cao hơn nhóm nhồi máu não [49]

Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân TBMN cũng khác nhau tùy theo khu vực Nghiên cứu bệnh viện tại Nhật Bản của Yokota cho biết thời gian nằm viện có thể kéo dài tới 61 ngày [50], trong khi đó số ngày điều trị trung bình là 14 ngày ở Hoa Kỳ [51] Cũng một nghiên cứu được thực hiện tại Nhật Bản, Yoneda cho biết 30% bệnh nhân nhồi máu não đến viện trong 3 giờ đầu, thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân này là 33 ngày [52]

1.7.2 Ở Việt Nam

1.7.2.1 Tại cộng đồng

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc TBMN được cho là cao Nghiên cứu dịch tễ năm

1995 của Nguyễn Văn Đăng và công sự cho biết: tỷ lệ hiện mắc là 98,44/100.000 dân, tỷ lệ mới phát hiện là 36/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 27/100.000 dân [17] Theo Lê Văn Thành và cộng sự nghiên cứu ở ba tỉnh thành phía Nam là TP Hồ Chí Minh, Tiền Giang, Kiên Giang thì tỷ lệ mắc trung bình

là 416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 152/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 36,5/100.000 dân [41] Các tỷ lệ trên ở vùng nông thôn cao hơn thành phố Sự khác biệt này theo các tác giả cho rằng ý thức của người dân về TBMN, vấn

đề quản lý cũng như điều trị ở vùng nông thôn kém hơn thành phố [17],[41] Tại Cần Thơ, nghiên cứu của Đặng Quang Tâm cho thấy: Tỷ lệ mắc của TBMN là 129,56/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 29,4/100.000 dân, còn tỷ lệ tử vong là 33,53/100.000 dân TBMN không xảy ra đều ở các tháng trong năm,

tỷ lệ mắc TBMN cao vào các tháng 1 (38,6%), tháng 12 (12,1%), tháng 8 (7,5%) Tác giả lý giải rằng đây là các tháng chuyển mùa và thời tiết lạnh nhất trong năm của vùng Đồng bằng sông Cửu Long [53]

Ở Nghệ An, Dương Đình Chỉnh nghiên cứu dịch tễ TBMN năm 2007 -

2008 thu được tỷ lệ hiện mắc TBMN là 355,9/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc 104,7/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 65,1/100.000 dân, tỷ lệ mắc TBMN ở nhóm tuổi trên 60 chiếm 77%, nam mắc nhiều hơn nữ Thời gian xảy ra TBMN nhiều nhất là tháng 4 (10,9%) và tháng 9 (10,2%) [32]

1.7.2.2 Tại bệnh viện

Tại Việt Nam, mặc dù các nghiên cứu bệnh viện về TBMN chưa thực

sự đầy đủ và có hệ thống, các số liệu nghiên cứu tại một số bệnh viện trong nước cũng đã cho thấy số bệnh nhân vào điều trị TBMN tăng lên trong những năm gần đây

Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1986 đến 1989 có trung bình

80 bệnh nhân TBMN vào điều trị mỗi năm, con số này là 210 vào năm

1993 [54], 431 vào năm 2000 [55], đến năm 2005 đã lên tới 1.136 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 33% tổng số bệnh nhân vào điều trị tại Khoa [54]

Một nghiên cứu TBMN trong mười năm kể từ năm 1991 tại Viện Quân

Y 103 cho thấy tỷ lệ TBMN chiếm 29,2% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú,

tỷ lệ tử vong trong ba mươi ngày đầu của bệnh nhân là 13,9% [26] Một nghiên cứu khác cũng tại Viện Quân Y 103 từ tháng 11 năm 2006 đến tháng

6 năm 2010 cho biết tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ, lứa tuổi 60 - 80 chiếm tỷ lệ 54,64%, chảy máu não chiếm 41,26%, nhồi máu não chiếm 58,74%, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất vào các tháng 11, 12, 1 và 2 (45,86%) [56]

Ở khu vực miền Trung Việt Nam, nghiên cứu của Hoàng Khánh ở Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy: 63% bệnh nhân TBMN đến viện sau 48 giờ

kể từ khi khởi bệnh, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện do TBMN chiếm 33,27%, chủ yếu ở trong tuần đầu [57]

Ở Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, số bệnh nhân nhập viện do TBMN năm 2008 là 1.350 bệnh nhân, tỷ lệ nhồi máu não chiếm 75,7%, chảy máu não chiếm 24,3%, tỷ lệ tử vong do TBMN là 20% Đến năm 2009, bệnh viện có 1.511 bệnh nhân TBMN, trong đó nhồi máu não chiếm 72,1%, chảy máu não 27,9%, tỷ lệ tử vong là 19% [58]

Nghiên cứu của Lê Văn Thính và cộng sự ở 78 bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên trong 64 tỉnh thành trên toàn quốc trong năm 2008 cho thấy: tỷ lệ nhồi máu não là 59,2%, chảy máu não là 40,8%, thời gian nhập viện trung bình kể từ khi khởi phát bệnh là 42 giờ, hầu hết bệnh nhân đến muộn trên 3 giờ sau khởi bệnh, tỷ lệ tử vong chiếm 4,6%, thời gian nằm điều trị trung bình là 14,5 ngày [59]

Hiện nay, tỷ lệ TBMN đang có xu hướng ngày càng gia tăng Đây là một vấn đề cấp bách cần được sự quan tâm cả về xử trí cấp cứu, phục hồi chức năng

và phòng bệnh (khi chưa có TBMN và cả sau khi đă xảy ra TBMN) Vì vậy, một số bệnh viện đă thành lập các đơn vị TBMN nhằm mục đích đáp ứng với yêu cầu trên Tuy nhiên, các đơn vị TBMN hiện nay cũng chỉ tập trung ở các tỉnh, thành phố lớn trên toàn quốc Theo Lê Văn Thính và cộng sự, từ tháng 9 năm 1997 đến tháng 6 năm 2005 đơn vị TBMN của khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận khoảng 7.778 bệnh nhân TBMN, trong đó nam chiếm 69%, nữ chiếm 31%; tuổi thấp nhất là 11, tuổi cao nhất là 92; lứa tuổi 45 - 74 chiếm 67%; tỷ lệ nhồi máu não 59%, chảy máu não 38% Còn theo Nguyễn Văn Thông và cộng sự, tại đơn vị TBMN Bệnh viện Quân đội

108, từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 6 năm 2004 thu dung được 434 bệnh nhân TBMN, tỷ lệ tử vong là 8,5%; 35% tự phục vụ được bản thân; 56,5% phải được trợ giúp một phần hoặc toàn bộ trong sinh hoạt hằng ngày [2]

1.8 MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM VỀ TỈNH VĨNH PHÚC VÀ BỆNH VIỆN KHU VỰC PHÚC YÊN - VĨNH PHÚC

Vĩnh Phúc là một tỉnh nằm trong khu vực châu thổ sông Hồng thuộc trung du và miền núi phía Bắc, nằm trong quy hoạch vùng thủ đô Hà Nội Đây là tỉnh có vị trí nằm giữa trung tâm hình học của miền Bắc Việt Nam Diện tích tự nhiên là 1.370 km², dân số 1.180.400 người, gồm 9 đơn vị hành chính [7] Vĩnh Phúc nằm ở vùng đỉnh của châu thổ sông Hồng, khu vực chuyển tiếp giữa miền núi và đồng bằng vì vậy có ba vùng sinh thái: đồng bằng ở phía Nam, trung du ở phía Bắc tỉnh, vùng núi ở huyện Tam Đảo Phía Bắc giáp hai tỉnh Thái Nguyên và Tuyên Quang, đường ranh giới là dãy núi Tam Đảo Phía Tây giáp tỉnh Phú Thọ, ranh giới tự nhiên là sông Lô Phía Nam giáp Hà Nội, ranh giới tự nhiên là sông Hồng Phía Đông giáp hai huyện Sóc Sơn và Mê Linh của Thành phố Hà Nội [7]

Vĩnh Phúc vốn là một tỉnh thuần nông đang chuyển đổi cơ cấu, là tỉnh thuộc vùng kinh tế trọng điểm Bắc bộ, được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt xây dựng 20 khu công nghiệp, 41 cụm công nghiệp trong đề án quy hoạch phát triển ngành công nghiệp Vĩnh Phúc đến năm 2020 và định hướng đến năm 2030 Về lĩnh vực y tế, Vĩnh Phúc có 1 bệnh viện tuyến trung ương, 6 bệnh viện trực thuộc tỉnh, 9 bệnh viện cấp huyện và nhiều phòng khám, trung tâm y tế [60]

Hình 1.2: Bản đồ hành chính t nh V nh Phúc

Bệnh v ện khu vực Phúc Yên nằm ở ph a đông nam của nh

heo quốc ộ 2, là mộ rong ha bệnh v ện đa khoa uyến T

h Phúc Bệnh v ện vớ kế hoạch Sở Y tế giao 450 g ường bệnh

00 g ường gồm 40 khoa phòng ong đó có 26 khoa âm sàng

ỉ ĩ

i í tỉ Vĩnh Phúc dọc t l t t i i t ỉnh của tỉnh Vĩn i i i nhưng thực

kê 8 i , tr l Bệnh viện

có 719 cán bộ viên chức và hợp đồng lao động trong đó có 113 bác sĩ, có 3 bác sĩ được đào tạo chuyên khoa cấp I về Thần kinh Theo báo cáo năm 2014, Bệnh viện khu vực Phúc Yên tiếp đón 150.611 bệnh nhân đến khám trong đó

có 43.440 bệnh nhân điều trị nội trú [60] Các bệnh nhân TBMN sẽ được đón tiếp ở Phòng khám Thần kinh hoặc khoa Cấp cứu, sau đó tùy vào tình trạng bệnh và bệnh lý kèm theo bệnh nhân có thể được chuyển vào các khoa: Hồi sức tích cực, Tâm thần kinh hoặc Y học cổ truyền, Phục hồi chức năng Cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào đầy đủ và hệ thống về TBMN tại Bệnh viện khu vực Phúc Yên - Vĩnh Phúc

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán là TBMN điều trị nội trú tại khoa Tâm thần kinh, khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Khu vực Phúc Yên - Vĩnh Phúc từ ngày 01 tháng 07 năm 2014 đến hết ngày 30 tháng 6 năm 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu khi có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

 Tiêu chuẩn lâm sàng dựa vào định nghĩa TBMN của Tổ chức Y tế Thế giới (1990): “TBMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ, hoặc gây tử vong trong

24 giờ, các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương” [17],[8]

 Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não: Phải có hình ảnh của nhồi máu não, chảy máu não hoặc chảy máu dưới nhện trên phim Đây là tiêu chuẩn quyết định chọn bệnh nhân

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Những bệnh nhân không được chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

 Bệnh viện khu vực Phúc Yên - Vĩnh Phúc

2.2.3 Thời gian nghiên cứu

 Từ tháng 07 năm 2014 đến hết tháng 6 năm 2015

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin

 Học viên thu thập thông tin trực tiếp từ bệnh nhân và người nhà bệnh nhân thông qua hỏi bệnh, khám bệnh và các thăm d ̣ cận lâm sàng cần thiết điền

vào mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 2)

 Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi vào viện

 Số ngày điều trị nội trú

Đặc điểm lâm sàng:

 Các triệu chứng toàn phát: Đánh giá ngay khi bệnh nhân vào viện

+ Mức độ rối loạn ý thức: Dựa theo bảng điểm Glasgow [40]

+ Mức độ khiếm khuyết chức năng thần kinh của bệnh nhân TBMN khi vào viện và khi ra viện được đánh giá dựa theo thang điểm NIHSS [40]

+ Các dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú

+ Khám nội khoa toàn diện, phát hiện các bệnh phối hợp

+ Chẩn đoán thể lâm sàng của TBMN dựa vào lâm sàng và hình ảnh học trên phim CLVT sọ não hoặc phim CHT sọ não Các thể lâm sàng gồm: Nhồi máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện [9]

 Tiến triển của bệnh nhân: Được đánh giá lúc ra viện, dựa theo thang điểm Rankin cải biên [40]

 Xét nghiệm huyết học: Công thức máu Thực hiện trên máy xét nghiệm huyết học 26 thông số nhãn hiệu XS-1000i của hãng Sysmex (Nhật Bản)

 Xét nghiệm nước tiểu: Sinh hóa và tế bào Thực hiện trên máy Clinitek Status (Hãng Siemens- Anh)

 Xét nghiệm chức năng đông máu: Thực hiện trên máy xét nghiệm đông máu tự động CA-1500 và CA-550 của hãng Sysmex (Nhật Bản)

 Điện tâm đồ: Thực hiện trên máy điện tim ba cần ECG-1150 của hãng Nihon Kohden (Nhật Bản) Được làm thường quy để tìm các rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim, suy tim…

 X quang tim phổi: Thực hiện trên máy chụp X.Q CR nhãn hiệu FDR- Evo của hãng Fuji (Nhật Bản) hoặc máy chụp X.Q thường quy UD150L-40E của hãng Shimadzu (Nhật Bản)

 Siêu âm tim: Thực hiện trên máy siêu âm 4D nhãn hiệu Voluson 730 Expet của hãng GE (Hoa Kỳ) hoặc máy SA-R7 của hãng Medison (Hàn Quốc)

 Chụp CLVT sọ não: chụp theo đường chuẩn lỗ tai - đuôi mắt, các lớp cắt dầy 6- 10mm vùng trên lều và dầy 3 - 5mm vùng dưới lều tiểu não, bằng hệ thống chụp cắt lớp vi tính 8 lớp nhăn hiệu Bright Speed của hăng GE (Hoa Kỳ)

Chụp CHT sọ não: Hệ thống chụp cộng hưởng từ Airis II của hăng Hitachi (Nhật Bản) 0,3 Tesla: đánh giá nhồi máu não, chảy máu não hay chảy máu dưới nhện, vị trí, kích thước tổn thương (lấy đường kính lớn nhất đo được trên h́nh ảnh chụp CLVT, đơn vị tính bằng mm), dấu hiệu phù não và các tổn thương phối hợp

Các yếu tố nguy cơ: xác định bệnh nhân có yếu tố nguy cơ hay không

 Tăng huyết áp: Xác định bệnh nhân có tiền sử THA hay không dựa vào theo dơi huyết áp khi vào viện, dựa vào hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân đă và đang được điều trị THA, dựa vào hỏi bệnh nhân hoặc người sống cùng bệnh nhân Theo JNC VII, huyết áp tăng khi huyết áp tâm thu trên hoặc bằng 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương trên hoặc bằng 90mmHg [61]

 Đái tháo đường: chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (2007) Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường khi đường máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) ít nhất hai lần hoặc đường máu sau 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) hoặc đường máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l [62]

 Rối loạn lipid máu: Chẩn đoán rối loạn lipid máu dựa trên tiêu chuẩn quốc tế [63]:

+ Tăng cholesterol toàn phần trên 5,2mmol/l

+ Tăng triglycerid trên 2,3mmol/l

+ Tăng cholesterol LDL trên 4mmol/l

+ Giảm cholesterol HDL dưới 0,9mmol/l

 Nghiện rượu: Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán người nghiện rượu của

Tổ chức Y tế Thế giới [64] Bệnh nhân có ít nhất ba trong sáu biểu hiện sau:

1 Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu

2 Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng như mức độ uống hàng ngày

3 Khi ngưng uống thì xuất hiện trạng thái cai, bệnh nhân uống rượu trở lại để né tránh hoặc giảm hội chứng cai rượu cấp

4 Có bằng chứng về số lượng rượu uống ngày càng nhiều lên:

+ Đối với nam: Một ngày uống từ 60g rượu trở lên, tương đương với 1200ml bia nồng độ 5% hoặc 180ml rượu mạnh, uống liên tục hàng năm + Đối với nữ: Một ngày uống từ 20g rượu trở lên, tương đương với 250ml rượu vang hoặc 60ml rượu mạnh, uống liên tục hàng năm

5 Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian tìm kiếm và uống rượu

6 Vẫn tiếp tục dùng dù biết trước tác hại

 Bệnh tim mạch: Có tiền sử hoặc bệnh sử điều trị về bệnh tim mạch (thông qua hỏi bệnh nhân và người nhà và khám hiện tại để phát hiện)

 TBMN cũ: Có tiền sử điều trị TBMN (thông qua hỏi bệnh nhân và người nhà, dựa vào tư liệu điều trị TBMN đợt trước mà bệnh nhân còn giữ được) hoặc khám hiện tại để phát hiện các di chứng TBMN

học Y Hà Nộ hông qua, đảm bảo nh khoa học và nh khả h c

- Tất cả các bệnh nhân đều ham gia ngh ên cứu mộ cách ự n

g n cá nhân nh rạng sức khỏe và bệnh ậ của ngườ bệnh

b mật

- Các số ệu được hu hập ung hực, các kế quả được xử

heo phương pháp khoa học

 Các yếu tố khác như: yếu tố di truyền, sử dụng thuốc tránh thai, thuốc chống đông, đau nửa đầu, các bệnh về máu…

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y sinh học với sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 16.0

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Đề cương nghiên cứu phải được Hội đồng chấm đề cương của Trường Đại i t tí tí t i ủa đề tài

t i t t guyện Các thôn ti , tì t t t i đều được giữ í

tích t

li t t tr t t lý và phân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 THỰC TRẠNG BỆNH LÝ TBMN TẠI BỆNH VIỆN KHU VỰC PHÚC YÊN - VĨNH PHÚC

3.1.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân TBMN

1,3%

TBMN Bệnh khác

98,7%

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân TBMN vào viện điều trị

Nhận xét: Trong tổng số 39.815 bệnh nhân vào viện có 507 bệnh nhân

TBMN chiếm 1,3%

46,1%

Bệnh TK khác

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân TBMN trong các bệnh thần kinh

Nhận xét: TBMN chiếm gần một nửa (46,1%) số bệnh nhân thần kinh điều trị

nội trú (507/1101)

ận xét: Bệnh nhân nặng phải x n về hoặc ử vong ại bệnh v ện

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân nặng phải xin về hoặc tử vong do TBMN

9 tuổi tuổi

48,8%

Biểu đồ 3.3 Phân bố TBMN theo nhóm tuổi

Nhận xét: TBMN chủ yếu xảy ra ở người cao tuổi (trên 60), chiếm 71,1%.

41,8%

Nam

Nữ

58,2%

Biểu đồ 3.4 Phân bố TBMN theo giới

Nhận xét: Tỷ lệ TBMN giữa hai giới trong quần thể nghiên cứu gần tương

đương nhau, bao gồm 149 (58,2%) bệnh nhân nam, 107 (41,8%) bệnh nhân nữ; tỷ lệ nam: nữ là 1,39:1 ( p > 0,05 )

3,1%

30,5%

NMN CMN CMDN

66,4%

Biểu đồ 3.5 Phân bố TBMN theo thể bệnh

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu có 170 bệnh nhân nhồi máu não, chiếm

66,4%, chảy máu não có 78 bệnh nhân, chiếm 30,5% và chảy máu dưới nhện

có 8 bệnh nhân, chiếm 3,1%

- Tuổ rung b nh kh vào v ện à 67 76 uổ Bệnh nhân rẻ

uổ g à nhấ là 98 uổ

- Tuổ trung b nh của nữ giớ kh vào v ện à 69 82 cao hơn

g ới 66 28) Tuy nh ên sự khác b ệt không có ý ngh

(p>0,05)

Bảng 3.3 Phân bố các thể TBMN theo nhóm tuổ

NMN CMN CM hóm

- Nhồi máu não chủ yếu xảy ra ở người cao tuổi (77,6%)

- Chảy máu não có tỷ lệ cao nhất ở tuổi từ 45 đến 79 (67,9%)

- Chảy máu dưới nhện gặp nhiều ở nhóm tuổi dưới 60 (75%)

Bảng 3.4 Phân bố các thể TBMN theo giới

Giới

Số bệnh nhân

Nhận xét: Nam giới có tỷ lệ TBMN cao hơn nữ giới ở hai thể: nhồi máu

não và chảy máu não Tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p >0,05)

3.1.1.2 Phân bố thể TBMN theo giờ trong ngày:

Bảng 3.5: Phân bố thể TBMN theo giờ trong ngày Thể bệnh

Số

BN

Tỷ lệ%

Số

BN

Tỷ lệ%

Biểu đồ 3.6 Phân bố thể TBMN theo tháng vào viện

- Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não nhiều hơn vào khoảng thời gian từ tháng

3.1.1.4 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện

Bảng 3.6: Thời gian trung bình từ khi bị bệnh đến khi vào viện Thời gian

TBMN chung

- Nhóm chảy máu não có xu hướng đến sớm hơn, trung bình là 12,45 giờ

Bảng 3.7 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện

Nhận xét: Bệnh nhân vào viện trước 3 giờ kể từ khi khởi bệnh chiếm 24,6%,

tỷ lệ bệnh nhân vào viện trong ngày đầu tiên là 75,8%