Khởi tri tăng huyết áp tại tuyến cơ sở, Viện tim mạch Việt Nam

PHẠM THÁI SƠN VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM... Phân tầng nguy cơ tim mạch Khả năng bị các biến cố tim mạch chính TBMN có tử vong, TBMN không tử vong hoặc NMCT trong 10 năm tiếp theo... • Bệnh

TS BS PHẠM THÁI SƠN

(VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM)

KHÁM THA lần 1 (hỏi tiền sử, đo HA

Hoặc HATTr ≥ 85 mmHg

Tự đo HA tại nhà

HA trung bình 5 ngày HATT ≥ 135 mmHg

Hoặc HATTr ≥ 85 mmHg

CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ THA NGƯỜI LỚN >18 TUỔI

– Mức hạ HA: <130/80 mmHg (Không còn chấp nhận)

• Bệnh Thận Mạn

• Đái Tháo Đường

• Hội chứng chuyển hoá

• Microalbumin niệu

• Bệnh Mạch Vành

• THA > 80 tuổi: mức hạ HA <150/90 mmHg, nếu có Đái tháo đường, Bệnh Thận mạn <140/90mmHg (I,A)

• Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I,A)

• Chọn P/thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về tỷ lệ mắc và tử vong tim mạch (I,A)

Phân tầng nguy cơ tim mạch

Khả năng bị các biến cố tim mạch chính

(TBMN có tử vong, TBMN không tử vong hoặc NMCT)

trong 10 năm tiếp theo

Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

VSH/V NHA

2014

Các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan

đích và bệnh kèm theo để phân tầng nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ

-HDL-C < 1.0 mmol/L (40 mg/dL) ở nam , < 1.2 mmol/L (

46 mg/dL) ở nữ, và/hoặc

-TG > 1.7 mmol/L ( 150 mg/dL)

•Đường máu khi đói bất thường

•Béo phì

•Béo phì bụng

•Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm ( < 55

tuổi với nam và < 65 với nữ )

Đái tháo đường

•Đường máu khi đói ≥7.0 mmmol/L ( 126 mg/dl) trong hai

lần đo liên tiếp và /hoặc

•HbA1c > 7 % ( 53 mmol/mol) và /hoặc

•Đường máu sau ăn > 11.0 mmol/L ( 200 mg/dl)

Tổn thương cơ quan không có triệu chứng

• Hiệu áp ≥ 60 mmHg ( ở người già)

• Điện tim dày thất trái ( SL > 3.5 mV; RaVL > 1.1 mV; chỉ

số Cornel > 244 mmV*ms) hoặc

• Dày thành ĐM cảnh (IMT > 0.9 mmm) hoặc có mảng vữa

• Vận tốc sóng mạch đùi-ĐM cảnh > 10 m/s

• Chỉ số cổ chân- cẳng tay < 0.9

• Bệnh thận giai đoạn mạn giai đoạn 3 ( eGFR: 30-60 ml/phút/1.73 m2)

• Albumine niệu vi thể ( 30-300 mg/24 giờ) hoặc tỉ alb /creatinine (30-300 mg/g hoặc 3.4-34 mg/ mmol)

Đã có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận

• Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, TBMN thoáng qua

• Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, NMCT; tái tưới máu bằng nong vành hoặc cầu nối

• Suy tim, bao gồm suy tim chức năng bảo tồn

• Bệnh ĐM chi dưới có triệu chứng

• Bệnh thận mạn giai đoạn 4 (eGFR < 30 ml/ph/1.73 m2)

• Protein niệu > 300 mg/24 giờ

• Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH & ĐỘ THA

Những yếu tố nguy cơ, tổn

thương cơ quan và bệnh cảnh

lâm sàng

Bình thường cao

HATT :130-139 hoặc HATTr: 85-

89 mmHg

THA Độ 1

HATT: 140-159 hoặc HATTr: 90-

99 mmHg

THA Độ 2

HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-109 mmHg

THA Độ 3

HA ≥ 180 /110 mmHg

bình

Nguy cơ cao

bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao

Tổn thương cơ quan đích,

Bệnh thận mạn gđ 3 hoặc Đái

XỬ TRÍ THA THEO PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH VÀ PHÂN ĐỘ THA

Những yếu tố nguy cơ,

tổn thương cơ quan và

bệnh cảnh lâm sàng

Bình thường cao HATT : 130-139 hoặc HATTr : 85-89

mmHg

THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr : 90-

99 mmHg

THA Độ 2

HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-

109 mmHg

THA Độ 3 HATT ≥180 /

>110 mmHg

Không có yếu tố nguy cơ Không điều trị TĐLS trong vài

tháng rồi cho thuốc để đạt mục tiêu <140/90

TĐLS trong vài tháng rồi cho thuốc để đạt mục tiêu <140/90

TĐLS + Cho thuốc ngay

TĐLS trong vài tháng rồi cho thuốc để đạt mục tiêu <140/90

TĐLS + thuốc để đạt mục tiêu <140/90

TĐLS + Cho thuốc ngay

để đạt mục tiêu

<140/90

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ TĐLS

Không điều trị thuốc

TĐLS trong vài tháng rồi cho thuốc để đạt mục tiêu <140/90

TĐLS + thuốc để đạt mục tiêu <140/90

TĐLS + Cho thuốc ngay

để đạt mục tiêu

<140/90 Tổn thương cơ quan

đích, Bệnh thận mạn gđ

3 hoặc đái tháo đường

TĐLS Không điều trị thuốc

TĐLS + thuốc để đạt mục tiêu <140/90

TĐLS + thuốc để đạt mục tiêu <140/90

TĐLS + Cho thuốc ngay

<140/90

TĐLS + Cho thuốc ngay để đạt mục tiêu

<140/90

TĐLS + Cho thuốc ngay để đạt mục tiêu

<140/90

TĐLS + Cho thuốc ngay

để đạt mục tiêu

<140/90

7

NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ THA

• Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

• Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ biến cố tim mạch” (TBMN, NMCT)

• Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời

• Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng

BB

- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA

**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

- Ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

 Suy tim: ƯCMC/CTTA + CB, Lợi tiểu , kháng aldosterone

 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, CB *

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10

mmHg trên mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm ƯCB, kháng

Khuyến cáo để giảm HA và / hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch

Lượng muối ăn vào Hạn chế 5-6 g/ngày

Dùng rượu bia chất alcohol vừa phải Giới hạn 20-30 g/ngày nam,

10-20 g/ngày nữ Hàng ngày tăng cường rau củ , trái cây, ít chất béo

Đích chỉ số thể trọng BMI 23 kg/m2

Nữ: <80 cm Luyện tập gắng sức ≥ 30 phút/ngày, 5-7 ngày /tuần

Không hút thuốc lá, thuốc lào và tránh xa khói thuốc

THAY ĐỔI LỐI SỐNG ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN THA

Lối sống lành mạnh tốt cho sức khoẻ

• Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố

vi lượng:

– Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

– Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

– Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

• Tích cực giảm cân (nếu quá́ cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2

• Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ

Lối sống lành mạnh tốt cho sức khoẻ

• Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 100ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh

• Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

• Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày

• Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

điều chỉnh lối sống để điều trị tha

Điều chỉnh Khuyến cáo Làm giảm HA TT

Giảm cân Duy trì trọng lợng 5 – 10 mmHg/10 kg

cơ thể bình thờng cân nặng đợc giảm (BMI 18.5 – 24.9)

Tuân thủ Ăn nhiều trái cây, rau 8 – 14

điều chỉnh lối sống để điều trị tha (tiếp)

Điều chỉnh Khuyến cáo Làm giảm HATT

Hoạt động Hoạt động thể lực đều 4 – 9 mmHg

lợng rợu 14 cốc chuẩn / tuần

tiêu thụ hàng cho nam giới

ngày Với nữ giới & ngời nhẹ

cân: liều lợng rợu cần

giảm chỉ còn một nửa

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng

BB

- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA

**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

- Ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

 Suy tim: ƯCMC/CTTA + CB, Lợi tiểu , kháng aldosterone

 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, CB *

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10

mmHg trên mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm CB, kháng

Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

Các chống chỉ định của thuốc điều trị THA

Nhóm thuốc Các chống chỉ định

Bắt buộc Tương đối

Lợi tiểu

(thiazides)

Không dung nạp glucose Mang thai

Tăng canxi máu, Hạ kali máu

Bloc A–V (độ 2 hoặc 3)

Hội chứng chuyển hóa Không dung nạp glucose Vận động viên

COPD (ngoại trừ chẹn bêta giãn mạch )

Chẹn kênh canxi DHP

(dihydropyridines)

Nhịp tim nhanh Suy tim

Chẹn kênh canxi Non

Phụ nữ đang cho con bú

Chẹn thụ thể angiotensin Mang thai

Tăng kali máu Hẹp động mạch thận hai bên

Phụ nữ đang cho con bú

Đối kháng thụ thể

Mineralocorticoid

Suy thận cấp hoặc nặng (eGFR <30 mL/phút) Tăng kali máu

Chọn Lựa Thuốc THA

THA đơn thuần, không có tình huống lâm sàng đi kèm

Thêm thuốc thứ 3 cần đạt HA < 140/90

mmHg**

THA: < 60

tuổi

CTTA/ ƯCMC CKCa hoặc thiazide CKCa + ƯCMC/CTTA

+ lợi tiểu thiazide

THA > 60

tuổi

CKCa hoặc thiazide (mặc

dù ƯCMC/CTTA cũng thường hiệu quả)

CTTA/ƯCMC (hoặc CKCa hoặc thiazide, nếu ƯCMC/ CTTA đã sử dụng đầu tiên)

CKCa + ƯCMC/CTTA + lợi tiểu thiazide

CKCa: chẹn kênh Canxi; ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; CB: chẹn bêta

*Chọn 1 trong 5 nhóm: ƯCMC, CTTA, CKCa, CB, Lợi tiểu thiazide

** Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)

Chọn Lựa Thuốc THA

Có Tình Huống Lâm Sàng Đi Kèm (Chỉ định bắt buộc)

Loại bệnh nhân Thuốc đầu tiên

ưu tiên

Thêm thuốc thứ 2 ưu tiên nếu cần để đạt HA < 140/90 mmHg

Thêm thuốc thứ 3 để đạt

HA < 140/90 mmHg*

(thiazide hay CKCa)

THA và bệnh

thận mạn

CTTA/ƯCMC CKCa hay lợi tiểu thiazide Thuốc thứ 2 thay thế

(thiazide hay CKCa)

THA và bệnh

ĐMV lâm sàng

CB+

CTTA/ƯCMC

CKCa hay thiazide Thuốc thứ 2 thay thế

(thiazide hay CKCa)

THA và tiền sử

đột quỵ

ƯCMC /CTTA Lợi tiểu thiazide hay CKCa Thuốc thứ 2 thay thế (CKCa

hay lợi tiểu thiazide)

THA và suy tim CTTA/ƯCMC + CB + spironolactone khi suy tim độ II- IV + lợi tiểu

thiazide, quai khi ứ dịch CKCa nhóm Dihydropyridine có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA

CKCa: chẹn kênh Canxi; UCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; CB: chẹn bêta

• Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)

Nếu HA mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc

Phối Hợp Thuốc

Lợi tiểu thiazide

UCMC hoặc CTTA

Chẹn Kênh Canxi

Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt

buộc đối với chẹn bêta

ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II;

20

• Cần đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, và bệnh lý kèm theo để

phân tầng nguy cơ tim mạch tổng thể ở bệnh

nhân THA

• Điều trị THA ngoài đạt HA mục tiêu còn phải

kiểm soát YTNC đi kèm

• Mức HA mục tiêu là < 140/90 mmHg cho hầu

hết các trường hợp Mục tiêu <150/90 mmHg cho BN THA > 80 tuổi

KẾT LUẬN

• Các biện pháp thay đổi lối sống là các B/P điều trị

được thực hiện đầy đủ, đúng và duy trì dài lâu

• 5 nhóm thuốc được lựa chọn hàng đầu: ƯCMC,

CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu

• Phối hợp thuốc để đạt mục tiêu điều trị nhất là trong các trường hợp THA có nguy cơ cao

• BN THA có bệnh lý đi kèm chọn thuốc hạ áp có chỉ định bắt buộc

Cảm

ơn sự chú ý theo dõi của quý đại biểu!