Nghiên cứu kết quả điều trị ngoại khoa ung thư đại tràng trên bệnh nhân thiếu máu và một số yếu tố tiên lượng

Nghiên cứu kết quả điều trị ngoại khoa ung thư đại tràng trên bệnh nhân thiếu máu và một số yếu tố tiên lượngNghiên cứu kết quả điều trị ngoại khoa ung thư đại tràng trên bệnh nhân thiếu máu và một số yếu tố tiên lượngNghiên cứu kết quả điều trị ngoại khoa ung thư đại tràng trên bệnh nhân thiếu máu và một số yếu tố tiên lượngNghiên cứu kết quả điều trị ngoại khoa ung thư đại tràng trên bệnh nhân thiếu máu và một số yếu tố tiên lượngNghiên cứu kết quả điều trị ngoại khoa ung thư đại tràng trên bệnh nhân thiếu máu và một số yếu tố tiên lượngNghiên cứu kết quả điều trị ngoại khoa ung thư đại tràng trên bệnh nhân thiếu máu và một số yếu tố tiên lượng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN MINH HIỆP

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÊN BỆNH NHÂN THIẾU MÁU

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN MINH HIỆP

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÊN BỆNH NHÂN THIẾU MÁU

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa

Mã số: 62 72 01 25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên

2 PGS.TS Trần Văn Phơi

HÀ NỘI - 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Minh Hiệp

1.1.GIẢI PHẪU HỌC ĐẠI TRÀNG 3

1.1.1.Hình thể ngoài 3

Hình 1.1 Phân chia đoạn và mạch máu nuôi đại tràng 3

1.1.2.Cấu tạo trong 4

Hình 1.2 Cấu tạo trong của đại tràng 4

Hình 1.5 Phân bố nhóm hạch bạch huyết đại tràng 8

Hình 1.6 Phát hiện sự di căn hạch bằng chất chỉ thị màu 9

Theo kết quả nghiên cứu của You N.Y và cs [126], khảo sát các rối loạn chức

năng sau phẫu thuật cắt đại tràng và lập lại lưu thông với miệng nối đại - đại tràng, hồi tràng - xích ma và hồi tràng - trực tràng Độ dài đoạn đại tràng trong cắt đoạn trung bình là 26cm, miệng nối hồi tràng - xích ma là 88cm và 96cm trong miệng nối hồi tràng - trực tràng Phẫu thuật mở được thực hiện trong đa số các trường hợp chiếm 98,4% trong cắt đoạn, chiếm 100% trong cắt nối hồi tràng - xích ma và chiếm 93,6% trong cắt toàn bộ đại tràng Đánh giá đo lường các chức năng sau phẫu thuật ở cả 3 nhóm trên cho thấy: 11

* Số lần đại tiện 11

Đối với cắt đoạn có miệng nối đại - đại tràng: Có số lần đại tiện trung bình

2lần/ngày so với 3 lần (miệng nối hồi tràng - xích ma) và 4 lần (miệng nối hồi tràng - trực tràng) Đại tiện khẩn cấp hơn 1 lần trong tuần chiếm 28% so với 2,4% và 1,8% Đại tiện không ngăn được ban ngày chiếm nhiều hơn 1 lần trong tuần chiếm 16,6% so với 28,6% và 31,5% Liên quan độ dài đoạn đại tràng từ hậu môn lên miệng nối: dài ≥ 20cm và < 20cm kết quả cho thấy có sự ảnh hưởng đến số lần đại tiện trong ngày là 3 lần so với 5 lần (< 20cm) 11

* Các rối loạn khác 12

Các rối loạn khác như kích ứng quanh hậu môn, chảy dịch nhầy, số tấm tã lót

giữa các nhóm không có sự khác biệt chiếm dưới 10% số bệnh nhân 12

* Đánh giá sự hài lòng và chất lượng sống sau mổ 12

Khảo sát và đánh giá sự hài lòng của người bệnh sau mổ cho thấy: mức độ

hài lòng và rất hài lòng chiếm 92,4% trong cắt đoạn so với 88,1% và 87,04% Đánh giá kết quả tốt và rất tốt chiếm 95,2%, so với 95,3% và 87% 12

Đánh giá liên quan chất lượng cuộc sống theo IBS - QoL dựa trên các câu

hỏi chiếm 98,5% cho cắt đoạn so với 94,9% và 91,2% 12

1.3.TỔN THƯƠNG UNG THƯ CỦA ĐẠI TRÀNG 12

1.3.1.2.Hình thể ngoài ung thư đại tràng 12

Hình 1.7 Tổn thương đại thể ung thư đại tràng 14

1.3.2.Tổn thương vi thể 14

1.3.2.1.Phân loại mô bệnh học 14

Đa số trường hợp có mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 80% -

95% [2], [25] Ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm khoảng 17% Ung thư biểu mô tế bào nhẫn với tỷ lệ 2 - 4% [73] 14

Nội soi sinh thiết thường được lấy tại 3 vị trí: Bề mặt khối u, bờ khối u và

chân khối u Mẫu sinh thiết được lấy qua nội soi thường nhỏ, do vậy chỉ cho phép đánh giá tính chất mô bệnh học dạng tế bào và mức độ biệt hóa, thường không đánh giá được độ xâm lấn theo chiều sâu cũng như không đánh giá được sự di căn hạch, không thể đánh giá và xếp giai đoạn mô bệnh học 14

Sau phẫu thuật triệt căn cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u Khối u và toàn bộ

hạch được đút khuôn nhuộm HE, bệnh phẩm gồm mô khối ung thư, diện cắt 2 đầu đoạn ruột, các hạch được phân nhóm theo chặng 14 Theo bảng phân loại mô bệnh học ung thư đại tràng của tổ chức Y tế thế giới,

ung thư đại tràng được chia ra các loại ung thư biểu mô sau: 14

*Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) 14

*Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma) 14

*Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Sinnet ring cell carcinoma) 14

*Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma) 14

*Ung thư biểu mô tế bào vảy (Adenosquamous carcinoma) 14

*Ung thư biểu mô tủy (Medullary carcinoma) 14

*Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma) 14

1.3.2.2.Độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến đại tràng 14

1.3.2.3.Phân độ ác tính của ung thư biểu mô đại tràng 15

1.4.CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 15

1.4.1.Triệu chứng lâm sàng 15

1.4.2.Triệu chứng cận lâm sàng 16

1.5.XẾP GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 17

1.5.1.Phân loại theo Dukes 17

Bảng 1.1 Phân loại ung thư theo Dukes 17

1.5.2.Hệ thống xếp giai đoạn TNM của WHO (2002) 18

Hình 1.8 Phân loại theo mức độ xâm lấn 18 Bảng 1.2 Phân giai đoạn theo TNM (2002), so sánh với Dukes, MAC

(Modified Astler - Coller) 19 1.5.3.Phân loại giai đoạn theo TNM (AJCC 7th) bổ sung năm 2010 19

*T: Tumor 19 Bảng 1.3 Phân giai đoạn theo TNM (AJCC 7th) bổ sung năm 2010, so

sánh với Dukes, MAC (Modified Astler - Coller) 20

1.6.THIẾU MÁU TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 21

1.6.1.Nguyên nhân 21

Bảng 1.4 Phân độ thiếu máu trong ung thư theo WHO 21

1.6.3.1.Tỷ lệ và đặc điểm của thiếu máu trong ung thư đại tràng 22

Theo Pruitt S.L và cs [99], ung thư đại tràng thường được chẩn đoán muộn, triệu chứng thiếu máu chiếm 33,7% gặp ở bệnh nhân lần đầu thăm khám và 52% những bệnh nhân chưa từng than phiền có thiếu máu Thời gian trung bình đến lúc được chẩn đoán là 49 ngày Theo Fjortoft I và cs [52], tỷ lệ thiếu máu trước phẫu thuật chiếm 53,8%, phụ thuộc vào vị trí khối u, nồng độ albumin máu và thường gặp ở nữ nhiều hơn Theo Dune J.R, và cs [46], tỷ lệ thiếu máu trước phẫu thuật ở bệnh nhân bị ung thư đại tràng chiếm 33,9% và

tỷ lệ này có thể tăng thêm sau phẫu thuật đến 84% Theo Eltinay O.F và cs

[50], trong các trường hợp ung thư đại tràng được phẫu thuật triệt căn, thiếu máu được ghi nhận 46,4% số trường hợp Theo nghiên cứu của Hamilton W

và cs [59], những bệnh nhân ung thư đại tràng có thiếu máu, 17% số trường hợp thiếu máu gặp ở nam giới và 19,6% ở nữ Theo Alexander R.J và cs [29], ung thư đại tràng thiếu máu chiếm 60% và tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân bị ung thư đại tràng phải cao hơn chiếm đến 80% Theo Hamilton W và cs [59], thiếu máu và tuổi không có mối liên quan ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng 22

Theo Khanbhai M và cs [72], nghiên cứu hồi cứu 199 bệnh nhân ung thư đại tràng có thiếu máu trước phẫu thuật chiếm 44% Trong nghiên cứu tiến cứu với 147 bệnh nhân tỷ lệ thiếu máu chiếm 47,6% Tổn thương ung thư đại tràng phải chiếm 65,6%, đại tràng trái 53,9% Theo Dunne J.R và cs [46], thiếu máu trước phẫu thuật chiếm 57,6% ở đại tràng phải và 42,2% ở đại tràng trái Hematocrite trung bình ở bệnh nhân thiếu máu bị ung thư đại tràng phải thấp hơn ung thư đại tràng trái (33% so với 36%) Các triệu chứng được ghi nhận như: chóng mặt (28%), thiếu máu ở da niêm (24%), phân có máu (16%) Theo Seshadri T và cs [105], tỷ lệ thiếu máu chiếm 35%, trong đó thiếu máu mức độ nhẹ 78%, thiếu máu mức độ trung bình đến nặng chiếm 22,2% Theo Ho C.H và cs [64], tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân bị ung thư đại tràng chiếm 51%, trong đó đại tràng phải thiếu máu chiếm 74% Bệnh nhân là

nữ, khối u ở đại tràng phải, kích thước u ≥ 3cm là những yếu tố nguy cơ thiếu máu ở bệnh nhân bị ung thư đại tràng Kết quả nghiên cứu của Stebbing J và

cs [111], ung thư đại tràng phải có tỷ lệ thiếu máu chiếm 74% Theo Verbeke

N và cs [119], tỷ lệ thiếu máu trong ung thư đại tràng chiếm 55,7%, với nồng

độ Hb trung bình là 11,7g/dl trong đó thiếu máu nhẹ chiếm 35,9%, thiếu máu mức độ vừa chiếm 17,8% và thiếu máu mức độ nặng chiếm 2,1% 23

1.6.3.2.Đặc điểm thiếu máu liên quan giai đoạn bệnh ung thư đại tràng 24

* Phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi 26

Theo Khan M.R và cs [71], phân tích 145.600 bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng, trong đó số bệnh nhân có nguy cơ cao chiếm 32,79% Với tuổi mắc bệnh trung bình là 71, giới nam chiếm 47,5% Tỷ lệ phẫu thuật mở chiếm 60,48%, thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 8 ngày, tỷ lệ tử vong chung cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao là 1,69% Riêng ở bệnh nhân có thiếu máu trước phẫu thuật, kết quả cho thấy tỷ lệ phẫu thuật mở chiếm 41,04%, phẫu thuật nội soi chiếm 34,82%, tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở là 34,88% Ung thư đại tràng phải và đại tràng xích ma là 2 nơi có tỷ lệ phẫu thuật mở cao chiếm 33,51% và 22,13%, tỷ lệ phẫu thuật nội soi chuyển phẫu thuật mở cũng cao chiếm lần lượt là 34,55% và 28,74% 26

* Biến chứng sau phẫu thuật ung thư đại tràng có thiếu máu 26

Nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Duyệt [7], với 115 trường hợp ung thư đại tràng tại Việt Tiệp Hải Phòng từ 1995-1999, ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân ung thư

có thiếu máu chiếm 92,2%, tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ chiếm 46,7%

và rò miệng nối 13,3%, thời gian sống thêm 3 năm sau phẫu thuật đối với Dukes là 63,6% và Dukes C là 47,6% Nghiên cứu của Đoàn Thàng Công và Nguyễn Cường Thịnh từ 2007 - 2010 có 58 bệnh nhân ung thư đại tràng trái, 43% có biểu hiện thiếu máu trong đó ung thư đại tràng xích ma chiếm đa số các trường hợp, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật do nhiễm trùng là 7,7% và rò miệng nối 2,24%, tỷ lệ sống sau phẫu thuật 3 năm là 94,4% [5] 28

Theo Khan M.R và cs [71], ung thư đại tràng phải và đại tràng xích ma là 2 nơi có tỷ lệ phẫu thuật mở cao chiếm 33,51% và 22,13%, tỷ lệ chuyển từ phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở cũng cao chiếm lần lượt là 34,55% và 28,74% Các biến chứng như tắc ruột sớm sau phẫu thuật, xì miệng nối và nhiễm trùng vết mổ là các biến chứng gặp nhiều nhất 28

Theo Zhen L và cs [129], phân tích thời gian sống còn sau phẫu thuật của

644 bệnh nhân bị ung thư đại tràng giai đoạn T3N0M0, trong đó tỷ lệ thiếu máu chiếm 22,8% Kết quả cho thấy những bệnh nhân bị thiếu máu có mức

độ xâm lấn thành ruột theo T sâu hơn với 75,9% so với 18,2% ở bệnh nhân không bị thiếu máu Những bệnh nhân có khối u đường kính ≥ 5cm và tổn thương dạng loét gặp nhiều hơn ở bệnh nhân bị thiếu máu Kết quả sống thêm

5 năm sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân có thiếu máu thấp hơn nhóm không thiếu máu (71,6% so với 83,8%) Theo Eltinay O.F và cs [50], kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình 42,7 tuổi, ung thư đại tràng phải chiếm 48,8%, đại tràng trái là 27,9% Phân loại theo Dukes: A(13,9%), B(18,6%), C(46,1%) và D(20,9%), tỷ lệ sống sau phẫu thuật 5 năm là 67,4% Thiếu máu có biểu hiện lâm sàng chiếm 46,4%, trong đó phẫu thuật có kế hoạch có thiếu máu chiếm 39,5% và phẫu thuật cấp cứu có thiếu máu là 6,9% 28

1.7.PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 311.7.1.Phẫu thuật mở điều trị triệt căn ung thư đại tràng 31

1.7.2.Phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng 31

1.7.3.Nguyên tắc chung trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng 32

1.7.4.Chỉ định và phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư đại tràng 33

1.7.4.1.Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải 33

1.7.4.2.Phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái 33

1.7.4.3.Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng 33

1.7.4.4.Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng 33

CHƯƠNG 2 35 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 35

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 35

* Những bệnh nhân bị ung thư đại tràng nhưng không phải là ung thư biểu

mô 35

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.2.1.Phương pháp nghiên cứu: 36

Mô tả không nhóm chứng, hồi cứu và tiến cứu 36

2.2.2.Thiết kế mẫu nghiên cứu: 36

Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ 36

2.2.4.Qui trình phẫu thuật 42

Hình 2.1 Giới hạn phẫu thuật cắt đại tràng phải do ung thư 44 Hình 2.2 Vị trí và giới hạn cắt đoạn đại tràng trong ung thư 45 Hình 2.3 Vị trí và giới hạn cắt đại tràng trái do ung thư 46

Hình 2.4 Vị trí đặt trocar, PTV trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng

phải 47

* Nguồn: Theo Pendlimari R và cs (2013) [96] 47 Hình 2.5 Vị trí trocar, PTV trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái 49 Hình 2.6 Vị trí trocar, PTV trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng xích

ma 50

2.2.5.Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật 52

* Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng thời gian sống sau phẫu thuật 55

2.2.7.Phương pháp xử lý số liệu 57

CHƯƠNG 3 57 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 58

3.1.1.Đặc điểm về tuổi, giới tính 58

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 58

58

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 58

Nhận xét: Qua biểu đồ cho thấy số bệnh nhân có thiếu máu trong nghiên

cứu được phân bố theo giới tính bao gồm: 42/81 bệnh nhân là nữ chiếm 51,8% và 39/81 bệnh nhân là nam chiếm 48,2%, tỷ lệ

nam/nữ là 0,93/1 58

Bảng 3.3 Tình hình khám chữa bệnh trước khi nhập viện 59

3.1.3.Đánh giá chỉ số khối của cơ thể (BMI) 59

Bảng 3.4 Đánh giá chỉ số BMI 59

3.1.4.Tiền sử mắc bệnh, thời gian mắc bệnh 60

Bảng 3.5 Tiền sử mắc bệnh 60

Bảng 3.6 Thời gian mắc bệnh theo tháng 60

3.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 61

3.2.1.Đặc điểm lâm sàng 61 Bảng 3.7 Các triệu chứng lâm sàng trước nhập viện 61

Nhận xét: Lý do nhập viện vì đau bụng có 57/81 bệnh nhân chiếm 70,4%, đại

tiện có máu chiếm 11,2% Sờ bụng phát hiện khối u chiếm 8,6% Bảng 3.9 Đặc điểm lâm sàng khám bụng sờ chạm khối u 62

Bảng 3.10 Đặc điểm phân bố vị trí khối u đại tràng 62

Bảng 3.11 Đặc điểm kích thước khối u đại tràng 63

Bảng 3.12 Đặc điểm kích thước khối u so với chu vi đại tràng 63

Bảng 3.13 Đặc điểm tổn thương đại thể của khối u 64

Bảng 3.15 Kết quả nồng độ CEA trước mổ 65 Bảng 3.16 Đặc điểm thiếu máu theo MCV, MCH, MCHC, Hb 65 Bảng 3.17 Đặc điểm phân bố mức độ thiếu máu theo nồng độ Hb 65 Bảng 3.18 Đặc điểm mức độ thiếu máu theo hematocrite 66

Bảng 3.19 Nồng độ albumin trong máu 66

3.2.2.3.Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh 67 Bảng 3.20 Đặc điểm tổn thương vi thể của ung thư đại tràng 67

Bảng 3.21 Phân độ grad mô học của khối u 67

Bảng 3.22 Liên quan mức độ biệt hóa u với xâm lấn và di căn hạch 68

Tổn thương u theo T,N 68 Biệt hóa tế bào 68 Tổng cộng (%) 68

10(12,3) 68 N2 68

7 68

13 68

5 68 25(30,9) 68 Tổng cộng (%) 68 28(34,6) 68 41(50,6) 68 12(14,8) 68 81(100) 68 Nhận xét: Mức độ biệt hóa tế bào ung thư biểu mô với độ xâm lấn và di

căn hạch cho thấy không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 68 Bảng 3.23 Đặc điểm tổn thương vi thể liên quan vị trí khối u 68

3.2.3.Đặc điểm tổn thương theo T, N, M và giai đoạn bệnh 69

Bảng 3.24 Đặc điểm tổn thương theo T, N, M và giai đoạn bệnh 69

3.2.4.Đặc điểm thiếu máu và các yếu tố liên quan 70

Bảng 3.25 Đặc điểm tuổi, giới, kích thước u liên quan mức độ thiếu máu 70 Bảng 3.26 Đặc điểm liên quan mức độ thiếu máu với CEA, albumin 70

Nhận xét: Mối liên quan giữa mức độ thiếu máu với nồng độ CEA và nồng độ

albumin trong máu cho thấy không có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 70 Bảng 3.27 Đặc điểm thiếu máu liên quan tổn thương giải phẫu bệnh 71

Bảng 3.28 Đặc điểm truyền máu theo mức độ thiếu máu 71

15 71

4 71

11 71

Nặng 71

9 71

0 71

9 71 Rất nặng 71

6 71

0 71

6 71 Tổng cộng 71

30 71

4 71

26 71 Nhận xét: Có 30 bệnh nhân bị thiếu máu mức độ từ vừa đến rất nặng

chiếm 37,0% được truyền máu trước phẫu thuật Có 26/3 bệnh nhân có lượng máu cần truyền trên 500ml chiếm 86,7% 72

3.3.KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 72

3.3.1.Một số đặc điểm về kỹ thuật 72

Bảng 3.29 Phân bố bệnh nhân theo cách thức phẫu thuật 72

Bảng 3.31 Phương pháp phẫu thuật theo vị trí khối u 73

Bảng 3.32 Thời gian gây mê và phẫu thuật (phút) 73

Bảng 3.33 Kết quả nạo vét hạch theo vị trí khối u 74

Bảng 3.35 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 75

Bảng 3.36 Theo dõi điều trị sau phẫu thuật và ngày nằm viện (ngày) 75

Nhận xét: Thời gian lưu thông tiêu hóa sau phẫu thuật là 4,1 ± 0,9 ngày, thời

gian rút ống thông dẫn lưu là 4,8 ± 1,2 ngày, thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật là 4,3 ± 1,7 ngày Số ngày nằm viện toàn bộ của bệnh nhân trong nghiên cứu là 11,6 ± 2,3 ngày, số ngày nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 8,7 ± 3,1 ngày Phẫu thuật nội soi có

thời gian lưu thông đường tiêu hóa và số ngày nằm điều trị sau phẫu thuật ngắn hơn mổ mở 76

Biểu đồ 3.2 Kết quả ra viện sau phẫu thuật 76

Bảng 3.37 Đánh giá của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật 76

Biểu đồ 3.3 Kết quả nồng độ Hb sau phẫu thuật 6 tháng 77

Bảng 3.38 Một số yếu tố tiên lượng giữa thiếu máu với kết quả sớm 77

Bảng 3.39 Hóa trị sau phẫu thuật 78

Nhận xét: Có 74/81 bệnh nhân hoàn thành việc theo dõi sau phẫu thuật chiếm 91,4%, thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật là 57,3 ± 12,9 tháng, dài nhất là 94 tháng 79

3.3.5.1.Kết quả sống thêm sau phẫu thuật 79

Biểu đồ 3.4 Thời gian sống thêm sau phẫu thuật 79

Bảng 3.42 Yếu tố tiên lượng kết quả sống sau phẫu thuật 3 năm 80

Nhận xét: Sự di căn hạch, mức độ nặng của thiếu máu, giai đoạn bệnh có ý nghĩa tiên lượng đến kết quả thời gian sống thêm sau phẫu thuật 3 năm của bệnh nhân bị ung thư đại tràng thiếu máu trước phẫu thuật (p < 0,05) 81

Bảng 3.43 Yếu tố tiên lượng kết quả sống sau phẫu thuật 5 năm 81

Nhận xét: Tuổi bệnh nhân ≥ 70 tuổi, mức độ thiếu máu nặng, di căn hạch, giai đoạn bệnh có ý nghĩa tiên lượng đến thời gian sống 5 năm của bệnh nhân ung thư đại tràng có thiếu máu trước phẫu thuật (p=0,043 và p= 0,001) 82

*Thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo mức độ thiếu máu 82

Biểu đồ 3.5 Liên quan mức độ thiếu máu và thời gian sống 3 năm 82

83

Biểu đồ 3.6 Liên quan mức độ thiếu máu và thời gian sống 5 năm 83

* Liên quan giữa thời gian sống sau phẫu thuật theo vị trí khối u 83

Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo vị trí khối u 83

Biểu đồ 3.8 Thời gian sống 3 năm theo nồng độ CEA 84

Biểu đồ 3.9 Thời gian sống 5 năm theo nồng độ CEA 84

Biểu đồ 3.10 Thời gian sống 5 năm theo mức độ biệt hóa tế bào 85

* Thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo mức độ lâm lấn T 85

Biểu đồ 3.11 Thời gian sống 5 năm liên quan mức độ xâm lấn T 85

* Thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo mức độ di căn hạch 86

Biểu đồ 3.12 Thời gian sống 3 năm liên quan di căn hạch 86

Biểu đồ 3.13 Thời gian sống 5 năm liên quan di căn hạch 86

Biểu đồ 3.14 Thời gian sống 5 năm theo số hạch nạo vét 87

* Thời gian sống thêm sau phẫu thuật và giai đoạn bệnh 87

87

Biểu đồ 3.15 Thời gian sống 3 năm và giai đoạn bệnh 87

Nhận xét: Kết quả ghi nhận, giai đoạn bệnh có ý nghĩa tiên lượng đến

thời gian sống sau phẫu thuật 3 năm ( p = 0,047) 87 Biểu đồ 3.16 Thời gian sống 5 năm và giai đoạn bệnh 88

Nhận xét: Kết quả ghi nhận, giai đoạn bệnh có ý nghĩa tiên lượng đến

thời gian sống thêm sau phẫu thuật 5 năm (p = 0,016) 88

*Kết quả sống lâu dài với các yếu tố tiên lượng (phân tích đa biến) 88 Bảng 3.44 Các yếu tố tiên lượng đến thời gian sống lâu dài 88

Nhận xét: Phân tích đa biến một số yếu tố tiên lượng đến thời gian sống

còn sau mổ cho thấy: Chỉ số khối cơ thể, mức độ thiếu máu nặng, phẫu thuật cấp cứu do tắc ruột có ý nghĩa tiên lượng đến thời gian

sống sau mổ 3 năm 89 Chỉ số khối cơ thể, kích thước khối u > 10cm, thể giải phẫu bệnh carcinom tuyến nhầy, di căn hạch N2, mức độ thiếu máu nặng cho thấy có ý nghĩa tiên lượng đến thời gian sống thêm sau mổ 5 năm

với p <0,05 89

Bảng 3.46 Tỷ lệ tái phát theo mức độ biệt hóa tế bào 89

Bảng 3.47 Tỷ lệ tái phát theo mức độ thiếu máu 90

Bảng 3.48 Tỷ lệ tái phát tại chỗ theo phương pháp phẫu thuật 90

Bảng 3.49 Tỷ lệ tái phát tại chổ theo số lượng hạch nạo vét 91

Bảng 3.50 Tỷ lệ tái phát tại chỗ theo giai đoạn bệnh 91

CHƯƠNG 4 92 BÀN LUẬN 92

4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 92

4.1.1.Đặc điểm tuổi, giới 92

4.1.1.1.Đặc điểm về tuổi 92

4.1.1.2.Đặc điểm về giới 93

4.1.2.Nghề nghiệp và tiền sử 94

4.1.6.Đặc điểm của thiếu máu 103

4.1.7.Đặc điểm giải phẫu bệnh 108

4.1.7.1.Đặc điểm mô bệnh học 108

4.1.8.Đặc điểm giai đoạn bệnh 109

4.2.3.Biến chứng sau phẫu thuật 113

4.2.4.Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 117

KẾT LUẬN 129 Qua nghiên cứu 81 bệnh nhân bị ung thư đại tràng có thiếu máu được

phẫu thuật triệt căn tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

từ tháng 4/2005 đến tháng 4/2013, chúng tôi rút ra một số kết luận

sau: 129 1.Đặc điểm thiếu máu và tổn thương ung thư đại tràng 129

* Đặc điểm thiếu máu 129 Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân ung thư biểu mô đại tràng được phẫu

thuật triệt căn tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ là

thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc 129

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có thời gian phát hiện bệnh trễ với

thời gian trung bình là 6,7 ± 2,4 tháng, bị thiếu máu mức độ nhẹ chiếm đa số tại thời điểm can thiệp phẫu thuật là 63,0%, nồng độ

Hb trung bình là 9,9g/dl Đại tràng phải và đại tràng xích ma là

nơi có tỷ lệ mắc nhiều nhất 129 Tuổi, giới và vị trí khối u chưa ghi nhận có mối liên quan đến mức độ

thiếu máu Mức độ thiếu máu có liên quan đến kích thước khối u

≥ 5cm và giai đoạn muộn hơn có mức độ thiếu máu nặng hơn 129 Tình trạng và mức độ thiếu máu được cải thiện sau phẫu thuật triệt căn,

cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u Sau phẫu thuật 6 tháng: không còn thiếu máu 79,0%, thiếu máu nhẹ 21,0% Kết quả cho thấy

thiếu máu là do sự mất mấu rỉ từ khối u 129

* Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh ung thư biểu mô đại tràng 130 Ung thư biểu mô tuyến nhiều nhất chiếm 77,8%, ung thư biểu mô tuyến

nhầy chiếm 22,2% Mô bệnh học về mức độ biệt hóa tế bào cho thấy sự biệt hóa cao và vừa chiếm 85,2% và biệt hóa thấp chiếm

14,8% 130 Phân giai đoạn bệnh theo TNM cho thấy: Xâm lấn T3 chiếm 74,4%; T4

chiếm 29,6% Có di căn hạch chiếm 43,3%, chưa di căn hạch chiếm 56,7% giai đoạn II (56,8%), giai đoạn III (42,0%), giai

đoạn IV (1,2%) 130 KIẾN NGHỊ 131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

CỦA ĐỂ TÀI LUẬN ÁN 132 1.Nguyễn Minh Hiệp, Nguyễn Văn Xuyên, Trần Văn Phơi (2015), “Đặc

điểm ung thư đại tràng có thiếu máu được điều trị phẫu thuật triệt căn tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ”, Tạp chí Y

học Việt Nam, 433(1), tr 28-31 132 2.Nguyễn Minh Hiệp, Nguyễn Văn Xuyên, Trần Văn Phơi (2015), 132

“Kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng trên bệnh nhân có thiếu máu tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ”, Tạp chí Y học

Việt Nam, 433(2), tr 15-18 132 TÀI LIỆU KHAM KHẢO 133 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 148 PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ Nghĩa tiếng việt

1 BMI Body Mass Index Chỉ số khối của cơ thể

8 PTNS Phẫu thuật nội soi

11 UTĐT Ung thư đại tràng

12 5-FU 5- Fluorouracil

Antigen Kháng nguyên ung thư phôi

14 HE Hematoxylin - Eosin Nhuộm Hematoxylin - Eosin

16 OR Odd Ratio

Volume

Thể tích trung bình trong hồng cầu

Concentration

Thể tích Hemoglobin trung bình trong hồng cầu

of life

Hội chứng ruột kích thích -Chất lượng sống

Metastasis Khối u, hạch, di căn

Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

MỤC LỤC 3 ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.GIẢI PHẪU HỌC ĐẠI TRÀNG 3

Hình 1.1 Phân chia đoạn và mạch máu nuôi đại tràng 3

Hình 1.2 Cấu tạo trong của đại tràng 4

Theo kết quả nghiên cứu của You N.Y và cs [126], khảo sát các rối loạn chức

năng sau phẫu thuật cắt đại tràng và lập lại lưu thông với miệng nối đại - đại tràng, hồi tràng - xích ma và hồi tràng - trực tràng Độ dài đoạn đại tràng trong cắt đoạn trung bình là 26cm, miệng nối hồi

tràng - xích ma là 88cm và 96cm trong miệng nối hồi tràng - trực tràng Phẫu thuật mở được thực hiện trong đa số các trường hợp chiếm 98,4% trong cắt đoạn, chiếm 100% trong cắt nối hồi tràng - xích ma và chiếm 93,6% trong cắt toàn bộ đại tràng Đánh giá đo lường các chức năng sau phẫu thuật ở cả 3 nhóm trên cho thấy: 11

Đối với cắt đoạn có miệng nối đại - đại tràng: Có số lần đại tiện trung bình

2lần/ngày so với 3 lần (miệng nối hồi tràng - xích ma) và 4 lần (miệng nối hồi tràng - trực tràng) Đại tiện khẩn cấp hơn 1 lần trong tuần chiếm 28% so với 2,4% và 1,8% Đại tiện không ngăn được ban ngày chiếm nhiều hơn 1 lần trong tuần chiếm 16,6% so với 28,6% và 31,5% Liên quan độ dài đoạn đại tràng từ hậu môn lên miệng nối: dài ≥ 20cm và < 20cm kết quả cho thấy có sự ảnh hưởng đến số lần đại tiện trong ngày là 3 lần so với 5 lần (< 20cm) 11

Các rối loạn khác như kích ứng quanh hậu môn, chảy dịch nhầy, số tấm tã lót

giữa các nhóm không có sự khác biệt chiếm dưới 10% số bệnh nhân.

Đánh giá liên quan chất lượng cuộc sống theo IBS - QoL dựa trên các câu

hỏi chiếm 98,5% cho cắt đoạn so với 94,9% và 91,2% 12

1.3.TỔN THƯƠNG UNG THƯ CỦA ĐẠI TRÀNG 12

1.3.1.2.Hình thể ngoài ung thư đại tràng 12

Hình 1.7 Tổn thương đại thể ung thư đại tràng 14

1.3.2.Tổn thương vi thể 14

1.3.2.1.Phân loại mô bệnh học 14

Đa số trường hợp có mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 80% -

95% [2], [25] Ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm khoảng 17% Ung thư biểu mô tế bào nhẫn với tỷ lệ 2 - 4% [73] 14 Nội soi sinh thiết thường được lấy tại 3 vị trí: Bề mặt khối u, bờ khối u và

chân khối u Mẫu sinh thiết được lấy qua nội soi thường nhỏ, do vậy chỉ cho phép đánh giá tính chất mô bệnh học dạng tế bào và mức độ biệt hóa, thường không đánh giá được độ xâm lấn theo chiều sâu cũng như không đánh giá được sự di căn hạch, không thể đánh giá và xếp giai đoạn mô bệnh học 14 Sau phẫu thuật triệt căn cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u Khối u và toàn bộ

hạch được đút khuôn nhuộm HE, bệnh phẩm gồm mô khối ung thư, diện cắt 2 đầu đoạn ruột, các hạch được phân nhóm theo chặng 14 Theo bảng phân loại mô bệnh học ung thư đại tràng của tổ chức Y tế thế giới,

ung thư đại tràng được chia ra các loại ung thư biểu mô sau: 14

*Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) 14

*Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma) 14

*Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Sinnet ring cell carcinoma) 14

*Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma) 14

*Ung thư biểu mô tế bào vảy (Adenosquamous carcinoma) 14

*Ung thư biểu mô tủy (Medullary carcinoma) 14

*Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma) 14 1.3.2.2.Độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến đại tràng 14 1.3.2.3.Phân độ ác tính của ung thư biểu mô đại tràng 15

1.4.CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 15

1.4.1.Triệu chứng lâm sàng 15

1.4.2.Triệu chứng cận lâm sàng 16

1.5.XẾP GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 17

1.5.1.Phân loại theo Dukes 17

Bảng 1.1 Phân loại ung thư theo Dukes 17

1.5.2.Hệ thống xếp giai đoạn TNM của WHO (2002) 18

Hình 1.8 Phân loại theo mức độ xâm lấn 18 Bảng 1.2 Phân giai đoạn theo TNM (2002), so sánh với Dukes, MAC (Modified Astler - Coller) 19 1.5.3.Phân loại giai đoạn theo TNM (AJCC 7th) bổ sung năm 2010 19

*T: Tumor 19 Bảng 1.3 Phân giai đoạn theo TNM (AJCC 7th) bổ sung năm 2010, so

sánh với Dukes, MAC (Modified Astler - Coller) 20

1.6.THIẾU MÁU TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 21

Bảng 1.4 Phân độ thiếu máu trong ung thư theo WHO 21

1.6.3.1.Tỷ lệ và đặc điểm của thiếu máu trong ung thư đại tràng 22

Theo Pruitt S.L và cs [99], ung thư đại tràng thường được chẩn đoán muộn, triệu chứng thiếu máu chiếm 33,7% gặp ở bệnh nhân lần đầu thăm khám và 52% những bệnh nhân chưa từng than phiền có thiếu máu Thời gian trung bình đến lúc được chẩn đoán là 49 ngày Theo Fjortoft I và cs [52], tỷ lệ thiếu máu trước phẫu thuật chiếm 53,8%, phụ thuộc vào vị trí khối u, nồng độ albumin máu và thường gặp ở nữ nhiều hơn Theo Dune J.R, và cs [46], tỷ lệ thiếu máu trước phẫu thuật ở bệnh nhân bị ung thư đại tràng chiếm 33,9% và

tỷ lệ này có thể tăng thêm sau phẫu thuật đến 84% Theo Eltinay O.F và cs [50], trong các trường hợp ung thư đại tràng được phẫu thuật triệt căn, thiếu máu được ghi nhận 46,4% số trường hợp Theo nghiên cứu của Hamilton W

và cs [59], những bệnh nhân ung thư đại tràng có thiếu máu, 17% số trường hợp thiếu máu gặp ở nam giới và 19,6% ở nữ Theo Alexander R.J và cs [29], ung thư đại tràng thiếu máu chiếm 60% và tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân bị ung

thư đại tràng phải cao hơn chiếm đến 80% Theo Hamilton W và cs [59], thiếu máu và tuổi không có mối liên quan ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng.22

Theo Khanbhai M và cs [72], nghiên cứu hồi cứu 199 bệnh nhân ung thư đại tràng có thiếu máu trước phẫu thuật chiếm 44% Trong nghiên cứu tiến cứu với 147 bệnh nhân tỷ lệ thiếu máu chiếm 47,6% Tổn thương ung thư đại tràng phải chiếm 65,6%, đại tràng trái 53,9% Theo Dunne J.R và cs [46], thiếu máu trước phẫu thuật chiếm 57,6% ở đại tràng phải và 42,2% ở đại tràng trái Hematocrite trung bình ở bệnh nhân thiếu máu bị ung thư đại tràng phải thấp hơn ung thư đại tràng trái (33% so với 36%) Các triệu chứng được ghi nhận như: chóng mặt (28%), thiếu máu ở da niêm (24%), phân có máu (16%) Theo Seshadri T và cs [105], tỷ lệ thiếu máu chiếm 35%, trong đó thiếu máu mức độ nhẹ 78%, thiếu máu mức độ trung bình đến nặng chiếm 22,2% Theo Ho C.H và cs [64], tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân bị ung thư đại tràng chiếm 51%, trong đó đại tràng phải thiếu máu chiếm 74% Bệnh nhân là

nữ, khối u ở đại tràng phải, kích thước u ≥ 3cm là những yếu tố nguy cơ thiếu máu ở bệnh nhân bị ung thư đại tràng Kết quả nghiên cứu của Stebbing J và

cs [111], ung thư đại tràng phải có tỷ lệ thiếu máu chiếm 74% Theo Verbeke

N và cs [119], tỷ lệ thiếu máu trong ung thư đại tràng chiếm 55,7%, với nồng

độ Hb trung bình là 11,7g/dl trong đó thiếu máu nhẹ chiếm 35,9%, thiếu máu mức độ vừa chiếm 17,8% và thiếu máu mức độ nặng chiếm 2,1% 23

1.6.3.2.Đặc điểm thiếu máu liên quan giai đoạn bệnh ung thư đại tràng 24

* Phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi 26

Theo Khan M.R và cs [71], phân tích 145.600 bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng, trong đó số bệnh nhân có nguy cơ cao chiếm 32,79% Với tuổi mắc bệnh trung bình là 71, giới nam chiếm 47,5% Tỷ lệ phẫu thuật mở chiếm 60,48%, thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 8 ngày, tỷ lệ tử vong chung cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao là 1,69% Riêng ở bệnh nhân có

thiếu máu trước phẫu thuật, kết quả cho thấy tỷ lệ phẫu thuật mở chiếm 41,04%, phẫu thuật nội soi chiếm 34,82%, tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở là 34,88% Ung thư đại tràng phải và đại tràng xích ma là 2 nơi có tỷ lệ phẫu thuật mở cao chiếm 33,51% và 22,13%, tỷ lệ phẫu thuật nội soi chuyển phẫu thuật mở cũng cao chiếm lần lượt là 34,55% và 28,74% 26

* Biến chứng sau phẫu thuật ung thư đại tràng có thiếu máu 26

Nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Duyệt [7], với 115 trường hợp ung thư đại tràng tại Việt Tiệp Hải Phòng từ 1995-1999, ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân ung thư

có thiếu máu chiếm 92,2%, tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ chiếm 46,7%

và rò miệng nối 13,3%, thời gian sống thêm 3 năm sau phẫu thuật đối với Dukes là 63,6% và Dukes C là 47,6% Nghiên cứu của Đoàn Thàng Công và Nguyễn Cường Thịnh từ 2007 - 2010 có 58 bệnh nhân ung thư đại tràng trái, 43% có biểu hiện thiếu máu trong đó ung thư đại tràng xích ma chiếm đa số các trường hợp, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật do nhiễm trùng là 7,7% và rò miệng nối 2,24%, tỷ lệ sống sau phẫu thuật 3 năm là 94,4% [5] 28Theo Khan M.R và cs [71], ung thư đại tràng phải và đại tràng xích ma là 2 nơi có tỷ lệ phẫu thuật mở cao chiếm 33,51% và 22,13%, tỷ lệ chuyển từ phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở cũng cao chiếm lần lượt là 34,55% và 28,74% Các biến chứng như tắc ruột sớm sau phẫu thuật, xì miệng nối và nhiễm trùng vết mổ là các biến chứng gặp nhiều nhất 28Theo Zhen L và cs [129], phân tích thời gian sống còn sau phẫu thuật của

644 bệnh nhân bị ung thư đại tràng giai đoạn T3N0M0, trong đó tỷ lệ thiếu máu chiếm 22,8% Kết quả cho thấy những bệnh nhân bị thiếu máu có mức

độ xâm lấn thành ruột theo T sâu hơn với 75,9% so với 18,2% ở bệnh nhân không bị thiếu máu Những bệnh nhân có khối u đường kính ≥ 5cm và tổn thương dạng loét gặp nhiều hơn ở bệnh nhân bị thiếu máu Kết quả sống thêm

5 năm sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân có thiếu máu thấp hơn nhóm không thiếu máu (71,6% so với 83,8%) Theo Eltinay O.F và cs [50], kết quả

nghiên cứu cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình 42,7 tuổi, ung thư đại tràng phải chiếm 48,8%, đại tràng trái là 27,9% Phân loại theo Dukes: A(13,9%), B(18,6%), C(46,1%) và D(20,9%), tỷ lệ sống sau phẫu thuật 5 năm là 67,4% Thiếu máu có biểu hiện lâm sàng chiếm 46,4%, trong đó phẫu thuật có kế hoạch có thiếu máu chiếm 39,5% và phẫu thuật cấp cứu có thiếu máu là 6,9%.28

1.7.PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 311.7.1.Phẫu thuật mở điều trị triệt căn ung thư đại tràng 31

1.7.2.Phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng 31 1.7.3.Nguyên tắc chung trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng 32 1.7.4.Chỉ định và phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư đại tràng 33 1.7.4.1.Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải 33 1.7.4.2.Phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái 33 1.7.4.3.Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng 33 1.7.4.4.Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng 33

CHƯƠNG 2 35 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 35 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 35

* Những bệnh nhân bị ung thư đại tràng nhưng không phải là ung thư biểu

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.2.1.Phương pháp nghiên cứu: 36

Mô tả không nhóm chứng, hồi cứu và tiến cứu 36 2.2.2.Thiết kế mẫu nghiên cứu: 36

Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ 36 2.2.4.Qui trình phẫu thuật 42

Hình 2.1 Giới hạn phẫu thuật cắt đại tràng phải do ung thư 44 Hình 2.2 Vị trí và giới hạn cắt đoạn đại tràng trong ung thư 45 Hình 2.3 Vị trí và giới hạn cắt đại tràng trái do ung thư 46 Hình 2.4 Vị trí đặt trocar, PTV trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải 47

* Nguồn: Theo Pendlimari R và cs (2013) [96] 47 Hình 2.5 Vị trí trocar, PTV trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái 49 Hình 2.6 Vị trí trocar, PTV trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng xích

ma 50

2.2.5.Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật 52

* Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng thời gian sống sau phẫu thuật 55 2.2.7.Phương pháp xử lý số liệu 57

CHƯƠNG 3 57 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 58

3.1.1.Đặc điểm về tuổi, giới tính 58

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 58 58

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 58

Nhận xét: Qua biểu đồ cho thấy số bệnh nhân có thiếu máu trong nghiên

cứu được phân bố theo giới tính bao gồm: 42/81 bệnh nhân là nữ chiếm 51,8% và 39/81 bệnh nhân là nam chiếm 48,2%, tỷ lệ nam/nữ là 0,93/1 58

Bảng 3.3 Tình hình khám chữa bệnh trước khi nhập viện 59 3.1.3.Đánh giá chỉ số khối của cơ thể (BMI) 59 Bảng 3.4 Đánh giá chỉ số BMI 59

3.1.4.Tiền sử mắc bệnh, thời gian mắc bệnh 60 Bảng 3.5 Tiền sử mắc bệnh 60

Bảng 3.6 Thời gian mắc bệnh theo tháng 60

3.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 61 3.2.1.Đặc điểm lâm sàng 61 Bảng 3.7 Các triệu chứng lâm sàng trước nhập viện 61

Nhận xét: Lý do nhập viện vì đau bụng có 57/81 bệnh nhân chiếm 70,4%, đại

tiện có máu chiếm 11,2% Sờ bụng phát hiện khối u chiếm 8,6% Bảng 3.9 Đặc điểm lâm sàng khám bụng sờ chạm khối u 62

Bảng 3.10 Đặc điểm phân bố vị trí khối u đại tràng 62 Bảng 3.11 Đặc điểm kích thước khối u đại tràng 63

Bảng 3.12 Đặc điểm kích thước khối u so với chu vi đại tràng 63

Bảng 3.13 Đặc điểm tổn thương đại thể của khối u 64 Bảng 3.15 Kết quả nồng độ CEA trước mổ 65 Bảng 3.16 Đặc điểm thiếu máu theo MCV, MCH, MCHC, Hb 65 Bảng 3.17 Đặc điểm phân bố mức độ thiếu máu theo nồng độ Hb 65 Bảng 3.18 Đặc điểm mức độ thiếu máu theo hematocrite 66

Bảng 3.19 Nồng độ albumin trong máu 66

3.2.2.3.Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh 67 Bảng 3.20 Đặc điểm tổn thương vi thể của ung thư đại tràng 67

Bảng 3.21 Phân độ grad mô học của khối u 67

Bảng 3.22 Liên quan mức độ biệt hóa u với xâm lấn và di căn hạch 68 Tổn thương u theo T,N 68 Biệt hóa tế bào 68 Tổng cộng (%) 68 Giá trị p 68

Kém 68 Mức độ xâm lấn (T) 68

T3 68 1868 3068

9 68 57(70,4) 68

0,067 68

1068 1168

3 68 24(29,6) 68

Di căn hạch 68

1668 2568

5 68 46(56,8) 68

7 68 1368

5 68

25(30,9) 68 Tổng cộng (%) 68 28(34,6) 68 41(50,6) 68 12(14,8) 68 81(100) 68 Nhận xét: Mức độ biệt hóa tế bào ung thư biểu mô với độ xâm lấn và di

căn hạch cho thấy không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 68 Bảng 3.23 Đặc điểm tổn thương vi thể liên quan vị trí khối u 68

3.2.3.Đặc điểm tổn thương theo T, N, M và giai đoạn bệnh 69

Bảng 3.24 Đặc điểm tổn thương theo T, N, M và giai đoạn bệnh 69

3.2.4.Đặc điểm thiếu máu và các yếu tố liên quan 70 Bảng 3.25 Đặc điểm tuổi, giới, kích thước u liên quan mức độ thiếu máu .70 Bảng 3.26 Đặc điểm liên quan mức độ thiếu máu với CEA, albumin 70

Nhận xét: Mối liên quan giữa mức độ thiếu máu với nồng độ CEA và nồng độ

albumin trong máu cho thấy không có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 70 Bảng 3.27 Đặc điểm thiếu máu liên quan tổn thương giải phẫu bệnh 71

Bảng 3.28 Đặc điểm truyền máu theo mức độ thiếu máu 71 Mức độ thiếu máu 71

9 71

0 71

9 71 Rất nặng 71

6 71

0 71

6 71 Tổng cộng 71

3071

4 71 2671 Nhận xét: Có 30 bệnh nhân bị thiếu máu mức độ từ vừa đến rất nặng

chiếm 37,0% được truyền máu trước phẫu thuật Có 26/3 bệnh nhân có lượng máu cần truyền trên 500ml chiếm 86,7% 72

3.3.KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 723.3.1.Một số đặc điểm về kỹ thuật 72Bảng 3.29 Phân bố bệnh nhân theo cách thức phẫu thuật 72

Bảng 3.31 Phương pháp phẫu thuật theo vị trí khối u 73

Bảng 3.32 Thời gian gây mê và phẫu thuật (phút) 73 Bảng 3.33 Kết quả nạo vét hạch theo vị trí khối u 74

Bảng 3.35 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 75

Bảng 3.36 Theo dõi điều trị sau phẫu thuật và ngày nằm viện (ngày) 75 Nhận xét: Thời gian lưu thông tiêu hóa sau phẫu thuật là 4,1 ± 0,9 ngày, thời

gian rút ống thông dẫn lưu là 4,8 ± 1,2 ngày, thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật là 4,3 ± 1,7 ngày Số ngày nằm viện toàn bộ của bệnh nhân trong nghiên cứu là 11,6 ± 2,3 ngày, số ngày nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 8,7 ± 3,1 ngày Phẫu thuật nội soi có thời gian lưu thông đường tiêu hóa và số ngày nằm điều trị sau phẫu thuật ngắn hơn mổ mở 76

Biểu đồ 3.2 Kết quả ra viện sau phẫu thuật 76 Bảng 3.37 Đánh giá của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật 76 Biểu đồ 3.3 Kết quả nồng độ Hb sau phẫu thuật 6 tháng 77

Bảng 3.38 Một số yếu tố tiên lượng giữa thiếu máu với kết quả sớm 77 Bảng 3.39 Hóa trị sau phẫu thuật 78

Nhận xét: Có 74/81 bệnh nhân hoàn thành việc theo dõi sau phẫu thuật chiếm 91,4%, thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật là 57,3 ± 12,9 tháng, dài nhất là 94 tháng 793.3.5.1.Kết quả sống thêm sau phẫu thuật 79

Biểu đồ 3.4 Thời gian sống thêm sau phẫu thuật 79

Bảng 3.42 Yếu tố tiên lượng kết quả sống sau phẫu thuật 3 năm 80Nhận xét: Sự di căn hạch, mức độ nặng của thiếu máu, giai đoạn bệnh có ý nghĩa tiên lượng đến kết quả thời gian sống thêm sau phẫu thuật 3 năm của bệnh nhân bị ung thư đại tràng thiếu máu trước phẫu thuật (p < 0,05) 81Bảng 3.43 Yếu tố tiên lượng kết quả sống sau phẫu thuật 5 năm 81Nhận xét: Tuổi bệnh nhân ≥ 70 tuổi, mức độ thiếu máu nặng, di căn hạch, giai đoạn bệnh có ý nghĩa tiên lượng đến thời gian sống 5 năm của bệnh nhân ung thư đại tràng có thiếu máu trước phẫu thuật (p=0,043 và p= 0,001) 82

*Thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo mức độ thiếu máu 82

Biểu đồ 3.5 Liên quan mức độ thiếu máu và thời gian sống 3 năm 82

83

Biểu đồ 3.6 Liên quan mức độ thiếu máu và thời gian sống 5 năm 83

* Liên quan giữa thời gian sống sau phẫu thuật theo vị trí khối u 83Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo vị trí khối u 83

Biểu đồ 3.8 Thời gian sống 3 năm theo nồng độ CEA 84

Biểu đồ 3.9 Thời gian sống 5 năm theo nồng độ CEA 84

Biểu đồ 3.10 Thời gian sống 5 năm theo mức độ biệt hóa tế bào 85

* Thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo mức độ lâm lấn T 85

Biểu đồ 3.11 Thời gian sống 5 năm liên quan mức độ xâm lấn T 85

* Thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo mức độ di căn hạch 86

Biểu đồ 3.12 Thời gian sống 3 năm liên quan di căn hạch 86

Biểu đồ 3.13 Thời gian sống 5 năm liên quan di căn hạch 86 Biểu đồ 3.14 Thời gian sống 5 năm theo số hạch nạo vét 87

* Thời gian sống thêm sau phẫu thuật và giai đoạn bệnh 8787

Biểu đồ 3.15 Thời gian sống 3 năm và giai đoạn bệnh 87 Nhận xét: Kết quả ghi nhận, giai đoạn bệnh có ý nghĩa tiên lượng đến thời gian sống sau phẫu thuật 3 năm ( p = 0,047) 87 Biểu đồ 3.16 Thời gian sống 5 năm và giai đoạn bệnh 88 Nhận xét: Kết quả ghi nhận, giai đoạn bệnh có ý nghĩa tiên lượng đến thời gian sống thêm sau phẫu thuật 5 năm (p = 0,016) 88

*Kết quả sống lâu dài với các yếu tố tiên lượng (phân tích đa biến) 88 Bảng 3.44 Các yếu tố tiên lượng đến thời gian sống lâu dài 88 Nhận xét: Phân tích đa biến một số yếu tố tiên lượng đến thời gian sống

còn sau mổ cho thấy: Chỉ số khối cơ thể, mức độ thiếu máu nặng, phẫu thuật cấp cứu do tắc ruột có ý nghĩa tiên lượng đến thời gian sống sau mổ 3 năm .89 Chỉ số khối cơ thể, kích thước khối u > 10cm, thể giải phẫu bệnh carcinom tuyến nhầy, di căn hạch N2, mức độ thiếu máu nặng cho thấy có ý nghĩa tiên lượng đến thời gian sống thêm sau mổ 5 năm với p <0,05 89

Bảng 3.46 Tỷ lệ tái phát theo mức độ biệt hóa tế bào 89 Bảng 3.47 Tỷ lệ tái phát theo mức độ thiếu máu 90 Bảng 3.48 Tỷ lệ tái phát tại chỗ theo phương pháp phẫu thuật 90 Bảng 3.49 Tỷ lệ tái phát tại chổ theo số lượng hạch nạo vét 91 Bảng 3.50 Tỷ lệ tái phát tại chỗ theo giai đoạn bệnh 91

CHƯƠNG 4 92 BÀN LUẬN 92

4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 92

4.1.1.Đặc điểm tuổi, giới 92

4.1.1.1.Đặc điểm về tuổi 92

4.1.1.2.Đặc điểm về giới 93

4.1.2.Nghề nghiệp và tiền sử 94

4.1.6.Đặc điểm của thiếu máu 103

4.1.7.Đặc điểm giải phẫu bệnh 108

4.1.7.1.Đặc điểm mô bệnh học 108

4.1.8.Đặc điểm giai đoạn bệnh 109

4.2.3.Biến chứng sau phẫu thuật 113

4.2.4.Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 117

KẾT LUẬN 129 Qua nghiên cứu 81 bệnh nhân bị ung thư đại tràng có thiếu máu được

phẫu thuật triệt căn tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

từ tháng 4/2005 đến tháng 4/2013, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 129 1.Đặc điểm thiếu máu và tổn thương ung thư đại tràng 129

* Đặc điểm thiếu máu 129 Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân ung thư biểu mô đại tràng được phẫu

thuật triệt căn tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ là thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc 129

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có thời gian phát hiện bệnh trễ với

thời gian trung bình là 6,7 ± 2,4 tháng, bị thiếu máu mức độ nhẹ chiếm đa số tại thời điểm can thiệp phẫu thuật là 63,0%, nồng độ

Hb trung bình là 9,9g/dl Đại tràng phải và đại tràng xích ma là nơi có tỷ lệ mắc nhiều nhất 129 Tuổi, giới và vị trí khối u chưa ghi nhận có mối liên quan đến mức độ

thiếu máu Mức độ thiếu máu có liên quan đến kích thước khối u

≥ 5cm và giai đoạn muộn hơn có mức độ thiếu máu nặng hơn 129

Tình trạng và mức độ thiếu máu được cải thiện sau phẫu thuật triệt căn,

cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u Sau phẫu thuật 6 tháng: không còn thiếu máu 79,0%, thiếu máu nhẹ 21,0% Kết quả cho thấy thiếu máu là do sự mất mấu rỉ từ khối u 129

* Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh ung thư biểu mô đại tràng 130 Ung thư biểu mô tuyến nhiều nhất chiếm 77,8%, ung thư biểu mô tuyến

nhầy chiếm 22,2% Mô bệnh học về mức độ biệt hóa tế bào cho thấy sự biệt hóa cao và vừa chiếm 85,2% và biệt hóa thấp chiếm 14,8% .130 Phân giai đoạn bệnh theo TNM cho thấy: Xâm lấn T3 chiếm 74,4%; T4

chiếm 29,6% Có di căn hạch chiếm 43,3%, chưa di căn hạch chiếm 56,7% giai đoạn II (56,8%), giai đoạn III (42,0%), giai đoạn IV (1,2%) .130 KIẾN NGHỊ 131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

CỦA ĐỂ TÀI LUẬN ÁN 132 1.Nguyễn Minh Hiệp, Nguyễn Văn Xuyên, Trần Văn Phơi (2015), “Đặc

điểm ung thư đại tràng có thiếu máu được điều trị phẫu thuật triệt căn tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ”, Tạp chí Y học Việt Nam, 433(1), tr 28-31 132 2.Nguyễn Minh Hiệp, Nguyễn Văn Xuyên, Trần Văn Phơi (2015), 132

“Kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng trên bệnh nhân có thiếu máu tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ”, Tạp chí Y học Việt Nam, 433(2), tr 15-18 132 TÀI LIỆU KHAM KHẢO 133 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 148

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

MỤC LỤC 3 ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.GIẢI PHẪU HỌC ĐẠI TRÀNG 3

Hình 1.1 Phân chia đoạn và mạch máu nuôi đại tràng 3