Hiệu quả của Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da thực hiện trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan sót và tái phát

Cho đến hiện nay, sỏi sót đã được giải quyết phần lớn nhờ nội soi đường mật và các kỹ thuật tán sỏi mật, tuy nhiên sỏi đường mật tái phát vẫn còn là vấn đề chưa được giải quyết triệt để,

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh

Danh mục bảng, biểu đồ, hình

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Nhắc lại đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh gan mật 4

1.2 Dịch tễ học 9

1.3 Bệnh cảnh lâm sàng 10

1.4 Chẩn đoán 14

1.5 Điều trị 16

1.6 Các nghiên cứu trong nước về điều trị sỏi đường mật 35

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 40

2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu 40

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng 43

2.2.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật 42

2.2.4 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da 47

2.2.5 Phương pháp điều trị sỏi sót, sỏi tái phát 48

2.2.6 Phương pháp thống kê xử lý số liệu 51

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 52

3.1 Số liệu tổng quát 52

3.2 Dịch tễ 52

3.3 Đặc điểm lâm sàng 53

3.6 Phẫu thuật 59

3.7 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da 64

3.8 Điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da 69

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 80

4.1 Đặc điểm lâm sàng 80

4.2 Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da 84

4.2.1 Chỉ định phẫu thuật 84

4.2.2 Chọn lựa bệnh nhân 88

4.2.3 Kỹ thuật mổ 89

4.2.4 Biến chứng phẫu thuật 91

4.2.5 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da 95

4.2.6 Chức năng túi mật 101

4.3 Hiệu quả điều trị sỏi sót, tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da 102

4.3.1 Sỏi sót 102

4.3.2 Sỏi tái phát 109

4.3.3 Biến chứng điều trị sỏi sót, sỏi tái phát 111

4.4 Hẹp đường mật trong gan kết hợp 112

KẾT LUẬN 117

KIẾN NGHỊ 119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1 Bệnh án

Phụ lục 2 Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Phụ lục 3 Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức

BN Bệnh nhân

CHTMT Cộng hưởng từ mật – tụy

CLVT Cắt lớp vi tính

NSĐMXGQD Nội soi đường mật xuyên gan qua da

NSMTND Nội soi mật – tụy ngược dòng

Tiếng Việt Tiếng Anh

Đường hầm OMC – túi mật – da Cutaneous choledochocholecystic tunnel

Hệ thống nội soi Mẹ – con Mother–baby fiberoptic

Nội soi đường mật xuyên gan qua da Percutaneous transhepatic cholangioscopy

Ống gan phụ lạc chỗ Aberrant hepatic duct

Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng 53

Bảng 3.2 Khám bụng 54

Bảng 3.3 Biến chứng 54

Bảng 3.4 Số lần phẫu thuật 55

Bảng 3.5 Số lượng sỏi OMC trong khi mổ 56

Bảng 3.6 Vị trí sỏi trong gan theo siêu âm và trong khi mổ 57

Bảng 3.7 Số lượng sỏi trong gan 58

Bảng 3.8 Túi mật 58

Bảng 3.9 Vị trí hẹp đường mật trong gan 59

Bảng 3.10 Chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật –da 60

Bảng 3.11 Các chỉ định cắt thùy trái gan 61

Bảng 3.12 Kết quả phẫu thuật nội soi và mở 62

Bảng 3.13 Kết quả phẫu thuật cắt gan 63

Bảng 3.14 Thể tích túi mật trước và sau khi ăn 63

Bảng 3.15 Kỹ thuật nội soi kiểm tra và lấy sỏi sót 65

Bảng 3.16 Đặc điểm sỏi sót 69

Bảng 3.17 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi sót và vị trí sỏi trước mổ 70

Bảng 3.18 Liên quan tỉ lệ sỏi sót và số lượng sỏi 70

Bảng 3.19 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi sót và loại phẫu thuật 71

Bảng 3.20 Liên quan tỉ lệ sỏi sót và hẹp đường mật trong gan 71

Bảng 3.21 Đặc điểm sỏi tái phát 72

Bảng 3.22 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi tái phát và lần điều trị trước 73

Bảng 3.23 Kỹ thuật nội soi lấy sỏi sót 74

Bảng 3.24 Cách thức lấy sỏi 75

Bảng 3.25 Kết quả điều trị sỏi sót và các yếu tố liên quan 76

Bảng 3.26 Nguyên nhân của 5 trường hợp không lấy hết sỏi sót 77

Bảng 4.2 Vị trí sỏi trong và ngoài gan 82

Bảng 4.3 Vị trí sỏi trong gan 83

Bảng 4.4 Tỉ lệ biến chứng và tử vong 92

Bảng 4.5 Kết quả cắt gan 93

Bảng 4.6 Tỉ lệ sỏi sót 102

Bảng 4.7 Tỉ lệ hết sỏi 104

Bảng 4.8 Tỉ lệ sỏi tái phát 109

Bảng 4.9 Biến chứng điều trị sỏi sót 111

Bảng 4.10 Tỉ lệ hẹp đường mật trong gan 113

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 52

Biểu đồ 3.2 Giới 52

Biểu đồ 3.3 Chỉ số BMI 53

Biểu đồ 3.4 Thời gian tái phát 55

Biểu đồ 3.5 Vị trí sỏi trong gan trong khi mổ 57

Biểu đồ 3.6 Phẫu thuật nội soi và mở 60

Biểu đồ 3.7 Phẫu thuật cắt thùy gan 61

Biểu đồ 3.8 Số lần nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da 64

Biểu đồ 3.9 Theo dõi 67

Hình 1.1 Phân thùy gan 4

Hình 1.2 Giải phẫu đường mật 5

Hình 1.3 Giải phẫu đường mật bất thường 6

Hình 1.4 Tạo hình cơ vòng Oddi 24

Hình 1.5 Phẫu thuật tạo hai ngõ vào đường mật 28

Hình 1.6 Nối quai Roux – en – Y với tá tràng 29

Hình 1.7 Nối ống mật – tá tràng qua trung gian đoạn hỗng tràng biệt lập 29

Hình 1.8 Ngõ vào dạ dày 29

Hình 1.9 Phẫu thuật Stiegmann 29

Hình 1.10 Tạo hình gan - ống mật với mở thông OMC 30

Hình 1.11 Nối túi mật - OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da 31

Hình 1.12 Tạo hình hẹp đường mật 34

Hình 2.1 Dụng cụ nong và rọ lấy sỏi 43

Hình 2.2 Kỹ thuật 44

Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân 45

Hình 2.4 Vị trí trocar 46

Hình 2.5 Phẫu thuật nội soi 47

Hình 2.6 Mở lại đường hầm OMC – túi mật – da 50

Hình 3.1 Miệng nối OMC – túi mật 66

Hình 3.2 Hẹp miệng nối OMC – túi mật 68

Hình 3.3 Đường hầm OMC – túi mật – da bị gập góc 69

Hình 3.4 Lấy sỏi bằng rọ 75

Hình 4.1 Kỹ thuật mổ mở 90

Hình 4.2 Ngách phễu túi mật che miệng nối OMC – túi mật 96

Hình 4.3 Cải tiến kỹ thuật mổ 98

Hình 4.4 Chức năng túi mật 101

Hình 4.7 Điều trị sỏi sót trong gan hạ phân thùy 8 và cuối OMC 108 Hình 4.8 Giải áp đường mật do nhiễm trùng đường mật tái phát 110 Hình 4.9 Hẹp đường mật trong gan trái 115

MỞ ĐẦU

Sỏi đường mật là một bệnh phổ biến của vùng Đông Á, trong đó sỏi trong gan vẫn còn chiếm tỉ lệ khá cao 18-55% [28],[73],[143] Bệnh sỏi đường mật tại châu Á thường gây bệnh cảnh nhiễm trùng và có khuynh hướng tái phát Bệnh cảnh lâm sàng được Digby mô tả đầu tiên năm 1930, Cook lần đầu gọi bệnh cảnh này là viêm đường mật sinh mủ tái diễn (recurrent pyogenic cholangitis) vào năm 1954 Tại Đài Loan, sỏi gan được gọi là bệnh “viêm gan đường mật phương Đông” hay

“viêm đường mật sinh mủ” [81],[91] Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật rất thường gặp tại tất cả các bệnh viện đa khoa và ngoại khoa Nghiên cứu của bệnh viện Việt-Đức trong 4 năm (1990-1994) có 2090 sỏi đường mật, trong đó sỏi gan đơn thuần

và phối hợp chiếm 75% [37] Tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1995-1999) có

Hai vấn đề lớn trong điều trị sỏi đường mật là sỏi sót và sỏi tái phát Cho đến hiện nay, sỏi sót đã được giải quyết phần lớn nhờ nội soi đường mật và các kỹ thuật tán sỏi mật, tuy nhiên sỏi đường mật tái phát vẫn còn là vấn đề chưa được giải quyết triệt để, đặc biệt là sỏi đường mật trong gan Có nhiều giả thiết về cơ chế sinh bệnh của sỏi mật nhưng vẫn chưa có biện pháp hiệu quả ngăn ngừa sỏi tái phát sau điều trị Tỉ lệ tái phát của sỏi đường mật rất cao sau nhiều năm, đặc biệt là sỏi trong gan,

từ 28-100% tùy theo BN có hẹp hoặc không hẹp đường mật trong gan và có hoặc không có cắt thùy gan [66],[81],[104],[148]

Nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật được áp dụng tại Việt Nam nhưng

đa số các phương pháp điều trị chỉ làm sạch sỏi mà không xử lý được sỏi tái phát

Có nhiều trường hợp phải mổ BN nhiều lần vì sỏi sót, sỏi tái phát, hẹp đường mật, hẹp miệng nối mật – ruột Khi mổ lại những BN bị sỏi mật thường rất khó khăn, có thể có nhiều biến chứng, đặc biệt là trong bệnh cảnh cấp cứu Chính vì vậy, nhiều công trình nghiên cứu áp dụng những kỹ thuật nhằm tạo một ngõ vào đường mật để

xử lý sỏi mật tái phát mà không cần phải mở bụng lại

Gần đây, tại Việt Nam, một số bệnh viện đã áp dụng các kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật để xử lý sỏi tái phát như : nối ống gan – hỗng tràng với đầu quai hỗng tràng Roux – en – Y đặt dưới da (mật – ruột – da), mở thông ống mật chủ ra da bằng một đoạn hỗng tràng biệt lập…Các phương pháp khâu nối ruột đều có một số biến chứng như: xì rò miệng nối, thoát vị nội, hẹp miệng nối…Một số phương pháp buộc phải cắt bỏ túi mật (vốn hoàn toàn bình thường) và làm mất chức năng tự nhiên của cơ vòng Oddi Giun sẽ dễ dàng lên đường mật gây ứ đọng và nhiễm trùng, góp phần tạo sỏi tái phát

Từ năm 1994 đến nay, tại Trung Quốc có trên 20 bệnh viện đã thực hiện kỹ thuật mới nối phễu túi mật với OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da rất an toàn

và hiệu quả Qua đường hầm này, có thể xử lý được sỏi sót, sỏi tái phát, chụp X quang đường mật và giải áp đường mật cấp cứu

Công trình nghiên cứu này ứng dụng phẫu thuật trên với hy vọng góp thêm một giải pháp điều trị sỏi đường mật ở nước ta, vấn đề nghiên cứu được đặt ra với câu hỏi như sau: Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da có dễ thực hiện và

an toàn cho bệnh nhân hay không? Hiệu quả của phẫu thuật này trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan sót và tái phát như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da

2 Xác định hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Sỏi đường mật nguyên phát là một bệnh phổ biến ở phương Đông Khác với sỏi thứ phát ở các nước phương Tây, nguyên nhân do sỏi hình thành ở túi mật, sau

đó qua ống túi mật rơi vào OMC hoặc di chuyển lên gan Sỏi đường mật nguyên phát thường ở OMC, trong ống gan chung và đường mật trong gan, có hoặc không

có sỏi túi mật kèm theo Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị: nội soi, phẫu thật nội soi và phẫu thuật mở rất hiệu quả cho sỏi đơn thuần OMC và sỏi túi mật Sỏi trong gan vẫn còn là bệnh lý phức tạp, khó điều trị Đây là bệnh đặc trưng bởi tỉ lệ điều trị thất bại và tỉ lệ tái phát cao [81] Sỏi trong gan được định nghĩa là sỏi hiện diện trong đường mật từ ngoại vi đến chỗ hợp lưu của ống gan trái và ống gan phải, bất kể có sỏi OMC và sỏi túi mật kèm theo hay không [73],[120],[122],[134]

1.1 Nhắc lại đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh gan mật, liên quan đến chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi đường mật

1.1.1 Giải phẫu bình thường

*Gan

Hình 1.1 Phân thùy gan

“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]

Chia phân thùy gan theo hình thể ngoài

- Tại mặt hoành, thùy phải và thùy trái được phân cách bởi dây chằng liềm

- Tại mặt tạng có 4 thùy: thùy phải, thùy trái, thùy vuông, và thùy đuôi

Chia phân thùy gan theo đường mạch mật

Khe giữa gan chứa tĩnh mạch gan giữa chia gan thành nửa gan phải và nửa gan trái Khe bên phải chứa tĩnh mạch gan phải chia gan thành hai phân thùy: phân thùy sau và phân thùy trước Khe phụ giữa thùy phải chia phân thùy trước thành hạ phân thùy V và VIII; chia phân thùy sau thành hạ phân thùy VI và VII Khe bên trái

là đường bám của dây chằng liềm chứa tĩnh mạch gan trái, chia gan trái thành phân thùy giữa và phân thùy bên Khe phụ giữa thùy trái chia phân thùy bên thành hạ phân thùy II và III Phân thùy giữa ở mặt tạng có hạ phân thùy IV và I

Hình 1.2 Giải phẫu đường mật

“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]

*Đường mật

Hệ thống đường mật được phân chia thành đường mật trong và ngoài gan dựa vào vị trí giải phẫu tương đối so với gan Đường mật ngoài gan gồm có ống gan chung, OMC, ống túi mật và túi mật Đường mật trong gan được định nghĩa là các đường mật từ chỗ hợp lưu 2 ống gan trở lên trên (Healey và Schroy, 1953; Nakanuma và Sasaki, 1989; Ramesh 2003) bao gồm ống gan trái và ống gan phải, ống gan thùy (những nhánh đầu tiên của mỗi ống gan: trái giữa, trái bên, phải trước, phải sau), các ống gan phân thùy và các ống nhỏ hơn nữa… Ống gan trái được tạo nên từ các ống gan hạ phân thùy II, III và IV, hướng đi nằm ngang dọc theo đáy của

hạ phân thùy IV, ống gan trái dài ≥ 2cm Ống gan phải tạo nên từ ống gan sau phải (hạ phân thùy VI và VII) và ống gan trước phải (hạ phân thùy V và VIII) Những

nhánh ống mật của thùy đuôi dẫn lưu vào ống gan trái hoặc phải hoặc có nhánh lớn riêng Hệ thống đường mật trong gan không phân chia một cách chính xác, có nhiều thay đổi trong phân nhánh đường mật trong gan [122],[131],[132] Trong trường hợp ống phân thùy trước hoặc ống phân thùy sau đổ thấp bất thường vào ống gan chung thì phần ngoài gan của ống phân thùy này vẫn được xem là ống mật trong gan, còn phần ống gan chung từ vị trí đổ thấp của ống phân thùy đến hợp lưu giữa ống gan trái và ống phân thùy còn lại được xem là ống mật ngoài gan [28]

Mật được tiết từ tế bào gan, đổ vào các tiểu quản mật trong gan Những ống mật đổ vào ống gan phải và trái hợp lại thành ống gan chung ở cửa gan Khi ống túi mật đổ vào ống gan chung thì trở thành OMC Ống mật chủ dài khoảng 8 cm, đường kính khoảng 5-6 mm, OMC nằm phía trước tĩnh mạch cửa và bên phải động mạch gan

Túi mật hình trái lê, kích thước 8 x 3 cm, túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan trên đường phân chia gan phải và gan trái Đáy túi mật có thể nằm sát thành bụng ở giao điểm giữa bờ sườn phải và bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải Phễu túi mật phình ở giữa thành một bể nhỏ, vùng này nằm cách xa gan và có một mạc treo, trong đó có động mạch túi mật Có 87% động mạch túi mật nằm trong vùng này, chỉ có 4% động mạch nằm ở phía dưới ngoài của ống túi mật

1.1.2 Giải phẫu bất thường (Hình 1.3):

Hình 1.3 Giải phẫu đường mật bất thường

“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]

Những bất thường về giải phẫu đường mật ảnh hưởng đến việc chẩn đoán sỏi đường mật, có thể gây khó khăn trong việc nội soi, lấy sỏi bằng rọ hoặc tán sỏi Nghiên cứu của Cucchetti A giải phẫu đường mật điển hình gặp ở 64,5% BN, trong

đó 55,9% ở nữ và 74,0% ở nam [64]

1.1.3 Sinh lý [138]

Chức năng của túi mật là cô đặc và dự trữ mật từ gan giữa các bữa ăn và tống mật xuống tá tràng khi ăn Dung tích túi mật chỉ khoảng 30-60 ml, trong khi trung bình một ngày có từ 500-1100 ml mật được bài tiết vào hệ dẫn mật Niêm mạc túi mật có khả năng hấp thụ nước và điện giải 5-10 lần Sự co thắt của cơ vòng Oddi giúp làm đầy túi mật và duy trì áp lực 10-15 mmHg trong OMC Khi ăn, dung tích túi mật giảm 50-70% trong vòng 30-40 phút Túi mật đầy trở lại sau 60 – 90 phút

Có 2 yếu tố cần thiết cho túi mật đẩy mật vào tá tràng

- Cơ vòng Oddi giãn, cho phép mật từ OMC vào tá tràng

- Túi mật co thắt tạo một lực đẩy mật vào OMC

- Sau khi ăn, các hiện tượng lần lượt xảy ra như sau:

- Chất béo vào tá tràng gây bài tiết cholecystokinin từ niêm mạc ruột, chất này vào máu đến túi mật tác động lên túi mật gây co cơ, tạo lực đẩy mật xuống tá tràng

- Dây thần kinh X cũng tham gia vào quá trình gây co túi mật nhưng chỉ đóng vai trò phụ

- Khi túi mật co, cơ vòng Oddi giãn ra do sự hiện diện của một cung phản xạ thần kinh tại chỗ đi từ túi mật đến cơ vòng Oddi Ngoài ra, cholecystokinin còn tác động trực tiếp lên cơ vòng Oddi

- Nhu động tá tràng đến vùng có cơ vòng Oddi làm cơ vòng giãn ra

Cơ vòng Oddi tham gia chức năng dự trữ và tống mật xuống tá tràng của túi mật, là cơ quan chống trào ngược tự nhiên hơn bất cứ phương pháp nhân tạo nào khác Chức năng cơ vòng Oddi thường bình thường trên BN bị sỏi gan [99]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Tại các nước châu Âu và châu Mỹ, thỉnh thoảng có những BN bị sỏi cholesterol trong gan mà không có sỏi túi mật kèm theo Nhiễm trùng không góp

phần tạo nên sỏi này, cơ chế sinh bệnh có thể liên quan đến rối loạn enzyme phân giải cholesterol thành các acid mật

Tại các nước Đông Á, sỏi đường mật nguyên phát thường màu nâu, dễ vỡ, giống như đất [10] Đây là loại sỏi có liên quan đến ứ mật và nhiễm trùng

* Nhiễm trùng

Nhiễm trùng có vai trò quan trọng trong bệnh sinh sỏi đường mật Tỉ lệ cấy

vi trùng trong khi mổ dương tính 90% [37] Các vi trùng E coli, Bacteroides, Clostridium tiết ra men ß glucuronidase, men này ly giải bilirubin kết hợp thành

bilirubin tự do, bilirubin tự do kết hợp calcium tạo thành một thành phần không hòa tan là calcium bilirubinate dễ hình thành sỏi

* Ứ đọng

Sỏi trong gan trái (45 – 55%) thường nhiều hơn trong gan phải (11 – 26%)

và hai bên (26 – 31%), có lẽ do ống gan trái nằm ngang và dài hơn ống gan phải, lưu lượng mật bên trái ít hơn bên phải góp phần gây ứ mật [12] Khi có ứ đọng, bilirubin kết hợp có thể thành bilirubin tự do mà không cần men ß glucuronidase

* Các yếu tố khác

Tổn thương thành ruột như trong nhiễm trùng đường ruột cho phép một lượng lớn vi trùng vào máu, nhiễm trùng là nguồn gốc tạo sỏi Sự tái phát của nhiễm trùng gây phá hủy tiến triển hệ thống ống mật và dẫn đến xơ gan [129] Chế

độ ăn ít đạm và mỡ là một yếu tố nguy cơ Trong dịch mật có một chất ức chế ß glucuronidase đó là glucaro-1:4-lactone Trên động vật thí nghiệm, chất này bị giảm khi ăn chế độ ăn ít đạm Ngoài ra, chất béo bảo hòa gây phóng thích cholecystokinin giúp mở cơ vòng Oddi, người dân các nước phương Đông dùng nhiều carbonhydrate, ít chất đạm và chất béo bảo hòa, vì vậy làm tăng ứ đọng đường mật

Khi phân tích sỏi đường mật, có những vật lạ trong sỏi như chỉ silk của phẫu thuật lần trước, trứng, xác giun, sán, đây là lõi tạo sỏi Nhiễm ký sinh trùng đường ruột, đặc biệt là giun Giun lên đường mật tiết ra những loại polypeptides khác nhau, gây ra những biểu hiện dị ứng và co thắt cơ vòng Oddi, hậu quả là ứ mật Giun cũng gây nhiễm trùng do mang vi trùng từ ruột lên Ngoài ra, giun còn tạo ra

men ß glucuronidase như các vi trùng đường ruột Những phẫu thuật có cắt cơ vòng Oddi và nối mật – ruột, tạo điều kiện thuận lợi cho giun lên đường mật [136] Một

số ký sinh trùng khác như Clonorchis Sinensis, Opistorchis Viverrini, Fasciola Hepatica và Entamoeba cũng có liên quan đến sỏi đường mật [129]

Đường mật trong gan có những nhánh nối bất thường có thể dẫn đến ứ đọng

dễ tạo sỏi Nhưng cũng có nghiên cứu cho rằng những thay đổi giải phẫu ống gan phân thùy không góp phần trong sinh bệnh học sỏi gan [97]

1.2 Dịch tễ học

Sỏi mật nói chung là một bệnh phổ biến trên khắp thế giới, có một số vùng

và chủng tộc có tỉ lệ bệnh cao Tại các nước phương Tây, có 7,9% đàn ông và 16,6% phụ nữ bị sỏi mật Tại Trung Quốc tỉ lệ sỏi mật từ 4,21% đến 11% dân số Một số chủng tộc như 73% phụ nữ Pima, 25,9% đàn ông và 64,1% phụ nữ người da

đỏ châu Mỹ bị sỏi mật [133] Trong các loại sỏi mật, sỏi trong gan là bệnh thường gặp ở các nước vùng Đông Á, bao gồm Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, Philippin, Việt Nam, Thái Lan, Mã Lai, và Indonesia, tỉ lệ của bệnh thay đổi từ 30 – 50% [73] Tỉ lệ sỏi gan tại Trung Quốc khoảng 27,5% [67], tại Đài Loan từ 20 – 47,3% [60],[84],[105],[143] Tại Hàn Quốc tỉ lệ thấp hơn, vào khoảng 14% [96] Riêng Nhật Bản, tỉ lệ sỏi trong gan chỉ còn 2,2% gần tương đương với các nước Âu

Mỹ [147] Tại các nước phương Tây và châu Mỹ La tinh, sỏi trong gan là bệnh ít gặp, khoảng 2,1 – 2,2% [62],[79]

Tại Việt Nam, sỏi trong gan trước đây rất cao, báo cáo của Đỗ Kim Sơn, từ 1990-1994 đã điều trị 2090 TH sỏi mật, trong đó có 14% sỏi gan đơn thuần, 61% sỏi gan phối hợp với sỏi ngoài gan [37] Sỏi đường mật trong gan chiếm tỉ lệ 44,9% sỏi đường mật được phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân từ 2001 đến 2003 [13] Những nghiên cứu gần đây, tần suất sỏi trong gan đơn thuần và sỏi trong gan kết hợp có tỉ lệ từ 18 – 55%, trung bình 44,5% trong tổng số sỏi đường mật [28] Môi trường sống rất ảnh hưởng đến tần suất bệnh Tại Trung Quốc, trong số những BN

bị sỏi túi mật, 70% làm việc văn phòng, 25% là nông dân, ngược lại, BN bị sỏi đường mật 20% làm việc văn phòng và 65% là nông dân [67] Báo cáo tại bệnh viện Bình Dân 2002, BN sỏi trong gan sống tại thành phố chiếm 40%, tại nông thôn

chiếm 60% [43] Glenn và Moody nhận thấy tỉ lệ sỏi đường mật ở những người Trung Quốc và Nhật Bản sống tại Mỹ không cao hơn so với người bản xứ Có thể chế độ ăn, tình trạng nhiễm trùng và ký sinh trùng có liên quan đến bệnh sỏi đường mật Nghiên cứu 151 BN sỏi đường mật trong gan từ 01/1999 đến 12/2001 tại bệnh viện Chang Gung Memorial Đài Loan, Momiyama nhận thấy các yếu tố như phụ nữ

có ≥ 6 con, tình trạng kinh tế xã hội, văn hóa thấp, vệ sinh kém, nguồn nước xấu có liên quan sự phát triển của bệnh Không có mối liên quan giữa bệnh và thói quen sử dụng thuốc lá, rượu, trà và cà phê [118]

1.3 Bệnh cảnh lâm sàng

1.3.1 Các bệnh cảnh lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của sỏi đường mật rất đa dạng và liên quan đến vị trí sỏi

BN thường có sỏi tại nhiều vị trí trên đường mật, có thể kèm theo sỏi túi mật Sỏi trong gan bên trái nhiều hơn bên phải [12],[19],[43] Đôi khi có kèm theo hẹp đường mật 21,3% [19] Tại bệnh viện Bình Dân, 30% nhập viện vì viêm mủ đường mật, 2% có sốc nhiễm trùng đường mật [43] Biến chứng của sỏi đường mật là viêm

mủ đường mật, áp xe gan, xơ gan do ứ mật, ung thư đường mật Việc lấy hết sỏi có thể ngăn ngừa các tổn thương gan và cải thiện tiên lượng lâu dài [81]

Bệnh cảnh thường gặp là viêm đường mật, biểu hiện lâm sàng với ba triệu chứng Charcot: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da Công thức máu có tăng bạch cầu Trong những trường hợp nặng diễn tiến đến viêm mủ đường mật Các biến chứng nặng như viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, sốc nhiễm trùng đường mật (ngoài tam chứng Charcot BN có biểu hiện rối loạn tri giác và tụt huyết áp được gọi

là ngũ chứng Reynolds) Nghiên cứu của Huỳnh Quyết Thắng có đến 67,96% (53/78BN) phải mổ cấp cứu, trong đó viêm phúc mạc mật 28,30% (15/53BN), thấm mật phúc mạc 41,16% (25/53BN), viêm mủ và hoại tử túi mật 33,96%(18/53BN), tỉ

lệ tử vong 5,56% (3/53BN) [45].Tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm trùng đường mật rất cao, cần hồi sức tích cực, kháng sinh liều cao và can thiệp ngoại khoa cấp cứu Hiện nay nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ sốc nhiễm trùng đường mật

đã giảm nhiều Theo Đỗ Kim Sơn, tỉ lệ sốc nhiễm trùng đường mật giảm từ 60%

xuống còn khoảng 10 – 15% [37] Các biến chứng khác như áp xe gan, viêm tụy cấp, chảy máu đường mật, xơ gan, hẹp đường mật trong gan, ung thư đường mật

Theo nguyên tắc hướng dẫn của Tokyo (Tokyo Guidelines) viêm đường mật cấp được chia thành 3 mức độ: Độ 1 viêm đường mật cấp đáp ứng với điều trị nội khoa; độ 2 viêm đường mật cấp không đáp ứng với điều trị nội khoa (triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không cải thiện) nhưng không có rối loạn chức năng cơ quan; độ 3 viêm đường mật cấp có kèm theo ít nhất 1 cơ quan bị rối loạn chức năng [150]

1.3.2 Hẹp đường mật trong gan

Hẹp đường mật trong gan thường kết hợp với sỏi trong gan, tỉ lệ hẹp đường mật trong gan trên BN sỏi đường mật trong gan còn khá cao tại các nước vùng Đông Á đăc biệt là tại Đài Loan, tỉ lệ này trong nhiều báo cáo tại châu Á thay đổi từ 46,7% đến 85% [42],[46],[69],[70],[87],[88],[89],[102] Đây là một trong những nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ sỏi sót và tái phát Hẹp đường mật trong gan trong bệnh sỏi đường mật kết hợp hoặc không kết hợp với sự gập góc của đường mật trong gan làm cho bệnh sỏi trong gan khó điều trị và cần phải can thiệp nhiều lần Tỉ

lệ điều trị thất bại có thể cao đến 77% [137] Hậu quả của hẹp đường mật là viêm đường mật tái diễn, áp xe gan, xơ gan ứ mật thứ phát, tăng áp lực tĩnh mạch cửa,

BN tử vong do nhiễm trùng và suy gan Cheung M.T nghiên cứu 174 TH sỏi trong gan, tỉ lệ nhiễm trùng đường mật tái phát sau 5 năm trên BN có hẹp đường mật là 43,2%, không có hẹp đường mật là 26,4% [69]

Hiện nay, định nghĩa hẹp đường mật trong gan trong bệnh lý sỏi đường mật chưa được thống nhất

Cheung M.T (2005) định nghĩa hẹp khi có sự hiện diện của hẹp đường mật trong gan gần với sỏi, thường đường kính nhỏ hơn 2 mm hoặc cần phải nong trong khi nội soi đường mật [71]

Matsumoto Y (1986) định nghĩa hẹp là sự giảm khu trú khẩu kính ống mật phía trên ống gan chung, hẹp đi kèm với giãn đường mật bên trên [116]

Chen C.H [66] và Lee S.K [104] dựa vào kích thước đường mật trong khi nội soi đường mật, hẹp đường mật là khi ống soi không đưa qua được Một chỗ thắt

hẹp lại nhỏ hơn 5 mm ở một ống mật giãn to, bất kỳ vị trí nào với đường mật trên

và dưới chỗ hẹp đều giãn to hơn 5 mm Các ống mật trong gan không giãn có đường kính nhỏ hơn 5 mm không được coi là hẹp Hẹp nhẹ là trường hợp máy soi (đường kính 4,9 mm) đưa qua chỗ hẹp khó khăn nhưng có thể qua được, hẹp nặng

là khi không đưa máy soi qua được nếu không nong chỗ hẹp [41],[42],[104]

Có nhiều phân loại sỏi trong gan và hẹp đường mật trong gan

Phân loại sỏi trong gan theo vị trí [147]

 Loại I : sỏi trong gan (intrahepatic)

 Loại E : sỏi ngoài gan (extrahepatic)

 Loại IE : sỏi trong và ngoài gan

 Loại R : sỏi trong gan phải

 Loại L : sỏi trong gan trái

 Loại LR : sỏi trong gan 2 bên

Phân loại hẹp đường mật trong gan

Phân loại Takada (1996) và Lee SK (2001) [104]

Lee S.K nghiên cứu 92 BN sỏi đường mật trong gan, phân loại theo 4 mức

độ dựa vào mức độ nặng nhẹ hẹp đường mật, 52 loại nhẹ hoặc vừa, 24 loại nặng và

16 không hẹp

 Không hẹp : ống soi có thể qua dễ dàng

 Hẹp nhẹ : ống soi gài vào chỗ hẹp chỉ qua được sau khi nong

 Hẹp vừa : ống soi gài vào chỗ hẹp, không thể qua được dù đã nong

 Hẹp nặng : chỗ hẹp nhỏ hơn ống soi

Phân loại theo Toshio Sato (1980) 4 nhóm [135]

 Loại I : sỏi trong gan không có hẹp đường mật kèm theo

 Loại IIa : sỏi trong gan kèm theo hẹp đường mật trong gan

 Loại IIb : sỏi trong gan kèm hẹp đường mật từ ống gan chung đến chỗ hợp lưu 2 ống gan

 Loại IIc : sỏi trong gan kèm theo hẹp OMC

Phân loại Tsunoda (1985) [93]

 Loại I : không có hẹp và giãn đường mật trong gan

 Loại II : giãn lan tỏa đường mật trong gan, không có hẹp đường mật trong gan, thường có hẹp đoạn cuối OMC

 Loại III : giãn và hẹp đường mật trong gan khu trú tại 1 bên gan

phải hoặc trái

 Loại IV : liên quan cả gan phải và trái

Dựa vào phân loại này tác giả đưa ra phác đồ điều trị: loại I và II điều trị bằng mở đường mật lấy sỏi hoặc nối đường mật – hỗng tràng, cắt gan cho loại III, cắt gan 1 phần và nối mật – ruột cho loại IV

Phân loại theo chiều dài đoạn hẹp

Jeng K.S (1992) phân loại hẹp đường mật trong gan theo chiều dài đoạn hẹp, hẹp dài là đoạn hẹp > 1,5 cm Theo kinh nghiệm của tác giả, hẹp đường mật đoạn dài khó điều trị nhất, chiều dài đoạn hẹp quan trọng hơn đường kính chỗ hẹp Hẹp đoạn dài có tiên lượng và cách điều trị khác với hẹp đoạn ngắn [88]

Hẹp đường mật trong gan có thể tại 1 hoặc nhiều vị trí, tại 1 bên hoặc 2 bên thùy gan Trong 90 TH hẹp đường mật trong gan của Sheen-Chen S.M có 51% bên gan phải, 29% bên gan trái và 20% cả hai bên gan [137] Jeng K.S nghiên cứu 57

TH hẹp đường mật trong gan có 84,2% bên gan phải, 12,3% bên gan trái và 3,5% cả

2 bên [87] Nuzzo G cắt gan điều trị 35 TH hẹp đường mật trong gan, có 30 TH bên trái và 5 TH bên phải [125]

1.3.3 Ung thư đường mật

Một diễn tiến nặng của sỏi đường mật là ung thư đường mật Tỉ lệ ung thư đường mật trong sỏi đường mật 3,0 - 4,3% [58],[105] Ung thư đường mật cũng có thể xuất hiện sau điều trị một thời gian, đặc biệt trên những BN bị sỏi trong gan tái phát Tỉ lệ sỏi tái phát sau điều trị của Lee T.Y là 5,7%, tỉ lệ ung thư đường mật là 1,6% [105] Nghiên cứu của Lee C.C 140 BN ung thư đường mật có 27,1% có sỏi trong gan kèm theo, chẩn đoán được ác tính trước mổ 68,4% trên nhóm BN có sỏi gan và 82,3% trên nhóm BN không có sỏi gan [101] Tỉ lệ ung thư đường mật trong bệnh sỏi đường mật tương đối cao nhưng đa số trường hợp không có các triệu chứng và dấu hiệu điển hình để phát hiện Nguyên nhân là do sỏi làm tổn thương cơ học và kích thích hóa học lên thành đường mật bị nhiễm trùng Viêm đường mật tái

diễn dẫn đến sự phát triển không điển hình của biểu mô đường mật có thể tạo ra các sang thương ung thư Trên đại thể, những BN bị sỏi và hẹp đường mật trong gan thường có hình ảnh gan xơ teo phía bên trên chỗ hẹp Vì vậy, Hur H đề nghị trong khi thực hiện các phương pháp chẩn đoán và trong lúc phẫu thuật nên luôn luôn quan tâm phát hiện khả năng có ung thư đường mật kèm theo đối với BN sỏi trong gan [82] Độ nhạy chẩn đoán ung thư đường mật kèm theo sỏi trong gan của siêu

Siêu âm phát hiện sỏi OMC với độ nhạy 97,65%[21] Trong chẩn đoán sỏi gan, độ nhạy của siêu âm là 95,7%, độ đặc hiệu 97,3%, giá trị tiên đoán dương tính 92,9%, giá trị tiên đoán âm tính 98,4%, độ chính xác 96,9% [28]

1.4.2 Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND)

Qua nội soi chụp hình được đường mật – tụy, độ chính xác 90 – 95% Đây là một kỹ thuật có xâm lấn, tỉ lệ biến chứng 8,3% NSMTND còn là một phương tiện điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi OMC Với hệ thống nội soi Mẹ – con có thể lấy được sỏi trong gan

1.4.3 Chụp X quang đường mật xuyên gan qua da

Kỹ thuật này được Huard và Đỗ Xuân Hợp đề xuất từ năm 1937, đến năm

1952 được Carter và Saypol nêu lại Tỉ lệ thành công 91%, kỹ thuật này cho hình

ảnh cây đường mật, sự hiện diện và vị trí của sỏi rất rõ Hiện nay còn được kết hợp

để điều trị

1.4.4 Nội soi, siêu âm và chụp X quang đường mật trong khi mổ

Đây là những kỹ thuật giúp hạ thấp tỉ lệ sót sỏi Nghiên cứu của Lê Trung Hải trên 104 BN sỏi đường mật được điều trị tại Viện quân y 103 từ tháng 7-1991 đến 12-1992 nhận thấy việc áp dụng chụp đường mật trong khi mổ đã giúp phát hiện sỏi sót đường mật, tác giả đã giảm được một nửa tỉ lệ sót sỏi sau mổ chỉ còn 8,7% Chụp đường mật trong khi mổ có giá trị chẩn đoán sỏi mật với tỉ lệ đạt kết quả là 91,3%, tỉ lệ sai sót của phương pháp này là 2,9% Chụp chọn lọc đường mật với sông Foley được áp dụng ở các trường hợp nghi ngờ còn sót sỏi trong gan giúp cho việc lấy sỏi sót thuận lợi và rút ngắn thời gian mổ [20] Lê Đình Thơ sử dụng kết hợp siêu âm và nội soi đường mật trong khi mổ sỏi trong gan đã hạ thấp tỉ lệ sót sỏi so với kỹ thuật lấy sỏi bằng dụng cụ kinh điển từ 92,31% xuống còn 35,8% [49]

1.4.5 Nội soi và chụp X quang đường mật sau mổ

Trong đa số các trường hợp, sau khi mở OMC thường có đặt ống Kehr Chụp

X quang đường mật sau mổ, nội soi đường mật sau mổ qua đường hầm Kehr kiểm tra sỏi sót, đánh giá tình trạng đường mật sau mổ Các kỹ thuật siêu âm, X quang đường mật và nội soi đường mật qua đường hầm Kehr là các kỹ thuật thường được

áp dụng để chẩn đoán sỏi sót đường mật Siêu âm phát hiện sỏi sót trong gan tốt hơn sỏi OMC, độ nhạy đối với sỏi OMC, gan trái, gan phải lần lượt là 62,16%, 87,50%

và 85,71% X quang đường mật chẩn đoán sỏi sót OMC chính xác hơn siêu âm, độ nhạy đối với sỏi OMC, gan trái, gan phải lần lượt là 89,18%, 81,25% và 91,42% Khi kết hợp 2 phương pháp trên thì khả năng chẩn đoán được sỏi sót rất cao với độ nhạy 94,02% và giá trị tiên đoán dương 95,45% Nội soi đường mật qua đường hầm Kehr có độ nhạy 94,02%, nếu kết hợp X quang đường mật trong khi nội soi khả năng phát hiện sỏi 100% [54]

1.4.6 Chụp cắt lớp vi tính (CCLVT)

Chụp cắt lớp vi tính không có vai trò nổi bật hơn siêu âm bụng trong việc chẩn đoán sỏi đường mật chính vì độ nhạy không cao, độ nhạy này còn thấp hơn nữa khi chẩn đoán sỏi trong gan ở vị trí phân thùy gan [9] Đối với sỏi trong gan,

chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện sỏi với độ nhạy và độ chuyên gần giống như siêu âm Tuy nhiên, siêu âm vẫn là phương tiện chẩn đoán được chọn đầu tiên vì đơn giản, giá thành thấp, không nhiễm tia X [28] Chụp cắt lớp vi tính không có giá

trị nhiều trong chẩn đoán hẹp đường mật trong gan

1.4.7 Chụp cộng hưởng từ mật tụy (CHTMT)

CHTMT là một kỹ thuật không xâm lấn, không có biến chứng Đối với sỏi đường mật, CHTMT có độ nhạy 95%, độ chính xác 96%; đối với hẹp đường mật, CHTMT có độ nhạy và độ chính xác 100% [83] CHTMT phát hiện các bất thường đường mật có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 92% tương đương với NSMTND, đây là một phương pháp hoàn toàn không xâm lấn, có thể tránh được các kỹ thuật xâm lấn thám sát đường mật không cần thiết [47] Đối với sỏi đường mật trong gan, CHTMT có độ nhạy 96,2% và độ đặc hiệu 90,9% [24], phát hiện hẹp đường mật trong gan với độ nhạy và đặc hiệu là 87,50% và 88,90% [8] Tác giả Nguyễn Việt Thành nghiên cứu chẩn đoán hẹp đường mật trong gan bằng CHTMT trên 84 TH sỏi gan nhận thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm lần lượt là 95,8%, 82,3%, 90,2%, 88,4% và 93,3% CHTMT được đánh giá là phương tiện tin cậy để chẩn đoán hẹp đường mật trong gan Tuy nhiên giới hạn của CHTMT là giá trị tiên đoán dương hơi thấp hơn các giá trị khác Nguyên nhân có thể do CHTMT chẩn đoán quá mức hẹp đường mật vì ống mật không căng với chất cản quang như trong chụp đường mật trực tiếp và tạo nên hình ảnh hẹp giả Ngược lại, thành ống mật dày và hẹp do nhiều đợt viêm đường mật làm cho các ống mật phía trên chỗ hẹp không giãn nên khó phát hiện hẹp đường mật trên CHTMT (âm giả) [46] CHTMT còn có giá trị cao trong việc phát hiện các biến thể đường mật với độ nhạy, đặc hiệu, chính xác cao lần lượt là 85,1%, 92,1% và 89,2% Ngoài ra những thay đổi có thể làm tăng nguy cơ tổn thương đường mật khi cắt túi mật như ống gan phụ lạc chỗ, vị trí ống túi mật đổ vào OMC cũng được phát hiện trên CHTMT [47]

1.5 Điều trị

Hiện nay bệnh sỏi trong gan vẫn là một bệnh khó điều trị triệt để, nhiều khi cần phối hợp nhiều phương pháp để giải quyết hai vấn đề lớn là sỏi sót và sỏi tái

phát Tỉ lệ tử vong của bệnh từ 2,1 - 4,2% [43],[66] Tất cả các phương thức điều trị nhằm lấy hết sỏi và dẫn lưu đường mật thông suốt

Có 3 vấn đề về điều trị sỏi và hẹp đường mật trong gan

2 Lấy hết sỏi đường mật

3 Sử dụng những phương pháp ngăn ngừa tái phát

4 Ngăn ngừa biến chứng

Trong đó việc lấy hết sỏi và điều trị hết hoàn toàn hẹp đường mật rất khó khăn, vì vậy cần thực hiện các phương pháp ngăn ngừa tái phát và biến chứng [131]

1.5.1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật

1.5.1.1 Nội soi mật – tụy ngược dòng (NSMTND)

NSMTND có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật, được xem là phương pháp điều trị không phẫu thuật hiệu quả và an toàn cho bệnh sỏi OMC Tuy nhiên, NSMTND có giới hạn đối với các tổn thương phía trên rốn gan, có phẫu thuật dạ dày trước đó, hẹp OMC và túi thừa tá tràng [139] NSMTND thường dùng cho điều trị sỏi và hẹp đường mật ngoài gan, mặc dù với hệ thống nội soi Mẹ – con có khả năng vào được đường mật trong gan nhưng tỉ lệ thành công thấp và đòi hỏi trình độ kinh nghiệm người thực hiện Nhờ nội soi đường mật, các

kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực hoặc laser điều trị được các trường hợp sỏi đường mật khó, thất bại với lấy sỏi bằng rọ hoặc tán sỏi cơ học Với hệ thống nội soi Mẹ – con

và SpyGlass kết hợp tán sỏi điện thủy lực và tán sỏi ngoài cơ thể có thể có tỉ lệ hết sỏi 83 – 100% TH sỏi ngoài gan và 64% TH sỏi trong gan, tỉ lệ biến chứng 2,8%, tỉ

lệ tái phát trên BN đã hết sỏi 27,1% [126],[127]

NSMTND và cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi có khuyết điểm là không bảo tồn chức năng cơ vòng Oddi Nhiều tác giả dùng phương pháp nong cơ vòng để lấy sỏi nhưng làm tăng tỉ lệ viêm tụy cấp [63],[74]

1.5.1.2 Nội soi đường mật xuyên gan qua da

Ngõ vào nội soi đường mật XGQD được dùng lấy sỏi trong gan và xử lý hẹp đường mật trong gan Phương pháp này được Takada đề xuất năm 1974, Nimura áp dụng kỹ thuật này lần đầu tiên năm 1981 Ngày nay, đây là phương pháp điều trị sỏi trong gan không phẫu thuật phổ biến nhất, áp dụng cho những trường hợp [40],[41]:

- Sỏi đường mật trên BN đã được phẫu thuật ≥ 2 lần

- Sỏi đường mật ngoài gan không có chỉ định lấy sỏi qua NSMTND hoặc đã được thực hiện nhưng thất bại

- Phẫu thuật thất bại do không tìm được đường mật

- Tán sỏi qua đường hầm Kehr thất bại

- BN đã được dẫn lưu XGQD cấp cứu và không chấp nhận cuộc mổ tiếp theo

- BN bị sỏi gan với OMC không giãn

- BN đã được nối mật – ruột

- BN không đồng ý mổ, BN có nguy cơ phẫu thuật

Có một số chống chỉ định như rối loạn đông máu, báng bụng, suy gan, BN không hợp tác [2],[41],[139]

Để tạo ngõ vào XGQD, đầu tiên dùng catheter dẫn lưu đường mật có đường kính 6-8 F, sau đó nong đường hầm mỗi 3 ngày đến khi đường kính 16-24F, lần cuối ống được lưu 5-7 ngày để đường hầm thật chắc, thời gian tạo đường hầm ít nhất là 12 ngày Tác giả Đặng Tâm chọc đường mật XGQD dưới hướng dẫn siêu

âm theo kỹ thuật bàn tay tự do (freehand technique) của Matalon T.A [42]

1.5.1.3 Các phương pháp tán sỏi

Tán sỏi ngoài cơ thể

Đa số các kỹ thuật tán sỏi được sử dụng đầu tiên cho sỏi đường tiết niệu sau

đó áp dụng cho sỏi đường mật Tuy nhiên, tán sỏi đường mật gặp nhiều khó khăn và phức tạp hơn sỏi đường tiết niệu do những khác nhau về giải phẫu và sinh lý [86]

- Túi mật và hầu hết toàn bộ hệ thống đường mật nằm trong phúc mạc, không như hệ tiết niệu nằm sau phúc mạc

- Chỉ có đường mật có sự dẫn lưu thẳng đứng như niệu quản, còn túi mật không có yếu tố sinh lý này

- Ống túi mật và đường mật có lòng hẹp, thành mỏng và không có nhu động

- Có những chỗ nghẽn sinh lý như van xoắn ốc cổ túi mật và bóng Vater

Vì vậy, khi tán sỏi mật, cần thêm những ngõ vào đường mật và dẫn lưu đường mật tạm thời giữa những đợt tán sỏi để tránh tình trạng ứ mật nhiễm trùng Tán sỏi ngoài cơ thể đã được áp dụng điều trị sỏi đường mật như là một phương pháp không phẫu thuật, tuy nhiên những thủ thuật cần thiết kèm theo làm cho tán sỏi ngoài cơ thể trở thành một phương pháp xâm lấn BN cần được mở cơ vòng Oddi và đặt ống mũi – mật trước đó để giúp chụp X quang định vị sỏi và tạo đường cho những mảnh sỏi rơi xuống tá tràng Các phương pháp khác giúp định vị sỏi là siêu âm hoặc đặt dẫn lưu XGQD chụp X quang đường mật, chụp X quang đường mật qua Kerh, tuy vậy việc định vị bằng siêu âm rất khó khăn Một bất lợi nữa của tán sỏi ngoài cơ thể là nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận trong quá trình tán sỏi Hiệu quả chỉ 80%, có tỉ lệ biến chứng và tử vong [86]

Tán sỏi trong cơ thể

Tán sỏi trong cơ thể điều trị sỏi đường mật ngoài gan đã được bắt đầu vào thập niên 1970, khoảng 10 năm trước khi áp dụng tán sỏi ngoài cơ thể Tuy nhiên tán sỏi trong cơ thể không phát triển và phổ biến nhanh Lý do chính là do những khó khăn trong kỹ thuật nội soi cho đến thập niên 1980 khi có sự phát triển của hệ thống nội soi với các ống nội soi mềm, nhỏ dễ gập góc cho phép sử dụng các kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể dưới sự nhìn trực tiếp

Tán sỏi cơ học

Tán sỏi cơ học được Riemann và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1982, sau đó kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi Có một số yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công của tán sỏi cơ học như kích thước và số lượng sỏi, đường kính OMC, sự tương quang giữa kích thước OMC và sỏi, mức độ vàng da [56] Tán sỏi cơ học được sử dụng nhiều trong NSMTND, tỉ lệ sạch sỏi 80% [63]

Tán sỏi điện thủy lực

Tán sỏi điện thủy lực được dùng đầu tiên trong công nghiệp tại Liên bang Sô viết như là một dụng cụ phá đá Kỹ thuật này được Burhenne và cộng sự áp dụng đầu tiên trong điều trị sỏi mật vào năm 1975 qua đường hầm ống Kehr, Koch sử dụng cho sỏi đường mật năm 1977 Sau đó có những báo cáo tán sỏi điện thủy lực qua ngõ vào đường mật XGQD và qua nội soi mật tụy ngược dòng Tỉ lệ tán sỏi thành công 99% Dây tán sỏi có thể đưa qua ống nội soi cứng hoặc mềm Bất lợi của tán sỏi điện thủy lực là nguy cơ tổn thương mô lân cận, các mảnh sỏi bị vỡ có kích thước lớn và thường thất bại với sỏi cứng có chứa calcium Hiệu quả vỡ sỏi thấp hơn tán sỏi laser

Tán sỏi laser

Orii và cộng sự báo cáo lần đầu năm 1981 bằng máy tán sỏi Nd: YAG laser qua nội soi XGQD Đây là loại laser liên tục tạo nhiệt có nguy cơ tổn thương mô xung quanh Các loại laser xung có bước sóng 450-700 nm, thời gian xung 0,8-360 msec, có hiệu quả tốt khi tán sỏi mật Hiện nay có nhiều thế hệ tán sỏi laser mới có

hệ thống tự động nhận biết mô – sỏi, ngưng phát tia laser khi tiếp xúc với thành đường mật giúp cho kỹ thuật điều trị an toàn và hiệu quả hơn Tỉ lệ sạch sỏi 80 - 94% [92],[124]

Thuốc tan sỏi

Truyền thuốc tan sỏi Mono-octanoin Methyl tert-butyl ether qua ống Kehr hoặc ống mũi – mật, hiệu quả không rõ rệt [121] Thuốc lựa chọn cho tan sỏi tiếp xúc trực tiếp là methyl tert-butyl ether (MTBE), thuốc này là một ether béo, dung môi mạnh của cholesterol và nhanh chóng hòa tan cholesterol Các thuốc tan sỏi không hiệu quả đối với sỏi trong gan

So sánh hiệu quả tán sỏi laser, điện thủy lực và siêu âm nhận thấy tán sỏi laser và điện thủy lực có nhiều hứa hẹn, tán sỏi siêu âm bị giới hạn vì sóng siêu âm không thể gập góc được Tán sỏi điện thủy lực làm vỡ sỏi kém hiệu quả hơn tán sỏi laser và làm tổn thương mô lân cận nhiều hơn tán sỏi laser Tuy nhiên máy tán sỏi điện thủy lực được sử dụng nhiều trong sỏi mật nhờ chi phí thấp hơn và có hiệu quả

đối với sỏi sắc tố mật Đây là loại sỏi phổ biến tại vùng Đông Á, có màu nâu mềm, giống đất, rất dễ vỡ, liên quan đến nhiễm trùng và dịch tễ [10]

1.5.2 Các phương pháp phẫu thuật nội soi

1.5.2.1 Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi

Phẫu thuật nội soi mở OMC có thể lấy được sỏi OMC và sỏi đường mật trong gan nhưng cần có những phương tiện kỹ thuật cao như nội soi đường mật, tán sỏi, siêu âm trong khi mổ và phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm Tỉ lệ chuyển mổ

mở 2,3 – 11,84%, nguyên nhân chuyển mổ mở thường do dính nhiều, chảy máu, tổn thương tá tràng, OMC, sỏi khó lấy, kẹt và đứt rọ lấy sỏi Thời gian mổ trung bình

117 – 135 phút, kéo dài hơn mổ mở [5],[6],[34] Kết quả điều trị sỏi trong gan có tỉ

lệ biến chứng và tai biến tương đương mổ hở, tỉ lệ sỏi sót 70,7%, cao hơn mổ mở [19] Kỹ thuật thích hợp khi OMC giãn (> 8 mm), chống chỉ định khi OMC nhỏ vì nguy cơ hẹp đường mật [119]

1.5.2.2 Cắt gan bằng phẫu thuật nội soi

Cắt gan bằng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi trong gan đã được áp dụng tại nhiều trung tâm, tỉ lệ sạch sỏi 89,7% [61],[72],[141]

1.5.2.3 Phẫu thuật nội soi nối OMC – tá tràng

Nối OMC – tá tràng bằng phẫu thuật nội soi nhằm điều trị và dự phòng sỏi sót và sỏi tái phát trong gan Tỉ lệ sạch sỏi 96,6% Tuy nhiên, thời gian mổ kéo dài

172 ± 63,5 phút, tỉ lệ biến chứng sớm 26,6%, tỉ lệ viêm đường mật trào ngược, hội chứng túi cùng, hẹp miệng nối 3,3% [141]

1.5.3 Các phẫu thuật mở

1.5.3.1 Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr

Đây là phẫu thuật kinh điển của bệnh lý sỏi đường mật Cắt túi mật kèm theo được chỉ định khi túi mật bị hoại tử, túi mật có sỏi Nhiều tác giả vẫn giữ quan điểm bảo tồn túi mật, túi mật là một chỉ dẫn cần thiết để tìm lại OMC trong khi mổ sỏi đường mật tái phát, hơn nữa, cắt túi mật không ngăn ngừa được viêm đường mật do sỏi trên BN châu Á [20],[121]

1.5.3.2 Cắt gan

Điều trị sỏi kết hợp hẹp đường mật trong gan còn nhiều ý kiến trái ngược nhau, mục tiêu quan trọng nhất là lấy hết sỏi và giải quyết hết hẹp đường mật đi kèm để làm giảm tỉ lệ viêm đường mật và sỏi tái phát sau mổ Sheen-Chen S.M và cộng sự cho rằng lấy sỏi bằng nội soi đường mật tán sỏi điện thủy lực và stent đường mật là lựa chọn tốt nhất cho bệnh sỏi đường mật [137] Tuy nhiên, điều trị nội soi không phải luôn thành công do những thay đổi của giải phẫu đường mật trong gan và nội soi không giải quyết được những trường hợp gan bị xơ teo hoặc có ung thư đường mật tiềm tàng Nhiều tác giả đề nghị cắt thùy gan đặc biệt là gan trái cho kết quả tốt hơn với tỉ lệ biến chứng và tái phát thấp Cắt gan nên được chỉ định trong những trường hợp có hẹp đường mật trong gan, có sang thương gan như áp

xe, xơ teo [11],[62],[65],[95], đây là phương pháp điều trị triệt để nhất Nhiều trường hợp sỏi gan không có hẹp đường mật vẫn có chỉ định cắt gan và là một chỉ định thích hợp cho BN bị sỏi gan một thùy ở vùng Đông Á, đặc biệt là thùy trái Cắt thùy trái gan hoặc gan trái rất được ưa chuộng tại nhiều trung tâm phẫu thuật châu

Á và một số nước châu Âu vì tỉ lệ hết sỏi cao hơn các phương pháp khác nhưng không làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong [108] Cắt gan không chỉ loại bỏ sỏi nguyên nhân gây nhiễm trùng tái phát với các tổn thương gan mạn tính, mà còn ngăn ngừa được một di chứng quan trọng là ung thư đường mật, tỉ lệ ung thư đường mật kết hợp sỏi trong gan 1,1 – 11% [68],[71],[93],[95],[102],[137],[147] Nói chung, có khoảng 15 – 20% TH sỏi trong gan phù hợp với phương pháp điều trị cắt gan [65]

Cắt gan trong điều trị sỏi gan làm tăng tỉ lệ hết sỏi, Uchiyama K điều trị phẫu thuật 97 BN sỏi trong gan, tỉ lệ sỏi sót sau cắt gan 0%, sau nối mật – ruột 48,6%, sau mở OMC dẫn lưu Kehr 25,0%, sau lấy sỏi XGQD 10,0% [148] Lee K.F đã điều trị phẫu thuật 85 BN viêm đường mật mủ tái phát do sỏi từ 1995-2008, cắt gan đơn thuần 65,9% (đặc biệt có 2 TH cắt gan phải,1 TH cắt phân thùy phải sau), 9,4% cắt gan kết hợp các phương pháp nối mật – ruột hoặc tạo hình cơ vòng Oddi, 14,1% chỉ làm thủ thuật dẫn lưu đường mật (nối ống gan – hỗng tràng, tạo hình cơ vòng Oddi, dẫn lưu Kehr), 10,6% nội soi qua da Tỉ lệ biến chứng 40%, đa

số là nhiễm trùng vết thương, không có tử vong Tỉ lệ sỏi sót 21,2%, sỏi tái phát

16,5%, nhiễm trùng đường mật tái phát 21,2% Nhóm chỉ làm thủ thuật dẫn lưu và nội soi qua da có tỉ lệ sỏi sót, sỏi tái phát và nhiễm trùng đường mật cao hơn nhóm cắt gan Tác giả nhận thấy cắt gan an toàn và hiệu quả, nên là một điều trị chọn lựa cho những BN phù hợp [102] Cắt gan điều trị sỏi trong gan có tỉ lệ sạch sỏi 92,7 – 100% [105],[148], tỉ lệ biến chứng 16,0 - 33,3% [58],[105], tỉ lệ tử vong 1,6%, tỉ lệ sỏi tái phát 5,7% [105]

Cắt gan không chỉ được áp dụng cho sỏi trong gan bên trái mà còn trong trường hợp sỏi trong gan 2 bên Có thể cắt gan bên tổn thương và kết hợp với các phương pháp khác như lấy sỏi XGQD, nối mật – ruột quai dưới da để xử lý sỏi trong gan bên còn lại Gần đây có một số nghiên cứu cắt gan 2 bên trong bệnh lý sỏi trong gan, Li S.Q báo cáo 101 BN có sỏi trong gan 2 bên được điều trị phẫu thuật cắt gan 2 bên trong 10 năm Đa số trường hợp tác giả cắt thùy trái hoặc gan trái và 1 đến 2 hạ phân thùy gan bên phải, có 1 TH cắt gan trái và gan phải chỉ để lại thùy đuôi phì đại, 1 TH cắt các hạ phân thùy 2-5-7-8 Không có tử vong do phẫu thuật, tỉ

lệ biến chứng 28,7%, tỉ lệ hết sỏi 84,2%, tỉ lệ hết sỏi sau tán sỏi sau mổ 95,0% Tỉ lệ sỏi tái phát 7,9%, viêm đường mật tái phát 6,5% trong thời gian theo dõi 54 tháng [109] Cheung M.T nhận thấy các yếu tố nguy cơ như hẹp đường mật, sỏi trong gan

2 bên và xơ teo gan có ảnh hưởng kết quả lâu dài nếu chỉ lấy sỏi đơn thuần, cắt gan

có hiệu quả rất tốt trong những trường hợp này, tác giả đề nghị mở rộng chỉ định cắt gan cho những BN sỏi gan có hẹp đường mật và áp dụng cho cả BN có sỏi trong gan 2 bên Tỉ lệ thành công 98% so với 70,5% lấy sỏi XGQD, tỉ lệ nhiễm trùng đường mật sau 5 năm 13,3% [71]

Các chỉ định [109]

- Xơ teo nhu mô phân thùy gan 2 bên do sỏi

- Đường mật có sỏi bị hẹp

- Đánh giá phần gan còn lại sau cắt gan còn đủ

- Tổng trạng BN tốt, chức năng gan được xếp loại Child-Pugh A

- BN đồng ý cắt gan

Sỏi trong gan với hẹp đường mật trong gan là một bệnh lý phức tạp, khó điều trị, với bệnh cảnh lâm sàng viêm đường mật tái phát và thường phải mổ nhiều lần

Sau nhiều năm dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy gan Trong những trường hợp đó vấn đề ghép gan được đặt ra Pan G.D ghép gan cho 4 BN bị xơ gan do sỏi trong gan với kết quả tốt Tuy nhiên, kỹ thuật này hiện nay chưa được áp dụng tại nước ta [128]

1.5.3.3 Tạo hình cơ vòng Oddi

Chỉ định khi có nhiều sỏi nhỏ trong gan, sỏi kẹt Oddi, hoặc có hẹp cơ vòng Oddi Phương pháp này không bảo tồn chức năng cơ vòng Oddi, giun có thể lên đường mật gây sỏi tái phát [136] Có biến chứng như viêm tụy cấp, rò tá tràng, chảy

máu

Hình 1.4 Tạo hình cơ vòng Oddi

“Nguồn: SabistonTextbook of Surgery, (2012)” [138]

1.5.3.4 Mở chủ mô gan lấy sỏi

Chỉ định lấy sỏi qua chủ mô gan trong các trường hợp

- Sỏi to sát bao Glisson, không lấy được bằng dụng cụ qua OMC [37]

- Sỏi nằm ở các nhánh nhỏ đường mật trong gan, các nhánh của các hạ phân thùy có đường đi gấp khúc, khi OMC không giãn, đường mật phía dưới sỏi

bị hẹp [23]

Cần phải nắm vững cấu trúc giải phẫu mạch máu gan Phương pháp này chỉ lấy sỏi, không giúp phòng ngừa sỏi tái phát

1.5.4 Điều trị sỏi sót

1.5.4.1 Lấy sỏi qua đường hầm Kehr

Đây là phương pháp phổ biến nhất, an toàn và hiệu quả điều trị sỏi sót sau phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr Đường hầm Kehr thường hình thành

sau khi mổ 3-4 tuần, vì vậy ống Kehr được lưu sau mổ 3-4 tuần để đường hầm chắc,

ống Kehr sử dụng trong khi mổ nên dùng ống có kích thước 18F, đôi khi phải nong

đường hầm để đưa được dụng cụ nội soi và lấy sỏi Phương pháp này thường không

có biến chứng nặng và tử vong [76] Tỉ lệ sỏi tái phát sau tán sỏi và nong đường mật

qua đường hầm Kehr 15% [68] Khuyết điểm của kỹ thuật này là không điều trị

được sỏi đường mật tái phát

1.5.4.2 Các kỹ thuật khác

Các kỹ thuật khác cũng được áp dụng lấy sỏi sót như NSMTND và lấy sỏi

XGQD trong trường hợp lấy sỏi qua đường hầm Kehr thất bại

1.5.5 Điều trị sỏi tái phát

Điều trị sỏi đường mật tái phát có thể bằng các phương pháp điều trị không

phẫu thuật như NSMTND đối với sỏi đường mật ngoài gan và lấy sỏi XGQD đối

với sỏi đường mật trong gan Tác giả Bùi Tuấn Anh áp dụng kỹ thuật lấy sỏi XGQD

cho 101 BN sỏi đường mật, trong đó có 34% BN bị sỏi tái phát Còn lại là 24,5%

TH sau dẫn lưu mật XGQD cấp cứu, 1,1% TH sỏi OMC không lấy được qua

NSMTND, 6,4% TH đã mổ cắt dạ dày hoặc nối mật – ruột, 5,3% TH bệnh nhân già

yếu có nguy cơ phẫu thuật cao và 1,1% TH sỏi sót không lấy được qua đường hầm

Kehr [1]

Các trường hợp sỏi đường mật tái phát không điều trị được bằng các kỹ thuật

trên thường phải mổ lại Trong khi mổ lại các trường hợp này, đa số tác giả áp dụng

kỹ thuật nối mật – ruột, tuy nhiên, có thể áp dụng ngay trong lần mổ đầu tiên khi

BN có nhiều sỏi trong hệ thống đường mật trong và ngoài gan [26],[44],[57],[60]

Các phương pháp nối mật – ruột

Trong điều trị sỏi đường mật trong gan, cách xử lý tốt nhất bao gồm [135]

1 Lấy càng nhiều sỏi càng tốt

2 Sử dụng những thủ thuật hỗ trợ để loại bỏ tình trạng tắc mật và cho phép sỏi sót xuống đường tiêu hóa Các thủ thuật hỗ trợ là tạo hình cơ vòng

Oddi và nối OMC – hỗng tràng

3 Bơm rửa đường mật và lấy sỏi sót

Sato T nhận thấy rất khó lấy hết hoàn toàn sỏi trong gan, tỉ lệ hết sỏi nếu chỉ lấy sỏi đơn thuần là 47,7%, nếu có thêm những phương pháp khác hỗ trợ tỉ lệ hết sỏi được cải thiện lên 67,4% Tạo hình cơ vòng Oddi được áp dụng trong những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi bùn và không có hẹp đường mật Những trường hợp sỏi lớn

và có hẹp đường mật nên áp dụng các kỹ thuật nối mật – ruột [135]

Chỉ định chung của các phương pháp nối mật – ruột

- Sỏi trong gan hai bên hay sỏi vùng của gan

- Sỏi ở các ống mật ngoại vi không lấy hết được khi mổ

- Sỏi đường mật sót và tái phát nhiều lần, nhất là ở BN lớn tuổi

- Đầy sỏi, bùn mật, sỏi dính chặt trong gan

- Đoạn ống mật trít hẹp (hay giãn to dạng nang bẩm sinh) cần được cắt bỏ hoặc tạo hình chỗ hẹp

1.5.5.1 Nối OMC – tá tràng

Phương pháp này đã có từ rất lâu, tuy vậy vẫn còn một số tác giả sử dụng trong điều trị sỏi trong gan vì dễ sử dụng, ít biến chứng sớm sau mổ Biến chứng lâu dài hay gặp là hội chứng túi cùng đường mật dưới miệng nối gây viêm mủ đường mật [27],[75],[146] Để tránh hội chứng túi cùng, Funabiki nối OMC – tá tràng tận – bên [75], nhưng không ngừa được viêm đường mật trào ngược, hẹp miệng nối, giun lên đường mật Ling X.F theo dõi 13,3 năm (1,6 – 40 năm) 46 BN nối OMC –

tá tràng điều trị sỏi gan nhận thấy tỉ lệ sỏi sót 39,1%, tỉ lệ sỏi tái phát 31,1%, hẹp đường mật 85%, tử vong 24,4%, viêm đường mật sau mổ 93,3% Nối OMC – tá tràng hoàn toàn không đạt được mục đích làm hết sỏi, điều trị hẹp đường mật, giảm viêm đường mật nên không là phương pháp lựa chọn cho sỏi gan [113]

1.5.5.2 Nối OMC hoặc ống gan hỗng tràng Roux – en – Y

Nối mật – ruột Roux – en – Y tránh được viêm đường mật trào ngược, nhưng thời gian mổ lâu hơn và có nhiều biến chứng hơn nối OMC – tá tràng Các biến chứng như xì rò miệng nối, hẹp miệng nối, bệnh dạ dày tá tràng, hội chứng quai ruột tịt Zafar S.N tổng kết 79 TH nối mật – ruột do bệnh lành tính (sỏi mật, tổn thương đường mật, nang đường mật…), biến chứng nhiễm trùng vết mổ 23%, rò mật 10%, tỉ lệ tử vong 5%, lượng men ASA cao và Albumin huyết thanh thấp là các

yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ biến chứng [153] Sỏi đường mật tái phát đặc biệt là sỏi trong gan thường kèm theo hẹp đường mật, vì vậy sỏi không dễ dàng rơi xuống ruột qua miệng nối [58] Sỏi tại phân thùy phải sau, phân thùy bên trái và đặc biệt là trong các trường hợp sỏi đóng khuôn ở ống mật dính chặt vào thành ống mật bị viêm rất khó xuống [27],[80]

Các phương pháp phẫu thuật tạo ngõ vào xử lý sỏi và hẹp đường mật tái phát

Tái phát sỏi một thời gian sau lần mổ trước đã lấy hết sỏi là một vấn đề lớn

Ở vùng nhiệt đới, sỏi sắc tố mật và muối mật dễ nát vụn, khó lấy hết và dễ tái phát Giun sán cũng là nguyên nhân hình thành và tái phát sỏi [23] Sỏi trong gan được xem là bệnh lý khó chữa khỏi bằng phẫu thuật so với tất cả các bệnh lý đường mật lành tính khác Tỉ lệ mổ lại có thể cao đến 37,1 – 74,4% Nguyên nhân là do 33,9%

BN sỏi trong gan có hẹp đường mật trong gan kèm theo [106] Mặc dù hiện nay đã

có nhiều phương tiện chẩn đoán trong khi mổ: Nội soi, X quang , siêu âm và có nhiều phương pháp khác nhau phối hợp để điều trị sỏi đường mật, tỉ lệ sỏi sót 10 - 60% [43],[53],[147], tỉ lệ sỏi tái phát sau nhiều năm tùy theo có hẹp hoặc không hẹp đường mật thay đổi từ 15-100% [66],[68],[104],[148],[151] Hẹp đường mật trong gan là 1 trong những nguyên nhân chính gây sỏi sót và tái phát Chen C.H điều trị sỏi đường mật trong gan bằng kỹ thuật lấy sỏi XGQD có tỉ lệ hết sỏi là 82%, tác giả nhận thấy nếu không có hẹp đường mật tỉ lệ còn sỏi chỉ 5%, nhưng nếu có hẹp đường mật tỉ lệ còn sỏi là 30% [66] Cheung M.T nghiên cứu 174 TH sỏi trong gan, tỉ lệ nhiễm trùng đường mật tái phát sau 5 năm trên BN có hẹp đường mật là 43,2%, không có hẹp đường mật là 26,4% [69] Vì vậy, những trường hợp sỏi trong gan có kết hợp hẹp đường mật trong gan là một trong những chỉ định tạo ngõ vào đường mật ngay khi BN chưa có tiền căn phẫu thuật đường mật

Các kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật xử lý bệnh mà không cần phải mổ lại

1.5.5.3 Nối ống gan – hỗng tràng Roux – en – Y với quai ruột dưới da (mật – ruột – da)

Phẫu thuật được thực hiện từ thập niên 1990 bởi Fang và Chou, Barker và Winkler, Hutson và cộng sự [59],[84] Dùng một quai ruột thẳng và ngắn từ chỗ nối mật – ruột đến thành bụng Có tác giả cố định đầu tận vào phúc mạc đặt dưới thành

bụng, đánh dấu bằng 6 clip [60],[144]; có tác giả chôn dưới da Phẫu thuật này giúp

xử trí sỏi sót, sỏi tái phát, nong chỗ hẹp, chụp X quang đường mật [84],[146] Tỉ lệ vào lại đường mật 98% [60], lấy sỏi được qua đường hầm 71,5 - 85,0% [53],[60]

Năm 2006, Krige JEJ và cộng sự đưa ra một kỹ thuật mới tạo hai ngõ vào đường mật giúp lấy sỏi trong gan dễ dàng hơn [99]

Hình 1.5 Phẫu thuật tạo hai ngõ vào đường mật

“Nguồn: Krige J.E.J., (2006)” [99]

Phương pháp này có một số bất lợi [144],[146]

- Cơ vòng Oddi bị mất chức năng tự nhiên, giun lên được đường mật qua miệng nối

- Túi mật có thể hoàn toàn bình thường nhưng bị cắt bỏ

- Viêm đường mật trào ngược với tỉ lệ 10-15%, nhiễm khuẩn dịch mật làm tăng nguy cơ sỏi tái phát [117]

- Bệnh loét dạ dày tá tràng

- Một số biến chứng liên quan đến miệng ruột dưới da khoảng 15% như rò ruột, nhiễm trùng, thoát vị cạnh đường rò

1.5.5.4 Một số kỹ thuật tạo ngõ vào NSMTND lấy sỏi

Cunha nối quai ruột Roux–en – Y với tá tràng bên – bên, miệng nối rộng 6

cm Về phía hỗng tràng, miệng nối cách chỗ nối ống gan – hỗng tràng 20 cm, cách chỗ nối tận – bên hỗng tràng – hỗng tràng 35 cm Về phía tá tràng miệng nối cách môn vị 15 cm Phương pháp này tạo đường vào cho NSMTND lấy sỏi với hệ thống nội soi Mẹ – con (Hình 1.6) Tác giả ghi nhận không có biến chứng sau mổ, không

có viêm đường mật trào ngược Trong 3 TH sỏi tái phát, xử trí được bằng nội soi 2

TH, mổ lại lấy sỏi 1 TH [65]

Hình 1.8 Ngõ vào dạ dày Hình 1.9 Phẫu thuật Stiegmann

“Nguồn: Ramesh H., (2003)” [131] “Nguồn: Ramesh H., (2003)” [131]

Hình 1.6 Nối quai Roux – en – Y

với tá tràng “Nguồn: Ramesh H.,

(2003)” [131]

1.5.5.5 Tạo hình gan - ống mật với mở thông OMC qua một đoạn hỗng tràng biệt lập

Hình 1.10 Tạo hình gan - ống mật với mở thông OMC

qua một đoạn hỗng tràng biệt lập

Dùng một đoạn hỗng tràng biệt lập dài 8-10 cm cách gốc Treitz khoảng 20

cm cắt rời cùng với mạc treo đưa qua mạc treo đại tràng ngang, nối đầu xa vào OMC, đầu gần cố định vào da bụng, nối tận – tận lập lại lưu thông hỗng tràng Sỏi sót và sỏi tái phát được xử lý qua đoạn ruột biệt lập này Nếu BN bị sỏi tái phát có bệnh cảnh viêm đường mật cấp, không cần phải mổ cấp cứu, chỉ đặt dẫn lưu qua quai ruột biệt lập, khi các triệu chứng lâm sàng ổn định sẽ được nội soi qua đường này lấy sỏi

Phẫu thuật này bảo tồn được chức năng cơ vòng Oddi, tránh được các biến chứng của nối Roux – en – Y Tỉ lệ sạch sỏi 97%, có các biến chứng nhẹ khoảng 22% như đau bụng, sưng đau da bụng, tiêu chảy, thoát vị, tiêu máu [27],[111]

1.5.5.6 Nối túi mật – OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da

Phẫu thuật đã được thực hiện trên 20 bệnh viện tại Trung Quốc Tang L.J thực hiện 21 TH từ 1996-2001, Li X thực hiện 46 TH từ 1994-2003, Tian F.Z thực hiện 190 TH với kết quả rất tốt [27],[110],[142],[144]

Kỹ thuật

Sau khi mở OMC lấy sỏi đường mật hoặc sau khi cắt thùy, phân thùy gan mà phần dưới OMC và túi mật bình thường, nối phễu túi mật vào OMC, miệng nối

khoảng 2 cm, đáy túi mật khâu cố định ngoài cơ thành bụng, chôn dưới da Một ống Kehr được đặt vào OMC, nhánh dọc đưa ra ngoài qua đáy túi mật Chú ý không làm tổn thương động mạch túi mật và di động tốt túi mật để cố định dễ dàng đáy túi mật vào thành bụng

Hình 1.11 Nối túi mật - OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da

Ngoài kỹ thuật nong hẹp đường mật trong gan bằng bóng, còn có kỹ thuật nong đồng trục Kỹ thuật này dùng những ống nong đường mật có kích thước từ nhỏ đến lớn theo trục của dây hướng dẫn (guide wire) Toàn bộ các thao tác nong đều được theo dõi trên màn huỳnh quang Ống được lưu lại và cố định vào da Đặng