Bài 17 cấp cứu nội khoa trong nha khoa trẻ em

Sự ám ảnh về cấp cứu nội khoa thường gây lo sợ và bối rối cho sinh viênnha khoa vì họ có thể sẽ được mời đến để chẩn đoán và điều trị những bệnh nộikhoa mà họ không được huấn luyện và tr

CẤP CỨU NỘI KHOA TRONG NHA KHOA TRẺ EM

Nha khoa là một chuyên khoa có liên quan đến ngoại khoa và thường gâynhiều lo âu cho bệnh nhân Các yếu tố này kết hợp với nhau tạo ra một tìnhhuống dễ đưa đến các cấp cứu nội khoa, nhất là những cấp cứu có liên quan vàlàm trầm trọng thêm do stress Hơn nữa, tất cả thuốc men sử dụng trong nhakhoa, dù là thuốc gây tê tại chỗ, kháng sinh, thuốc êm dịu hoặc giảm đau đều cóthể gây nhiễm độc hoặc dị ứng

Sự ám ảnh về cấp cứu nội khoa thường gây lo sợ và bối rối cho sinh viênnha khoa vì họ có thể sẽ được mời đến để chẩn đoán và điều trị những bệnh nộikhoa mà họ không được huấn luyện và trang bị có thể thừa nhận là người takhông mong đợi bác sĩ Răng Hàm Mặt sẽ chẩn đoán được nguyên nhân của cáccấp cứu một cách chính xác và tức thời thực vật, việc chẩn đoán một bệnh nộikhoa thường đòi hỏi nhiều giờ hoặc nhiều ngày tại bệnh viện trách nhiệm chủyếu của BSRHM trong cấp cứu nội khoa nằm ở chỗ phòng ngừa, sửa soạn, cấpcứu cơ bản, cung cấp sự giúp đỡ và vận chuyển

Cấp cứu và ngăn ngừa các trường hợp cấp cứu trong nha khoa trẻ em cũngcần thiết không kém nếu không nói là khó khăn hơn do những đặc điểm của đốitượng và các phunogw pháp điều trị Tuy nhiên, việc nắm vững và thực hiệnmột cách thành thạo những biện pháp cũng như các giai đoạn của trình tự xử trícấp cứu giúp người điều trị tự tin hơn vafddatj hiệu quả hơn khi phải đối mặt vớinhững tình huống khó khăn này

I PHÒNG NGỪA

Có lẽ phần quan trọng nhất trong cấp cứu nội khoa là ngăn ngừa chúng xảy

ra Sự ngăn ngừa này có thể thực hiện được bằng việc tìm hiểu bệnh sử và khámthực thể, tham vấn nội khoa (nếu có chỉ định) và theo dõi bệnh nhân

1 Bệnh sử và khám thực thể

Hiểu biết kỹ lưỡng về các bệnh nội khoa, cả cơ thể lẫn tâm lý, của bệnhnhân sẽ giúp ngăn ngừa phần lớn các cấp cứu nội khoa Các dữ kiện này có đượcthông qua bệnh sử nội khoa và khám thực thể Cách dễ nhất để có được bệnh sử

nội khoa là bảo bệnh nhân điền vào bảng câu hỏi đơn giản về bệnh sử nội khoatrong đó có những câu hỏi liên quan đến bệnh nội khoa hiện nay hoặc trước kia,

sự dị ứng, nhập viện, thuốc men… BSRHM xem lại tờ khai này, đánh dấunhững chỗ quan trọng rồi tiến hành khai thác thêm một ít nếu cần

Khám thực thể phải gồm: các dấu hiệu sinh tồn( nhịp tim, nhịp thở và tínhchất, huyết áp ở trẻ lớn), khám kỹ đầu, cooe và vẻ bề ngoài (dáng đi, trạng tháitâm thần, màu da…) Sau đó tùy theo sự huấn luyện và kinh nghiệm củaBSRHM sẽ có sự đánh giá về tình trạng cơ thể của bênh nhân Nếu bác sĩ dùngcác kỹ thuật làm êm dịu có thể làm ức chế chức năng tim mạch hoặc hô hấp củabệnh nhân thì bác sĩ phải có các kỹ năng trong việc chẩn đoán hệ thống timmạch và hô hấp (như nghe tim, phổi)

Việc nắm rõ bệnh sử và khám thực thể giúp BSRHM biết được những bệnh

mà bệnh nhân đã có từ trước có thể đưa đến cấp cứu nội khoa Sự hiểu biết nàycho phép xây dựng kế hoạch điều trị có thể ngăn ngừa được cấp cứu nội khoa.Điều này liên quan đến việc làm êm dịu còn ý thức những bệnh gây ra stress nhưcác cơn hen suyễn hoặc các cơn động kinh, lên lịch hẹn phù hợp, ngừa nhiễmtrùng viêm nội tâm mạc ngay cả tiến hành các thủ thuật cần thiết trong phòng

mổ bệnh viện nếu cần thiết

2 Tham vấn nội khoa

Nếu có các vấn đề liên quan đến việc xử trí một trẻ bị bệnh nội khoa, thìnên liên hệ với bác sĩ của bệnh nhân để có sự hướng dẫn

3 Theo dõi bệnh nhân

Mức độ theo dõi cần thiết để điều trị an toàn một bệnh nhi nha khoa thayđổi theo tình trạng của bệnh nhân và kỹ thuật xử trí bệnh nhân đang được dùng.Theo dõi bệnh nhân liên quan đến sự quan sát các thông số sinh lý trong suốtthời gian để phát hiện mọi thay đổi và xử trí kịp thời trước khi tình thế nguyhiểm xảy ra BSRHM phải luôn luôn theo dõi tổng quát bệnh nhân bao gồm mức

độ ý thức, mức độ thoải mái, trương lực cơ, màu da và niêm mạc và kiểu thở.Đối với đa số bênh nhân khỏe mạnh đang được gây tê tại chỗ thì đây là tất cả sựtheo dõi cần thiết

Khi dùng sự làm êm dịu có ý thức, đặc biệt là ở trẻ em, mà ranh giới antoàn rất hẹp do sự dự trữ về tim mạch và hô hấp thấp thì cần phải được theo dõithêm Hệ thống đầu tiên cần được theo dõi trong lúc điều trị nha khoa với việclàm êm dịu có ý thức hoặc làm êm dịu sâu là hệ thần kinh trung ương, hệ hô hấp

và hệ tim mạch trước khi cho thuốc êm dịu, ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn nhưnhịp tim, nhịp thở, huyết áp và nhiệt độ Ở tất cả bệnh nhân đang làm êm dịucòn ý thức thì tiếng tim và tiếng thở phải được theo dõi liên tục bằng một ốngnghe đặt trước tim

Ngoài những máy theo dõi cần thiết, cũng có nhũng thiết bị khác làm tăngkhả năng theo dõi các chức năng sinh tồn của bệnh nhân Có thể theo dõi huyết

áp và nhịp tim thuận tiện bằng máy đo huyết áp tự động như Dinamap, có thểđược điều chỉnh để đo huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trungbình và nhịp tim vào mỗi khoảng thời gian định trước và cho kết quả bằng số.máy đo điện tim là phương pháp chính xác nhất để theo dõi nhịp tim Nhiều thiết

bị đã được giới thiệu để theo dõi hô hấp gồm pylse oximeter, ear oximeter,impedance plethysmograph và máy theo dõi O2 và CO2 xuyên qua da Trongcác thiết bị này thì pulse oximeter là có ích và chính xác nhất để phát hiện tìnhtrạng thiếu oxy (hypoxia) Máy này đo lường HbO bão hòa trong thời gian ngắn

và đồng thời điều chỉnh hồi tố tức thời tình trạng oxy hóa của bệnh nhân

Khi sử dụng êm dịu sâu hoặc gây mê toàn thân thì cần theo dõi kỹ lưỡnghơn Ngoài sự quan sát cần thiệt và đặt ống nghe trước tim, theo dõi khi chothuốc êm dịu sâu phải bao gồm việc ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn tối thiểu mỗi

5 phút một lần (gồm cả huyết áp) theo dõi nhiệt độ liên tục và điện tâm đồ Cũngnên đặt một ống thông tĩnh mạch việc sử dụng các dụng cụ để cố định ở trẻ nholàm cho việc theo dõi rất khó khăn Khi dùng những dụng cụ này, BSRHM phảiquan sát ít nhất một chi và mặt để xem màu da, thường xuyên kiểm tra vị trí củađầu để đảm bảo đường thở được thông và theo dõi liên tục tiếng tim và tiếng thởvới một ống nghe đặt trước tim Cũng nên dùng một pulse oximeter

II SỬA SOẠN CHO VIỆC CẤP CỨU

Mặc dù có các biện pháp phòng ngừa, đôi khi các cấp cứu nha khoa vẫnxảy ra BSRHM thực hành phải được chuẩn bị cho những việc như thế Việc sửasoạn liên quan đến bản thân BSRHM, nhân viên và khoa

1 Chuẩn bị cá nhân

Như đã nói, không thể mong đợi BSRHM thực hành có thể chẩn đoán vàđiều trị mọi cấp cứu nội khoa Tuy nhiên, có thể đoán trước những tình huốngcấp cứu nào thường xảy ra nhất trong phòng nha và chuẩn bị tốt để đối phó Ví

dụ : ngất, thở sâu, co giật, hạ đường huyết, hạ huyết áp tư thế, suyễn, dị ứng vànghẹt đường hô hấp Mỗi tình huống cấp cứu nội khoa có thể là hậu quả trựctiếp của thuốc hay của kỹ thuật đang dùng nên phải dự đoán trước, hiểu rõ vàchuẩn bị Ví dụ: phản ứng do gây tê tại chỗ và ức chế hô hấp do làm êm dịu Sựchuẩn bị cá nhân đối với BSRHM bao gồm: biết được các triệu chứng, tiến triển

và cách điều trị những tình huống này Sự huấn luyện về cấp cứu (hồi sức tim –phổi) phải được coi là cần thiết cho mọi nhân viên y tế thực hành Nếu sử dụngcác kỹ thuật làm êm dịu có ý thức thì nên có sự huấn luyện sâu về cấp cứu tim

2 Chuẩn bị nhân viên

Toàn thể nhân viên trong khoa phải được huấn luyện để nhận biết và điềutrị các cấp cứu nội khoa thông thường tốt nhất là phải đòi hỏi mọi nhân viêntrong khoa phải được chứng nhận đã thành thạo trong cấp cứu tim cơ bản mộtbiện pháp tiếp cận cấp cứu nội khoa theo đội sẽ giúp cho việc xử trí có tổ chứccác tình huống cấp cứu mỗi nhân viên nên được phân công trước vai trò củamình khi có trường hợp cấp cứu để dụng cụ cấp cứu sẽ được mang đến (và giữgìn) bởi người được phân công, còn thuốc cấp cứu thì được chuẩn bị bởi mộtngười khác và mọi việc thực hiện một cách có tổ chức may thay, vì các cấp cứunội khoa tương đối hiếm khi xảy ra trong phòng nha, do đó nên tổ chức nhữngcuộc thực tập cấp cứu đều đặn để cho đội hoạt động trơn tru và giảm sự hoảngloạn khi có cấp cứu thực sự

3 Chuẩn bị ở khoa

Mỗi phòng nha có một số trang thiết bị cần có thêm một số tối thiểu cáctrang bị bổ sung ở mỗi khoa để chuẩn bị cho các cấp cứu nội khoa Các trang bịthiết yếu này có thể chia thành: dụng cụ cấp cứu và thuốc cấp cứu.

a Dụng cụ cấp cứu.

Nên nhớ rằng trách nhiệm chủ yếu của BSRHM là cấp cứu cơ bản và vậnchuyển trong hầu hết các tình huống nên chỉ cần một ít dụng cụ để đối phó vớicác cấp cứu nội khoa Trước hết phải có sẵn oxy Một nguồn oxy có thể cungcấp trên 90% oxy lưu lượng trên 5 lít/phút cà phải có đủ oxy trong ít nhất 1 giờ.Mục đích chủ yếu đầu tiên của cấp cứu là thiết lập và duy trì một chức năng hôhấp thích hợp Sự giảm oxy huyết trong máu động mạch là nguyên nhân thườngđưa đến tử vong trong đa số các tình huống cấp cứu nội khoa Sự oxy hóa thíchhợp phải được đảm bảo bằng cách cho thêm oxy Nếu bệnh nhân tự thở được thì

có thể cho oxy qua mặt nạ ở mặt, ở mũi và ở ống thông mũi Tuy nhiên, bệnhnhân có thể ngưng thở trong lúc tình huống cấp cứu thì phải làm hô hấp nhântạo Một hệ thống cung cấp oxy có áp lực dương (mặt nạ có túi-van) cũng là mộtdụng cụ thiết yếu để cung cấp oxy cho bệnh nhân Một máy hút có dung tích lớn

là dụng cụ thứ bà cũng được coi là thiết yếu trong điều trị các cấp cứu nội khoa.Các tình huống cấp cứu, đặc biệt ở người hôn mê, có thể gây ói mửa Việc hítchất ói có thể là một tai họa Điều này có thể ngừa được bằng cách đặt bệnhnhân ở tư thế phù hợp và hút

Các dụng cụ cấp cứu khác nên có là bơm tim và kim chích, một bộ đồtruyền tĩnh mạch, dụng cụ mở sụn nhẫn – giáp, ống để thở đặt vào miệng bệnh

và mũi, đèn soi thanh quản và ống nội khí quản

b Thuốc cấp cứu

Hầu hết các cấp cứu nội khoa trong phòng nha không cần dùng đến thuốc.BSRHM thực hành nên nghĩ đến các biện pháp cấp cứu cơ bản và chỉ dùngthuốc khi có chỉ định rõ ràng

Nội dụng của hộp thuốc cấp cứu có thể hoàn toàn khác nhau đối với mỗiBSRHM, tùy theo các thuốc được dùng trong phòng nha, trình độ được huấnluyện và mức độ hỗ trợ về nội khoa có sẵn các thuốc cần có để xử trí mọi cấp

cứu nội khoa có thể gặp do việc sử dụng các thuốc để điều trị bệnh nhân baogồm các thuốc gây tê mà các thuốc này có thể gây ra các phản ứng dị ứng hayđộc hại.

BSRHM phải sử dụng thành thạo các thuốc trong hộp thuốc cấp cứu Mộthộp thuốc cấp cứu tốt nên chứa càng ít thuốc càng tốt và phải đơn giản, xếp đặtgọn gang và sẵn sàng BSRHM phải sử dụng thành thạo từng loại thuốc baogồm liều lượng, chỉ định và tác dụng phụ

Danh sách sau đây là sơ lược các thuốc cần có trong hộp thuốc cấp cứu dànhcho bác sĩ răng trẻ em

a Các thuốc điều trị dị ứng

 Epinephrine

Sử dụng: epinephrine là thuốc quan trọng nhất trong hộp thuốc cấp cứu Làđiều trị chọn lọc với phản ứng phản vệ, phản ứng suyễn nặng và kích thích tim

cơ bản một BSRHM sử dụng thuốc cho bệnh nhân, bao gồm thuốc tê, thì phải

có sẵn epinephrine trong trường hợp dị ứng

Tác dụng: epinephrine lag một cetecholamin giống giao cảm(sympathomimetic) có cả tác dụng anpha và beta Epinephrine làm tăng nhịp tim

và huyết áp, làm dãn cơ trơn khí quản và kháng histamine

Dạng cung cấp: ống 1/1000 (1mg/ml) hoặc 1/10.000 chứa sẵn trong bơmtiêm (0,1mg/ml)

Liều lượng: 0,01mg/kg (0,1mg/kg loại 1/10.000 tĩnh mạch), (0,01ml/kgloại 1/1000 tiêm bắp); có thể lặp lại sau 5-10 phút nếu cần liều duy nhất ở trẻ

em không nên vượt quá 0,5mg

Tác dụng phụ: các tác dụng phụ của epinephrine gồm cao huyết áp, loạnnhịp tim, lo âu và đau đầu

 Diphenhydramin (Benadryl)

Sử dụng: diphenhydramin được dùng cho các phản ứng dị ứng khởi đầuchậm hơn hoặc nhẹ hơn phản ứng phản vệ và dùng kết hợp với epinephrinetrong các phản ứng dị ứng nặng

Tác dụng: kháng histamine

Dạng cung cấp: ống 50mg trong 1ml hoặc lọ 10mg/ml.

Liều lượng: 1 -2 mg/ kg tĩnh mạch hay tiêm bắp

Tác dụng phụ: êm dịu, kháng acetylcholine (anticholiergic)

Trên 5 tuổi: 1ml/liều, chích tĩnh mạch chậm; * tổng liều tối đa 10mg

Người lớn: 5-10mg/liều, chích tĩnh mạch chậm; * toonge liều tối đa là30mg

Tác dụng phụ: êm dịu, ức chế hô hấp

c Thuốc đối kháng với thuốc gây nghiện (narcotic antagonist)

 Naloxone (Narcan)

Sử dụng: Naloxon được dùng để chống lại tác dụng ức chế hô hấp hoặc tácdụng phụ khó chịu khác của thuốc giảm đau gây nghiện cần có thuốc này nếucác thuốc gây nghiện được sử dụng

Tác dụng: đối kháng lại thuốc gây nghiện

Sử dụng: corticosteroid dùng điều trị suy thượng thận cấp xảy ra ở mộtbệnh nhân lệ thuộc steroid hoặc điều trị bổ sung trong phản ứng phản vệ nặnghoặc cơn suyễn.

Tác dụng: là một corticosteroid thượng thận nên có tính kháng viêm và làm

ổn định màng tế bào

Dạng cung cấp: 50mg/ml trong ống 2ml Mix- O

Liều lượng: 0,2 -1mg/kg liều cao hơn trong nhữn tình thế cấp tính nặng đedọa tính mạng

e Các thuốc chống giảm đường huyết

 Dextrose 50%

Sử dụng: nếu mất ý thức hoặc giảm ý thức do giảm đường huyết, điều trịchọn lựa là cho dextrose 50% qua đường tĩnh mạch để làm tăng nồng độ glucosetrong huyết thanh

Tác dụng: làm tăng trực tiếp nồng độ glucose trong huyết thanh ngay lậptức

Dạng cung cấp: dextrose 50% trong nước vô trùng – chai 50ml (1ml=0,5mg)

Liều lượng: 0,5- 1mg/kg (1- 2 ml/kg) tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân tỉnhlại

 Glucagon

Sử dụng: nếu không tìm được đường tĩnh mạch, kích thích tố glucagon cóthể được dùng Nên nhớ rằng sự hồi phục ý thức có thể cần từ 10 – 20 phút.Tác dụng: làm tăng nồng độ glucose trong huyết thanh bằng cách làm tăng

sự phân giải glycogen

nặng Nếu hạ huyết áp là do nhịp tim, thì trước hết phải điều trị loạn nhịp timvới sự trị liệu thích hợp Nếu hạ huyết áp là do tác dụng của thuốc (dãn mạch)thì cần truyền dịch kèm với hoặc không kèm thuốc co mạch Hai loại thuốc comạch luân phiên có thể được cho:

Liều lượng: 0,5mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

Tác dụng phụ: cao huyết áp, tim nhanh, loạn nhịp tim, nhức đầu

 Methoxamin

Sử dụng: methoxamin dùng để tăng huyết áp từ mức độ sốc

Tác dụng: methoxamin chỉ có tác dụng giống giao cảm anpha trực tiếp.thuốc làm tăng huyết áp bằng cách co mạch ngoại biên và không có tác dụngtrực tiếp lên tim Thuốc có thể làm tim đập chậm do phản xạ

Dạng cung cấp: lọ 10mg/ml hoặc ống 20mg/ml

Liều lượng: 0,25mg/kg tiêm bắp hoặc 0,8mg/kg tĩnh mạch chậm

Tác dụng phụ: tim đập chậm, cao huyết áp, đau đầu

g Thuốc giảm đau

Với những trường hợp cấp cứu, nếu đau và lo âu làm cho tình huống lâmsàng xấu hơn thì có thể chỉ định một thuốc giảm đau gây nghiện Chủ yếu lànhồi máu cơ tim cấp, thường là vấn đề ở người già Morphin, meperidin, hoặccác thuốc gây nghiện khác

h Các thuốc hồi sức tim

Nếu BSRHM đã được huấn luyện về hồi sức tim hoặc thực hiện kỹ thuậtlàm êm dịu sâu gây mê tổng quát, thì các thuốc hồi sức tim có thể bao gồm tronghộp thuốc cấp cứu Sẵn sàng máy theo dõi điện tim và máy chống rung khi dùngnhững thuốc này

 Atropine

Sử dụng: nhiễm toan, ngừng tim.

Tác dụng: làm tăng pH máu trực tiếp

Dạng cung cấp: 1mEq/kg tiêm tĩnh mạch chậm, cách khoảng 10 phút nếucần trong lúc hồi sức

Tác dụng phụ: nhiễm kiềm, tăng natri trong máu

 Calcium chloride

Sử dụng: suy tâm thu, hạ huyết áp, phân ly điện- cơ

Tác dụng: tăng co bóp của tim

i Các thuốc khác

Các thuốc khác không phải là những thuốc chích nhưng có thể bao gồmtrong hộp cấp cứu là (1) các thuốc kích thích hô hấp như các thuốc hít ammonia(ammonia inhalants); (2) đường (để điều trị giảm đường huyết ở một bệnh nhâncòn ý thức); (3) thuốc dãn mạch như nitroglycerin; (4) một ống bơm khí dungmetaproterenol (Metaprel), albuterol (Ventolin, Proventil), hoặc Isotharin(Bronkosol) để điều trị cơn suyễn

Ngoài ra, để tạo điều kiện thuận lợi trong việc cấp cứu nội khoa cần có phụgiúp của các cơ sở cấp cứu gần đó Ví dụ: phải có số điện thoại của đội cấp cứuhoặc cơ sở cấp cứu gần nhất để liên hệ khi cần

III XỬ TRÍ CÁC CẤP CỨU NỘI KHOA

Xử trí các cấp cứu nội khoa cơ bản, đặc biệt là những cấp cứu liên quanđến thay đổi tình trạng ý thức, phải được tiếp cận tương tự theo trình tự ưu tiên.Trình tự ưu tiên thường được thể hiện qua thứ tự chữ cái: ABCD Và tiếp cậnnày không chỉ giúp cho việc xử trí bệnh nhân có kết quả tốt hơn mà còn làm choBSRHM bớt lo âu và bối rối

1 Tư thế

Trong các cấp cứu liên quan đến sự giảm ý thức hoặc hạ huyết áp, tư thế tốtnhất để xử trí là đặt bệnh nhân nằm ngửa với hai chân hơi cao hơn vị trí của tim.Điều này sẽ làm giảm tối thiểu hoạt động của tim, giúp máu từ các chi trở vềnhiều lên và tăng lưu lượng máu não Vị trí này thực hiện dễ dàng trên ghế nha.Đối với các cấp cứu nội khoa ở bệnh nhân còn ý thức liên quan đến ức chế hôhấp (như cơn suyễn) hoặc đau thắt ngực, thường tốt nhất cho bệnh nhân là tư thếnằm nửa nằm nửa ngồi

2 Thông khí (Airway – “A”)

Ưu tiên hàng đầu trong xử trí tất cả các cấp cứu nội khoa là giữ được mộtđường thở thông thoáng Nếu oxy đến phởi bị gián đoạn ngay cả trong khonagrthời gian ngắn, nhất là ở một trẻ nhỏ, thì sự suy sụp về tinh thần và tim mạch sẽxảy ra đưa đến ngừng tim, tổn thương tế bào não và chết đường thở có thể bịnghẽn do viêm tiến triển, chấn thương, dị vật hoặc các nguyên nhân khác