Bài 4 sự hình thành và phát triển cung răng vĩnh viễn

Theo Demoge 1972 sự hình thành cung răng có thể chia thành các giai đoạn sau : Bộ răng Pha hoạt động và không hoạt động Bộ răng sữa Pha thành lập bộ răng sữa Pha cung răng sữa ổn định Bộ

Bài 4

SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CUNG RĂNG VĨNH VIỄN MỤC TIÊU

1 Trình bày được trình tự mọc răng vĩnh viễn lý tưởng

2 Trình bày các giai đoạn hình thành bộ răng hỗn hợp

3 Trình bày các giai đoạn hình thành bộ răng hỗn hợp

Từ khoảng 6 tuổi bộ răng sữa dần dần được thay thế bằng bộ răng vĩnh viễn Quá trình hình thành bộ ăng vĩnh viễn có thể được chia thành hai giai đoạn : giai đoạn bộ răng hỗn hợp và giai đoạn bộ răng vĩnh viễn Giai đoạn trong miệng vừa có răng sữa vừa có răng vĩnh viễn được gọi là giai đoạn răng hỗn hợp Giai đoạn này kéo dài từ lúc 5,5 tuổi đến 11-12 tuổi

Theo Demoge (1972) sự hình thành cung răng có thể chia thành các giai đoạn sau :

Bộ răng Pha hoạt động và không hoạt động

Bộ răng sữa Pha thành lập bộ răng sữa

Pha cung răng sữa ổn định

Bộ răng hỗn hợp Pha thành lập bộ răng hỗn hơp

Pha bộ răng hỗn hợp ổn định Pha thành lập cũng răng thiếu niên

Bộ răng vĩnh viễn Pha bộ răng thiếu niên ổn định

Pha thành lập bộ răng người lớn trẻ Pha bộ răng người lớn ổn định Pha thành lập bộ răng người lớn ổn định

Bộ răng người lớn hoàn chỉnh

1 GIAI ĐOẠN BỘ RĂNG HỖN HỢP.

1.1 Trình tự mọc răng vĩnh viễn

Sự mọc các răng vĩnh viễn và khớp cắn bộ răng vĩnh viễn có thể chia thành

4 giai đoạn :

1 Giai đoạn 1 : Mọc các răng cói lớn thứ nhất và các răng cửa giữa vĩnh viễn

2 Giai đoạn 2 : Mọc các răng cửa bên vĩnh viễn

3 Giai đoạn 3 : Mọc răng nanh, răng hàm nhỏ và răng hàm lớn thứ hai : bắt đầu từ 10 tuổi đến 12-13 tuổi

4 Giai đoạn 4 : mọc răng khôn

Do khi mọc, răng cối lớn thứ nhất được hướng dẫn bởi mặt xa của răng cối sữa thứ hai nên tương quan của các răng cối lớn thứ hất phụ thuộc nhiều vào tương quan của các răng cối sữa thứ hai trên và dưới

 Khi tương quan răng hàm sữa thứ hai là mặt phẳng thì thường đầu tiên các răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất mọc lên ở tư thế đầu chạm đầu và về sau sẽ chuyển thành tương quan răng hàm loại I sau khi sử dụng đến khe hở linh trưởng Tương quan đầu chạm đầu của răng hàm lớn thứ nhất chuyển đổi thành tương quan loại I do có sự chuyển dịch về phía gần của răng hàm lớn thứ nhất

và sử dụng khoảng Leeway sau này

 Khi tương quan ở răng hàm sữa thứ hai là tương quan bậc xuống xa thì thường các răng hàm lớn thứ nhất mọc lên ở tương quan loại II Tương quan này không tự sửa chữa được và gây sai khớp cắn loại II mặc dù có sự bù trừ của khoảng Leeway và tăng trưởng biệt hóa

 Khi tương quan ở răng hàm sữa thứ hai là tương quan bậc xuống gần thì đưa đến tương quan răng hàm loại I ở bộ răng hỗn hợp, hoặ cùng với sự phát triển của hàm dưới có thể tiến triển đến khớp cắn loại III nửa múi hoặc cả múi Những nguyên nhân thay đổi tương quan của các răng cối lớn :

1 Khoảng Leeway : Hàm dưới trung bình 1,8 mm mỗi bên, hàm trên trung bình 0,9 mm mỗi bên

Hình 4.1: Khoảng Leeway ở hàm răng hỗn hợp

2 Sự tăng trưởng của hàm dưới : Hiện tượng tăng trưởng ra trước và xuống dưới của hàm trên mạnh hơn hàm trên ở giai đoạn thiếu niên, do vậy cung răng dưới có xu hướng đưa ra trước nhiều hơn

3 Các nguyên nhân khác : Di truyền, dinh dưỡng, chức năng, một số bệnh lý vùng hàm mặt, tai mũi họng

 Trong giai đoạn mọc răng nanh và các răng cối nhỏ, răng cối vĩnh viễn thứ hai, răng cối vĩnh viễn thứ nhất di gần vào khoảng Leeway Răng cối vĩnh viễn di gần sẽ làm chiều dài cung răng bị ngắn lại

Các răng khôn thường mọc lúc 18 – 25 tuổi Vị trí bắt đầu mọc, răng cối lớn thứ ba trên thường nghiêng về phía xa, răng cối lớn thứ ba dưới thường nghiêng

về phía gần Hai răng này mọc lên và ăn khớp với nhau phụ thuộc vào vị trí và tương quan khớp cắn của răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai

1.2.Giai đoạn thành lập bộ răng hỗn hợp : Từ 6 -8 tuổi được tính từ lúc xuất

hiện răng hàm lớn thứ hất và các răng cửa vĩnh viễn thay thế

Khoảng Leeway

Trong giai đoạn mọc răng cửa vĩnh viễn, so với răng cửa sữa, răng vĩnh vienx có kích thước lớn hơn nhiều do vậy để đủ chỗ cho răng vĩnh viễn mọc , xương hàm bù trừ bằng cách :

 Tăng trưởng cung răng :

 Cung xương ổ răng chủ yếu tăng trưởng theo chiều ngang, sự tăng trưởng

ra trước không có ý nghĩa nhiều Khoảng liên răng nanh tăng trong quá trình thay thế các răng cửa, theo Moorrees, trung bình khoảng 3mm, sự tăng trưởng này ngừng ngay lập tức sau khi mọc hai răng cửa

 Các khe linh trưởng giữa các răng cửa có trong quá trình hình thành cung răng sữa

 Sự kéo dài cũng răng do các răng vĩnh viễn thường mọc nghiêng ra phía môi, vì thế làm giảm góc liên răng cửa từ 150° ở hàm răng sữa xuống còn 123°

ở hàm răng vĩnh viễn Chiều dài tăng khoảng 2,2mm ở hàm trên và 1,3mm ở hàm dưới (theo Baume)

Trong khi răng cối lớn thứ nhất, có hiện tượng đóng các khe linh trưởng do

sự di gần của các răng Hiện tượng này đi cùng với hiện tượng tăn chiều dai cung răng hiện tượng mọc về phía môi của các răng của vĩnh viễn so với các răng cửa sữa Điều này làm cho chiều dài cung răng dưới không thay đổi Tuy nhiên, ở hàm trên các răng cửa trên mọc nghiêng về phía môi nhiều hơn, nên làm tăng chiều dài cung răng,kết quả là chiều dài cung răng tăng Nhìn chung răng cối lớn hàm dưới di gần nhiều hơn răng cối lớn hàm trên

 Độ cắn sâu thay đổi : độ cắn phủ giảm, răng sữa trên và dưới gần như đối

đầu

1.3.Giai đoạn cung răng hỗn hợp ổn định : kéo dài khoảng2 – 3 năm , được

tính từ lúc răng cửa vĩnh viễn mọc đến lúc rụng một trong các răng trung gian ( răng nanh hoặc răng hàm sữa ) hoặc thậm chí cho đến khi răng hàm lớn thứ hai mọc trong trường hợp răng cối lớn thứ hai mọc sớm Trong giai đoạn này kích thước cung răng ổn định

Giai đoạn này có tác giả đặt tên là giai đoạn “vịt con xấu xí” (giai đoạn Broadbent) Giai đoạn vịt con xấu xí là giai đoạn chính từ lúc răng cửa bên mọc

cho đến lúc răng nanh vĩnh viễn mọc Thuật ngữ này nhằm chỉ sự biến đổi về hình dạng không thẩm mỹ để cuối cùng đạt được hình dạng thẩm mỹ Trong giai đoạn này, các cha mẹ thường lo lắng về sự hiện diện khe thưa giữa hai răng cửa vĩnh viễn mới mọc, kích thước khe thưa này tăng khi răng cửa bên mọc do răng nanh húc vào thân răng cửa bên Nhiều bác sĩ cho rằng hiện tượng này do phanh môi bám bất thường nhưng điều này không đúng Khi răng nanh mọc ra khỏi xương ổ răng, điểm chạm của răng nanh vào răng cửa bên sẽ làm răng cửa bên

di gần, kết quả khe thưa giữa các răng cửa sẽ bị đóng lại

Hình 4.2: A: Giai đoạn vịt con xấu xí, B: Sau khi các răng đã mọc hoàn thiện Tuy nhiên cũng cần chú ý nhiều trường hợp khe thưa giữa hai răng cửa giữa

là do phanh môi bám quá nhú hoặc quá dày, hoặc do các răng thừa Những trường hợp này, khe thưa chỉ được đóng lại sau khi đã loại bỏ nguyên nhân

1.4 Giai đoạn thành lập bộ răng thiếu niên ( khoảng 10-12 tuổi )

Đây là giai đoạn phức tạp nhất và trình tự mọc răng rất thay đổi và hiện tượng bù khoảng thiếu xảy ra Trong giai nay, 12 răng trung gian sẽ được thay

thế bằng các răng nanh và tiền hàm vĩnh viễn Giai đoạn này khoảng Leeway sẽ

bị khép lại Sự khép lại của khoảng Leeway phụ thuộc vào tình trạng mọc răng Quy trình mọc răng có thê khác nhau giữa trai và gai Răng hàm sữa thứ hai có vai trò quan trọng trong việc sắp xếp các răng trên cung răng Trình tự thay răng bình thường nếu bị thay đổi sẽ cản trở răng mọc đúng vị trí

 Nếu các răng thay theo trình tự 4-5-3 hoặc 5-4-3 thì khoảng Leeway còn lại sẽ đủ để cho răng nanh mọc

 Ngược lại, nếu răng thay theo trình tự 3-4-5, trong trường hợp răng 3 và

4 có đường kính gần – xa lớn hơn đường kính gần- xa của răng thay thế ( răng sữa : 14,3mm ở hàm trên, 12,7 mm ở hàm dưới , răng thay thế : 14,8mm ở hàm trên, 13,8mm ở hàm dưới ) Trong trường hợp này ở hàm trên thiếu 0,5mm, hàm dưới thiếu 1,1mm, do vậy sẽ xảy ra hiện tượng mất hài hòa răng mặt tạm thời, răng nanh khấp khểnh

Sự di gần của răng cối lớn thứ nhất vào khoảng Leeway làm thu ngắn chiều dài cung răng Chiều dài cung răng ở người 18 tuổi có thể ngắn hơn ở trẻ 4 tuổi, nhất là ở hàm dưới Chu vi cung răng trên tăng khoảng 1-2 mm, giảm 3-4mm ở hàm dưới

2 BỘ RĂNG VĨNH VIỄN.

2.1.Giai đoạn bộ răng thiếu niên ổn định : được tính cho đến cuối giai

đoạn mọc răng cối lớn thứ hai

2.2.Giai đoạn bộ răng người lớn trẻ :tương ứng với giai đoạn phát triển

cuả răng cối lớn thứ hai

2.3.Giai đoạn bộ răng người lớn trưởng thành : là giai đoạn dài, có khi

không có vì không có răng khôn ( răng hàm lớn vĩnh viễn thứ ba )

3 SỰ THAY ĐỔI CỦA CUNG RĂNG THEO LỨA TUỔI.

Theo dõi những thay đổi về chiều dài, chiều rộng và chu vi cung răng giúp các nhà nghiên cứu đánh giá về sự tăng trưởng và phát triển của cung răng trong quá trình phát triển của hệ thống sọ - mặt - răng

Chiều rộng cung răng : thường được xác định bằng khoảng cách hai điểm

đối xứng trên cung răng ở bên phải và bên trái Tùy theo sự lựa chọn của từng

tác giả, các điểm mốc có thể là các đỉnh múi, các hố hoặc các điểm lồi tối đa mặt ngoài hay mặt trong của các răng Mặc dù cách chọn các điểm mốc đo là khác nhau, nhưng các nghiên cứu về thay đổi tăng trưởng chiều rộn cung răng trong giai đoạn răng sữa và giai đoạn đầu của bộ răng hỗn hợp đều cho kết quả khá giống nhau Chiều rộng cung răng của nam lớn hơn của nữa Mức đọ tăng trưởng hang năm của chiều rộng cung răng hàm trên nhiều hơn hàm dưới, nhưng thời gian tăng trưởng của hàm dưới lại kéo dài hơn Chiều rộng cung răng của trẻ Kenya (6 – 8 tuổi ) đo qua răng nanh là 33,9mm với hàm trên và 26,6mm với hàm dưới , đo qua răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất là 53,1mm với hàm trên và 47,00mm với hàm dưới

Chiều dài cung răng : Tùy theo mốc được chọn, có nhiều loại cung răng Sử

dụng phổ biến nhất là chiều dài cung răng đo từ điểm giữa hai răng của giữa đến đường nối mặt xa hai răng hàm sữa thứ hai, đỉnh hai răng nanh, hai múi gần – ngoài răng hàm lớn thứ nhất Kết quả của các nghiên cứu đều cho thấy chều dài cung răng hàm trên luôn lớn hơn hàm dưới ở mọi lứa tuổi Mẫu thay đổi theo tuổi của chiều dài cung răng cho thấy không khác nhau nhiều giữa hàm trên và hàm dưới, tuy nhiên mức đọ giảm của hàm dưới nhiều hơn hàm trên Trên nhóm tre Việt Nam 5,5 tuổi , chiều dài cung răng qua răng sữa thứ hai là 22,70mm – 28,40 mm với hàm trên và 25,17mm – 25,75mm vớ hàm dưới

Chu vi cung răng : Theo Moorrees (1959), chu vi cung răng sữa là chiều dài

của đường cong từ mặt xa của răng hàm sữa thứ hai, qua đỉnh múi ngoài và bờ cắn của các răng, đến mặt xa răng hàm sữa hai bên đối diện Chu vi cung răng là một thông số rất quan trọng, đặc biệt ở giai đoạn bộ răng hỗn hợp để đánh giá vắn đề khoảng trống cho các ăng vĩnh viễn mọc Moorees nhận thấy chu vi cung răng tăng rất ít ở hàm trên (1,32mm ở nam, 0.5mm ở nữ), và giảm ở hàm dưới (3,39mm ở nam , 4,48mm ở nữ ) khi nghiên cứu tên nhóm trẻ từ 3 đến 18 tuổi Chu vi cung răng ở hàm trên luôn lớn hơn hàm dưới mọi lứa tuổi Chu vi cung răng ở trẻ Mỹ lúc 6 – 8 tuổi là 74,0mm – 76,9mm với hàm trên và 66,9mm – 69,1mm với hàm dưới

Sự thay đổi chiều dài :

Theo Barrow (1952), khi nghiên cứu mẫu gồm 528 mẫu hàm của 51 trẻ em trường tiểu học Michigan và trường trung học Ann Ambor, chiều dài cung răng tính từ điểm giữa của hai răng cửa giữa vuông góc với dường nối hai đỉnh múi ngoài – gần răng số 6 Ông kết luận rằng từ 6 đến 12 tuổi , chiều dài cung răng hàm trên tăng 1,0 mm, chiều dài trung bình là 28,8mm, nhưng chiều dài cung răng dưới giảm 1,12mm, chiều dài trung bình từ 26,1 đến 24,9mm Ông cho rằng có 3 nguyên nhân chính làm giảm chiều dài cung răng : (1) Việc đóng kín các khe ở tiếp cận của các răng sau (2) Khuynh hướng nghiêng trong của các răng đặc biệt ở hàm trên (3) Sự mòn răng sinh lý theo tuổi ở mặt nhai tất cả các răng

Lundstrom (1987), đã nghiên cứu trên 41 cặp sinh đôi, bao gồm cả nam lẫn

nữ từ 9 đến 19 tuổi, theo dõi liên tục cho đến tuổi kết thúc là 23 đến 32 tuổi Ông đưa ra kết luận : Có sự giảm kích thước chiều dài cung răng trên khoảng 1,3mm , ung răng dưới khoảng 1,6mm

Moorees (1959) và cộng sự , đã tiến hành nghiên cứu dọc trên trẻ em từ 3 đế

18 tuổi ở Mỹ Nêu lên một số ứng dụng lâm sàng, tiên lượng và lập kế hoạch điều trị :

Chiều dài cung răng (mốc đo từ điểm giữa hai răng cửa giữa đến vuông góc với đường nối các mốc đo giữa đỉnh hai răng nanh, đỉnh múi trong hai răng hàm nhỏ thứ nhất, đỉnh múi gần trong hai răng hàm lớn thứ nhất): chiều dài cung răng hàm trên và hàm dưới giảm chủ yếu vào hai đợt : đợt một từ 4 đến 6 tuổi, đợt hai từ 10 đến 14 tuổi

Sự thay đổi chiều rộng :

Barrow (1952) kết luận : chiều rộng cung răng ở vị trí đỉnh mũi giữa hai răng nanh trên cung răng ít thay đổi từ 3 đến 5 tuổi , tăng nhanh từ 5 đến 8 tuổi (hay 9 tuổi), (tăng khoảng 4mm ở hàm trên, 3mm ở hàm dưới ), hầu hết các trường hợp giảm dần từ 0,5 đến 1,5mm sau 14 tuổi

Chiều rộng cung răng ở vị trí đỉnh múi ngoài gần giữa hai răng hà lớn thứ nhất có mức độ tăng nhanh từ 7 đến 11 tuổi (tăng 1,8mm ở hàm trên ; 1,2mm ở

hàm dưới), từ 11 đến 15 tuổi có sự giảm chiều rộng cung răng (0,4mm ở hàm trên ; 0,9mm ở hàm dưới)

Theo ông sở dĩ có sự giảm chiều rộng cung răng vùng răng hàm lớn thứ nhất sau 11 tuổi la do sự di gần của răng hàm lớn thứ nhất và hướng hội tụ của hàm dưới nhiều hơn

Sillman (1935), thưc hiện nghiên cứu dọc về sự thay đổi kích thước cung răng từ lúc mới sinh đến 25 tuổi trên 1/3 trẻ em sinh ở bệnh viện Bellevue ở New York, 750 mẫu thạch cao được sử dụng cho nghiên cứu này Đến năm

1964, ông công bố kết quả và nhận xét :

Vì chiều rộng cung răng hàm trên và dưới vùng răng nanh tăng nhanh từ lúc mới sinh đến 2 tuổi, khoảng 5mm/năm ở hàm trên, 3,5mm/năm ở hàm dưới, tiếp tục tăng đến 13 tuổi ở hàm trên, 12 tuổi ở hàm dưới.Sau đó không có sự tăng trưởng đáng kể từ 16 tuổi đến 25 tuổi

Chiều rộng vùng răng hàm lớn thứ nhất có sự giảm kích thước cả hai hàm từ

16 tuổi, nhưng đặc biệt chiều rộng và chiều dài toàn bộ chỉ giá và ổn định mà không giảm là do sự phát triển sau sinh xảy ra ở phía sau của cung hàm

Như vậy, nhiều nghiên cứu dọc và cắt ngang của các tác giả Carter, Silman, Moorees, Barrow, Lundstrom… đều nhận xét :

Kích thước chiều rộng cung răng đo trên mốc răng nanh, răng hàm nhỏ thứ hai, răng hàm lớn thứ nhất có sự tăng trưởng nhiều trước tuổi dậy thì, tăng trưởng chậm ở tuổi dậy thì và ổn định ở 16 – 18 tuổi đối với nữ, 18 – 20 tuổi đối với nam

Kích thước chiều dài cung răng theo chiều trước sau được đo trên mốc các răng trên cho thấy có sự giảm dần từ khi xuất hiện răng vĩnh viễn trên cung hàm

và ổn định ở tuổi 17 đến 18 đối với nữ và 19 đến 20 đối với nam Giảm chiều dài cung răng chủ yếu là do răng có xu hướng di gần, xoay răng, răng bị mòn… Hàm trên giảm khoảng 1,3mm và hàm dưới khoảng 1,6mm

Tóm lại, sự phát triển của bộ răng người rất phức tạp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố, không cùng hướng với các bộ phận cơ quan khác của cơ thể Thân răng

ngay từ khi hình thành đã mang kích thước răng người lớn và tồn tại trong xương hàm trước khi xuất hiện trong khoang miệng

Để xác định sự phát triển bất thường của bộ răng, người bác sĩ chỉnh nha cần

có đủ kiến thức để phân biệt các bất thường và bình thường trước khi bắt đầu liệu pháp diều trị

TỰ LƯỢNG GIÁ

Chọn các câu trả lời đúng cho các câu hỏi sau bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu

1 Giai đoạn bộ răng hỗn hợp

a Kéo dài khoảng từ lúc 5,5 tuổi đến 11 – 12 tuổi

b Khi mọc, răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất được hướng dẫn bởi mặt xa của răng hàm sữa thứ hai nên tương quan của các răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất phụ thuộc nhiều vào tương quan của các răng hàm sữa thứ hai trên và dưới

c Khi mọc, răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất được hướng dẫn bởi mặt xa của răng hàm sữa thứ hai, tuy nhiên tương quan của các răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất ít phụ thuộc vào tương quan của các răng sữa thứ hai trên và dưới

d Trong giai đoạn mọc răng nanh và các răng hàm nhỏ, răng hàm vĩnh viễn thứ hai theo chiều dài cung răng bị ngắn lại

e Theo Baume, các răng cửa vĩnh viễn mọc ra trước nhiều làm tăng trước chiều dài cung răng

2 Giai đoạn thành lập bộ răng hỗn hợp

a Được tính từ lúc mọc răng hàm vĩnh viễn và các răng cửa vĩnh viễn thay thế

b Khi răng hàm vĩnh viễn thứ nhất mọc, các khe linh trưởng vẫn không

bị thay đổi

c So với các răng sữa, các răng vĩnh viễn mọc nghiêng về phía môi nhiều hơn