Quy trình điều dưỡng

Đau tăng lên khi bệnh nhân đi lại nhiều và giảm đau khi bệnh nhân co người nên không dùng thuốc điều trị.. • Dinh dưỡng: bệnh nhân được truyền glucose 5% • Vệ sinh: không tự vệ sinh được

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG

QUI TRÌNH ĐIỀU

DƯỠNG

LỚP: ĐH ĐIỀU DƯỠNG 8

MÃ SỐ SV: 13D720501041

TÊN: SƠN THỊ CẨM TÚ

Ngày 19 tháng 11 năm 2016

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

I THU THẬP THÔNG TIN:

• HÀNH CHÍNH:

• Họ tên: PHAN THỊ HOA - Tuổi: 56 - Giới tính: Nữ

• Nghề nghiệp: Gìa

• Dân tộc: Kinh

• Địa chỉ: ấp An Hưng, xã Hậu Thạnh, huyện Long Phú, tỉnh Sóc Trăng

• Vào viện lúc: 11giờ 40 phút ngày 07/11/2016

• CHẨN ĐOÁN:

• Chẩn đoán ban đầu: Viêm phúc mạc ruột thừa

• Chẩn đoán tại khoa điều trị: Viêm phúc mạc ruột thừa

• BỆNH SỬ:

• Lý do nhập viện: Đau bụng hố chậu phải kèm sốt

• Quá trình bệnh lý: Tối ngày 06/11 bệnh nhân than đau bụng ở vùng thượng vị sau đó lan xuống rốn, đau âm ĩ, liên tục, không sốt Đau tăng lên khi bệnh nhân đi lại nhiều và giảm đau khi bệnh nhân co người nên không dùng thuốc điều trị Vào lúc 8h ngày 07/11, bệnh nhân than đau bụng vùng hố chậu (P) sau lan lên rốn, nên người nhà đưa bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ

• TIỀN SỬ:

• Bản thân: Tăng huyết áp

• Gia đình: Không có bệnh lý liên quan

II TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI: 12 giờ 10 phút ngày 07/11/2016.

• Toàn thân:

• Tổng trạng: tổng trạng trung bình

• Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, than đau bụng

• Da niêm: Nhợt nhạt, không có dấu hiệu xuất huyết dưới da, chi ấm

• DHST:

• Mạch: 95 lần/phút

• Nhiệt độ: 37,5 độ C

• Nhịp thở: 20 lần/phút

• Huyết áp: 130/80 mmHg

• SpO2: 100%

• Các cơ quan:

• Tuần hoàn: Nhịp tim đều, mạch rõ, tĩnh mạch cổ không nổi

• Hô hấp: Lồng ngực cân đối, bệnh nhân thở bình thường, thở êm, phế âm rõ

• Thần kinh: Cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú, không co giật

• Tiêu hóa: Bụng mềm, bệnh nhân chưa ăn uống, dinh dưỡng chủ yếu qua dịch truyền

• Thận tiết niệu: chạm thân (-), bệnh nhân tiêu tiểu tự chủ, tiểu buốt, nước tiểu có màu vàng sậm

• Cơ xương khớp: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường

• Răng hàm mặt: chưa ghi nhận bất thường

• Tai mũi họng: Ống tai khô, màng nhĩ còn, mũi thoáng

• Mắt: chưa ghi nhận bất thường.

• Nhu cầu cơ bản:

• Nghĩ ngơi: Ngủ ít do đau, khoảng 5h/ngày

• Dinh dưỡng: bệnh nhân được truyền glucose 5%

• Vệ sinh: không tự vệ sinh được

• Tinh thần: Bệnh nhân lo lắng về tình trạng bệnh

• Vận động: vận động hạn chế

• Kiến thức y học: Bệnh nhân chưa có kiến thức y học về bệnh của mình

TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT:

• Phẫu thuật/thủ thuật lúc: 19h ngày 07/11/2016

• Chẩn đoán:

• Trước phẫu thuật/thủ thuật: viêm phúc mạc ruột thừa

• Sau phẫu thuật/thủ thuật: viêm phúc mạc ruột thừa

• Phương pháp phẫu thuật/thủ thuật: Cắt ruột thừa, rửa bụng, dẫn lưu

• Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản

• Trình tự phẫu thuật/thủ thuật:

-Tóm tắt giải phẫu:

+ Nằm ngữa

+Mê nội khí quản

+ Rạch da đường ngang hố chậu (P) dài 5cm

+ Thành bụng mỡ dày, mổ phúc mạc thẳng mủ đục hôi trào ra, lấy

mủ cấy kháng sinh đồ

+ Ruột thừa viêm hoại tử sát gốc, manh tràng viêm, thành phù nề dày, manh tràng nơi gốc ruột thừa viêm trước thanh mạc – kẹp, cắt ruột thừa

+ Rửa sạch bụng

+ Lấy bớt giả mạc trên ruột + phúc mạc thành bụng

+ Dẫn lưu túi cùng Douglas

+ Đóng bụng 3 lớp, khâu da bằng nilon 4.0

+ Đủ gạc

• CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC:

• Thuốc:

Ceftizoxim 2g 1 lọ×2 TMC

Glucose 5 % 500ml TTM XLg/p

Ringer lactate 500ml TTM XLg/p

Natriclorid 0,9% 40ml

Metronidazole 250mg 2V x 3 (u)

• Chăm sóc:

• Thực hiện thuốc cho bệnh nhân theo y lệnh của bác sĩ

• Cận lâm sàng:

• Siêu âm Doppler tim

• X-quang tim phổi thẳng

• Đo điện tim

• Xét nghiệm: Huyết học, hóa sinh máu, sinh hóa nước tiểu

• PHÂN CẤP CHĂM SÓC: Chăm sóc cấp I

III KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

Tên xét nghiệm Chỉ số bình thường Kết quả Nhận xét

- Huyết học:

+ Số lượng hồng cầu

+ Số lượng bạch cầu

+ Thành phần bạch

cầu (%)

Đoạn trung tính

Đoạn ưa axit

Đoạn ưa bazơ

Mono

Lympho

+ MCV

+ MCH

+ MCHC

+ Số lượng tiểu cầu

4.0 – 5.8 × 1012/L 4.0 – 10 × 109/L

83 – 92 fl 27– 32 pg 320–356 g/l 150– 400 × 109/L

5.64 4.38

76.6 1.65 1.55 7.54 21.1 98 29 310 290

Bình thường Bình thường

Tăng Bình thường Bình thường

Bình thường Bình thường Tăng Bình thường Giảm Bình thường

- Hóa sinh máu:

+ GOT (AST)

+ GPT (ALT)

+ Glucose

+Creatinin

+ Na+

+ K+

+ Cl

-≤ 37 U/L - 37C

≤ 40 U/L - 37C 3.9 – 6.4 mmol/L

62 – 120 µmol/L

135 – 145 mmol/L 3.5 – 5 mmol/L

98 – 106 mmol/L

28

7 6.2 85 132 3.8 102

Bình thường

Bình thường Bình thường Bình thường Giảm

Bình thường Giảm

- Phiếu xét nghiệm

sinh hóa nước tiểu,

phân, dịch chọc dò

+ Tỉ trọng

+ pH

+ Urobilinogen

1.015 – 1.025 4.8 – 7.4

<13.5 µmol/L

1.030 7.0 3.5

Tăng Bình thường Bình thường

• ECG: Nhịp xoang đều tần số 70 lần/phút (ngày 07/11/2016)

• Siêu âm bụng tổng quát

IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC: (những điều phải làm khi thực hiện thuốc

cho người bệnh)

• Thực hiện 5 đúng: đúng người, đúng thuốc, đúng liều, đúng đường,

đúng thời gian

• Luôn chuẩn bị hộp chống sốc theo xe tiêm

• Khai thác tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân (khai thác khi nhận

bệnh)

• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc

Tên thuốc Tác dụng chính Tác dụng phụ

Điều dưỡng thuốc (vấn đề cần theo dõi và hướng dẫn người bệnh)

Ceftizoxim 2g - Chỉ định

trong: kháng sinh

- Da: phản ứng quá mẫn, bao gồm mày đay, ngứa, sốt, ban

đỏ đa dạng (hội chứng Stevens-Johnson),… có thể xảy ra

-Tác dụng tại chỗ tiêm: nóng, viêm tế bào, đau, chai cứng, viêm tĩnh mạch,… có thể xảy ra

-Máu: tăng thoáng qua bạch cầu ưa eosin và tăng tiểu cầu Giảm bạch cầu trung

- Thực hiện 5 đúng

- Đảm bảo vô trùng khi tiêm

- Thực hiện thuốc (10h5- 17h)

- Hướng dẫn người bệnh theo dõi tác dụng phụ của thuốc xảy ra ở da, tại chỗ tiêm như: Mề đay, ngứa, tình trạng tiêu hóa để báo ngay với nhân viên y tế

- Theo dõi phản ứng cơ thể của bệnh nhân trong khi tiêm để phòng người sock kịp thời

tính, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu

có thể xảy ra

- Gan: Tăng thoáng qua AST (SGOT), ALT (SGPT),

và phosphatase kiềm Đôi khi tăng bilirubin, LDH

Metronidazole - Điều trị

nhiễm khuẩn nặng

-Điều trị các trường hợp nhiễm Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica ( thể cấp tính ruột và thể áp xe gan)

Buồn nôn, chán

ăn, đau bụng…

- Thực hiện 5 đúng

- Đảm bảo vô trùng khi tiêm

- Thực hiện thuốc (10h10)

- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc

V CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG:

• Đau do vết mổ

• Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ

• Dinh dưỡng kém sau mổ

• Ngủ kém do đau sau mổ

• Bệnh nhân lo lắng sau mổ do thiếu kiến thức về bệnh

VI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:

Vấn đề

của người

bệnh

Chẩn đoán điều dưỡng

Mục tiêu chăm sóc

Can thiệp điều dưỡng Đánh giá

Đau nhiều

chỗ vết

mổ

Đau do vết mổ

giảm đau cho bệnh nhân

-Thực hiện chăm sóc thay băng, rửa vết thương nhẹ nhàng, đúng quy trình kỹ thuật

-Khi bệnh nhân có kích thích

ho nên ho ở tư thế tránh làm căng giản vết thương gây đau

-Theo dõi vết thương xem có nhiễm trùng, rỉ máu hay dịch, lượng dịch thấm qua băng

-Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh

-Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm Pain scale

Bệnh nhân giảm đau

Chảy máu,

vết mổ ướt

Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ

Hạn chế nguy cơ sau mổ cho bệnh nhân

-Theo dõi dấu hiệu sinh tồn -Theo dõi tình trạng vết mổ -Xem vết mổ khô hay thấm dịch, thấm máu

-Thao tác kỹ thuật thay băng vết thương phải đảm bảo vô trùng

-Thực hiện y lệnh thuốc -Theo dõi tình trạng phù nề

Cắt chỉ sau 5 ngày, cắt chỉ bỏ mối nếu nhiễm trùng vết mổ

-Giữ vết mổ khô ráo

- Thay băng mỗi ngày cho bệnh nhân 1 lần

Ăn ít chủ

yếu truyền

dịch

Dinh dưỡng kém do sau mổ

Cung cấp, bổ sung đầy

-Khi chưa có nhu động ruột, không cho người bệnh ăn bằng miệng nên nuôi dưỡng

Bệnh nhân ăn uống hợp

đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân

qua đường tĩnh mạch

-Khi đã có nhu động ruột thì cho bệnh nhân ăn lỏng như:

cháo, súp trong vòng 2 ngày sau đó cho ăn uống bình thường

-Không cho người bệnh ăn thức ăn dạng rắn như: trái cây, rau quả, thịt, gia cầm, cá trứng, đậu, ngũ cốc…

- Tránh các loại thức ăn giàu chất béo như: đồ chiên, kem, pho mát, sô cô la…

-Hạn chế ăn nhiều đường như: bánh, kẹo, kem, mứt…

-Người bệnh có thể ăn trứng

để bổ sung protein và kẽm,

ớt chuông để bổ sung vitamin C cho cơ thể

lý, tình trạng sức khỏe được cải thiện hơn

Ngủ ít,

không

ngon giấc,

5h/ngày

Ngủ kém do đau sau mổ

Cải thiện giấc ngủ cho bệnh nhân

-Cho bệnh nhân nằm nơi thoáng mát, yên tĩnh

-Cho bệnh nhân nằm đúng tư thế

Bệnh nhân đã cải thiện được giấc ngủ Bệnh nhân

thiếu kiến

thức, lo

lắng

Bệnh nhân

lo lắng do thiếu kiến thức y học

giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân

- Trấn an tâm lí bệnh nhân

- Giải thích cho bệnh nhân rõ

về tình trạng bệnh -Hướng dẫn chế độ vận động

-Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng

-Giải thích cho bệnh nhân biết về các tác dụng phụ của thuốc

Bệnh nhân giảm lo lắng