Khuyến Cáo Điều Trị Viêm Phổi Bệnh Viện Cập Nhật IDSA 2016

Những khuýn ćo chủ ýu  L ấy mẫu đ̀m không xâm lấn, cấy bán đ̣nh lượng để chẩn đón VAP weak recommendation, low quality evidence.. Những khuýn ćo chủ ýu  Bắt đầu sử dụng KS ̉ B

KHUY NăCÁOăĐI UăTRỊăVIÊMăPHỔIăBỆNHăVIỆN

CẬPăNHẬTăIDSAă2016

TS.BS.ăHUỲNHăV NăÂN PHÓ CHỦăTỊCHăHỘIăHỒIăSỨCăCẤPăCỨUăTPHCM

VPBV (HAP)

 VP xẩy ra  48 h sau nhập

viện

VPăthởămáyă(VAP)

 VP xẩy ra  48 – 72 h sau

đặt NKQ

VPăliênăquanăch măsócăyăt ă(HCAP)

 Ð̃ ǹm viện  2 ng̀y trong v̀ng 90 ng̀y

 Ðược chăm śc y t́ ṭi nh̀ hay cơ s̉ ĐD

 Ðang tiêm KS, hó tṛ liệu, hay chăm śc v́t thương NK trong v̀ng 30 ngày

 BN đang cḥy thận nhân ṭo…

Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society

Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on July 19, 2016

IDSA/ATS 2016

Ýu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn MDR

 Y ́u tố nguy cơ cho MDR VAP

 S ử dụng KS tiêm tĩnh ṃch trước đ́ trong

vòng 90 ngày

 S ốc nhiễm trùng ṭi thời điểm VAP

 ARDS trước khi xảy ra VAP

 Nhập viện ≥ 5 ng̀y trước khi xuất hiện VAP

 Tṛ liệu thay th́ thận trước khi bắt đầu VAP

 Y ́u tố nguy cơ cho MDR HAP

 Y ́u tố nguy cơ cho MRSA VAP / HAP

 Y ́u tố nguy cơ MDR Pseudomonas VAP / HAP

S ử dụng KS tiêm TM trước đ́ trong vòng 90 ngày

S ử dụng KS tiêm TM trước đ́ trong vòng 90 ngày

S ử dụng KS tiêm TM trước đ́ trong vòng 90 ngày

Những khuýn ćo chủ ýu

 L ấy mẫu đ̀m không xâm lấn, cấy bán đ̣nh lượng để chẩn đón VAP

(weak recommendation, low quality evidence)

 Ńu cấy đ̣nh lượng nên ngưng KS ńu:

 PSB: < 103 CFU/mL

 BAL: < 104 CFU/mL)

 BN nghi ngờ HAP (không phải VAP) điều tṛ KS theo ḱt quả cấy (lấy mẫu đ̀m không xâm lấn), hơn l̀ điều tṛ theo kinh nghiệm (weak recommendation, very low-quality evidence)

(weak recommendation, very low-quality evidence)

Những khuýn ćo chủ ýu

 Bắt đầu sử dụng KS ̉ BN nghi ngờ HAP/VAP chỉ nên dựa v̀o tiêu chuẩn lâm sàng, hơn l̀:

 Sử dụng PCT cộng với tiêu chuẩn lâm sàng (strong recommendation, moderate-quality evidence)

 Hoặc CRP cộng với tiêu chuẩn lâm s̀ng (weak recommendation, low-quality evidence)

 Hoặc tính điểm CPIS cộng với tiêu chuẩn lâm sàng (weak recommendation, low-quality evidence)

 Không sử dụng KS ̉ BN viêm khí PQ ḱt hợp với th̉ ḿy

 Nên điều tṛ KS theo KN phù hợp với phổ VK v̀ tính nḥy cảm KS của từng bệnh viện

Những khuýn ćo chủ ýu

 Sử dụng KS theo KN ̉ BN nghi ngờ VAP:

 Bao phủ cả S aureus, P aeruginosa, và các TK gram âm khác (strong recommendation, low-quality evidence)

 MRSA: nên dùng hoặc vancomycin hoặc linezolid (strong recommendation, moderate-quality evidence)

 MSSA: piperacillin- tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem, or meropenem không cần Oxacillin, nafcillin,

or cefazolin (weak recommendation, very low-quality evidence)

 Dùng 2 KS kháng P từ 2 nhóm khác nhau, khi: có 1 ýu tố nguy cơ MDR or ̉ nơi có > 10% chủng VK Gr (-) kháng thuốc đ̣nh dùng đơn tṛ or BN trong ICU không bít tỷ lệ VK nḥy cảm KS (weak recommendation, low-quality evidence) or BN ć bệnh cấu trúc phổi (gĩn PQ, xơ nang…)

 Tránh các aminoglycosid và colistin ńu các thuốc khác đủ họt tính chống các VK gram âm (weak

recommendation, low-quality evidence).

 Sử dụng KS theo KN ̉ BN nghi ngờ HAP:

 Nên dùng KS bao phủ S aureus (strong recommendation, very low-quality evidence)

• Dùng KS chống MRSA cho BN ć nguy cơ nhiễm MRSA (dùng KS TM trong vòng 90 ngày, tỷ lệ MRSA > 20% hoặc không bít) hoặc ć nguy cơ tử vong cao (sốc NK, cần th̉ ḿy) (weak recommendation, very low-quality evidence)

• KS MRSA nên dùng là vancomycin or linezolid (strong recommendation, low-quality evidence)

• KS MSSA: piperacillin-tazo-bactam, cefepime, levofloxacin, imipenem, or meropenem l̀ đủ, không cần Oxacillin, nafcillin, or cefazolin (weak recommendation, very low-quality evidence)

Những khuýn ćo chủ ýu

 Sử dụng KS theo KN ̉ BN nghi ngờ HAP:

 Nên dùng KS chống P aeruginosa và TK Gr (-) khác (strong recommendation, very low-quality evidence)

 BN ć nguy cao nhiễm P aeruginosa (VD: dùng KS tiêm TM trong vòng 90 ngày) hoặc ć nguy cơ TV cao (th̉ ḿy, sốc NK)  dùng 2 lọi chống P aeruginosa từ 2 nh́m kh́c nhau (weak recommendation, very low-quality evidence)

 Không nên sử dụng một aminoglycoside như l̀ thuốc duy nhất chống pseudomonas (strong recommendation, very low-quality evidence)

Những khuýn ćo chủ ýu

 HAP/VAP: nên dùng kháng sinh theo dữ liệu PK / PD (ví dụ truyền kéo d̀i), chứ không phải l̀ thông tin quy đ̣nh của nh̀ sản xuất (weak recommendation, very low quality evidence)

 VAP do TK Gr (-) chỉ c̀n nḥy aminoglycosid hoặc polymyxins (colistin, polymyxin B)  nên dùng KS cả đường tòn thân v̀ khí dung (weak recommendation, very low-quality evidence)

Những khuýn ćo chủ ýu

 HAP / VAP do MRSA nên dùng vancomycin hoặc linezolid (strong recommendation, moderate quality evidence)

 HAP / VAP do P aeruginosa:

 C họn KS theo kh́ng sinh đồ (strong recommendation, low quality evidence)

• Ńu không sốc NK or ć nguy cơ TV cao  chỉ nên dùng 1 KS c̀n nḥy (strong recommendation, low-quality evidence)

• Ńu đang sốc NK or nguy cơ TV cao  nên ḱt hợp 2 lọi KS c̀n nḥy (weak recommendation, very low-quality evidence)

 Không dùng aminoglycoside đơn tṛ (strong recommendation, very low-quality evidence)

 Với BN ć sốc NK đ̃ giải quýt v̀ độ nḥy cảm KS đ̃ bít  không nên típ tục điều tṛ ḱt hợp KS

Những khuýn ćo chủ ýu

Chọn KS theo t́c nhân

 HAP / VAP do TK Gr (- ) sản xuất ESBL  chọn KS nḥy cảm dựa v̀o KS đồ v̀ cơ đ̣a của BN (không chọn theo kinh nghiệm) (strong recommendation, very low-quality evidence)

 HAP / VAP do Acinetobacter:

 Dùng carbapenem hoặc ampicillin/sulbactam ńu KS đồ nḥy (weak recommendation, low-quality evidence)

 C hỉ c̀n nḥy polymyxins  dùng polymyxin (colistin hoặc polymyxin B) tĩnh ṃch (strong recommendation, low-quality evidence) ḱt hợp với khí dung colistin (weak recommendation, low-quality evidence)

 Không ḱt hợp colistin v̀ rifampicin (weak recommendation, moderate-quality evidence)

 Không dùng tigecycline (strong recommendation, low-quality evidence)

Những khuýn ćo chủ ýu

Chọn KS theo t́c nhân

 HAP / VAP do VK kháng carbapenem, chỉ c̀n nḥy polymyxins  nên dùng polymyxins tĩnh ṃch (colistin hoặc polymyxin B) (strong recommendation, moderate quality evidence) ḱt hợp với colistin khí dung (weak recommendation, low-quality evidence)

 Colistin khí dung nên được dùng ngay sau khi được trộn với nước vô trùng

Những khuýn ćo chủ ýu

Chọn KS theo t́c nhân

 Thời gian dùng KS đề ngḥ là 7 ngày:

 VAP: strong recommendation, moderate-quality evidence

 HAP: strong recommendation, very low- quality evidence

 Nên xuống thang KS dựa v̀o KQ KS đồ (weak recommendation, very low-quality evidence)

 Quýt đ̣nh ngưng kh́ng sinh:

 Dựa v̀o PCT + lâm sàng, không chỉ dựa v̀o lâm sàng (weak recommen- dation, low-quality evidence)

 Không sử dụng chỉ số CPIS để hướng dẫn việc ngưng KS (weak recommendation, low-quality evidence)

Những khuýn ćo chủ ýu

Thời gian dùng kh́ng sinh

IDSA 2016: kh́ng sinh kinh nghiệm trong VAP

ć phổ t́c dụng trên MRSA

B Kháng sinh Gram âm kháng Pseudomonas:

β-Lactam–Based Agents

C Kháng sinh Gram âm kháng Pseudomonas:

Glycopeptides a

(consider a loading dose of 25 – 30

mg/kg × 1 for severe illness)

Antipseudomonal penicillins

Piperacillin-tazobactamb

4,5 g IV q6h

Fluoroquinolones

Ciprofloxacin 400 mg IV q8h Levofloxacin 750 mg IV q24h

OR

Oxazolidinones

Linezolid 600 mg IV q12h

OR

Cephalosporins b

Cefepime 2 g IV q8h Ceftazidime 2 g IV q8h

OR

Aminoglycosides a,c

OR

Carbapenems b

Meropenem 1 g IV q8h

OR

Polymyxins a,e

Colistin 5 mg/kg IV × 1 (loading dose) followed by 2,5

Polymyxin B 2,5 – 3,0 mg/kg/d divided in 2 daily IV doses

OR

Monobactams f

Aztreonam 2 g IV q8h

IDSA 2016: kháng sinh KN trong HAP Management of Adults With HAP/VAP – IDSA 2016

Không nguy cơ tử vong caoa

& không nguy cơ nhiễm MRSAb,c

Nguy cơ tử vong cao hoặc đ̃ được điều tṛ kh́ng sinh truyền trong 90 ng̀y trước đ́a,c

Ciprofloxacin 400 mg IV q8h

Ciprofloxacin 400 mg IV q8h

Meropenemd 1 g IV q8h

Meropenemd 1 g IV q8h

Meropenemd 1 g IV q8h

OR Amikacin 15 – 20 mg/kg IV daily Gentamicin 5 – 7 mg/kg IV daily Tobramycin 5 – 7 mg/kg IV daily

OR Aztreonamee 2 g IV q8h

Plus:

goal to target 15 – 20 mg/mL trough level (consider a loading dose of 25 – 30 mg/kg

× 1 for severe illness)

Plus:

with goal to target 15 – 20 mg/mL trough level (consider a loading dose of 25 – 30 mg/kg IV × 1 for severe illness)

Xin ćm ơn sự chú ý v̀ lắng nghe!