So với các loại ung thư khác thì ung thư đại trực tràng tiên lượng tốt hơn, tỷ lệ sống sót 5 năm sau điều trị nếu ở giai đoạn Dukes A là 90 - 95%, ở Dukes C tỷ lệ còn 49%, nhưng đã ở giai đoạn Dukes D thì chỉ là 12% [46]. Do tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng gia tăng cùng với thực tế việc chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả, nên bệnh này đã được nhiều nước khuyến cáo nên được sàng lọc sẽ mang lại kết quả điều trị tốt. Như vậy vấn đề quan trọng có ý nghĩa quyết định tới kết quả điều trị là chẩn đoán sớm và chính xác [14], [60], [77]. Trước đây đã có nhiều phương pháp để chẩn đoán các tổn thương của đại trực tràng như tìm máu ẩn trong phân, chụp đại tràng baryte, chụp đại tràng đối quang kép. Từ thập niên 70 đến nay kỹ thuật tin học không ngừng phát triển và ứng dụng vào Y học, nhiều phương pháp chẩn đoán như siêu âm, nội soi, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ ra đời giúp cho việc chẩn đoán ung thư đại trực tràng ngày càng chính xác hơn [64], [76], [85], [86]. Ở nước ta trong những năm gần đây siêu âm, cắt lớp vi tính, nội soi đang trở thành phương tiện chẩn đoán được trang bị phổ cập dần đến tuyến Tỉnh, tuyến Huyện. Nhưng một thực tế đáng lo ngại là đa số bệnh nhân ung thư đại trực tràng đến các tuyến điều trị đều ở giai đoạn muộn. Một trong những lý do của tình trạng trên là sự đa dạng của các phương tiện chẩn đoán hiện nay chưa có sự lựa chọn thích hợp và thiếu tính phối hợp giữa các phương tiện của các Bác sỹ chuyên khoa [3], [19], [31]. Nội soi sinh thiết là phương tiện được lựa chọn để chẩn đoán ung thư đại trực tràng. Cắt lớp vi tính không những chẩn đoán có u, vị trí và kích thước u mà còn giúp đánh giá múc độ xâm lấn trong thành ruột, sự lan rộng ra xung quanh, tầm soát sự di căn các tạng, hạch, mạch máu và huyết khối trong lòng mạch trước phẫu thuật. Điều này rất cần thiết cho Bác sỹ ngoại khoa có thái độ đúng đắn xử lý trước, trong, sau phẫu thuật [52], [53], [82]. Tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế hàng năm đã điều trị cho hàng chục bệnh nhân ung thư đại trực tràng và có nhiều nghiên cứu về các đặc điểm bệnh học, nội soi, cũng như nhận xét về phương pháp điều trị [6], [30], [32]. Để góp phần chẩn đoán ung thư đại trực tràng, đánh giá tổn thương trong thành ruột cũng như sự xâm lấn, di căn của tổn thương u, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu hình ảnh cắt lớp vi tính và một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng” nhằm 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của ung thư đại trực tràng. 2. Xác định giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán, đánh giá xâm lấn và di căn so với kết quả phẫu thuật.
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC
TRẦN QUỐC TUẤN
NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH
VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
HUẾ - 2009
Trang 2CEA : Kháng nguyên phôi ung thư biểu mô
(Carcinoma embryonic antigen)
CLVT : Cắt lớp vi tính
GPB : Giải phẫu bệnh
PET-CT : Positron Emission Tomography-Computed Tomography
Trang 3Trang
Hình 1.1 Hệ thống bạch huyết của đại tràng 6
Hình 1.2 Hệ thống bạch huyết của trực tràng 7
Hình 1.3 Hình ảnh các giai đoạn của ung thư đại trực tràng 15
Hình 1.4 Đầu dò siêu âm nội soi và hình ảnh ung thư trực tràng 20
Hình 1.5 Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư trực tràng xâm lấn tử cung 20
Hình 1.6 Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư đại tràng, di căn gan và hạch 25
Hình 1.7 Hình ảnh nội soi ảo và nội soi ung thư đại tràng .25
Hình 2.1 Máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc Shimadzu 31
Hình 2.2 Các mặt phẳng cần nghiên cứu trên cắt lớp vi tính 34
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ tran g Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân ung thư đại trực tràng theo giới 44
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân ung thư đại trực tràng theo địa dư 45
Biểu đồ 3.3 Phân bố vị trí khối u trực tràng trên cắt lớp vi tính 49
Biểu đồ 3.4 Phân bố khối u trên khung đại tràng trong quá trình phẫu thuật .53
Biểu đồ 3.5 Phân bố vị trí của u trực tràng trong quá trình phẫu thuật 54
Biểu đồ 3.6 Phân loại ung thư đại trực tràng theo Dukes cải biên 58
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Tình hình nghiên cứu bệnh lý ung thư đại trực tràng 3
1.2 Đặc điểm giải phẫu, chức năng sinh lý đại trực tràng 5
1.3 Giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng 10
1.4 Dịch tễ, sinh bệnh học ung thư đại trực tràng 15
1.5 Đặc điểm bệnh học của ung thư đại trực tràng 17
1.6 Chẩn đoán hình ảnh ung thư đại trực tràng 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1 Đối tượng nghiên cứu 29
2.2 Phương pháp nghiên cứu 29
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42
3.1 Đặc điểm chung 42
3.2 Đặc điểm lâm sàng 45
3.3 Đặc điểm tổn thương trên cắt lớp vi tính 47
3.4 Đặc điểm tổn thương trong quá trình phẫu thuật 52
3.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh 55
3.6 Giá trị của cắt lớp vi tính đối chiếu với phẫu thuật 58
Chương 4: BÀN LUẬN 62
4.1 Đặc điểm chung 62
4.2 Đặc điểm lâm sàng 65
4.3 Đặc điểm tổn thương trên cắt lớp vi tính 67
4.4 Đặc điểm tổn thương trong quá trình phẫu thuật 72
4.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh 75
4.6 Giá trị của cắt lớp vi tính đối chiếu với phẫu thuật 77
KẾT LUẬN 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là một bệnh ác tính có tỷ lệ mắc cao trên thế giới,đứng hàng thứ hai trong các bệnh ung thư cả hai giới chỉ sau ung thư phổi ởnam và ung thư vú ở nữ giới [14], [35] Ở các nước công nghiệp phát triểnnhư Tây Âu, Bắc Mỹ nơi có khẩu phần ăn nhiều mỡ thịt, ít xơ thì tỷ lệ ung
153.760 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng, xếp thứ ba sau ung thư phổi
và tiền liệt tuyến ở nam và có 52.180 bệnh nhân bị tử vong [77] Tại ViệtNam ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư sau ungthư dạ dày, phổi, vú, vòm họng và đứng thứ ba trong các ung thư đường tiêuhoá sau ung thư gan, ung thư dạ dày [1], [9], [35] Theo số liệu ghi nhận tìnhhình ung thư ở Hà Nội 2001 - 2005, tỷ lệ mới mắc của ung thư đại trực tràng
ở nam là 13,5/100.000 và nữ là 9,8/100.000 [16]
So với các loại ung thư khác thì ung thư đại trực tràng tiên lượng tốthơn, tỷ lệ sống sót 5 năm sau điều trị nếu ở giai đoạn Dukes A là 90 - 95%, ởDukes C tỷ lệ còn 49%, nhưng đã ở giai đoạn Dukes D thì chỉ là 12% [46] Do tỷ
lệ mắc ung thư đại trực tràng gia tăng cùng với thực tế việc chẩn đoán sớm vàđiều trị có hiệu quả, nên bệnh này đã được nhiều nước khuyến cáo nên được sànglọc sẽ mang lại kết quả điều trị tốt Như vậy vấn đề quan trọng có ý nghĩa quyếtđịnh tới kết quả điều trị là chẩn đoán sớm và chính xác [14], [60], [77]
Trước đây đã có nhiều phương pháp để chẩn đoán các tổn thương củađại trực tràng như tìm máu ẩn trong phân, chụp đại tràng baryte, chụp đạitràng đối quang kép Từ thập niên 70 đến nay kỹ thuật tin học không ngừngphát triển và ứng dụng vào Y học, nhiều phương pháp chẩn đoán như siêu âm,nội soi, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ ra đời giúp cho việc chẩn đoánung thư đại trực tràng ngày càng chính xác hơn [64], [76], [85], [86]
Trang 7Ở nước ta trong những năm gần đây siêu âm, cắt lớp vi tính, nội soiđang trở thành phương tiện chẩn đoán được trang bị phổ cập dần đến tuyếnTỉnh, tuyến Huyện Nhưng một thực tế đáng lo ngại là đa số bệnh nhân ungthư đại trực tràng đến các tuyến điều trị đều ở giai đoạn muộn Một trongnhững lý do của tình trạng trên là sự đa dạng của các phương tiện chẩn đoánhiện nay chưa có sự lựa chọn thích hợp và thiếu tính phối hợp giữa cácphương tiện của các Bác sỹ chuyên khoa [3], [19], [31].
Nội soi sinh thiết là phương tiện được lựa chọn để chẩn đoán ung thư đạitrực tràng Cắt lớp vi tính không những chẩn đoán có u, vị trí và kích thước u
mà còn giúp đánh giá múc độ xâm lấn trong thành ruột, sự lan rộng ra xungquanh, tầm soát sự di căn các tạng, hạch, mạch máu và huyết khối trong lòngmạch trước phẫu thuật Điều này rất cần thiết cho Bác sỹ ngoại khoa có thái
độ đúng đắn xử lý trước, trong, sau phẫu thuật [52], [53], [82]
Tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y DượcHuế hàng năm đã điều trị cho hàng chục bệnh nhân ung thư đại trực tràng và
có nhiều nghiên cứu về các đặc điểm bệnh học, nội soi, cũng như nhận xét vềphương pháp điều trị [6], [30], [32] Để góp phần chẩn đoán ung thư đại trựctràng, đánh giá tổn thương trong thành ruột cũng như sự xâm lấn, di căn của
tổn thương u, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu hình ảnh cắt
lớp vi tính và một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng” nhằm 2 mục tiêu:
1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của ung thư đại trực tràng.
2 Xác định giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán, đánh giá xâm lấn và di căn so với kết quả phẫu thuật.
Trang 8Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.1.1 Hình thể ngoài và trong của đại tràng
- Hình thể ngoài đại tràng
Đại tràng (ĐT) là phần cuối cùng của ống tiêu hoá, tiếp theo hồi tràng ởgóc hồi manh tràng đi tới trực tràng (TT) Đại tràng dài trung bình 1,5m, ĐTngang và ĐT sigma có chiều dài thay đổi nhiều Một số tác giả cho rằng chiềudài đại tràng có thể thay đổi theo chế độ ăn và bệnh lý đại tràng Toàn bộ đạitràng tạo thành một khung hình chữ U ngược bao quanh tiểu tràng bao gồm:Manh tràng và ruột thừa, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐTSigma Đại tràng to lớn hơn tiểu tràng có các dải cơ dọc, bờm mỡ và cácbướu Các đoạn di động của đai tràng bao gồm: Manh tràng, ĐT ngang và ĐTsigma Các đoạn cố định vào thành bụng sau của ĐT: Đại tràng lên và đạitràng xuống [10], [58]
- Hình thể bên trong của đại tràng
Cũng như tiểu tràng, đại tràng được cấu tạo bởi 5 lớp từ ngoài vào trong:+ Lớp thanh mạc lá tạng của phúc mạc bao bọc quanh đại tràng
+ Lớp dưới thanh mạc là tổ chức liên kết giữa thanh mạc và cơ
+ Lớp cơ có hai loại sợi: sợi dọc không trải thành một lớp mà tụ lại thành
3 dải, sợi vòng bao quanh ruột như ở ruột non, nhưng mỏng hơn nhiều
+ Lớp dưới niêm là một tổ chức liên kết chứa mạch máu và thần kinh.+ Lớp niêm mạc không có mao tràng, các tuyến niêm mạc dài và phứctạp hơn các tuyến của ruột non, nhưng không tiết ra một chất dịch nào đặcbiệt mà chỉ tiết ra chất nhầy Các nang bạch huyết nhiều và lớn hơn ở ruột nonnên nó đội niêm mạch lên thành các nấm rõ rệt [10], [58]
Trang 91.1.2 Hình thể ngoài và trong trực tràng
- Hình thể ngoài của trực tràng :
Trực tràng là đoạn ruột cuối của đường tiêu hoá đi từ đại tràng sigma đếnhậu môn, gồm phần trên phình ra chứa phân gọi là bóng trực tràng dài khoảng12-15 cm nằm trong chậu hông bé, phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi làống hậu môn dài 2-3 cm [10] Trên thiết đồ đứng ngang trực tràng thẳng vàđứng dọc trực tràng chia làm 2 phần Phần trên lõm ra trước dựa vào đườngcong xương cùng cụt, phần dưới lõm ra sau, điểm bẻ gập ngang chỗ bám của
cơ nâng hậu môn [12], [27]
Liên quan của trực tràng: trực tràng tiểu khung nằm trong lớp bao xơthanh mạc gồm 2 tầng :
Tầng trên là phúc mạc: mặt sau của trực tràng được phúc mạc bao phủ tự
do, càng về phía trước, xuống thấp hơn cho tới 2/3 trước thì lẫn vào tổ chức củaniệu đạo sinh dục Ở nam túi cùng sâu 7,5 cm - 8 cm sát với đáy tiền liệt tuyến
Ở nữ sâu 5,5 cm sát với túi cùng âm đạo Ung thư hay xâm lấn ra ngoài thanhmạc làm thâm nhiễm vùng này, khi mổ phải cắt đi gọi là cắt túi cùng Douglas Tầng dưới là tổ chức xơ: ở 2 bên là những giải cùng - trực tràng - sinhdục - mu phát triển từ bao hạ vị treo trực tràng vào bên hông tiểu khung.Trong những giải này chứa đám rối thần kinh hạ vị gồm những dây thần kinhtạng vùng chậu Ở phiá trước nam nữ khác nhau, ở nam là những giải cân trựctràng tiền liệt, ở nữ cân trực tràng âm đạo là những thanh mạc Bao xơ trựctràng là hàng rào tự nhiên ngăn cản quá trình xâm lấn của tổn thương ung thư, nóyếu ở mặt trước, nhất là ở nữ và ở mặt bên nhưng bền vững ở mặt sau [12], [27]
- Hình thể bên trong
Cấu tạo bên trong của TT có khác lớp thanh mạc che phủ phần trên ởphía trước và hai bên Ba dãy cơ dọc phân tán trước sau dày hơn hai bên Bêntrong lớp niêm mạc nhô tạo thành ba lớp ngang trên, giữa, dưới hình lưỡiliềm Trong ống hậu môn có những nếp cơ dọc gọi là cột cơ hậu môn [27]
Trang 101.1.3 Động mạch đại trực tràng
- Đại tràng được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên và độngmạch treo tràng dưới Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ động mạchchủ bụng, cấp máu cho ĐT phải thông qua các nhánh: động mạch kết tràngphải, động mạch kết tràng giữa, động mạch hồi kết tràng Động mạch mạctreo tràng dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu cho ĐT trái thôngqua các nhánh: động mạch kết tràng trái, thân động mạch kết tràng sigma.Các nhánh nuôi ĐT khi cách bờ mạc treo khoảng 2,5 cm mỗi mạch chia đôitạo thành hình vòng cung nối với nhau
- Trực tràng được nuôi dưỡng bởi 3 động mạch: động mạch trực tràngtrên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới Động mạchtrực tràng trên là phần tận cùng của động mạch kết tràng sigma, đây là nhánhchính tưới máu cho phần trên của trực tràng Động mạch trực tràng giữa bắtnguồn từ động mạch hạ vị, cung cấp máu cho phần dưới TT Động mạch trựctràng dưới bắt nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần xacủa trực tràng và ống hậu môn.Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một hệ thốnglưới mạch máu phong phú, ít khi bị thiếu máu sau phẫu thuật [10], [27]
1.1.4 Tĩnh mạch đại trực tràng
- Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ mao mạch dưới niêm mạc Hồilưu của đại tràng phải và phần đầu của đại tràng ngang đi kèm theo động mạchtương ứng rồi đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp lưu với tĩnh mạch lách đểtạo nên tĩnh mạch cửa Phần xa của đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràngsigma và hầu hết của trực tràng đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới cuối cùng
đổ về tĩnh mạch lách
- Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,hợp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo bởi cácxoang tĩnh mạch to nhỏ không đều Tất cả các đám rối này đều đổ về tĩnh mạchtrực tràng trên, giữa và dưới, rồi cuối cùng đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa
Trang 11và tĩnh mạch chủ Chính vì hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch của đại trực tràng như vậynên phần lớn di căn trong ung thư đại trực tràng thường xảy ra ở gan [27].
1.1.5 Bạch huyết đại trực tràng
Bạch huyết đại tràng được bố trí giống nhau theo suốt chiều dài của đạitràng và được chia thành 4 nhóm hạch như sau:
- Nhóm hạch trong thành đại tràng: các đám rối bạch huyết dưới niêm mạc
và dưới thanh mạc trong thành của đại tràng kết hợp với nhau thông qua lớp cơ
và đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành đại tràng dưới thanh mạc,đặc biệt các hạch thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở đại tràng sigma
- Nhóm hạch cạnh đại tràng: hạch trong thành ĐT đổ vào hạch cạnh ĐT,đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của ĐT lên, ĐT xuống và ĐT sigma,nằm bờ trên của ĐT ngang và dọc treo của ĐT sigma
- Nhóm hạch trung gian: hạch cạnh đại tràng đổ vào hạch trung gian, đó
là các hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch mạc treo tràng cung cấpmáu cho phần đại tràng tương ứng
- Nhóm hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết đại tràng phải đổvào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo dưới, rồi tất cả tậptrung đổ vào ống ngực
Hình 1.1 Hệ thống bạch huyết của đại tràng [24].
Trang 12Bạch huyết trực tràng đổ về theo 3 đường chính:
- Phần trên: đổ vào nhóm hạch ở cạnh động mạch TT trên rồi tới nhómhạch cạnh đại tràng sigma, cuối cùng đổ vào đám hạch đại tràng trái giữa
- Phần giữa: đổ vào nhóm hạch nơi tách ra của động mạch TT giữa từđộng mạch hạ vị, nhưng phần lớn bạch huyết ở cuống giữa chạy lên cuống trên
- Phần dưới có 2 vùng: vùng chậu hông có bạch huyết của phần dướibóng trực tràng đổ vào các bạch huyết nằm dọc các động mạch cùng bên vàcác hạch ở góc nhỏ Vùng đáy chậu có bạch huyết đổ vào các hạch bẹn nôngnằm ở tam giác Scarpa [10], [11], [12]
Theo Sherman hơn 95% trường hợp ung thư đại trực tràng (UTĐTT) chỉ
có một khối u Trong đó trên 50% ung thư (UT) là ở TT, 20% ở đại tràngsigma, 15% ở đại tràng phải, 6-8% ở đại tràng ngang, 6-7% ở đại tràng trái và1% ở ống hậu môn [7], [35]
1.2.2 Hình ảnh đại thể
- Thể sùi: khối u trong lòng đại trực tràng, mặt u không đều, có thể chiathành thùy, múi Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím Mật độ mủn bở, dễ vỡ
Trang 13gây chảy máu Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc,lõm xuống tạo ra ổ loét hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơncác thể khác.
- Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vàothành đại tràng màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc nhẵn
Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn, ranh giới u
rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống như hình một “núi lửa” Thể loét gặp ởđại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột, xâmlấn các cơ quan khác, có tỉ lệ bạch huyết kèm theo cao
- Thể thâm nhiễm: thường ở nửa đại tràng trái, nhất là đại tràng sigma,phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính gây tắc ruột, u thường gây di cănsớm [7], [46], [83], [86]
1.2.3 Hình ảnh vi thể
Ung thư đại trực tràng 95% là ung thư biểu mô tuyến, bao gồm ung thưbiểu mô tuyến biệt hóa cao, biệt hóa vừa và biệt hóa kém [9], [46]
1.2.4 Phân loại giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng
Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh (GPB) ung thư đại trực tràng,trong đó phân loại của WHO năm 1976 là cách phân loại được sử dụng rộngrãi nhất hiện nay, trong phân loại này chỉ dùng cho ung thư đại trực tràng tiênphát [9], [28], [46], [83]:
- Ung thư biểu mô gồm:
+ Ung thư biểu mô tuyến
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy
+ Ung thư biểu mô tuyến tế bào hình nhẫn
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa
+ Ung thư biểu mô không phân loại được
Trang 14- U carcinoide gồm: loại ưa bạc, không ưa bạc và loại hỗn hợp.
- Ung thư không phải biểu mô tuyến: u cơ trơn, các loại u khác
1.2.5 Sự tiến triển của ung thư đại trực tràng
Ung thư đại trực tràng xuất phát từ lớp niêm mạc phát triển tại chỗ vàocác lớp khác nhau của đại trực tràng, đặc biệt là phát triển vào trong lòng đạitrực tràng gây biến chứng bán tắc ruột và tắc ruột Nếu không được chẩn đoán
và điều trị sẽ tiếp tục phát triển ra ngoài thành đại trực tràng, vùng xungquanh khối u, xâm nhập vào đường máu và hệ thống bạch huyết di căn xa tớicác tạng [17], [61]
- Sự phát triển trong thành đại trực tràng
Ung thư phát triển theo các hướng sau:
Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng đại trực tràng Phảimất khoảng một năm rưỡi đến hai năm để khối u ôm hết được cả chu vi
Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủ yếuxảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u
Theo chiều ngược hướng tâm đi dần từ lớp niêm mạc ra thanh mạc thànhđại trực tràng [11], [17], [83]
- Sự tiến triển ngoài thành đại trực tràng
+ Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: sau khi khối u đã thâm nhiễm tới thanhmạc thành đại trực tràng sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận
+ Tiến triển theo đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di căn
xa và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não )
+ Tiến triển theo đường bạch mạch: là hình thái lan tràn thường gặp nhất,khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạch bạchhuyết ở thành đại trực tràng rồi hạch cạnh đại trực tràng (ĐTT), nhóm hạchtrung gian, cuối cùng xâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuốngmạch mạc treo [17], [46]
Trang 15
1.2.6 Phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư đại trực tràng
Có nhiều cách phân loại ung thư đại trực tràng khác nhau nhưng cho đếnnay phân loại được sử dụng rộng rãi là phân loại của Dukes (1932) hay phân loạiDukes cải tiến của Astler- Coller đối với UTĐTT và phân loại TMN đối với ungthư trực tràng của tổ chức chống ung thư thế giới [7], [9], [46], [64], [83]
Phân loại theo Dukes (1932):
Dukes A: U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, chưa di căn.Dukes B: U xâm lấn qua lớp cơ, đến lớp thanh mạc chưa di căn hạch.Dukes C: U xâm lấn ra tổ chức xung quanh, có di căn hạch
Dukes D: Di căn xa
- Phân loại theo Astler-Coller cải tiến phân loại của Dukes (1959): chia B
và C thành B1, B2 và C1, C2
A: U khu trú ở niêm mạc
B1: U xâm lấn lớp cơ, chưa qua lớp cơ
B2: U xâm lấn lớp cơ chưa di căn hạch
C1: U chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch
C2: U xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch
D: U đã di căn xa
- Phân loại theo TNM (Hình 1.3 minh họa):
T: U nguyên phát
Tx: Chưa đánh giá được khối u nguyên phát
To: Chưa có u nguyên phát
Tis: Ung thư tại chỗ
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm
T2: U xâm lấn lớp cơ
T3: U xâm lấn đến thanh mạc
T4: U xâm lấn đến cơ quan lân cận
N: Hạch vùng
Trang 16Nx: Chưa đánh giá được hạch vùng.
No: Chưa có di căn hạch tại vùng
Giai đoạn 0: Tis, No, Mo
Giai đọan I: T1, No, Mo hoặc T2, No, Mo
Giai đọan II: T3, No, Mo hoặc T4, No, Mo
Giai đoạn III: T bất kỳ, N1, Mo hoặc T bất kỳ, N2, N3, Mo
Giai đoạn IV: T bất kỳ, N bất kỳ, M1 [7], [14], [28], [46], [83]
Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn UTĐTT của AJCC- 1997 [47].
T2
NoNo
MoMo
A
T4
NoNo
MoMo
B1B2
B
Giai đoạn 3
T1-2T3T4
N1-2N1-3N1-2
MoMoMo
C1C2C3
C
Giai đoạn 4
Trang 17Hình 1.3 Hình ảnh các giai đoạn của ung thư đại trực tràng [47].
1.3 DỊCH TỄ, SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.3.1 Dịch tễ học
UTĐTT là bệnh hay gặp trên thế giới nhưng có sự phân bố khác biệt giữa
các châu lục, các quốc gia Các nước có tỷ lệ cao là ở Bắc Mỹ, Tây Âu, ởChâu Á và Đông Âu ít hơn trừ cộng đồng người Hoa ở Singapore [28, [35] Ở
Mỹ trong năm 2006 có 106,680 bệnh nhân ung thư đại tràng (UTĐT) và41.930 bệnh nhân ung thư trực tràng (UTTT) mới phát hiện Đồng thời có12.500 bệnh nhân UTĐTT tử vong [60]
Về chủng tộc người Mỹ da trắng mắc bệnh tỷ lệ cao hơn nhiều người Mỹgốc Á, gốc Phi, trong khi đó tỷ lệ người bản địa da đỏ rất ít Tỷ lệ mới mắc ởnam và nữ ở Mỹ gần giống nhau, trong khi có vẻ trội nhiều ở nam trên thếgiới Có sự khác biệt giữa UTTT, UTĐT sigma với phần còn lại 3/4 ung thư
ở đàn ông, 2/3 ở phụ nữ là nằm ở đại tràng sigma [60], [74]
Tại Việt Nam UTĐTT đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư, tỷ lệ mắcgia tăng trong những năm gần đây Theo số liệu ghi nhận tình hình ung thư ở
Trang 18Hà Nội, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại trực tràng năm 1991 là4,3/100.000[1] và 2001 - 2005, tỷ lệ mới mắc ở nam là 13,5/100.000 và nữ là9,8/100.000 [16].
1.3.2 Sinh bệnh học
1.3.2.1 Yếu tố môi trường
Yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học ung thưđại trực tràng Ở các nước phương Tây liên quan đến chế độ ăn ít chất xơ vàrau xanh, nhưng lại nhiều mỡ động vật Chế độ ăn có thể sinh bệnh thông quachất trung gian axít mật, chất có tác động tới sinh sản của các tế bào biểu mô.Một số chất khác, các Vitamin A, D, E, can xi, thuốc chống viêm khôngsteroid, có tác dụng giảm nguy cơ mắc UTĐTT
Rượu và thuốc lá đã được chứng minh là có vai trò quan trọng gâyUTĐTT Vận động thể lực làm tăng nhu động ruột, thúc đẩy bài xuất phânnhanh chóng và như vậy làm giảm nguy cơ ung thư [34], [61], [74], [84]
1.3.2.2.Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền gây ung thư trên những bệnh nhân đa polype đại trựctràng mang tính chất gia đình với một bệnh di truyền gen trội, nhiễm sắc thểthường Yếu tố di truyền mà UTĐTT còn liên quan với hội chứng Gardner(gồm đa polype kèm theo các u bó sợi) Hội chứng gia đình ung thư (II): Ungthư đại trực tràng ở bệnh nhân trẻ, gia đình có nhiều người bị, hoặc phối hợpvới những khối u ác tính khác ngoài đại trực tràng Yếu tố gia đình chiếm 5%trong UTĐTT Cơ chế sinh bệnh UTĐTT ngày càng được sáng tỏ qua cơ chếgen sinh ung thư (oncogene) Người ta đã tìm được những gen nằm ở nhiễmsắc thể 5 và gen P53 ở nhiễm sắc thể 17 Các gen này khi bị đột biến sẽ sinhung thư [7], [9], [14]
1.3.2.3 Các tổn thương tiền ung thư
Bệnh viêm đại trực tràng chảy máu mạn tính, bệnh Crohn, viêm đại trựctràng do amíp mạn tính có nguy cơ UTĐTT từ 20-25% sau một thời gian dài
Trang 19trên 10 năm Những u tuyến lành tính, những polype được coi là những tiềnung thư, trong đó loại u nhung mao và những polype có kích thước lớn có nguy
cơ ung thư rất cao [7], [34]
1.4 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng
UTĐTT giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, hơn nữa nhiều triệuchứng không đặc hiệu vì vậy ở các nước công nghiệp phát triển thường tiếnhành các chương trình sàng lọc cộng đồng sử dụng test máu ẩn trong phânphát hiện UTĐTT ở giai đoạn sớm, từ đó nâng cao chất lượng điều trị Quantrọng nhất là những thay đổi thói quen đại tiện, rối loạn tiêu hóa gây táo bón,tiêu lỏng, tiêu ra máu đây là những triệu chứng khác tùy theo vị trí tổn thươngđịnh khu [17], [35]
1.4.1.1 Đại tràng phải
Có đường kính lòng ruột rộng và thành mỏng, phân ở đoạn này còn lỏng
Vì thế UTĐT phần này thường phải đạt một mức tương đối lớn mới đượcphát hiện Các triệu chứng và dấu hiệu có thể gặp là mệt mỏi, suy nhược vì cótình trạng thiếu máu nặng Thấy tình trạng thiếu máu nhược sắc tế bào nhỏbao giờ cũng phải nghĩ đến UTĐT phải Không phải lúc nào cũng nhìn thấyphân máu bằng mắt thường mà phải làm xét nghiệm phân, hay gặp thiếu máumạn tính liên quan với chảy máu vi thể Các triệu chứng khác như cảm giácđau bụng khó chịu, mơ hồ phía bên phải, dễ lầm tưởng là viêm túi mật hoặcloét dạ dày tá tràng Thay đổi thói quen đi cầu không đặc hiệu ở UTĐT phải
và tắc ruột không thường gặp Khoảng 10% trường hơp dấu hiệu rõ đầu tiênđược bệnh nhân hoặc thầy thuốc phát hiện ra, đó là khối u bụng [7], [11], [17]
1.4.1.2 Đại tràng trái
Khẩu kính lòng ruột nhỏ hơn ĐT phải và phân ở dạng nửa đặc Khối u
ĐT trái dần dần dẫn đến tắc ruột, làm thay đổi trong thói quen đại tiện, táo,lỏng xen kẽ nhau, số lần đại tiện trong ngày tăng Tắc ruột không hoàn toàn
Trang 20hay hoàn toàn có thể là bệnh cảnh lâm sàng mở đầu của UTĐT trái Chảymáu là dấu hiệu thường gặp nhưng ít khi là chảy máu ồ ạt Phân có các sọcmáu bao quanh hoặc trộn lẫn với máu đỏ tươi hoặc máu đen thẫm, chất nhầy
và máu cục nhỏ thường đi kèm theo [11], [17]
1.4.1.3 Trực tràng
Triệu chứng hay gặp nhất là đại tiện ra máu, chảy máu tự nhiên dễ nhầmtrĩ, chảy máu kéo dài ít gặp Máu có thể lẫn phân hoặc chất nhầy, đi cầu cómáu gặp 90,2% trường hợp Chỉ dựa vào màu sắc và hình thức máu chảy để
dự đoán nguồn gốc từ hậu môn trực tràng là không có căn cứ Bất kể khi nàothấy chảy máu trực tràng xuất hiện ở một người thuộc lứa tuổi trung niên hoặcgià hơn cũng cần phải thăm trực tràng và chỉ được kết luận là trĩ đơn thuầnkhi loại trừ được UTTT [12]
Hội chứng trực tràng lúc đầu cảm giác tức vùng hậu môn, về sau đau rõrệt ở tầng sinh môn, đau rát hậu môn sau mỗi lần đi ngoài Đau hạ vị, buồn đingoài và cảm giác đi ngoài không hết phân, ỉa máu mũi là triệu chứng hay gặpnhất 70% Thăm trực tràng tới bờ trên cơ thắt ngoài còn có thể sờ thấy cáchạch thành sau trực tràng, thăm khám âm đạo ở phụ nữ để phát hiện xâm lấn.Thăm trực tràng là kỹ thuật bắt buộc để phát hiện u TT, có thể sờ thấy u, máudính gant, có thể phát hiện được 65-80% các khối u TT [7]
Khi bệnh ở giai đoạn muộn có thể xuất hiện vàng da, gan to do ung thư
di căn tới gan và chèn ép vào đường dẫn mật hoặc có dấu hiệu cổ chướng doung thư đã lan tràn ra phúc mạc, tắc ruột cũng thường xuyên xảy ra Ngoài ra
có thể có biểu hiện một số các biến chứng hiếm gặp như dò, thủng [7] [12]
1.4.2 Cận lâm sàng
1.4.2.1 Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân
Nguyên tắc của xét nghiệm là phát hiện hoạt động Peroxidaze của huyếtcầu tố để phát hiện chảy máu ĐTT Độ nhạy của xét nghiệm còn thấp 50%nhưng độ đặc hiệu cao 80% Để tránh dương tính giả, bệnh nhân phải tránh
Trang 21các thức ăn chứa Peroxidaze như củ cải, tránh thuốc: Aspirin, vitamin C Xétnghiệm này để sàng lọc UTĐTT [34], [35] Stefano Ciatto sử dụng test phântrên 38.828 bệnh nhân thấy có 1542 test dương, sau đó chụp đối quang kép
những bệnh nhân có test dương đã phát hiện 115 trường hợp UTĐTT [44]
1.4.2.2 Xét nghiệm tìm chất chỉ điểm ung thư
Khángnguyênphôiungthưbiểumô(CEA:Carcinomaembryonic antigen)
một số u lành và ác tính Tuy vậy CEA vẫn được dùng để kiểm tra sau mổ [14],
[35] 1.4.2.3 Các xét nghiệm bổ sung
- X quang phổi: được chụp thường quy để phát hiện tổn thương di căncủa UTĐTT tới phổi hoặc các cơ quan ở lồng ngực Các bóng mờ tròn nhưthả bóng bay, như hạt kê hoặc nhỏ 3 - 10mm không đều tập trung ở hai đáytrên phim là có sự di căn ở phổi [18], [66] Tỷ lệ di căn phổi từ UTĐTT làkhoảng 10% và tỷ lệ sống sót khi bị di căn phổi trung bình chỉ 33 tháng [80]
- Chụp bụng không chuẩn bị tư thế đứng: cần được tiến hành ở các bệnhnhân có các dấu hiệu tắc ruột hoặc viêm phúc mạc, nếu thấy hình ảnh tắc ruộthoặc liềm hơi thì chỉ định mổ cấp cứu Nguyễn Tiến Châu khi điều trị 43 bệnhnhân tắc ruột do UTĐT trái X quang bụng đứng 100% có mức hơi nước [3]
- Công thức máu: để đánh giá tình trạng thiếu máu, trong UTĐTT tìnhtrạng thiếu máu chủ yếu là do thiếu sắt và những khối u có kích thước lớn,giai đoạn muộn thiếu máu nặng hơn [56]
1.4.2.4 Nội soi đại tràng ống mềm
Từ thời Hypocrates ông là người đầu tiên dùng dụng cụ thô sơ giống như
mỏ vịt để thăm khám trực tràng Nhưng tới năm 1806 Bozzni P đã chế tạo và
áp dụng nội soi ống cứng để thăm khám cho bệnh nhân với nguồn sáng thô sơ
là nến Đến năm 1958 chỉ một năm sau ống soi mềm hoàn toàn được sử dụngbởi Hirschowits R mở ra thời đại mới cho thăm khám đại trực tràng Năm
Trang 221973, Nolf W I và Shinya H ở Anh công bố nội soi can thiệp cắt Polype đạitràng Năm 1983 nội soi Video ra đời năm 1998 Campbell K.L và Te - ChuanChen công bố đặt thiết bị chống tắc ruột qua nội soi [33].
Nội soi ống mềm cho phép quan sát trực tiếp tổn thương từ hậu môn tớimanh tràng và qua nội soi sinh thiết tổn thương để xác định được bản chất củabệnh Chính sự thay đổi bản chất của phương pháp quan sát này, nên nội soiđược coi là phương pháp số 1 trong thăm dò ống tiêu hoá Ưu điểm nội soiống mềm là ít gây khó chịu hơn ống cứng và quan sát rộng hơn, phát hiện cáctổn thương nhỏ gấp 2 - 3 lần so với ống cứng Khả năng này được tăng caonếu tiến hành các thủ thuật nhuộm màu niêm mạc bằng indigocarmin, xanhmethylen, chính bằng phương pháp này mà các ung thư sớm típ thẳng và típlõm phát triển từ các vùng phẳng loạn sản trong viêm loét đại tràng và bệnhCrohn được quan sát rõ hơn và phát hiện sớm hơn [13], [45]
Chẩn đoán nội soi được thiết lập dựa vào quan sát trực tiếp tổn thươngtrong khi soi Các khối u được đánh giá theo: vị trí, xâm lấn chu vi, tính chất
về mặt, các tổn thương phối hợp như polype, loét đặc biệt qua nội soi có thểsinh thiết làm mô bệnh học [45] Tại Bệnh viện K năm 2004, kết quả nghiêncứu của Phan Văn Hạnh tổn thương UTĐT qua nội soi đối chiếu với siêu âmcho thấy sự bỏ sót của siêu âm là 25%, nhưng khi phối hợp hai phương phápthì độ chính xác là 96% [5] Mặc dù có nhiều điểm mạnh được đánh giá làphương pháp khá an toàn nhưng nội soi cũng có một tỷ lệ biến chứng khithăm dò như thủng Mặt khác nội soi chống chỉ định trong nhiều trường hợp,
sự chuẩn bị bệnh nhân khá phức tạp và dù sao đây cũng là một phương phápxâm nhập, nên có một số không nhỏ bệnh nhân từ chối [13]
1.5 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.5.1 Siêu âm chẩn đoán
Hiệu ứng áp điện của tinh thể thạch anh được Pierne Curie tìm ra năm
1880 Năm 1843 Christian Doppler tìm ra hiệu ứng Doppler
Trang 23Năm 1950 Viện nghiên cứu Hải quân Hoa Kỳ thử thăm dò sỏi mật bằng
máy siêu âm Sonar của Hàng hải và kể từ đó máy siêu âm dùng trong chẩn đoán
Y khoa bắt đầu hình thành và phát triển Năm 1960 Satomura ứng dụng hiệuứng Doppler thu được giải siêu âm phản xạ về khi phát sóng siêu âm liên tụcvào khoang thất trái siêu âm mạch máu ra đời Vào thập kỷ 80 máy siêu âmDoppler màu phát triển (kết hợp 3 kiểu siêu âm): kiểu 2 chiều, Doppler xung,Doppler liên tục và kiểu Doppler màu,siêu âm Doppler năng lượng [19], [55]
1.5.1.1 Siêu âm bụng tổng quát
Được tiến hành thường quy ở những bệnh nhân có triệu chứng UTĐTT
Vị trí tổn thương xác định trong quá trình siêu âm Hình ảnh trực tiếp hình biabắn lệch tâm khu trú trên 1 đoạn ngắn không đều thành dày > 6 mm Lồngruột chít hẹp cho 1 đường khúc khuyủ ở trung tâm tăng âm do khí Giới hạnngoài còn nguyên vẹn hay xâm lấn mô xung quanh làm tăng hồi âm Hình ảnhgián tiếp giản ruột trên khối u, tăng nhu động ruột, có thể hẹp khúc ruột dướikhối u Hình ảnh tăng âm ở thành ruột bao quanh ổ giảm âm gợi ý hình ảnhkhối u ống tiêu hoá [26], [81]
Theo Richardson N.G.B., Herio A.G thì siêu âm bụng có khă năng pháthiện khối u với độ nhạy 96%, và độ chính xác là 91% [78]
Hình ảnh sự lan rộng của khối u và di căn của khối u được xác định tổnthương xâm nhập vào các lớp khác nhau của ruột Xâm lấn cơ quan lân cậnkhối u gắn liền với cơ quan này không phân biệt ranh giới di động cùng cơ quannày Xâm lấn vào mạch máu gây biến dạng hẹp lòng mạch Có thể có huyếtkhối là hình tăng âm trong lòng mạch gây hẹp hoặc tắc
Vai trò của siêu âm đặc biệt hữu hiệu trong phát hiện các ổ di căn tại gan,đường mật, tuỵ hoặc thận Hình ảnh di căn trong gan có hình khối thường lànhiều khối các khối này thường giảm âm và có kích thước nhỏ, ngoài ra cũng
có thể phát hiện hạch, hay di căn phúc mạc [51]
Trang 24Theo Yarmenitis S.D sử dụng siêu âm cản âm có giá trị rất cao trong việcphát hiện thêm những nốt di căn ở gan mà các phương tiện khác bỏ sót [89]
1.5.1.2 Siêu âm trực tràng (Endorectal Ultrasound)
Với tần số cao 7- 9MHz có thể khảo sát trực tràng một cách dễ dàngkhông cần sự chuẩn bị Tiến hành kỹ thuật này ngoài sự phát hiện ra khối u,còn phát hiện mô và hạch xung quanh bị tổn thương cũng như mức độ xâmlấn về chiều sâu
1.5.1.3 Siêu âm trong mổ (Intraoperative Ultrasound )
Siêu âm với đầu dò tần số cao tiến hành trực tiếp trong quá trình mổ xác định
di căn của tạng đặc biệt là gan nếu kết hợp có thuốc cản âm thì kết quả rất hoànhảo Để phát hiện các nốt ở gan trong mổ Qiang Lu và đồng sự dùng thêmthuốc cản âm cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu đều 100% [70]
1.5.1.4 Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasonography- ESU)
Siêu âm nội soi là phương pháp siêu âm xâm hại tối thiểu Thường dùngđầu dò 12MHz gắn với 1 catheter được luồn vào ống đại tràng với độ phângiải cao không những xác định khối u nhỏ mà còn xác định độ xâm lấn cơ vềchiều sâu và hạch lân cận
So sánh khả năng đánh giá sự xâm lấm và hạch giữa siêu âm nội soi vớicộng hưởng từ thì độ nhạy và độ đặc hiệu của cộng hưởng cao hơn nhưng độchính xác thì thấp hơn siêu âm nội soi Theo nhóm nghiên cứu của Akahoshi
K sử dụng siêu âm nội soi với đầu dò 12 MHz siêu âm trên 154 bệnh nhânung thư đại trực tràng Kết quả so sánh mô học về chiều sâu có độ chính xác85% ở trực tràng, 89% ở đại tràng Mức độ xâm lấn chính xác ở giai đoạn T1
là 87%,T2 60%, T3 89% và T4 67% Hình ảnh di căn hạch với độ chính xáctheo từng giai đoạn là 67%, độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 64%, giá trị dự báodương tính là 58% và giá trị dự báo âm tính 75% [37]
Trang 25
Hình 1.4 Đầu dò siêu âm nội soi và hình ảnh của ung thư trực tràng [37].
1.5.2 Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging –MRI)
Trên nguyên lý mô cơ thể có nhiều nguyên tử H chỉ có một proton.Người ta sử dụng phát và tắt sóng radio tác động vào cơ thể hấp thu và phát rasóng radio được thu bởi hệ thống ăng ten Thông qua hệ thống vi tính xử lýthành hình ảnh Hình ảnh MRI có thể phát hiện được khối u và đánh giá xâmlấn di căn các cơ quan qua các lát cắt theo các chiều cơ thể Trong chẩn đoán
và đánh giá xâm lấn và di căn của MRI ở trực tràng có giá trị rất lớn do hìnhảnh cấu trúc các lớp của ống tiêu hoá và các lớp cơ rất rõ ràng, giúp cho việcphát hiện hạch dọc theo các động mạch lớn và cơ vùng chậu [64] Ho-KyungChun nghiên cứu trên 24 bệnh nhân UTTT đánh giá độ xâm lấn có độ nhạy91,1% và độ đặc hiệu 100% và đối với di căn hạch là 63,6%, 57,6% [43]
Hình 1.5 Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư trực tràng xâm lấn tử cung [64].
Trang 261.5.3 Chụp đại tràng baryte
Năm 1895 tia X được tìm ra bởi Rontgen W.C và ngay lập tức được ứngdụng rộng rãi và đầy hiệu quả trong y học Trước khi nội soi ống mềm ra đời,chụp X quang đại tràng giữ vai trò quan trọng bậc nhất trong việc xác địnhUTĐTT Chụp đại tràng đầy thuốc dễ bỏ sót những polype, che lấp các đứtkhúc niêm mạc, các ung thư nhỏ Để tăng khả năng phát hiện các bất thườngcủa niêm mạc, năm 1923, Fisher S người Đức lần đầu tiên tiến hành chụp đốiquang kép đại tràng [19], [55] Trong kỹ thuật chụp đối quang việc tạo ra mộtdung dịch baryte thuần nhất, có khả năng bám dính vào niêm mạc đại tràng làrất quan trọng, chính sự bám dính này tạo nên một lớp baryte rất mỏng phủ bềmặt đại tràng, lớp này sẽ tương phản với khối khí được bơm vào trong lòngđại tràng, để các tổn thương hiện rõ [22], [29], [67] Theo Carri N Kalabundethực hiện chụp đối quang kép trên 381 bệnh nhân phát hiện 75% bệnh nhânUTĐTT trong khi đó thăm khám thực thể chỉ nghi ngờ 30% [63] Ở Học viện
103 trong đề tài nghiên cứu của Nguyễn Quang Thái chụp đối quang kép với
17 bệnh nhân cho kết quả có độ chính xác là 100% [31]
Công tác chuẩn bị rất quan trọng, nếu ĐT không sạch, các hình cảnquang bất thường của phân có thể bị nhầm là tổn thương Chụp X quang càngđặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân không thể nội soi toàn bộ ĐT, ở cơ sởkhông có ống nội soi mềm hoặc chống chỉ định nội soi [22], [29]
Nhìn chung tỷ lệ bỏ sót tổn thương của X quang cao hơn so với nội soi.Khi nghiên cứu so sánh ở 973 bệnh nhân vừa chụp X quang và nội soi Sidney
J Winawer thấy tỷ lệ bỏ sót của X quang khá cao đến 26% [87]
1.5.4 Chụp mạch máu (Angiography)
Từ khi có siêu âm, cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ vai trò chụpmạch giảm hẳn Hiện nay kỹ thuật này ứng dụng để xác định mạch máu tổnthương xử lý lấy huyết khối và tránh tổn thương các mạch máu nuôi tổ chức
Trang 27lành Ngoài ra chụp mạch còn sử dụng chẩn đoán di căn gan, trong lúc tiếnhành tiến hành bơm hoá chất và nút mạch [88].
1.5.5 Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography CT)
- Sơ lược về lịch sử:
CT được xem là một tiến bộ khoa học quan trọng trong chẩn đoán hìnhảnh Năm 1972 Hounsfiseld G.N giới thiệu máy CT và cho thấy khả năngkhảo sát của máy trong lĩnh vực chẩn đoán Từ khi ra đời máy CT đầu tiênđến nay có nhiều tiến bộ kỹ thuật về cấu tạo máy, phần mềm Các thế hệ máyngày càng cải tiến, nhiều máy mới với nhiều chức năng như máy CT xoắn ốc(1988/Helical CT), máy CT đa dãy đầu dò Hiện nay, máy còn cải tiến hơn với
2 nguồn phát tia X (DSCT/Dual Source) hoặc kết hợp với PET/CT [8], [55]
- Nguyên lý tạo ảnh
+ Nguyên lý: dựa vào lý thuyết về tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3chiều Hounsfield thiết kế 1 máy chụp CLVT gồm một hệ thống phát xạquang tuyến X và những bộ phận cảm nhận (Detector) đặt đối diện với bóng
X quang Hệ thống này quay xung quanh một vật thể theo mặt phẳng vuônggóc với trục vật thể đó Chùm tia đi qua một cửa sổ hẹp (vài mm) qua cơ thể
bị hấp thu một phần, phần còn lại sẽ được bộ cảm nhận ghi lại Kết quả ghiđược ở nhiều vị trí khác nhau của bóng X quang cũng có nghĩa là ghi nhiềuhình chiếu của một lớp cắt cơ thể
Đơn vị thể tích là các đơn vị của một ma trận số với chiều dày bằngchiều dày của lớp cắt, chiều rộng là kích thước chia của ma trận Dựa vào khảnăng hấp thụ tia của từng đơn vị thể tích của cơ thể, máy tính sẽ tính ra tỷtrọng của đơn vị thể tích đó và ghi nhớ lại Cấu trúc hấp thụ càng nhiều tia Xthì tỷ trọng càng cao, vì vậy người ta gọi phương pháp chụp CLVT là cắt lớp
tỷ trọng Dựa vào sự suy giảm tuyến tính của chùm tia X người ta tính ra tỷtrọng của cấu trúc đó bằng đơn vị Hounsfield
Trang 28Để phân tích được số đo của các cấu trúc cơ thể trên một lớp cắt cần biếnchúng thành ảnh, vì mắt thường chỉ phân biệt được dưới 20 bậc thang xám,nên ảnh chụp cắt lớp vi tính có 14 - 16 bậc xám khác nhau.
Giải số đo Hounsfield có từ -1000 đến + 2000 máy cho phép mở cửa sổ ởbất kỳ khu vực, để chuyển các số đo và ảnh Muốn phân tích thật chi tiết củacác cấu trúc, cần thu hẹp cửa sổ để dễ nhìn thấy sự chênh lệch tỷ trọng bêntrong Muốn nhìn toàn cục từ xương đến phần mềm cần mở rộng cửa sổ Mứcgiữa của cửa sổ thường đặt vào số đo tỷ trọng trung bình của cấu trúc cầnkhám xét
- Các yếu tố nhiễu ảnh:
+ Hiệu ứng thể tích hay hiệu ứng khối: hiệu ứng này được khắc phục ởnhững thế hệ máy thứ 3 và 4, do sử dụng hệ ma trận cao hơn có nghĩa là độphân giải không gian và tương phản cao hơn
+ Các nhiễu nhân tạo (Artefact): điện thế qua bóng X quang không thích hợp với độ dày của cơ thể hoặc phần cơ thể cần chụp di chuyển trong lúcphát tia Dị vật kim loại, chất có tính chất cản quang là yếu tố gây nhiễu
Sự tái tạo ảnh là do máy không thể thực hiện được các lớp cắt dọc và cắtmặt Để khắc phục được tình trạng này, chúng ta có thể tái tạo lại hình ảnhtheo các mặt phẳng không gian 2 hay 3 chiều nhằm bộc lộ và đánh giá đượctổn thương Muốn tái tạo ảnh chúng ta chỉ có thể thực hiện được sau khi đặtcác lớp cắt và bước nhảy bàn liên tiếp nhau hay đặt chương trình cắt lớp xoắn
ốc [8], [54]
- Hình ảnh CLVT trong chẩn đoán UTĐTT
Vị trí của tổn thương được xác định qua giải phẫu của CLVT qua cácmặt phẳng tái tạo Hình khối trong thành hoặc lòng hoặc khối dạng polype.Thành ĐT dày lớn hơn 5 mm phải nghĩ đến u Tỷ trọng mô có thể có vôi hoá,thường ngấm thuốc cản quang sau tiêm Khối u lớn có thể gây hoại tử trungtâm xuất hiện vùng giảm tỷ trọng đôi khi có khí [25], [50] Theo Riccardo tỷ
Trang 29lệ phát hiện tổn thương của CLVT với tổn thương 5 mm trở lên gần như tươngđương với nội soi, nhưng tổn thương dưới 5 mm thì chỉ có độ nhạy 51,3% [65].Tái tạo các mặt phẳng có thể thấy hình khuyết, hình lồi, nhiễm cứng.Hình ảnh gián tiếp của quai ruột trên giãn, quai ruột dưới hẹp hoặc đè đẩyxâm lấn các quai ruột xung quanh và quan trọng đánh giá độ hẹp lòng ống.CLVT ưu thế hơn nội soi đó là cho thấy hình ảnh xâm lấn từng giai đoạn vàolớp cơ, lớp mỡ xung quanh, các mạch máu, các cơ quan lân cận của khối u rấtcần thiết cho tiên lượng và điều trị Mạch máu khối u gắn liền vào mạch máugây biến dạng hẹp lòng mạch Có thể có huyết khối là hình tăng tỷ trọng tạo
ra hình khuyết thuốc cản quang trong lòng mạch Để có hình ảnh chính xáccần tiến hành nhiều thì, thêm vào đó là tái tạo lại lớp cắt mỏng hơn khu trú vùngtổn thương Tổn thương hạch phát hiện được khi có kích thước > 10 mm hìnhtròn hoặc 3 hạch trở lên, tổn thương hạch thường giảm tỷ trọng ít ngấm thuốccản quang Để phát hiện hạch chính xác nhất cần tái tạo đa mặt phẳng, hạchthường lan rộng vùng mạc treo, vùng chậu và sau phúc mạc [51], [71], [82].Trong chẩn đoán di căn các tạng, trong đó di căn gan là phổ biến nhất.Khi có khối trong gan khẳng định khối di căn gan phải tiến hành các thì độngmạch, thì tĩnh mạch cửa Hình ảnh di căn gan các khối này thường giảm tỷtrọng, ngấm thuốc dạng viền ở thì động mạch, qua thì tĩnh mạch cửa bờ viền
rõ và giảm tỷ trọng so nhu mô gan lành Di căn phúc mạc với hình ảnh thànhdày, hoặc nốt > 1cm ngấm mạnh thuốc cản quang Qua CLVT chúng ta có thểsinh thiết u, tổ chức di căn làm giải phẫu bệnh [51], [65], [73] Theo ChezmarJ.L trong chẩn đoán di căn gan CLVT có độ nhạy khá cao 93% và độ đặchiệu 100% [72]
Ung thư đại trực tràng được phân ra các giai đoạn trên CLVT như sau:
- Giai đoạn I: U trong lòng, không dày thành
- Giai đoạn II: Thành dày > 6 mm hoặc u chậu, không lan ra thành chậu
- Giai đoạn IIIa: Dày thành hoặc có u chậu, xâm lấn các cấu trúc lân cận,
Trang 30không lan đến khung chậu hay thành bụng.
- Giai đoạn IIIb: Dày thành hoặc u lan đến khung chậu
- Giai đoạn IV: Di căn xa [50], [59]
Hình 1.6 Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư đại tràng, di căn gan, hạch [59].
- Nội soi ảo (Vitual Colonoscopy)
Đây là kỹ thuật quét CLVT đa lớp cắt với bệnh nhân đã được làm sạchđại tràng sau đó bơm hơi Tiến hành tái tạo bằng vi tính cho ta hình ảnh tronglòng tương đương với hình ảnh nội soi nhưng không phải xâm nhập Khi thấynhững bất thường sẽ tiến hành soi sinh thiết vùng nghi ngờ [76]
Hình 1.7 Hình ảnh nội soi và nội soi ảo của ung thư đại tràng [90].
- PET - CT (Positron Emission Tomography-Computed Tomography) Bằng phương pháp sử dụng một lượng nhỏ Fluoro-2-Deoxy-D-Glucozatiêm vào mạch máu bệnh nhân sau đó được quét qua máy PET-CT Máy cắt
Trang 31và tái tạo như CLVT nhưng dựa vào đặc điểm các mô tổn thương có tính chấtchuyển hoá cao glucoza mà phát hiện được khối u rất nhỏ Đây là phươngpháp phát hiện di căn của u toàn cơ thể [85].
1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.6.1 Trên thế giới
Chẩn đoán ung thư đại trực tràng đã được nghiên cứu hàng trăm năm quavới nhiều phương pháp như tìm máu ẩn trong phân, nội soi, chụp đại tràngbaryte Mỗi phương pháp đạt được những kết quả khả quan tuy nhiên vẫncòn hạn chế Với tốc độ phát triển khoa học nên những thập niên lại đây các
đề tài nghiên cứu chẩn đoán bệnh UTĐTT đều ứng dụng kỹ thuật cao
Stefano Ciatto sử dụng test phân trên 38.828 bệnh nhân thấy có 1542 testdương tính, sau đó chụp đại tràng đối quang kép những bệnh nhân có testdương đã phát hiện 115 trường hợp UTĐTT [44]
- Richardson N.G.B, Heriot A.G nghiên cứu siêu âm bụng có khả năngphát hiện khối u với độ nhạy 96% và độ chính xác là 91% [78]
- Shyr-Chyr Chen cùng đồng sự khi nghiên cứu ở bệnh nhân có triệuchứng chướng bụng phát hiện khối u đại trực tràng với độ nhạy 92,8%, độ đặchiệu 88,3%, độ chính xác 97,7% [42]
- Nghiên cứu siêu âm nội soi của Akahoshi K kết quả so sánh mô học vềchiều sâu độ chính xác 85-89% ở ĐTT, 69% tạng di căn [37]
- Yarmenitis SD đã dùng siêu âm cản âm để khảo sát lại bệnh nhântrước đó đã siêu âm 2D họ đã phát hiện thêm các ổ di căn gan mới [89]
- Nghiên cứu so sánh ở bệnh nhân vừa chụp X quang và nội soi Sidney J.Winawer thấy tỷ lệ bỏ sót của X quang khá cao đến 26% [87]
đánh giá sự xâm lấn và hạch giữa siêu âm nội soi và cộng hưởng từ, độ đặchiệu của cộng hưởng từ cao hơn siêu âm nội soi, độ chính xác cộng hưởng từthấp hơn siêu âm nội soi [43]
Trang 32Ở lĩnh vực chụp cắt lớp vi tính với thế hệ máy mới được sử dung mộtcách rộng rãi nên các nghiên cứu đều sử dụng trên các máy đa dãy đầu dò, đalớp cắt
với nội soi có độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 96% Xác định hình ảnh polype với
độ nhạy 73% và xác định được 51% tổn thương nhỏ hơn hoặc bằng 5 mm[65]
lồng ruột UTĐTT trên các phương pháp tái tạo khác nhau của CLVT [71]
UTĐTT trên CLVT đối chiếu sau phẫu thuật [52]
- Emanuele Neri sử dụng bơm hơi chụp CLVT nội soi ảo ở bệnh nhân nộisoi không hoàn thành phát hiện những u phía sau mà nội soi đã bỏ sót [75]
- Judy Yee nghiên cứu nội soi ảo trên 300 bệnh nhân để tính độ nhạy độđặc hiệu khả năng phát hiện các loại polype < 5 mm, 5 - 10 mm và > 10 mm[90]
1.6.2 Tại Việt Nam
Trong những năm gần đây tỉ lệ bệnh mắc UTĐTT ngày càng tăng vì vậy
có nhiều công trình nghiên cứu và tổng kết về bệnh này Nhưng chủ yếu cácnghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng và ứng dụng nội soi mềm trong chẩn đoáncũng như nghiên cứu các phương pháp điều trị, chỉ số sống sau điều trị:
- Nguyễn Tấn Hưng, Nguyễn Bá Đức nghiên cứu tình hình ung thư tạicộng đồng dân cư Hà Nội giai đoạn 2001-2005 [16]
- Nguyễn Xuân Hùng nghiên cứu kết quả điều trị ung thư đại tràng(UTĐT) trong 5 năm (1994 - 1998) tại Bệnh viện Việt Đức [15]
- Phạm Như Hiệp, Lê Lộc nghiên cứu điều trị UTĐT bằng nội soi tạiBệnh viện Trung ương Huế [6]
- Lê Quang Minh nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh của UTĐTT tại
Trang 33Bệnh viện K [7].
- Chu Văn Đức nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và bộc lộ dấu
ấn hoá mô miễn dịch CK17, CK20, CK67, P53 của UTĐTT [4]
Một số nghiên cứu điều trị có kết hợp nghiên cứu phương tiện chẩn đoánnhư:
- Nguyễn Quang Thái khi nghiên cứu đã có một số kết quả như: Chụp ĐTđối quang kép có độ chính xác là 100%, siêu âm sự di căn của gan có độchính xác là 87% [31]
- Phan Văn Hạnh tại Bệnh viện K Hà Nội kết quả nghiên cứu về nội soi.Tổn thương UTĐT qua nội soi đối chiếu với siêu âm cho thấy sự bỏ sót củasiêu âm là 25%, nếu hai phương pháp thì độ chính xác lên là 96% [5]
- Nguyễn Tải ở Bệnh viện TW Huế trong nghiên cứu mổ nội soi UTĐTT
có đề cập giá trị của đo kích thước u trên CLVT [30]
Trang 34Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm 57 bệnh nhân chẩn đoán ung thư đại trực tràng bằng lâm sàng
và nội soi sinh thiết, được chụp cắt lớp vi tính, điều trị phẫu thuật tại khoaNgoại Tổng hợp và Ngoại Nhi Cấp cứu bụng bệnh viện Trung ương Huế từtháng 3 năm 2008 đến tháng 4 năm 2009
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư đại trực tràng bằng nộisoi sinh thiết và phẫu thuật Hoặc được chẩn đoán bằng lâm sàng, không thựchiện được nội soi sinh thiết nhưng phẫu thuật có kết quả giải phẫu bệnh ungthư đại trực tràng
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Các ung thư khác di căn đến đại trực tràng, lymphoma đại trực tràng
- Ung thư đại trực tràng đã điều trị phẫu thuật, hóa chất, xạ trị
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2 Nghiên cứu một số đặc điểm chung:
- Tuổi
- Giới tính
- Địa dư: Thành thị, nông thôn
2.2.3 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng
2.2.3.1 Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi chẩn đoán ra bệnh
Trang 35Là thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên của bệnh đến khi nhập viện được tính bằng tháng.
+ Đi cầu phân nhầy máu
+ Tiêu chảy xen kẽ táo bón
+ Tắc ruột, bán tắc ruột đánh giá qua các dấu hiệu lâm sàng và kếthợp với chụp phim X quang bụng đứng
+ Thăm khám bụng sờ thấy được khối u
- Các triệu chứng của ung thư trực tràng
Gồm các triệu chứng tương tự ung thư đại tràng thêm vào đó có một
Trang 36+ Thăm trực tràng có u hay không, tính chất u, máu theo gant.
2.2.4 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính
2.2.4.1 Phương tiện nghiên cứu
- Máy CT Scanner SHIMADZU model CT7800 một dãy đầu dò, thờigian một lớp cắt 1 giây
Hình 2.1 Máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc Shimadzu
- Máy in phim hiệu Kodak 8100
- Máy bơm thuốc cản quang tự động Medrad
Trang 37+ Độ quánh thấp 1ml chứa 0,623g Iopromide.
+ Độ thẩm thấu 583mOsmol/kg nước
- Các thuốc chống sốc theo phác đồ của Bộ Y tế và các phương tiệnkèm theo như máy hút, bình oxy, dịch truyền
2.2.4.2 Kỹ thuật cắt lớp vi tính
Kỹ thuật tiến hành chụp cắt lớp vi tính do các kỹ thuật viên chẩn đoánhình ảnh thực hiện theo quy trình thống nhất.Các bác sỹ chẩn đoán hìnhảnh sau Đại học cùng chúng tôi giám sát kỹ thuật và cùng diễn giải kết quả
- Trước tiên nghiên cứu bệnh án kết quả của các xét nghiệm đã có, xemxét chỉ định CLVT Phát hiện bệnh nhân chống chỉ định, bệnh nhân có yếu
tố nguy cơ không dung nạp thuốc cản quang Iode
+ Bệnh nhân suy kiệt, mất nước, sốt cao
+ Bệnh nhân đái đường, có suy thận độ III và độ IV
+ Bệnh nhân hen, cơ địa dị ứng, suy tim mất bù, suy gan, cường giáp + Phụ nữ có thai
- Chuẩn bị bệnh nhân:
Giải thích cho bệnh nhân mục đích của việc thụt tháo, và bơm nướcđại tràng trước chụp để làm căng lòng đại trực tràng
+ Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 3 giờ trước khi khám
+ Phải đến trước 30 phút để chuẩn bị đại tràng trước khi làm
+ Dặn đi tiểu trước đó không quá 30 phút để tránh bàng quang căng quá Bác sĩ giải thích rõ cho bệnh nhân về các bước tiến hành kỹ thuật, cáctai biến có thể xảy ra khi dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch và quantrọng là cần nhịn thở trong khi cắt lớp, kiểm tra dị vật cản quang vùng bụngbệnh nhân để tránh hiện tượng “nhiễu ảnh”
Trang 38Bệnh nhân đuợc thụt tháo để làm sạch đại tràng trước đó bằng nước
ấm Thụt nước đại tràng 1000 - 1500ml ngay trước khi chụp đại tràng, trongquá trình bơm nước không nên di chuyển bệnh nhân
Đối với bệnh nhân chụp trực tràng nhưng khả năng giữ nước lại trong trựctràng kém thì sử dụng gel siêu âm để thụt 100 - 200 ml, với mục đích cănglòng trực tràng
- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn, hai cánh tay đưa cao
khỏi đầu, hai chân duỗi thẳng
- Mặt phẳng cắt: Gantry đứng thẳng
- Giới hạn các lớp cắt: từ vòm hoành đến rìa hậu môn.
- Vùng liên quan: trường khảo sát lấy được khung lồng ngực, 2 bên
hông
- Kỹ thuật: chụp trước và sau tiêm thuốc cản quang.
+ Các thông số kỹ thuật thì không tiêm thuốc:
* Độ đâm xuyên 110 - 120 kVp, Kernel AB 40, 83 mAs
Trang 39* Mô mềm trung bình 350/55 HU.
* Cửa sổ gan 200/60 HU
* Cửa sổ xương 2000/500 HU
* Khảo sát một phần phổi ở hai đáy mở cửa sổ nhu mô, trung thất đểquan sát đáy phổi
+ Liều lượng thuốc cản quang đường tĩnh mạch 1 ml/kg cân nặng với tốc
Trang 40Hình 2.2 Các mặt phẳng cần nghiên cứu trên cắt lớp vi tính.
+ Xử lý hình ảnh:
* Tái cấu trúc lớp mỏng 3 - 5 mm theo mặt phẳng trục
* Tiếp tục tái tạo cấu trúc hình ảnh thu được ở trên theo các mặt phẳngđứng ngang, mặt phẳng đứng dọc [21], [54], [59]
+ Phim:
* Cấu hình 20 hình ảnh trên một phim
* Hình ảnh phải tương ứng vị trí giải phẫu trước và sau tiêm thuốc
Trong quá trình máy hoạt động phải theo dõi bệnh nhân qua kính chắn tia.Sau khi chụp xong tiến hành tháo nước ra khỏi đại tràng, kiểm tra mạch, huyết
áp, lưu kim tĩnh mạch ít nhất 15 phút và theo dõi bệnh nhân trước khi chuyển
về bệnh phòng
2.2.4.3 Đặc điểm trên cắt lớp vi tính
- Số lượng tổn thương:
Phát hiện tổn thương có một khối hay nhiều khối
- Vị trí khối u trên khung đại trực tràng
Xác định theo giải phẫu được tái tạo theo mặt phẳng đứng dọc và đứngngang gồm: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đạitràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng
