CÔNG THỨC TÍNH mức lọc cầu THẬN và PHÂN LOẠI BỆNH THẬN

Các hội chứng lâm sàng của bệnh cầu thận Hội chứng cầu thận cấp: xuất hiện đột ngột với các biểu hiện: É Phù É Tăng huyết áp É Đái máu đại thể hoặc vi thể É Có protein niệu É Giảm mức l

CÔNG THỨC TÍNH MỨC LỌC CẦU THẬN

1 Mức lọc cầu thận (mlct)

MLCT (Glomerular filtration rate – GFR) hay độ thanh lọc của thận là lượng huyết tương được thanh lọc hoàn toàn bởi thận trong một đơn vị thời gian Để đánh giá MLCT trên lâm sàng người ta thường đánh giá mức lọc của Creatinin

Creatin là acid methylguanidin acetic được tổng hợp ở gan rồi chuyển tới tế bào cơ, ở

đó Creatin gắn với phosphat từ ATP (một dạng dự trữ năng lượng) Khi trao đổi năng lượng thì Creatin phosphate bị mất nước, đóng vòng rồi chuyển thành Creatinin Đối với nữ giới do có khối lượng cơ thấp hơn nam giới, điều này lý giải nồng độ Creatinin máu ở nam cao hơn ở nữ Creatinin được lọc ở cầu thận, không bị tái hấp thu Người bình thường với diện tích da của cơ thể là 1.73m2, người ta đo được mức lọc cầu thận trong mỗi giây gần bằng 2ml/giây (120ml/phút)

Người bình thường có lượng nước tiểu 24h là 0.8 – 1.5 lít Lượng Creatin trong nước tiểu phản ánh khối lượng cơ của người, nó được bài xuất trong nước tiểu mà không bị ảnh hưởng bởi thể tích nước tiểu và lượng thức ăn được đưa vào trong cơ thể

Bình thường độ thanh lọc Creatinin từ 70 – 120 ml/phút

Giá trị bình thường của Creatinin

Crea máu (mg/dL) Crea máu (mmol/l) Crea niệu (mmol/24h)

TLPT của Creatin là 113 Cách qui đổi giữa mg/dL sang mmol/l

É Từ mg/L → mmol/l: nhân với 88.4

É Từ mmol/l → mg/L: chia cho 88.4

2 Công thức tính độ thanh lọc Creatinin cổ điển

Để đo độ thanh thải creatinin phải đo lượng nước tiểu 24 giờ và định lượng creatinin máu và creatinin niệu cùng ngày Độ chính xác khi đo đòi hỏi nồng độ creatinin máu

ổn định suốt 24 giờ, vì vậy khi suy thận đang tiến triển hoặc đang thoái lui, độ thanh

thải creatinin không chính xác Bênh cạnh đó việc thu thập nước tiểu 24 giờ khó khăn, nên có thể tính độ thanh thải creatinin bằng công thức Cockroft và Gault

Độ thanh lọc Creatin theo công thức cổ điển

Trong đó:

É ClCr: độ thanh thải creatinin (ml/phút)

É P: nồng độ Creatinin trong 1 lít huyết tương (mmol/l)

É U: nồng độ Creatinin trong 1 lít nước tiểu (mcmol/l)

É V: thể tích nước tiểu bài xuất trong 1 giây (ml/phút)

É 1.73 là diện tích da của người có kích thước tiêu chuẩn (m2)

É Sc: diện tích da thực của cơ thể người được đo (m2)

VD: Một người có diện tích cơ thể là 1.63 m2, nặng 50kg, Crea máu là 90 mmol/l, Crea niệu là 15mmol, thể tích nước tiểu là 1.6 lít/24h

Nồng độ Crea niệu (Ucr) = 15/1.6 = 9.4 mmol/l = 9400 mcmol/l

Thể tích nước tiểu bài xuất trong 1 phút (V) = 1600/(24*60) = 1.1 ml/p

Độ thanh lọc Crea (Clcr) là:

3 Công thức tính độ thanh lọc Creatinin của Cockroft và Gault

Công thức Cockroft và Gault, dùng tuổi, giới và cân nặng để tính độ thanh thải

creatinin qua đo creatinin máu mà không cần creatinin niệu Tuy nhiên công thức này không chính xác bằng công thức cổ điển

Độ thanh lọc Creatin theo công thức Cockroft và Gault

Trong đó:

É ClCr: độ thanh thải Creatinin (ml/phút)

É Age: tuổi của bệnh nhân

É BM (Body Mass): trọng lượng cơ thể (kg)

É GF (Gender Corretion Factor): hệ số giới tính (nam = 1, nữ = 0.85)

É PCr (Plasma Creatinin): nồng độ Creatinin huyết tương

É Constant: hằng số (nam = 1.23; nữ = 1.04)

VD: một BN nam giới 40 tuổi, da vàng, cân nặng 55kg, có Crea máu = 435 mmol/l

4 Công thức ước đoán MLCT dựa theo 4 biến số MDRD

Hội bệnh thận Hoa-kỳ đề nghị dùng công thức MDRD (Modified Diet Renal Disease) lúc đầu dựa trên 6 biến số nay rút gọn lại thành 4 biến số gọi eGFR (estimated GFR)

gọi là phương trình MDRD 4 (abbreviated 4-variable MDRD) Công thức này thường được sử dụng trong nghiên cứu

Trong công thức này Pcr tính theo mg/dL qui đổi ra mmol/l bằng cách nhân với 88.4

(32788 = 186*88.41.154)

Công thức ước đoán MLCT theo 4 biến sô MDRD

Trong đó:

É eGFR (Estimated Glomerular Filtration Rate): mức lọc cầu thận ước đoán

É PCr (Plasma Creatinin): nồng độ Creatinin huyết tương

É Age: tuổi của bệnh nhân

É F1 (Factor 1): yếu tố giới tính (nữ = 0.742; nam = 1)

É F2 (Factor 2): yếu tố màu da (Da đen = 1.210; Da màu khác = 1)

Giá trị GFR ở người bình thường (giảm dần theo tuổi)

É Nam: 100 – 140 ml/phút

É Nữ: 85 – 115 ml/phút

Cũng bệnh nhân trên tính theo công thức này

5 Mối tương quan giữa mức lọc cầu thận và suy thận

Theo nghiên cứu tương quan giữa Creatinin máu và độ thanh thải Creatinin ở 183 bệnh nhân

É Có mối tương quan tương đối chặt giữa 2 đại lượng trên thể hiện qua công thức:

É Trong đó:

· Y: Nồng độ Creatinin máu (mg/dL)

· X: Độ thanh thải Creatinin (ml/phút)

Các mức độ suy thận mạn theo Nguyễn Văn Xang

Mức độ suy

thận MLCT (ml/phút) Crea máu (mg/dL)

Crea máu (mmol/l)

Suy thận độ I 60 – 41 < 1.5 < 130

Suy thận độ II 40 – 21 1.5 – 3.4 130 – 299

Suy thận độ IIIA 20 – 11 3.5 – 5.9 300 – 499

Suy thận độ IIIB 10 – 5 6.0 – 10 500 – 900

Suy thận độ IV < 5 > 10 > 900

Phân loại bệnh thận mạn tính theo GFR – Hiệp hội thận học Hoa Kỳ

Giai

1 CN thận giảm nhẹ với GFR bình thường hoặc

2 Chức năng thận giảm nhẹ với GFR giảm nhẹ 60-89

3 GFR giảm ở mức độ trung bình 30-59

4 GRF giảm ở mức độ nghiêm trọng 15-29

5 Hỏng chức năng thận – bệnh thận gđ cuối

Chức năng thận giảm nhẹ ở đây được hiểu là có bệnh lý thận hoặc tổn thương thận, bao gồm những bất thường trong máu, nước tiểu hoặc chẩn đoán hình ảnh

PHÂN LOẠI BỆNH THẬN

Gs Ts Nguyễn Văn Xang Bệnh thận Nội khoa 2008 Phân loại tóm tắt

- Bệnh cầu thận:

É Các hội chứng lâm sàng của cầu thận

É Các bệnh cầu thận nguyên phát

É Các bệnh cầu thận thứ phát

- Bệnh kẽ - ống thận

- Bệnh bàng quang niệu đạo

- Dị dạng đường tiết niệu

- Bệnh thận di truyền

- Suy thận

1 Bệnh cầu thận

1.1 Các hội chứng lâm sàng của bệnh cầu thận

Hội chứng cầu thận cấp: xuất hiện đột ngột với các biểu hiện:

É Phù

É Tăng huyết áp

É Đái máu đại thể hoặc vi thể

É Có protein niệu

É Giảm mức lọc cầu thận

Hội chứng cầu thận tiến triển nhanh: xuất hiện đột ngột với các biểu hiện sau:

É Đái máu đại thể hoặc vi thể

É Có protein niệu

É Thiếu máu

É Tiến triển nhanh đến suy thận

Hội chứng thận hư

É Phù, protein niệu cao (> 3,5 g/24giờ)

É Protid máu giảm (< 60 g/l)

É Albumin máu giảm (< 30 g/l)

É Cholesterol máu tăng (> 6,5 mmol/l)

É Có thể có mỡ, trụ mỡ trong nước tiểu

Đái máu dai dẳng, lành tính

É Đái máu tái phát nhiều lần, đại thể hoặc vi thể

É Không có protein niệu

É Không có bệnh tiết niệu khác

Hội chứng cầu thận mạn

É Tiền sử có bệnh cầu thận (phù, có protein niệu)

É Tăng huyết áp

É Có protein niệu kéo dài

É Có hồng cầu niệu, trụ niệu

É Tiến triển đến suy thận mạn, urê, creatinin máu tăng, MLCT giảm

1.2 Các bệnh lý cầu thận nguyên phát

Bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu:

É Hội chứng thận hư nguyên phát, đơn thuần - protein niệu chọn lọc cao

É Cấu trúc cầu thận bình thường qua kính hiển vi quang học hoặc có tăng nhẹ tế bào

và chất gian mạch

É Mất chân lồi của tế bào mô màng đáy (podocytes) dưới kính hiển vi điện tử

É Không có lắng đọng các thành phần miễn dịch ở cầu thận qua hiển vi huỳnh quang

É Đáp ứng nhạy với Corticosteroid và thường tái phát

Bệnh cầu thận tổn thương ổ/cục bộ (viêm cầu thận ổ): Với các biểu hiện chính là:

É Hội chứng thận hư - protein niệu chọn lọc thấp

É Đái máu vi thể - có trụ hồng cầu

É Tăng huyết áp

É Đáp ứng điều trị kém, dẫn đến suy thận mạn

É Tổn thương cầu thận từng ổ (focal), mỗi cầu thận chỉ bị tổn thương một góc, cục

bộ (segmental)

É Có lắng đọng IgM, C3, C4 ở các cầu thận

É Có lắng đọng đậm đặc hình hạt ở cầu thận, có tổn thương xơ hóa

Bệnh cầu thận màng: Với biểu hiện chính là:

É Hội chứng thận hư - protein niệu chọn lọc thấp

É Phù - protein niệu dai dẳng Đái máu vi thể

É Có đáp ứng với điều trị

É Tiến tới suy thận mạn (20-30%)

É Dày lan tỏa màng đáy mao quản cầu thận - có hình gai khía lớp ngoài màng đáy trong các đợt kịch phát qua nhuộm bạc Methenamin (PAM)

É Lắng động IgG và C3 ở màng đáy mao quản cầu thận

É Có lắng đọng đậm đặc ở lớp ngoài màng đáy, tiến tới dày không đều toàn bộ màng đáy ở giai đoạn cuối

Bệnh cầu thận tăng sinh gian mạch: Các biểu hiện chính là:

É Hội chứng cầu thận cấp hoặc hội chứng thận hư trong một số trường hợp

É Tăng huyết áp (25%)

É Đái máu vi thể

É Protein niệu chọn lọc cao

É ASLO bình thường Đáp ứng tốt với điều trị

É Tăng sinh tế bào và chất gian mạch không có dày màng đáy

É Có lắng đọng IgG, IgM, C3, C4 ở khoang gian mạch

É Có lắng đọng đậm đặc ở khoang gian mạch

Bệnh cầu thận tăng sinh trong mạch lan tỏa (viêm cầu thận cấp, điển hình là sau nhiễm liên cầu):

É Tiền sử viêm họng, nhiễm khuẩn ngoài da (7-14 ngày)

É Phù

É Tăng huyết áp

É Đái máu đại thể hoặc vi thể

É Protein niệu không cao

É ASLO tăng (Antistreptolysin O), ASK tăng (Antistreptokinase)

É Có thể có suy thận cấp

É Đáp ứng điều trị tốt

É Một số ít hồng cầu niệu Protein niệu tồn tại dai dẳng dẫn đến xơ cầu thận, suy thận mạn

É Xâm nhập tế bào viêm ở lòng mao quản cầu thận

É Phù nề và tăng sinh lan tỏa tế bào nội mạc mao quản - tăng sinh tế bào và chất gian mạch

É Lắng đọng các thành phần IgG, C3, Properdin ở thành mao quản và khoang gian mạch - không có lắng đọng IgA

É Lắng đọng hình hạt thành “gò” ở lớp ngoài màng đáy mao mạch quản cầu thận

É Xơ hóa, teo thận đều 2 bên khi tiến tới suy thận mạn giai đoạn cuối

Bệnh cầu thận màng tăng sinh (viêm cầu thận gian mạch, mao mạch, viêm cầu thận màng tăng sinh): Các biểu hiện chính là:

É Hội chứng thận hư (30-50%) không đơn thuần

É Hoặc chỉ có protein niệu và hồng cầu niệu

É ASLO bình thường

É Tăng huyết áp

É Suy thận, tiên lượng xấu

É Tăng sinh mạnh tế bào gian mạch, tăng sinh tế bào nội mạch, xâm nhập bạch cầu ở lòng mạch - dày màng đáy mao quản cầu thận

É Lắng đọng thành phần miễn dịch IgG, IgM, IgA, C1q, C4 và nhiều nhất là C3 ở thành mao quản cầu thận và khoang gian mạch

É Màng đáy phân đôi, cầu thận xơ hóa

1.3 Bệnh cầu thận nguyên phát

1.3.1 Bệnh cầu thận hệ thống

Viêm cầu thận Lupus

Lâm sàng là một bệnh Lupus ban đỏ hệ thống có protein niệu thường xuyên và/hoặc hồng cầu niệu, trụ niệu Ban đỏ cánh bướm hai bên sống mũi, viêm đau khớp không biến dạng, thiếu máu, có kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ADN dương tính là những biểu hiện thường gặp nhất Tổn thương cơ bản ở thận bao gồm 4 hình thái tổn thương cầu thận:

É Tổn thương tối thiểu - cầu thận gần bình thường

É Viêm cầu thận Lupus ổ

É Viêm cầu thận Lupus tăng sinh lan tỏa

É Viêm cầu thận Lupus màng

É Bệnh có tiên lượng xấu dẫn đến suy thận trong vòng 2-5 năm

Viêm cầu thận IgA (bệnh Berger)

Lâm sàng thường gặp ở tuổi trẻ, đái máu tái phát nhiều đợt đại thể hoặc vi thể Có protein niệu trên dưới 1 g/ngày, tăng IgA huyết thanh (50%), ASLO, ASK, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng AND bình thường Tổn thương cơ bản ở cầu thận bao gồm các hình thái:

É Tổn thương tối thiểu

É Tổn thương ổ

É Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch

É Tổn thương đặc hiệu là có lắng đọng IgA ở khoang gian mạch và thành mao mạch cầu thận (qua hiển vi huỳnh quang)

É Tiên lượng có thể dẫn đến suy thận mạn sau 10-20 năm qua nhiều đợt tái phát

Viêm cầu thận Scholein-Henoch (ban dạng thấp)

Lâm sàng biểu hiện trước hết là các ban chấm xuất huyết ở da, thường là ở hai cẳng chân (95-100%), đau bụng, phân đen, đau khớp, đái máu vi thể, có protein niệu xung quanh 1 g/ngày, tăng IgA huyết thanh (50%) ASLO, kháng thể kháng nhân, kháng ADN âm tính Tổn thương cơ bản ở cầu thận bao gồm:

É Tổn thương tối thiểu

É Tổn thương ổ/cục bộ và tăng sinh lan tỏa gian mạch

É Tổn thương đặc hiệu là có lắng đọng IgA ở khoang gian mạch giống bệnh viêm cầu thận IgA

É Tiên lượng tiến tới suy thận mạn từ 5-25%

Hội chứng Goodpasture

Là hội chứng phổi - thận có đái máu và ho ra máu, thuộc nhóm bệnh tự miễn mà kháng nguyên thuộc collagen typ IV, và có kháng thể kháng màng đáy cầu thận và màng đáy phổi Biểu hiện lâm sàng điển hình là:

É Đái máu

É Ho ra máu (đờm lẫn máu)

É Tiến triển nhanh đến suy thận

Tổn thương cơ bản ở cầu thận là tăng sinh ổ, cục bộ, có xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính ở thành mao quản cầu thận, rồi tiến tới hoại tử ổ, huyết khối, tạo hình liềm,

xâm nhập tế bào viêm, xơ hóa kẽ, teo hoặc giãn ống thận Có lắng đọng hình thành IgG và kháng thể kháng màng đáy ở thành mao quản cầu thận

1.3.2 Bệnh cầu thận chuyển hóa

Xơ cầu thận đái tháo đường

Với các biểu hiện đặc trưng là:

É Tiền sử đái tháo đường

É Albumin niệu vi thể ở giai đoạn sớm (10-15 năm)

É Protein niệu thực thụ (sau 15 năm)

É Protein niệu cao (> 3,5 g/24giờ): hội chứng thận hư, hội chứng

Kimmelstiel-Wilson

É Phù, tăng huyết áp, protein niệu, hồng cầu niệu

É Viêm võng mạc, viêm thần kinh ngoại vi, tắc mạch

É Suy thận

Tổn thương cơ bản ở thận là tăng sinh lan tỏa chất gian mạch Có nốt tròn ưa eosin, nhuộm PAS dương tính ở các cầu thận, dày màng đáy mao mạch cầu thận, hyalin hóa tiểu động mạch đến và động mạch đi Tắc mao mạch cầu thận

Bệnh thận dạng bột

Có thể là tiên phát không rõ nguồn gốc Có thể ở bệnh nhân đa u tủy xương, viêm khớp dạng thấp, nhiễm khuẩn mạn, lao phổi Có thể sau nhiều năm lọc máu, thận nhân tạo (có tích lũy - microglobulin)

Biểu hiện đặc trưng là:

É Hội chứng thận hư

É Hồng cầu niệu

É Thận to

É Tăng huyết áp

É Suy thận

É Có tăng globulin miễn dịch đơn dòng (chuỗi nhẹ và/hoặc chuỗi nặng)

É Tiên lượng xấu do suy thận

Biểu hiện tổn thương cơ bản là:

É Có lắng đọng chất dạng bột ở cầu thận

É Không có tăng sinh và xâm nhập tế bào

É Có lắng đọng chuỗi nhẹ của globulin miễn dịch ở cầu thận

Bệnh thận đa u tủy xương: hiện lâm sàng và cận lâm sàng bao gồm

Hội chứng thận hư

Đái tháo nhạt do thận (giảm khả năng cô đặc)

Hội chứng Fanconi

Toan ống mật Tăng calci máu

Protein niệu Bence jones

Có kèm thận dạng bột (10%)

Suy thận - tiên lượng xấu

Tổn thương cơ bản ở thận bao gồm:

É Xâm nhập viêm kẽ do tế bào đa nhân khổng lồ

É Teo ống thận

É Trụ ưa eosin

É Protein Bence jones, chuỗi nhẹ IgA trong trụ niệu

É Dày màng đáy

É Mất chân lồi

É Tăng sinh chất gian mạch

Bệnh Waldenstrom

Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng bao gồm:

É Tăng tế bào lympho dạng plasmocyt trong tủy xương

É Hội chứng thận hư

É Tăng IgM huyết thanh

É Lắng đọng IgM ở thành mao quản và khoang gian mạch

É Tiên lượng xấu

É Suy thận

Bệnh Cruoglobulemia

Là bệnh immunoglobulin đông lạnh Biểu hiện thận bao gồm:

É Đái ít,

É Có protein niệu

É Hội chứng thận hư

É Suy thận

É Trong huyết thanh có immunoglobulin bị đông do lạnh

É Tổn thương thận xảy ra sau hoạt hóa lạnh

É Có tăng sinh tế bào và chất gian mạch giống viêm cầu thận màng tăng sinh

Hội chứng gan-thận (xơ cầu thận do xơ gan)

Bệnh có trước: viêm gan mạn, xơ gan

Rồi xuất hiện: protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu, giảm mức lọc cầu thận, urê, creatinin máu tăng

Tổn thương cơ bản ở thận là:

É Viêm cầu thận tăng sinh

É Xơ cầu thận ổ, cục bộ

Tiên lượng phụ thuộc vào bệnh gan

1.3.3 Tổn thương thận ở các bệnh viêm mạch hệ thống

Bệnh thận ở viêm quanh động mạch nút

Biểu hiện ở nhiều cơ quan đặc biệt là phổi, thận, khớp

Biểu hiện thận bao gồm:

É Protein niệu

É Đái máu đại thể hoặc vi thể

É Tăng huyết áp

É Suy thận

É Tiên lượng xấu

Tổn thương cơ bản bao gồm:

É Dày lớp nội mạc động mạch vòng cung, động mạch liên thùy, động mạch đến, động mạch đi của cầu thận

É Có thể có hoại tử tơ huyết mạch, xâm nhập viêm ở tổ chức kẽ

Hội chứng urê máu - tan máu (bệnh vi mạch huyết khối)

Biểu hiện chung là một viêm cầu thận có thiếu máu tan máu với tam chứng cổ điển là:

É Thiếu máu tan máu

É Giảm tiểu cầu