VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG và VIÊM KHỚP vẩy nến

Cơ chế bệnh sinh của bệnh VKPƯ chưa được biết rõ, theo một số tác giả, đây là bệnh có cơ chế qua trung gian miễn dịch, trong đó sự tồn tại của các kháng nguyên KN vi khuẩn trong khớp, mố

VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG

Bs Trần Thị Minh Hoa

1 Đại cương

Viêm khớp phản ứng (VKPƯ) là một bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất hiện sau một nhiễm trùng ở một cơ quan nào đó trong cơ thể (chủ yếu là nhiễm khuẩn hệ tiết niệu sinh dục và hệ tiêu hoá) VKPƯ là một bệnh mang tính chất hệ thống chứ không chỉ giới hạn ở tổn thương khớp

Viêm khớp phản ứng (VKPƯ), do Hans Reiter mô tả lần đầu tiên vào năm 1916 và dưới tên gọi là bệnh Reiter Bệnh có mối liên quan đến yếu HLA-B27 (30-50%)

2 Dịch tễ học

Bệnh VKPƯ gặp ở mọi quốc gia trên thế giới, đặc biệt ở các nước tây Âu và châu

Mỹ Bệnh VKPƯ biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng rất khác nhau, tiêu chuẩn chẩn đoán chưa được thống nhất nên hiện nay trên thế giới chưa

có số liệu công bố chính thức về tỷ lệ mắc bệnh của bệnh VKPƯ Ttỷ lệ mắc bệnh VKPƯ sau nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục và tiêu hoá là 30/100 000 dân/năm, tỷ lệ mới mắc bệnh là 40/100 000 dân/năm

Bệnh VKPƯ thường xẩy ra ở lứa tuổi trẻ từ 20-40 tuổi chiếm 80%, bệnh ít gặp ở trẻ

em và người cao tuổi Bệnh VKPƯ gặp ở nam nữ với tỷ lệ ngang nhau tuy nhiên BN nam chiếm ưu thế từ 55-70%

Bệnh VKPƯ chiếm tỷ lệ khoảng 5% BN điều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai Tỷ lệ nhiễm CT đường tiết niệu sinh dục ở BN VKPƯ là 38.1% cao hơn hẳn ở bệnh VCSDK (29%), các bệnh khớp khác (5.4%) và ở người bình thường

(3.3%)

3 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của bệnh VKPƯ chưa được biết rõ, theo một số tác giả, đây là bệnh

có cơ chế qua trung gian miễn dịch, trong đó sự tồn tại của các kháng nguyên (KN) vi khuẩn trong khớp, mối liên quan với yếu tố hoà hợp mô HLA-B27 có vai trò quan trọng Các giả thuyêt về cơ chế bệnh sinh:

É Kháng nguyên vi khuẩn giữ vai trò trong khởi động và duy trì bệnh VKPƯ:

Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella Typhimurium, Shigella

É Sự xuất hiện tế bào T CD 8+ đặc hiệu đáp ứng với KN vi khuẩn ở dịch khớp và màng hoạt dịch ở BN VKPƯ Sự tăng các sản phẩm lymphokine IL-12, IL-10 , yếu tố hoại tử u TNF anpha trong huyết thanh dịch khớp

É Yếu tố gen giữ vai trò trong quá trình mẫn cảm bệnh (susceptibity to disease), nhiều gia đình BN có những người họ hàng cùng mắc các bệnh tương tự trong nhóm BLCSTHTAT như bệnh VCSDK, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp cùng chậu Bệnh nhân VKPƯ có tỷ lệ dương tính với HLA-B27 từ 30-50%, và đồng thời những người có HLA-B27 có nguy cơ cao mắc bệnh VKPƯ nói riêng và các bệnh trong nhóm BLCSTHTAT nói chung

Vi khuẩn và bệnh VKPƯ

niêm mạc đường tiết

niệu, sinh dục

Chlamydia trachomatis ureaplasma urealitycum Mycoplasma hominis Bacille Calmette-Guerin

50-70%

ít gặp

Niêm mạc đường tiêu

hoá

Yersinia enterococlitica Salmonella typhimurium Shigella flexneri

Clostridium difficile

25%

10%

10%

ít gặp

Da, niêm mạc Borrelia burgdorferi

Staphycoccus aureus

1-2%

ít gặp Niêm mạc hô hấp Chlamydia pneumoniae 0.5-1%

4 Triệu chứng

4.1 Lâm sàng

Tiền sử: cần phải khai thác kỹ tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu sinh dục, đường ruột (đặc biệt là trong thời gian 4-8 tuần trước khi xuất hiện viêm khớp)

Viêm khớp: thường viêm một hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dưới và không đối xứng Các khớp hay bị tổn thương nhất là: khớp gối, khớp bàn cổ chân, khớp bàn ngón chân, khớp cùng chậu

Viêm điêm bám gân: viêm gân achille, viêm cân gan bàn chân, viêm điểm bám gân mào chậu là các điểm bám gân hay bị tổn thương nhất

Hội chứng tiết niệu sinh dục: viêm niệu đạo (đái khó, đái buốt) hay gặp ở nam giới Viêm cổ tử cung hay gặp ở bệnh nhân nữ nhưng thường không có triệu chứng

Hội chứng mắt: viêm kết mạc, viêm võng mạc thường kết hợp với đau mắt, sợ ánh sáng đôi khi có thể giảm thị lực cấp tính

Hội chứng dạ dày, ruột: đau bụng, ỉa chảy

Tổn thương da và niêm mạc: tổn thương ở da và móng, viên loét bao qui đầu, viêm loét lưỡi

Tổn thương nội tạng: rất hiếm gặp viêm màng ngoài tim, hở động mạch chủ

4.2 Cận lâm sàng

Không có xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán VKPƯ, nhưng phải tiến hành một số xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khác

É Máu: công thức máu, máu lắng

É Nước tiểu: protein, tế bào

É Dịch khớp: màu sắc, số lượng bạch cầu

É Nuôi cấy: nước tiểu, dịch khớp

É Xét nghiệm miễn dịch: Chlamydia, Salmonella

É Xquang: các khớp tổn thơng

Xét nghiệm xác định HLA-B27: bằng phương pháp độc tế bào tiêu thụ bổ thể

Terasaki, phương pháp khuyếch đại gen PCR Đây là xét nghiệm cần thiết trong nghiên cứu bệnh sinh, phả hệ, yếu tố nguy cơ, nhưng không phải là xét nghiệm thường quy trong chẩn đoán và điều trị bệnh VKPƯ vì chi phí quá cao, quy trình kỹ thuật phức tạp chưa thể tiến hành tại các cở lâm sàng

5 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định:

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Amor (1983)

É Viêm vô khuẩn một hoặc vài khớp không đối xứng

É Ỉa chảy, hay hội chứng lỵ

É Viêm màng tiếp hợp mắt

É Viêm niệu đạo, cổ tử cung

É Viêm loét trợt da, niêm mạc

É Cơ địa: HLA-B27 (+), hoặc có tiền sử gia đình bệnh VCSDK

É Các xét nghiệm tìm thấy tác nhân gây bệnh trực tiếp hoặc giấn tiếp

Bệnh VKPƯ được chẩn đoán khi có 4/7 triêu chứng trên

Chẩn đoán phân biệt

É Viêm khớp nhiễm khuẩn

É Bệnh lý đại tràng

É Viêm khớp vẩy nến

É Viêm khớp dạng thấp

É Viêm khớp trong bệnh HIV

6 Điều trị

Mức độ nặng nhẹ của bệnh VKPƯ rất khác nhau từ đau mỏi các khớp đến tình trạng viêm khớp ngoại biên và các tổn thương ngoài khớp trầm trọng vì vậy các liệu pháp điều trị gồm các giai đoạn khác nhau để phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng và giai đoạn bệnh Hiện nay điều trị bệnh VKPƯ gồm có hai giai đoạn:

Điều trị giai đoạn cấp tính

Thuốc chống viêm không steroid (CVKS): Là thuốc điều trị cơ bản phải điều trị kéo dài đến khi đạt được hiệu quả giảm viêm, hiện nay không có nhóm CVKS nào được

ưu tiên lựa chọn trong điều trị bệnh VKPƯ,chỉ đinh thuốc điều trị phụ thuộc vào đáp ứng của người bệnh:

É Indomethacine (viên 75mg), uống ngày 1 viên vào lúc no

É Diclofenac (viên 25 mg), uống ngày 2-4 viên vào lúc no

É Meloxicam (7.5-15 mg/ ngày), Rofecoxib (12.5-25mg/ngày), Nimesulid

(200mg/ngày) là nhóm thuốc an toàn, ít tác dụng phụ trên đường tiêu hoá

Kháng sinh: Cần phải điều trị kháng sinh ngay trong đợt viêm khớp cấp tính nếu có kèm theo nhiếm khuẩn (đường niệu dục, tiêu hoá) nhằm hạn chế sự phát tán của KN vi khuẩn và làm rút ngắn thời gian tiến triển của bệnh Các nhóm kháng sinh điều trị có hiệu quả nhất trong bệnh VKPƯ là các kháng sinh tetramycine, erythromicine, và hiện

nay là nhóm quinolol Tuy nhiên hiệu quả của điều trị kháng sinh trong bệnh VKPƯ còn có nhiều ý kiến không thống nhất

É Tetracycline (viên) 0.25 g, uống 2g một ngày chia 2 lần Không chỉ định điều trị nhóm thuốc này cho trẻ em vì có nguy cơ làm hỏng men răng

É Docyciclline (viên) 0.25 g, uống 4 viên một ngày chia 2 lần

É Ciprofloxacine (viên) 0.4g, uống một ngày hai viên chia 2 lần Chống chỉ định điều trị thuốc này cho bệnh nhân dưới 12 tuổi

Điều trị tại chỗ: Tiêm phần mềm quanh khớp, các điểm bám gân, bao gân, các lồi cầu xương bằng các chế phẩm corticoid dạng nhũ dịch (Hydrocortison acetate,

Triamcinolol, Betamethason ) là một trong các liệu pháp điều trị tại chỗ có hiệu quả,

an toàn và chi phí thấp cho người bệnh

Thuốc điều trị cơ bản: Sulfasalazin có hiệu quả tốt trong điều trị và kiểm soát bệnh Ngoài ra có thể chỉ định Methotrexat và Azathioprin

Azathioprin liều 1mg/kg/ngày trong 1 – 2 tháng

Thuốc kháng TNF – alpha và corticoid toàn thân không có hiệu quả và chỉ nên chỉ định thận trọng trong một số ít trường hợp không đáp ứng điều trị với thuốc CVKS và trường hợp viêm nhiều khớp Liều corticoid trung bình 30-50 mg/ngày, khi đạt được hiệu quả điều trị phải giảm liều dần và tiếp tục phối hợp điều trị với CVKS Không được điều trị bệnh VKPƯ bằng corticoid toàn thân kéo dài quá 1-2 tháng để tránh các tác dụng phụ của thuốc

Điều trị vật lý trị liệu: có hiệu quả tốt trong các trường hợp có tổn thương viêm khớp

và tổn thương phần mềm quanh khớp: chườm lạnh các khớp viêm, để các khớp viêm

ở tư thế cơ năng nhưng không được bất động tuyệt đối Trường hợp nặng có yếu cơ, teo cơ, dính khớp phải có các bài tập phục hồi chức năng Phối hợp vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sẽ giúp người bệnh chóng phục hồi chức năng vận động khớp và

có thể rút ngắn được thời gian dùng thuốc CVKS

Điều trị giai đoạn mạn tính

Thuốc CVKS: điều trị như giai đoạn cấp tính nhưng thời gian điều trị có thể kéo dài hơn cho đến khi ổn định được tổn thương khớp Cần lưu ý các tác dụng phụ của thuốc CVKS trên hệ thống tiêu hoá, gan, thận vì bệnh nhân đã có thời gian dài điều trị thuốc

Nhóm thuốc điều trị cơ bản bệnh (Desease Modifying Anti Rheumatis Drugs:

DMADRs): đây là nhóm thuốc quan trọng được chỉ định càng sớm càng tốt, thường điều trị phối hợp với nhóm thuốc giảm đau chống viêm không steroid, thuốc có hiệu quả sau thời gian điều trị 1-3 tháng

Sulfasalazine (Salazopyrine): Là thuốc được lựa chọn đầu tiên nhất là ở bệnh nhân VKPƯ có các triệu chứng ở đường tiêu hoá (viêm đại tràng mạn tính, hội chứng

Crohn ) Thuốc bắt đầu điều trị từ liều thấp 0.5-1g/ngày sau đó tăng liều lên

2-3g/ngày, và điều trị duy trì kéo dài từ 3-6 tháng Lưu ý các tác dụng phụ của thuốc: rối loạn tiêu hoá, ban ngoài da, loét miệng

Trường hợp VKPƯ có tổn thương nhiều khớp nhỏ và nhỡ giống như bệnh cảnh lâm sàng của bệnh viêm khớp dạng thấp nên điều trị các thuốc cơ bản như: Methotrexate (7.5mg/tuần), muối vàng (hiện nay ít sử dụng vì nhiều tác dụng phụ và hiệu quả kém Methotrexate) Các thuốc này điều trị kéo dài từ 3-6 tháng

Gần đây đã có các nghiên cứu công bố về hiệu quả điều trị tốt của các tác nhân sinh học: kháng thể đơn dòng chống yếu tố hoại tử u (anti-TNF anpha: Remicade,

Infliximab ) trong điều trị bệnh VCSDK và VKPƯ Do chi phí điều trị nhóm thuốc này quá cao nên chưa được áp dụng điều trị rộng rãi cho các BN bị bệnh VKPƯ nói riêng và nhóm BLCSTHTAT nói chung

Điều trị tổn thương ngoài khớp:

É Tổn thương mắt: phải được chẩn đoán và điều trị tại chuyên khoa mắt, đặc biệt các tổn thương viêm mống mắt thể mi, viêm động mạch võng mạc mắt

É Tổn thương da: trong trường hợp viêm thượng bì sừng hoá có thể điều trị các thuốc bôi ngoài da (acid salicylic, mỡ corticoid ), kết hợp với điều trị methotrexat, vitamin E

É Các tổn thương tại thận như viêm cầu thận thường nhẹ và thoáng qua

7 TIÊN LƯỢNG

Trong bệnh VKPƯ có khoảng 30-40% có thể tự hạn chế bệnh, khỏi hẳn không để lại

di chứng Có 20-50% trường hợp tiến triển mạn tính với nhiều đợt tái phát của viêm khớp ngoại biên và viêm phần mềm quanh khớp Có khoảng 10-20% BN chuyển sang thể bệnh VCSDK với hậu quả nghiêm trọng về chức năng vận động khớp, và tổn thương ngoài khớp

VIÊM KHỚP VẨY NẾN

PGS.TS.BS Lê Anh Thư

1 Đại cương

Viêm khớp vảy nến (psoriatic arthritis) là bệnh lý viêm khớp ở các khớp ngoại biên và/hoặc cột sống, có liên quan tới bệnh vảy nến, thuộc nhóm bệnh lý khớp liên quan đến viêm cột sống hay nhóm bệnh viêm khớp huyết thanh âm tính

Tỷ lệ mắc viêm khớp vảy nến vào khoảng 0,05-0,1% dân số và chiếm khoảng 5-40% trong số những bệnh nhân bị bệnh vảy nến Bệnh có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, song hay gặp nhất là ở độ tuổi 30-50 Tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là tương tự nhau

Viêm khớp thường xuất hiện nhiều năm sau khi bị vảy nến da, tuy nhiên cũng có thể xuất hiện đồng thời, thậm chí trước khi có những tổn thương da Mức độ nặng của tổn thương da và khớp thường không tương xứng nhau

2 Nguyên nhân, bệnh sinh

Đây là một bệnh tự miễn, nguyên nhân chưa rõ, có thể do một sự kết hợp giữa yếu tố

di truyền và môi trường Bệnh có tính chất gia đình và có mối liên hệ với kháng

nguyên HLA-B27 (thể cột sống), các HLA-DR (thể viêm nhiều khớp) Các tác nhân nhiễm khuẩn, chấn thương có thể là những yếu tố góp phần làm khởi phát bệnh

Quá trình sinh bênh học có vai trò quan trọng của tế bào limpho T CD8+, sự tăng tạo các cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8; tăng sinh mạch máu, xuất hiện của các tế bào tiền thân của hủy cốt bào trong máu

3 Triệu chứng

3.1 Lâm sàng

Triệu chứng tại khớp: Có thể nhẹ hoặc rất nặng, hay gặp là sưng, đau, cứng khớp, không đối xứng một vài khớp, điển hình là ở khớp ngón xa; một số ít có viêm nhiều khớp đối xứng; hoặc chủ yếu là đau, hạn chế vận động ở cột sống và khớp cùng chậu, tùy theo thể lâm sàng

Ngón tay, ngón chân hình khúc dồi (dactylitis): sưng toàn bộ một hoặc vài ngón tay hoặc ngón chân (chân hay gặp hơn tay), gặp ở 1/3-1/2 bệnh nhân

Bệnh lý điểm bám tận: là đặc điểm hay gặp trong viêm khớp vảy nến, bao gồm viêm cân gan chân, viêm lồi cầu, viêm gân Achilles, viêm điểm bám các dây chằng quanh xương chậu

Tổn thương vảy nến trên da: có thể ít, kín đáo, thậm chí không thấy, hoặc lan rộng Tổn thương móng tay móng chân: lõm móng và các triệu chứng loạn dưỡng móng khác

Các biểu hiện ngoài khớp ít gặp khác: viêm kết mạc, viêm mống mắt, hở van động mạch chủ, loét miệng, niệu đạo, v.v

Các thể lâm sàng thường gặp

Thể viêm các khớp ngón xa ở tay và chân

Thể viêm vài khớp không đối xứng (từ 4 khớp trở xuống): chiếm 30 – 50% bệnh nhân viêm khớp vẩy nến

Thể viêm nhiều khớp, đối xứng (khoảng15%): bệnh cảnh giống viêm khớp dạng thấp, song thường có yếu tố dạng thấp (RF) và kháng thể anti-CCP âm tính

Thể viêm khớp phá hủy (khoảng 5%): phá hủy sụn khớp rất nhiều, tổn thương viêm khớp tiến triển nhanh gây phá hủy xương và biến dạng khớp nặng, điển hình là ở các ngón tay và ngón chân

Thể cột sống (viêm cột sống vảy nến, khoảng 5%): thường kèm theo viêm khớp cùng chậu một bên

Trong quá trình tiến triển bệnh có thể chuyển từ thể lâm sàng này sang thể khác Phần lớn các bệnh nhân bị vẩy nến (70%) viêm khớp xuất hiện sau tổn thương da nhiều năm, chỉ có khoảng 15% viêm khớp cùng xuất hiện cùng lúc với tổn thương da và móng, 15% các BN còn lại viêm khớp xuất hiện trước tổn thương da, đặc biệt hay gặp

ở trẻ em

Khởi đầu viêm khớp thường biểu hiện âm thầm nhưng cũng có thể tiến triển cấp tính rầm rộ (khoảng 1/3 BN) Các triệu chứng xuất hiện thường nghèo nàn Phần lớn các

BN có tiền sử gia đình bị vẩy nến

3.2 Cận lâm sàng:

Xét nghiệm:

Không có xét nghiệm nào đặc hiệu cho viêm khớp vảy nến

Hội chứng viêm: Tăng tốc độ máu lắng, tăng CRP

Thiếu máu trong bệnh lý mạn tính, có thể có tăng bach cầu

Có thể có tăng nồng độ gamma globulin, tăng nồng độ bổ thể

Có thể có tăng acid uric máu

ANA, RF, anti-CCP thường âm tính (một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có thể có RF và ANA dương tính)

Dịch khớp là dịch viêm không đặc hiệu

Chẩn đoán hình ảnh

X quang thường qui: Tổn thương trên X quang bao gồm những tổn thương phá hủy xương khớp và tổn thương tân tạo xương (tăng sinh màng xương ở thân xương cạnh khớp tổn thương)

Thông thường nhất là tổn thương bào mòn, hẹp khe khớp, có thể dính khớp ở các khớp liên đốt ở ngón tay và ngón chân, không đối xứng, ít khi có tình trạng mất chất khoáng đầu xương

Tổn thương đặc hiệu là dấu hiệu phá hủy kiểu gọt nhọn đầu xa các xương đốt ngón kèm dãn rộng và lõm bề mặt đốt xương kế cận tạo nên hình ảnh “bút chì cắm trong tách” (pencil-in-cup)

Tiêu xương nặng có thể làm cho khe khớp rộng ra và biến dạng khớp nặng

Có thể có hình ảnh viêm khớp cùng chậu một bên; hình ảnh cầu xương to, thô, không đối xứng ở cột sống (khác với cầu xương mảnh và đối xứng trong viêm cột sống dính khớp)

Chụp cộng hưởng từ (MRI): ít khi cần thiết, tuy nhạy hơn X quang thường qui, giúp đánh giá sớm các tổn thương viêm điểm bám gân và các tổn thương quanh khớp, viêm khớp cùng chậu

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định:

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Moll và Wright 1973:

Tiêu chuẩn này đòi hỏi phải đáp ứng đủ 3 yếu tố sau

É Viêm khớp (viêm khớp ngoại vi và/ hoặc viêm khớp cùng chậu hoặc viêm cột sống)