SUY THƯỢNG THẬN và CHẨN đoán và điều TRỊ SUY TUYẾN yên

É Nguyên nhân tại tuyến nguyên phát gồm: Viêm TT tự miễn, nhiễm khuẩn, nhồi máu hoặc xuất huyết tuyến TT, phá hủy TT 2 bên, thâm nhiễm, ung thư xâm lấn tuyến TT, loạn dưỡng chất trắng vỏ

SUY THƯỢNG THẬN

Khoa NT – BV Bạch Mai

1 Đại cương

Suy thượng thận là rối loạn chức năng vỏ tuyến thượng thận (TT), làm giảm sản xuất glucocorticoid, corticoid chuyển hóa muối nước và androgen

Nguyên nhân của suy TT được chia làm 2 loại

É Nguyên nhân tại tuyến (nguyên phát) gồm: Viêm TT tự miễn, nhiễm khuẩn, nhồi máu hoặc xuất huyết tuyến TT, phá hủy TT 2 bên, thâm nhiễm, ung thư xâm lấn tuyến TT, loạn dưỡng chất trắng vỏ TT, suy TT có tính chất gia đình, hội chứng đề kháng corticoid, các thuốc làm giảm tổng hợp cortisol như

ketoconazole, aminoglutethimide

É Nguyên nhân suy TT tại tuyến yên hay vùng dưới đồi (thứ phát hoặc tam phát) gồm: Do uống glucocorticoid liều cao, kéo dài để điều trị một số mãn tính như bệnh khớp, hen phế quản, dị ứng là nguyên nhân hay gặp nhất, ngoài ra suy TT do tổn thương vùng dưới đồi hoặc tuyến yên như: hoại tử tuyến yên sau đẻ mất máu, khối u, viêm, nhiễm khuẩn, tự miễn, thâm nhiễm hạt, chấn thương, teo, phẫu thuật, xạ trị

2 Chẩn đoán

2.1 Chẩn đoán xác định suy TT

2.1.1 Suy TT mạn

Lâm sàng có các triệu chứng biểu hiện của thiếu glucocorticoid, corticoid

chuyển hóa muối nước và androgen của suy TT nguyên phát mạn tính:

É Mệt: thể xác, tinh thần và sinh dục

É Gầy: từ từ, do mất nước, mất muối, kém ăn

É Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, nôn, buồn nôn, ỉa chảy

É Sạm da: gặp vùng hở, vùng tiếp xúc với ánh nắng, sẹo, mặt, cổ, nếp gấp bàn tay, núm vú Sạm niêm mạc: má, lợi, lưỡi, sàn miệng

É Huyết áp thấp, hạ huyết áp tư thế

É Hạ đường huyết, chuột rút, thèm ăn muối

Xét nghiệm: chứng tỏ tiết không đủ cortisol

É Cortisol máu nền 8h thấp: nếu < 83nmol/l (3mcg/dl) gợi ý suy TT

É Nghiệm pháp kích thích ACTH (Test Synacthene nhanh): tiêm bắp hoặc tiêm TM 1 ống Synacthene 250 microgam, định lượng cortisol máu sau 30, 60 phút Nếu Cortisol >550nmol/l (20mcg/dl): loại trừ suy TT nguyên phát và hầu hết suy TT thứ phát

2.1.2 Suy TT cấp

Triệu chứng suy TT cấp: xuất hiện trên nền suy TT mạn tính có tăng nhu cầu corticoid như: nhiễm khuẩn nặng, stress cấp tính hay xuất huyết TT 2 bên, dừng glucocorticoid đột ngột, các bệnh nhân có bệnh lý tuyến yên, tiền sử mổ u tuyến yên nên nghĩ đến suy TT cấp

É Sốt, trụy mạch không lý giải được do các bệnh lý khác

É Triệu chứng thần kinh hay tâm thần do hạ đường huyết, hạ natri máu, mất nước như: suy nhược, kích động, lú lẫn, tăng nhiệt, đau cơ, chuột rút

É Bệnh cảnh viêm dạ dày ruột cấp như buồn nôn, nôn hay đau bụng cấp

Xét nghiệm:

É Cần định lượng Cortisol máu nền và ACTH Khi nghi ngờ suy TT cấp cần điều trị tiêm TM Dexamethasone để tránh phản ứng chéo với xét nghiệm Cortisol

É Cortisol máu nền > 700nmol/l (25mcg/dl) thường không nghĩ đến suy TT Khi tình trạng bệnh qua giai đoạn cấp tính cần làm thêm test Synacthene nhanh như trên để khẳng định chẩn đoán

É Các rối loạn khác như: rối loạn điện giải nặng, có cô đặc máu, protid máu tăng, hematocrite tăng, suy thận chức năng, toan chuyển hóa,

2.2 Chẩn đoán phân biệt suy TT nguyên phát với thứ phát

2.2.1 Lâm sàng

Tương tự như suy TT nguyên phát nhưng có một số đặc điểm khác biệt như:

Không có sạm da, có màu da nhợt nhạt

Triệu chứng của suy tuyến yên: gồm suy sinh dục như: không có lông nách, lông

mu hoặc thưa thớt, tinh hoàn nhỏ, dạy thì chậm; biểu hiện của suy giáp thứ phát; đái tháo nhạt và các triệu chứng tại chỗ khác như đau đầu, giảm thị lực

2.2.2 Xét nghiệm

Định lượng ACTH máu: tăng trong suy TT nguyên phát, ACTH thấp hoặc bình thường trong suy TT thứ phát

Test hạ đường huyết với insulin là tiêu chuẩn vàng để phân biệt suy TT nguyên phát và thứ phát: nguyên lý dùng insulin gây hạ ĐH sẽ kích thích vùng dưới đồi yên tiết ra CRH và ACTH Tuy nhiên test này nguy hiểm đặc biệt chống chỉ định ở người già, tiền sử bệnh tim mạch, bệnh tâm thần và phải được theo dõi cẩn thận nên chỉ nên áp dụng tại tuyến chuyên khoa

2.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Suy TT nguyên phát: tiền sử hoặc đang điều trị HC Cushing hay thuốc chống nấm như Nizoral Triệu chứng lâm sàng có sạm da, biểu hiện của thiếu

glucocorticoid, corticoid chuyển hóa muối nước và androgen CT scan ổ bụng có thể thấy chảy máu thượng thận, calci trong lao TT, hay di căn ung thư

Suy TT thứ phát: hay gặp ở các BN dùng corticoid kéo dài, hoặc liều cao giảm liều hoặc ngừng thuốc đột ngột, BN có tiền sử mất máu sau đẻ trong hội chứng Sheehan, adenoma tuyến yên, u sọ hầu, tổn thương phá hủy do chấn thương, teo, sau phẫu thuật, xạ trị, chảy máu vùng dưới đồi tuyến yên lâm sàng biểu hiện của suy TT nhưng không có sạm da, CT hoặc cộng hưởng từ sọ não có thể thấy tổn thương vùng dưới đồi hoặc tuyến yên

3 Cận lâm sàng

3.1 Xét nghiệm máu

Công thức máu: thiếu máu nhược sắc, giảm BC trung tính, tăng BC ái toan Đường huyết đói: có thể thấp

Điện giải đồ: Natri máu giảm, natri niệu tăng, kali máu tăng

Tăng ure, creatinin do suy thận chức năng, toan máu nhẹ, tăng calci máu từ nhẹ đến trung bình

3.2 Chẩn đoán hình ảnh

Chỉ tiến hành khi đã có các xét nghiệm nội tiết và đã có chẩn đoán

Cộng hưởng từ sọ não, CT scanner: tiến hành khi nghi ngờ u tuyến yên (nên chụp cộng hưởng từ sọ não hơn là CT scanner)

Siêu âm ổ bụng và CT thượng thận: Phát hiện ra u thượng thận, kích thước và tính chất khối u Can xi hóa thường do lao, u do nấm, di căn ung thư, u lympho hay AIDS

X quang tim phổi thẳng: phát hiện có lao phổi kèm theo, u hay ung thư gây di căn

4 Điều trị

4.1 Điểu trị suy thượng thận mạn

Khẩu phần ăn muối bình thường

Glucocorticoid liều thay thế:

É Hydrocortisone: 20-30mg/ngày chia 2 lần (2/3 tổng liều sau ăn sáng và 1/3 sau ăn chiều)

É Hoặc Dexamethasone: 0,5mg- 0,75mg một lần/ngày

É Hoặc Prednisone: 5mg -0.75 một lần/ngày

É Các chế phẩm corticoid nên dùng sau ăn

Corticoid chuyển hóa muối nước:

É Fludrocortisone 50-300mcg một lần/ ngày

É Điều trị suy TT thứ phát hoặc tam phát: tương tự như suy TT nguyên phát ít khi cần bù corticoid chuyển hóa muối nước

Khi ốm hoặc phẫu thuật:

É Điều chỉnh điện giải, huyết áp, bù đủ dịch

É Tiêm Hydrocortisone sodium succinat TM, duy trì hoặc tăng liều

Hydrocortisone đến 200-400mg/ngày nếu có sốt, hạ huyết áp hay biến chứng

khác xảy ra Nếu không có Hydrocortisone sodium succinat, có thể dùng thay thế bằng Methylprednisolone 40mg tiêm TM

Phòng ngừa suy TT mất bù:

É Giáo dục BN hiểu lý do điều trị thay thế suốt đời, không được bỏ thuốc điều trị, chế độ ăn muối bình thường Đặc biệt biết cách tăng liều thuốc 2- 3 lần hoặc tiêm Hydrocortisone khi ốm bệnh

É Với các BN phải dùng Corticoid kéo dài hoặc liều cao để điều trị một số bệnh mạn tính cần tránh giảm hay ngừng liều đột ngột để tránh suy thượng thận cấp

4.2 Điều trị suy thượng thận cấp

Bù nước và điện giải đường TM để hồi phục thể tích dịch thiếu: 2-3 lít NaCl 9‰ hoặc Glucose 5% pha thêm NaCl nếu đường huyết thấp

Khi chẩn đoán chưa rõ: Dexamethasone 4mg tiêm TM trước khi làm nghiệm pháp synacthene, Hydrocortisone: tiêm TM 50-100mg mỗi 6-8h ngay khi chẩn đoán, giảm liều dần trong 1-3 ngày và chuyển thành liều uống duy trì nếu có thể Mineralocorticoid: thường ít dùng trong suy thượng thận cấp Bù Natri đủ có thể chỉ bằng truyền muối TM, cũng có thể dùng khi hết truyền muối

Theo dõi đường huyết và truyền Glucose ưu trương nếu cần

Điều trị nguyên nhân gây khởi phát suy thượng thận cấp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Mai Thế Trạch, “Bệnh lý vỏ thượng thận”, Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh 2003, tr 105-122

2 Trần Đức Thọ, “Bệnh học tuyến thượng thận” Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1, Nhà xuất bản y học tái bản lần thứ 7, 2001, tr 286-289

3 Manu V Chakravarthy Adrenal insufficiency The Washington Mannual, Endocrinology subspecialty consult 2nd 2009; 70-78

4 MIMS Endorinology Guide Ấn bản lần thứ nhất 2006/2007; A1-A6

5 Ten S, New M, Maclaren N Clinical review 130: Addison’disease 2001

J Clin Endocri and Metab 2001; 86(7): 2909-22

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TUYẾN YÊN

Khoa NT – BV Bạch Mai

1 Đại cương

Suy thuỳ trước tuyến yên chỉ sự thiếu hụt chức năng một hoặc nhiều

hormon thuỳ trước ảnh hưởng tới chức năng tuyến đích Suy tuyến yên có thể chỉ suy một tuyến hoặc nhiều tuyến (suy đa tuyến)

Suy tuyến yên gặp ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ mắc tăng theo tuổi, khoảng 5 -7 ca /100

000

2 Chẩn đoán

2.1 Chẩn đoán lâm sàng

Lưu ý các biểu hiện lâm sàng của suy tuyến yên rất đa dạng và phong phú Các triệu chứng của suy vỏ thượng thận: Mệt mỏi, yếu cơ, chán ăn, buồn nôn, nôn, huyết áp thấp, tụt áp tư thế, mất sắc tố da Có thể biểu hiện cơn suy thượng thận cấp: nôn, truỵ mạch, sốc, sốt cao, hôn mê hạ đường huyết …

Các triệu chứng của suy giáp: Tinh thần chậm chạp, da khô lạnh, vàng sáp, tóc rụng dễ gẫy, nhịp tim chậm, huyết áp tụt, táo bón, khàn giọng, phù

Các triệu chứng của suy sinh dục: tùy thuộc vào thời gian mắc trước hay sau dậy thì:

É Nam giới trước dậy thì khám lâm sàng thấy dương vật và tinh hoàn nhỏ, kiểu hình dạng quan hoạn (eunuchoid) (chiều rộng của sải tay lớn hơn chiều cao cơ thể >5 cm) Nếu suy sinh dục xuất hiện sau khi dậy thì kích thước tinh hoàn nhỏ, mất râu ria và da mỏng nhiều nếp nhăn, giảm khối cơ, giảm ham muốn, liệt dương và vô sinh, loãng xương

É Nữ giới: trẻ chậm dậy thì, vô kinh tiên phát vú không phát triển

É ở nữ trưởng thành có biểu hiện thiểu kinh kinh, mất kinh, vô sinh, teo tuyến

vú, bộ phận sinh dục ngoài teo nhỏ Rụng lông nách, lông mu, loãng xương Các triệu chứng của thiếu prolactin: Không tiết sữa sau sinh, bầu vú teo nhỏ

Các triệu chứng do thiếu GH :

Với trẻ: chậm hoặc ngừng phát triển chiều cao Chậm mọc răng Dậy thì

chậm.Tăng lớp dưới da đặc biệt ở thân, giảm độ tập trung, giảm trí nhớ

Hay có triệu chứng hạ đường huyết, tăng nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch Các triệu chứng toàn thân :

É BN thường gầy sút, tăng cân (ít gặp )

É Triệu chứng tâm thần: lúc đầu thường có biểu hiện thiếu sự quan tâm chậm chạp thờ ơ, hay quên dần dần mất các phản ứng với ngoại cảnh, nặng có thể xuất hiện các ảo giác dạng tâm thần phân liệt

Các triệu chứng của nguyên nhân:

É U tuyến yên: Các triệu chứng của chèn ép xâm lấn tổ chức xung quanh như: bán manh, hẹp thị trường, giảm hoặc mất khứu giác, liệt TK III, IV.VI , hội chứng tăng áp lực nội sọ…

É Các triệu chứng của U tuyến yên tiết hormon như: tiết sữa, bệnh Cushing, hội chứng cường giáp, bệnh to đầu chi …

É Sạm da trong hemochromatosis hoặc bệnh Wilson

2.2 Các xét nghiệm hormone và nghiệm pháp chẩn đoán suy tuyến yên 2.2.1 Đánh giá suy thượng thận thứ phát

Cortisol sáng 7-9 giờ:

É Nếu <100 nmol/L nghĩ tới suy thượng thận

É Nếu >550 nmol/L loại trừ suy thượng thận

ACTH sáng dưới mức cao nhất bình thường: suy thượng thận thứ phát

Nghiệm pháp hạ ĐH bằng insulin: là tiêu chuẩn vàng để đánh giá trục vùng dưới đồi – tuyến thuợng thận: Khi có triệu chứng hạ đường huyết và đường huyết < 2,2 mmol/l lấy máu định lượng cortisol Nếu cortisol máu < 550 nmol/L chứng

tỏ có suy thượng thận Nghiệm pháp này chỉ được tiến hành ở chuyên khoa nội tiết tuyến trung ương

Nghiệm pháp synacthene nhanh: tiêm TM (hoặc tiêm bắp) 1 ống Synacthene

250 mcg: định lượng cortisol máu sau tiêm 30 phút, sau 60 phút

Nếu Cortisol sau tiêm 30 phút và /hoặc 60 phút > 550 nmol/L loại trừ khả năng suy thượng thận

2.2.2 Đánh giá suy giáp thứ phát

T4 tự do ( FT4 : free thyroxin) thấp <11 pmol/L

TSH thấp hoặc bình thường

2.2.3 Đánh giá suy sinh dục thứ phát

Nữ trẻ: có suy sinh dục khi lâm sàng biển hiện mất kinh kết hợp estradiol <100 pmol/L, LH and FSH thấp

Nữ mãn kinh: FSH và LH thấp (BT nữ mãn kinh FSH > 40 IU/ml)

Đàn ông: Testosterone máu thấp <10.12 nmol/L trong khi LH và FSH thấp không tương xứng

2.2.4 Đánh giá suy chức năng hormon tăng trưởng

IGF-I thấp hoặc trong giới hạn bình thường

Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin: khi đường huyết < 2,2 mmol/l ở người lớn GH <3 mcg/L chứng tỏ thiếu GH

2.3 Chẩn đoán hình ảnh

Sau khi chẩn đoán xác định suy tuyến yên trên lâm sàng và sinh hóa cần chụp MRI vùng hố yên để giúp tìm nguyên nhân suy tuyến yên như các khối u hoặc dị dạng mạch

2.4 Chẩn đoán nguyên nhân

Nguyên nhân gây suy tuyến yên có thể ở tại tuyến hoặc do tổn thương vùng dưới đồi hoặc do bệnh lí toàn thân Nguyên nhân hay gặp ở người lớn là u tuyến yên hoặc sau phẫu thuật hay xạ trị vùng tuyến yên

Do khối u ở tuyến yên hoặc vùng dưới đồi

Adenome tuyến yên chiếm phần lớn các khối u tuyến yên Khoảng 30% BN macroadenoma (U> 1cm) có suy một hoặc nhiều hormone thùy trước

Các khối u không có nguồn gốc từ tuyến yên như u sọ hầu, u màng não; u tế bào thần kinh đệm Ngoài ra có thể gặp các u thứ phát di căn tới tuyến yên

Do phẫu thuật tuyến yên

Suy tuyến yên cũng là biến chứng phổ biến sau phẫu thuật tuyến yên tỷ lệ và mức độ suy tuyến yên tùy thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm kích thước khối u trước mổ, mức độ xâm lấn và kinh nghiệm phẫu thuật viên

Do tia xạ

Suy tuyến yên dã được thông báo ở những BN tia xạ điều trị ung thư vòm, điều trị các khối u tuyến yên và khối u cạnh tuyến yên

Do nhồi máu

HC sheehan: suy tuyến yên do mất máu cấp tính hậu sản nặng có tụt áp hoặc sốc gây thiếu máu hoại tử thùy trước tuyến yên là nguyên nhân thường gặp của suy tuyến yên ở các nước đang phát triển

Đột quỵ tuyến yên: Đột quỵ tuyến yên do nhồi máu hoặc xuất huyết tự nhiên ở khối u tuyến yên với một bệnh cảnh tối cấp: Nhức đầu dữ dội, nhìn không rõ, liệt mắt, hội chứng màng não và rối loạn ý thức Có thể xảy ra suy tuyến yên cấp

Bệnh lý khác

Do di truyền Hội chứng Kallmann

Bệnh tự miễn: viêm tuyến yên thâm nhiễm lympho

Bệnh chuyển hoá: Hemochromatosis, bệnh Wilson :

Bệnh của mô bào và tổ chức hạt

Do chấn thương sọ não, xuất huyết dưới nhện

Dị dạng: Hội chứng hố yên rỗng, thiểu sản tuyến yên

Nhiễm khuẩn: Apxe, viêm màng não, viêm não

3 Điều trị

3.1 Nguyên tắc

Nguyên tắc điều trị là thay thế hormon tuyến đích

3.2 Điều trị nguyên nhân

Tuỳ vào nguyên nhân gây suy tuyến yên như phẫu thuật lấy U hoặc điều trị nội khoa U tiết prolactin

3.3 Điều trị thay thế hormon

Điều trị suy thượng thận: cần điều trị trước tiên Trong suy thượng thận mạn:

É Hydrocortisone 10 -25 mg/24h (chia 2 lần) uống sau ăn

É hoặc Prednisolone 5 – 7,5 mg/ 24h uống sau ăn

É Theo dõi chỉnh liều dựa vào đáp ứng lâm sàng Dùng liều thấp nhất mà BN không có triệu chứng của suy thượng thận (xem thêm bài suy thượng thận)

É Chú ý khi có tình trạng stress (phẫu thuật, nhiễm khuẩn, đi ngoài ) cần tăng liều lên 100 -150 mg hydrocortisone /24h

Điều trị suy giáp: Dùng hormon giáp sau khi đã điều trị thay thế hormone

thượng thận ít nhất 24 giờ

É Với BN dưới 60 tuổi liều levothyroxin trung bình duy trì từ 1-3 mcg/kg/24h;

ở BN trên 60 tuổi liều levothyroxin trung bình từ 1 -1,3 mcg/kg/24h

É Khởi đầu với liều thấp từ 25 – 50 mcg/ngày, tăng dần liều levothyroxin thêm

25 mcg sau mỗi 2 – 3 tuần, điều chỉnh liều thyroxin để đưa FT4 ở mức bình thường cao và hết các triệu chứng lâm sàng của suy giáp

É Trường hợp BN có thai hoặc sử dụng GH, sử dụng loại estrogen mới cần tăng liều levothyroxin

Điều trị suy sinh dục thứ phát

É Với BN nữ: dùng thuốc tránh thai uống (20- 35 mcg ethinyl oestradiol ) hoặc oestradiol valerate 2 -4 mg/24h hoặc equine oestrogens 0,625 mg -1,250 /24h, hoặc oestrogen dưới dạng dán da hay dạng gel (ít nguy cơ huyết khối hơn) Phối hợp với progesterone nếu BN không bị cắt tử cung Dừng thuốc khi BN tới tuổi mạn kinh