LOÃNG XƯƠNG ở NGƯỜI CAO TUỔI và BỆNH tê PHÙ – BERIBERI

Chẩn đoán loãng xương Loãng xương là hiện tượng mất chất khoáng của xương do quá trình hủy xương nhanh hơn quá trình tạo xương.. Lâm sàng - Đau cột sống: É Đau cột sống lưng hoặc cột s

LOÃNG XƯƠNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI

ĐH Y Hà Nội

1 Chẩn đoán loãng xương

Loãng xương là hiện tượng mất chất khoáng của xương do quá trình hủy xương nhanh hơn quá trình tạo xương

1.1 Lâm sàng

- Đau cột sống:

É Đau cột sống lưng hoặc cột sống thắt lưng cấp xảy ra sau 1 tuần và tương ứng với việc nén xương sống đột ngột do gắng sức nhẹ, ngã hoặc một động tác sai

É Tiếng kêu rắc rắc khi vận động và đau, có khi Bn phải nằm nghỉ Các cơn đau cấp tính liên hệ tới sự nén cột sống kinh diễn, nặng lên khi có một gắng sức do ngồi hoặc do đứng ở tư thế kéo dài, đỡ đau khi nghỉ

- Biến dạng cột sống:

É Thường nặng, sau nhiều năm mới xảy ra

É Lưng còng, xẹp đốt sống, gù vẹo cột sống

É Chiều cao giảm dần theo tuổi: có thể ³ 12 cm Khi sờ có thể thấy các xương sườn cuối cùng chạm vào chậu Đến giai đoạn này thì việc giảm chiều cao sẽ ngừng lại

- Gẫy xương:

É Hay ở phần thấp cẳng tay, cổ xương đùi, cổ xương cánh tay, xương sườn, cột sống Khi đó rất đau cột sống, mất đi sau nghỉ ngơi 4-6 tuần, không gây ra ép tủy

É Nếu gẫy xương đùi: gây ra các biến chứng do nằm lâu ảnh hưởng tới vận động tương lai

É Nén đốt sống thường xảy ra ở tuổi 55-70, gãy cổ xương đùi xảy ra muộn hơn

É Gãy xương chậu cũng thường xảy ra

1.2 XQ

- Đo chiều dày vỏ xương đốt bàn tay, chỉ số Sigh, chỉ số hình thái cột sống (Hahn), chiều dày vỏ xương dài → ước tính khối lượng xương

- Saville: phân biệt 5 mức độ loãng xương

É 0: đậm độ XQ bình thường

É 1: đậm độ XQ giảm, diện các đốt sống nhìn rõ hơn bình thường

É 2: tồn tại các bè xương thẳng đứng, diện các đốt sống hơi mỏng đi

É 3: đậm độ XQ giảm đi đáng kể, diện các đốt sống mỏng đi rõ

É 4: đậm độ XQ đốt sống không còn hơn phần mềm

- Biến dạng cột sống: là dấu hiệu XQ cơ bản:

É Hình ảnh lõm cong của đốt sống → do gãy các bè xương dưới vỏ Khi hình lõm cong ở cả 2 mặt một đốt sống → hình lõm 2 mặt (hay ở đốt sống lưng cao, thắt lưng thấp) → khối lượng xương cột sống đã giảm đi 30%

É Hình ảnh gãy ngang một đốt sống

É Đốt sống lún ở trung tâm, biến dạng hình chêm, hình bánh kẹp

1.3 Các phương pháp đo tỷ trọng khoáng xương:

- Đo hấp thu photon đơn: có thể phát hiện mất xương tương đối sớm

- Đo hấp thu photon kép: dùng 2 tia có năng lượng khác nhau đo được khối lượng muối khoáng riêng của chiều dày và của sự phân bố phần mềm

- Đo hấp thu tia X năng lượng đơn

- Đo hấp thu tia X năng lượng kép

- Đo tỷ trọng chất khoáng xương bằng chụp cắt lớp vi tính

- Xác định độ muối khoáng xương bằng quang phổ cộng hưởng từ hạt nhân

- Cách đo:

É Tỷ trọng chất khoáng xương = dung lượng chất khoáng xương (g)/diện tích

É KQ: lượng hóa số điểm T và Z

É Điểm T: so sánh tỉ trọng chất khoáng xương Bn với người trẻ

É Điểm Z: so sánh tỉ trọng chất khoáng xương Bn với người cùng giới, cùng dân tộc, cùng thể trọng

Phân loại theo WHO

-0.5 T → -1 T Bình thường

-1.5 T → -2 T Nhược xương

-2.5 T → thấp hơn Loãng xương

2 Phòng và điều trị loãng xương ở người cao tuổi

2.1 Phòng loãng xương:

Phòng loãng xương ở phụ nữ mãn kinh:

- Liệu pháp vận động:

É Vì bất động → làm nặng thêm loãng xương

É Khi có đợt đau cấp → nén cột sống: Bn cần được nghỉ ngơi, dùng thuốc giảm đau, chống bất động hoàn toàn Sau đó, vận động từ thụ động đến chủ động: duy trì vận động khớp, cơ, phòng biến chứng do nằm lâu

É Vận động trong bể nước nóng (CCĐ khi có một bệnh phủ tạng kết hợp với loãng xương), mặc áo nịt ngực cứng-nửa cứng vài tuần đầu sau khi bị nén cột sống → Bn

dễ ngồi dậy hơn

É Ngoài cơn đau hướng dẫn Bn vận động nhẹ cột sống, thở nhẹ, sâu dần, tránh vận động mạnh có thể gẫy xương Nên cho Bn bơi từng đoạn ngắn

- Chế độ ăn:

É Cung cấp đủ năng lượng, calci: ít nhất có 100 g thịt, hoặc cá (2 quả trứng)

É Uống mỗi ngày 1/4 l sữa tươi hoặc 2 hộp sữa chua

É Đề phòng loãng xương sau mãn kinh: chú ý chế độ ăn và luyện tập từ khi còn trẻ

- Phòng loãng xương bằng estrogen:

É Nếu cắt buồng trứng 2 bên: dùng estrogen

É Mãn kinh tự nhiên: dùng estrogen + progesterol 10-25 ngày/tháng

É Không dùng estrogen liều cao vì có thể gây tắc mạch, tăng Triglycerid

É Lirial 2.5 mg: 1 viên/ngày (hạn chế nguy cơ ung thư hơn)

- Calcitonin, calci:

É Calcitonin: ức chế trực tiếp hoạt động của hủy cốt bào, khi dùng kéo dài làm giảm đời sống, số lượng hủy cốt bào (do ức chế sự biệt hóa các tiền chất của hủy cốt bào trong tổ chức sinh lý tủy xương)

É Dạng hít đường mũi: 200 UI/ngày dùng kéo dài

É Nên phối hợp với calci 500-700 mg/ngày

- Biphosphonat: ức chế tiêu xương: có nhiều cơ chế khác nhau (hoặc gắn vào chất cơ bản của xương và hủy cốt bào, hoặc giao thoa với việc hình thành và biệt hóa các tế bào tiền chất của hủy cốt bào)

É Thế hệ 1: biphosphonat là chất đơn giản, cổ nhất

É Thế hệ 2: Pamidronat, Alendronat (dùng cho người ngay sau mãn kinh, sau gẫy cổ xương đùi Liều ngắn liên tục trong 6 tuần: 5-40 mg/ngày)

É Thế hệ 3: Tiludronat

· Ngăn sự mất bè xương, tác dụng kéo dài sau dùng biphosphonat

· Ngoài dự phòng loãng xương, còn dùng điều trị nhược xương, gãy xương do loãng xương sau mãn kinh

· Có nhiều tác dụng phụ

· Liều: 100 mg/ngày x 6 tháng sau mãn kinh, phòng mất bè xương trong 24 tháng

- Vitamin D:

É Làm tăng calci máu, phospho máu, tăng calci niệu

É Ở xương: tăng hoạt động tái cấu trúc, giúp calci hoá tổ chức dạng xương

É Ở ruột: giúp calci di chuyển chủ động qua màng ruột

É Tại thận: giảm tái hấp thu calci ống thận → TH đái ra calci tránh dùng liều cao vitamin D

É Liều 0.25 mcg Vit D3: 2 viên/ngày

Phòng loãng xương ở nam giới

Chế độ ăn, luyện tập, Andriol: 50 mg x 1-2 viên/ngày

2.2 Điều trị loãng xương

Giảm đau, giãn cơ

Vận động thể dục thể chất: duy trì trọng lượng, tập lưng thẳng, tập bụng

Đề phòng vấp ngã khi đi, đứng

Giảm hoặc ngừng các yếu tố nguy cơ

Sử dụng nẹp lưng chỉnh hình

Sử dụng thuốc điều trị thích hợp

Tóm tắt phòng và điều trị

Chế độ ăn

Vận động liệu pháp

Chế độ ăn Vận động liệu pháp

Estrogen Progesterol

Giảm yếu tố nguy cơ

-

Giảm yếu tố nguy cơ Calci

Thuốc giãn cơ Vitamin D3 Calcitonin Giảm đau Non-steroid

Andriol

BỆNH TÊ PHÙ – BERIBERI

ĐH Y Hà Nội

1 Đại cương

Bệnh tê phù còn có tên bệnh Beriberi Chỉ một bệnh cảnh lâm sàng: mệt mỏi các cơ bắp, các chi có cảm giác tê tê, bì bì phản xạ gân xương giảm hoặc mất kèm theo phù

nề mặt trước xương chầy Cũng có khi biểu hiện suy tim, đau bụng cấp, hôn mê Bệnh

có thể xảy ra lẻ tẻ một vài người nhưng cũng có thể thành vụ dịch lớn Bệnh có thể qua khỏi nhanh khi được dùng Vitamin B1 ngay với liều cao, nhưng cũng có thể tử vong

mà không cứu chữa kịp Bệnh khá phổ biến trong quân đội

2 Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh

2.1 Điều kiện sinh bệnh

Gặp ở những nước có tập quán ăn gạo (gạo giã kỹ quá, gạo máy, gạo mốc, gạo hẩm, gạo vo kỹ quá)

É Châu Á: Trung Quốc, Nhật Bản, Việt Nam

É Châu Phi: Togô, Cameroun

É Châu Mỹ: Brasil, Cu Ba

Chế độ ăn thiếu rau tươi hoặc dùng nhiều loại rau chứa ít Vitamine B1

Khí hậu quá nóng, quá lạnh thay đổi đột ngột Ở Việt Nam bệnh tê phù thường xảy ra vào mùa hè (Đ.V.Chung 1977) vì:

É Nóng cơ thể dùng nhiều Vitamine B1 hơn

É Làm việc mau mệt ra mồ hôi nhiều mất Vitamine B1 (50%)

É Cơ chế mất Vitamine B1 sinh đi lỏng, đi lỏng lại làm mất Vitamine B1

Trạng thái cơ thể

É Người lao động nặng trong môi trường nóng ra mồ hôi nhiều mất Vitamine B1

É Nữ thời kỳ thai nghén, nuôi con bú, khi sinh quá kiêng khem

É Mắc các bệnh đường ruột, viêm, ỉa lỏng, giun sán

É Sốt kéo dài

É Do thiếu Protit, Lipit và các vitamin khác B12, B6, PP

2.2 Cơ chế sinh bệnh

2.2.1 Một vài nét về Vitamin B1

Tìm ra năm 1920 Lấy ra từ men bia rượu: 1932 Tổng hợp được: 1936

Công thức hoá học: C12 - H16 - N4, OS

Tên khác: Aneurin, Thiamin, Vitamin antinvritique

Đặc tính: Tan trong nước Giữ lâu trong môi trường toan, chóng mất trong môi trường trung tính Chịu nóng kém, khi đun mất 35 -70%

Vai trò sinh lý: Trong chuyển hoá đường có 2 giai đoạn:

É Từ đường đến axit Pyruvic: cần vitamin B1

É Sinh tố B1 là Cocacboxylaza phối hợp với một số enzym khác Apoferment trở thành Carboxylaza sử dụng trong chuyển hoá axit Pyruvic Vì vậy Vitamine B1 có vai trò duy nhất duy trì thăng bằng chất đạm trong cơ thể và chuyển hoá các chất thịt, mỡ

É Nhu cầu Vitamine B1 cho người nặng 50-80kg/24h

· Trung bình: 1,5 - 2mg

· Công việc nặng, vừa: 2mg

· Công việc nặng: 2,5mg

· Công việc rất nặng: 3mg

· Phụ nữ có thai: 2,3 -3mg

Chuyển hoá Vitamine B1 trong cơ thể: sinh tố B1 theo thức ăn vào dạ dày tới ĐT hấp thu vào máu Đến gan Vitamine B1 được phospho hoá (Phosphorlation) thành

Cocarboxylaza, chất này hợp với Apofement thành Carboxylaza Vitamine B1 tích luỹ trong gan đến một mức độ nào đó tuỳ theo nhu cầu cơ thể phân phối đến các tổ chức: tim, não, gan, cơ bắp

É Đào thải theo nước tiểu: 20%

É Theo phân: l0%

É Theo mồ hôi: 50%

2.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Do thiếu Vitamine B1 dưới 0,4mg/1kg/24giờ làm chuyển hoá mỡ, đạm rối loạn gây tê phù, phù nề gây hoại tử tổ chức gây chứng tê tê bì bì

Vitamine B1 bị vô hiệu hoá do cơ thể nhiễm các chất kháng Vitamine B1

É Pyrithiamin: chất này chiếm apofermemt làm Vitamine B1 không thành

Carboxylaza

É Thiminaza: là một men tiêu hoá phá huỷ Vitamine B1 chất này có trong cá, sò sống và một số cây, nếu nấu chín chất này mất đi

Tương quan với PP: Vitamine B1 không thiếu nhưng PP thiếu mắc bệnh Bellagere điều trị khỏi bệnh Bellagere, bệnh tê phù lại xuất hiện vì axit pyruvic sinh ra nhiều không thành CO2 H2O hết được

Vitamine B1 ăn vào đủ nhưng bệnh đường ruột không hấp thu được Vitamine B1 do ỉa chảy, sốt cao mất Vitamine B1 gây ra chứng tê phù

Phù: Do thiếu Protit kèm theo trong tế bào thần kinh cơ và tổ chức đệm, rõ nhất là thần kinh ngoại vi, cơ vân

Thoái hoá xuất hiện sau phù:

É Thần kinh ngoại vi trước hết là vỏ Myelin bị thoái hoá sau đó là trục dây thần kinh (Cylindraxe) teo lại đứt từng đoạn

É Ở tuỷ: sừng trước tuỷ cũng như vỏ xám hành tuỷ và não cầu cũng có hiện tượng phù thoái hóa

3 Triệu chứng

3.1 Giai đoạn khởi phát

Các triệu chứng thường không đặc hiệu

Cơ năng:

É Toàn thân mệt nhọc yếu đi không rõ lý do

É Các cảm giác nối tiếp nhau xuất hiện

· Đánh trống ngực, đau ngực tức thở

· Đau các khớp xương không kèm theo sưng nóng đỏ

· Đứng lâu nặng chân, cảm giác kiến bò, chuột rút 2 chân

É Rối loạn tiêu hoá: Đau bụng khó tiêu, táo bón, lỏng phân chán mỡ, thích ăn ngọt Các triệu chứng này dễ bỏ qua hoặc nghĩ do tiêu hoá, thần kinh

Thực thể:

É Lưỡi to bự khó nói

É Thân nhiệt: 3705 - 3805 C cảm giác nóng bừng bừng

É Bắp chân to bè 2 bên, da dày bì bì, phản xạ gân xương giảm

3.2 Giai đoạn toàn phát

3.2.1 Thể mạn tính: (tê phù khô)

Dấu hiệu mở đầu: (2 chân)

É Cảm giác nặng chân, bàn chân to bè đi khó, mau mỏi, tê ở đầu chi, cảm giác kiến

bò, chuột rút thường xuyên

É Làm nghiệp pháp: ngồi xổm một lúc, bảo BN đứng nhanh lên, không làm được, phải chống 2 tay vào gối đứng từ từ lên như người già

Giai đoạn toàn phát (do không được điều trị)

É Rối loạn vận động: liệt nhẹ 2 chân, đi lết (fauchev) đi bước một nhấc cao chân (Streppage) đi có nạng đỡ

É Rối loạn cảm giác: mỏi tay, yếu tay (nhổ râu mau mỏi) cảm giác tê tê bì bì: từ đầu ngón tay, tới đùi, tới rốn, tới miệng Bóp vào gân Achille gan bàn chân đau

É Rối loạn dinh dưỡng: teo cơ chân, teo phía trước ngoài cẳng chân, bàn tay (mô cái,

mô út) dẫn tới co rút chân (Piedbot) bàn tay rút thành vuốt

É Rối loạn thần kinh sọ não:

· Dây II: sợ ánh sáng, mờ mắt, gây lác mắt

· Dây VIII: gây điếc, rối loạn nghe, ảo thính

· Dây X: giọng khàn, giọng đôi, phát âm khó

3.2.2 Thể bán cấp: (tim mạch) thường thiếu các vitamin khác nữa

Cơ năng: đánh trống ngực, tức ngực khi gắng sức Có khi đau vùng thượng vị, nuốt vướng

Thực thể

É Nghe tim: nhịp 130 - 140 nhịp /1 phút, T2 vang, mỏm tim: tiếng tim mờ, TTT ở ổ van ĐMP TTTr ở ổ van ĐMC

É Mạch: sờ thấy động mạch nẩy, HA tối đa tăng, tối thiểu giảm (như IA)

É Huyết áp tĩnh mạch tăng: 16 - 25cm H2O

É Các dấu hiệu khác: gan to, tức phản hồi gan T/m cổ (+)

É Phù: ấn phía trước trong xương chày lõm: Có thể có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, màng tim Phù mặt (giống phù thận)

Cận lâm sàng:

É X quang: tim có kích thước bình thường hoặc to toàn bộ Hoặc tim phải to, ĐMP giãn Khi soi thấy: tim và các ĐM đập mạnh:

É ĐTĐ: bình thường, hoặc sóng T dẹt, PR ngắn Sóng P cao 2 đỉnh QRS trục phải

QT dài, ST chênh lên hoặc xuống dưới, có nghẽn nhánh

3.2.3 Thể cấp: Sôsin (Shoshin)

Triệu chứng khá đột ngột Sau sốt nhẹ BN không đứng được nữa, mềm nhũn

Bắt đầu vật vã kêu la, giọng khàn, lờ đờ, đồng tử giãn

Khó thở nhanh nông, nằm li bì không dậy được

Tiếng tim mờ, mạch nhanh nhỏ HA tối đa giảm, tối thiểu tăng

X - quang: tim to toàn bộ, rốn phổi đậm

Toàn trạng: nhanh chóng dẫn tới trụy tim mạch, tử vong trong vòng 48h Nếu phát hiện đúng dùng Vitamine B1 liều cao có thể cứu sống BN

3.2.4 Thể thần kinh đặc biệt

Thể não: (Encephalopathie Carenielle Gayet - Wernicke)

É Có triệu chứng thần kinh vỏ não: rối loạn tâm thần (mê sảng âu sầu) cơn động kinh, bán hôn mê

É Có khi viêm não xuất huyết: lờ đờ yếu đuối, cứng cơ khi gấp chi, liệt mặt nhẹ Điều trị bằng Vitamine B1 có kết quả tốt

Thể mặt: liệt thần kinh mặt, viêm dây thần kinh mắt (nevriteretrobulbaire) bệnh nhân

bị mù dần

Thể thần kinh sọ não: đặc biệt dây thần kinh X: làm rối loạn nhịp và nhịp tim rất nhanh

Ba thể kể trên chẩn đoán dễ bỏ qua, chỉ khi bệnh toàn phát mới chẩn đoán được là do thiếu Vitamine B1

3.2.5 Thể theo tuổi và giới

Trẻ sơ sinh: trẻ bỏ bú đột ngột, nôn, mê mệt, thỉnh thoảng có tiếng rên rất đặc biệt, đó cũng là dấu hiệu chẩn đoán bệnh có khi có dấu hiệu màng não, co cứng hoặc cơn co giật Chẩn đoán được nhờ khám mẹ phát hiện mẹ bị bệnh tê phù

Tê phù sau sinh: Sau đẻ do ăn uống quá kiêng khem: chán ăn, đầy bụng, nôn, tê bì táo bón

Thể người già: Ít gặp nhưng thường nghĩ đến khi BN già kêu:

É Bồn chồn, nóng ruột

É Nôn oẹ đầy bụng chán ăn

É Táo bón hoặc ỉa lỏng thường xuyên

É Cho dùng Vitamine B1 bệnh nhân thấy hết triệu chứng

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định

Trường hợp điển hình: người bệnh có đủ tam chứng (triade Symptomatique) cổ điển:

É Triệu chứng huyết quản: tim to, suy tim, mạch nhanh

É Triệu chứng thần kinh: tê bì, bắp cơ teo nhỏ (bắt tay không chặt)

É Phù: nặng chân, da dầy, bụng chân cứng, to bè ra

Trường hợp không điển hình: khó chẩn đoán phải dựa thêm vào:

É Nhiều người trong đơn vị bị bệnh giống nhau (ăn cùng chế độ)

É Thực phẩm kém chất lượng ít Vitamine B1 (gạo ẩm mốc), ít rau tươi

É Dựa vào kết quả xét nghiệm: Định lượng Vitamine B1 và a-xít pyruvic:

· Vitamine B1 trong máu bình thường: 3-14 microgram%, tê phù giảm nhiều

· Axit Pyruvic máu bình thường: lmg%, tê phù Pyruvic tăng cao

· Axit Py ruvic niệu bình thường: 0,2-l,7mg%, tê phù tăng cao

É Điều trị thử bằng Vitamine B1 liều cao và cải thiện chế độ ăn uống, theo dõi thấy tốt lên (Traitement depaeuve) nghĩ tới tê phù

4.2 Chẩn đoán phân biệt

Chỉ đặt ra ở giai đoạn toàn phát

Bại liệt do vi rút (Polvomvolite)

Mới đầu khó phân biệt sau căn cứ vào đặc điểm của bệnh Beriberi:

É Liệt nhẹ cả hai chân đối xứng

É Có nhiều rối loạn cảm giác chủ quan, khách quan

Bệnh Tabet

Dấu hiệu Romberg (+), mất điều chỉnh phương hướng

Dấu hiệu Argyll-robertson (+): phản xạ đồng tử mất ánh sáng, còn với nhìn gần, nhìn

xa

Rối loạn cảm giác xấu rõ rệt (nóng, lạnh, nhận biết đồ vật)

Dáng đi nện gót chân