XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU cầu MIỄN DỊCH và hội CHỨNG TAN máu

Đại cương XHGTC miễn dịch là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị do sự có mặt cuả một tự kháng thể kháng tiểu cầu.. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch XH giảm TC vô căn là

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

Khoa HH – BV Bạch Mai

1 Đại cương

XHGTC miễn dịch là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị do sự có mặt cuả một tự kháng thể kháng tiểu cầu

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XH giảm TC vô căn) là một bệnh xuất huyết do

số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi giảm bởi sự phá huỷ ở hệ liên võng nội mô do có mặt của tự kháng thể chống tiểu cầu trong huyết thanh, kháng thể này bám lên màng tiểu cầu làm màng tiểu cầu bị biến đổi và do đó sẽ bị thực bào khi đi qua tổ chức liên võng nội mạc, hoặc bị tiêu huỷ khi có kết hợp bổ thể Bệnh giảm tiểu cầu nguyên phát (werlhof) còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn

Tên gọi:

É XHGTC miễn dịch (immune thrombocytopenic purpura- ITP)

É XHGTC vô căn (idiopathic thrombocytopenic purpura - ITP)

É XHGTC tự miễn (autoimmune thrombocytopenic purpura- AITP)

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ tuổi, gặp

ở nữ nhiều hơn nam

2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

2.1 Nguyên nhân

Giảm tiểu cầu do kháng thể đồng chủng: do truyền máu khác nhóm tiểu cầu

Bất đồng nhóm tiểu cầu giữa mẹ và con

Do thuốc và hoá chất và có loại chưa rõ căn nguyên (xuất huyết giảm tiểu cầu tự

miễn)

2.2 Cơ chế bệnh sinh

Trong huyết thanh xuất hiện kháng thể chống tiểu cầu, các tiểu cầu bị cảm nhiễm bởi kháng thể này và bị các đại thực bào ở hệ liên võng nội mạc (chủ yếu là lách) phân hủy Các kháng thể chống tiểu cầu phần lớn là IgG, có thể là kháng thể đồng chủng, tự kháng thể hoặc phức hợp kháng nguyên - kháng thể Người ta thấy trên các bệnh nhân

có kháng thể chống tiểu cầu và kháng thể chống cả mẫu tiểu cầu

3 Triệu chứng

3.1 Lâm sàng

Hội chứng XH với đặc điểm XH do TC

Tuỳ theo mức độ giảm TC mà triệu chứng XH từ nhẹ (dưới da) đến vừa (niêm mạc) và nặng (các tạng, não, màng não)

XH dưới da với các đặc điểm:

É XH tự phát

É Đa hình thái: chấm, nốt, mảng, có khi tập trung thành từng đám XH

É Đa vị trí: ở bất cứ vị trí nào của cơ thể

É Đa lứa tuổi, đám XH chuyển màu sắc: đỏ, tím, vàng, xanh rồi mất đi không để lại dấu vết gì

XH niêm mạc: niêm mạc mũi (chảy máu cam), chân răng, niêm mạc mắt

XH các màng: màng phổi, màng bụng, màng tim

XH các tạng:

É Rong huyết tử cung, kinh nguyệt kéo dài hoặc chu kỳ kinh nguyệt gần nhau

É Chảy máu dạ dày: nôn máu, ỉa phân đen

É XH thận TN: đái máu

É XH tạng khác: gan, lách, phổi và nặng nhất là XH não, màng não

É XH khớp: hạn chế cử động và có thể để lại di chứng nếu XH tái phát nhiều lần

XH thường xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có khi do một va chạm hay thủ thuật dù là rất nhỏ(tiêm, nhổ răng) hoặc do các yếu tố thuận lợi như NK, nhiễm độc Có khi một chấn thương nhẹ cũng gây nên 1 đợt XH dữ dội

XH có thể diễn ra từng đợt Trong các đợt cấp tính, triệu chứng XH có thể rất rầm rộ, nhưng sau 1 thời gian có thể hết Sau 1 thời gian, XH lại tái phát, thường là nặng hơn

và kéo dài hơn

Hội chứng thiếu máu

Thiếu máu nhẹ hay vừa là tuỳ thuộc vào mức độ XH Thiếu máu tương xứng mức độ mất máu

Biểu hiện:

É Hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, kém ăn, kém ngủ Nếu thiếu máu nặng, BN đi lại có thể ngất

É Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch, móng tay có khía, dễ gãy

É Hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, TTT cơ năng

Các triệu chứng khác

Sốt: Có thể sốt khi bị XH nhiều, TC bị vỡ Thường là sốt không cao

Gan lách hạch: thường không to Có thể lách to nhưng không quá mạng sườn trái Khi

mổ thì lách thường tăng khối lượng gấp rưỡi bình thường Gan to ít gặp

3.2 Cận lâm sàng

TB máu ngoại vi

TC giảm, các mức độ

É Nhẹ: 80- 100 G/ l

É Vừa: 50- 80 G/ l

É Nặng < 50 G/l

Có thể gặp thiếu máu bình sắc, nhưng nếu mất máu kéo dài (rong kinh ) thì có thể thiếu máu nhược sắc Nếu chỉ XH dưới da thì thường số lượng HC bình thường, không thiếu máu

Số lượng BC thường tăng, tăng nhiều nhất trong TH chảy máu nặng BC tăng do bị huy động từ tổ chức ra máu hoặc do phản ứng tăng sinh của tuỷ bù lại

Tuỷ đồ

Thường tuỷ tăng sinh

Tăng sinh mẫu TC, nhất là nguyên mẫu TC, mẫu TC kiềm tính, mẫu TC có hạt → chứng tỏ giảm TC là do ng/n ngoại vi

Dòng HC, BC có thể tăng sinh trong TH mất máu nặng

Không có hiện tượng xâm lấn tủy

Xét nghiệm đông máu

Thời gian máu chảy kéo dài Khi hết đợt XH thì lại bình thường

Thời gian co cục máu chậm: sau 4h không co hoặc co không hoàn toàn

Thời gian Howell: có thể kéo dài

Thời gian Cefalin Kaolin bình thường

Mức độ tiêu thụ prothrombin giảm

Nghiệm pháp dây thắt (+)

Đo biên độ đàn hồi đồ cục máu: chủ yếu là AM có biên độ hẹp < 54 mm

KT kháng TC

Thường (+) thấp 5% Nếu (+) thì rất có giá trị chứng tỏ giảm TC do nguyên nhân MD Nếu (-) thì không thể loại trừ XHGTC do MD

Tăng immunoglobulin (nhất là IgG) gắn trên bề mặt tiểu cầu

Đo đời sống TC và xác định nơi phân huỷ TC

Đời sống TC thường giảm và TC bị phân huỷ ở lách

Xét nghiệm đồng vị phóng xạ (sử dụng Cr51): cho thấy tiểu cầu bị giữ và bị tiêu huỷ nhiều ở lách

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định

Lâm sàng:

É HC xuất huyết: tính chất của giảm TC

É HC thiếu máu: phụ thuộc vào mức độ xuất huyết

Cận lâm sàng

É Giảm TC máu ngoại vi

É Tủy đồ bình thường hoặc tăng sinh mẫu tiểu cầu

É Nếu có KT kháng TC thì chắc chắn

Loại trừ các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu: xem trong chẩn đoán phân biệt

Như vậy chẩn đoán XHGTCMD là chẩn đoán loại trừ (khi không tìm được NN gây giảm TC)

4.2 Chẩn đoán phân biệt

Giảm tiểu cầu giả

Do hiện tượng kết vón tiểu cầu trong EDTA trên invitro Trường hợp này cần kiểm tra

số lượng tiểu cầu trên ống chống đông bằng citrat

Có thể do đông dây trong ống máu xét nghiệm

Giảm tiểu cầu do các căn nguyên tại tuỷ xương

Suy tuỷ xương

Lơ xê mi cấp

Đa u tuỷ xương

K di căn tuỷ xương

Hội chứng rối loạn sinh tuỷ

Giảm tiểu cầu ngoại vi do căn nguyên khác

Do dùng thuốc

Do nhiễm virus : HIV, HBV, HCV, Dengue, sởi, thuỷ đậu

Do tiêu thụ trong hội chứng CIVD

Bệnh hệ thống

Do cường lách

Sau truyền máu

5 Tiến triển

Tỷ lệ tử vong: 5% do giảm tiểu cầu nặng

Tiến triển cấp tính: thường gặp ở trẻ em Khỏi trong 80% trong vòng 2 tháng

Tiến triển mạn tính: thường gặp ở người lớn, diễn biến trên 6 tháng rất dễ tái phát

6 Điều trị

XH GTC vô căn hiện nay đã xác định là do TC ở máu ngoại vi bị phá huỷ quá nhiều

do MD, do cơ thể sinh KT kháng TC Nguyên tắc điều trị là điều trị thuốc ức chế MD hoặc giảm MD cho BN

6.1 Điều trị đặc hiệu

Nhóm corticoid

Cơ chế:

É Tăng TC do ức chế thực bào của BC đơn nhân

É Giảm tổng hợp tự KT

É Tăng độ bền thành mạch

Hiệu quả:

É Không làm khỏi bệnh một cách chắc chắn nhưng đạt được lui bệnh dài

É Điều chỉnh được RL cầm máu, có TD chống chảy máu và TD ức chế MD

Thuốc thường dùng: Prednisolon viên 5 mg, Depersolon ống 30 mg , Methyl

Prednisolon 40 mg tiêm TM

Cách dùng:

É Mức độ XH nhẹ và vừa:

· XH nhẹ và vừa là XH dưới da, niêm mạc và có lượng TC từ 50- 80- 100 x 10 9 / lít

· Dùng prednisolon hoặc depersolon 1- 3 mg/ kg/ ngày

· Thường dùng liên tục trong 3 – 4 tuần (có thể kéo dài 4- 6 tuần), sau đó giảm liều dần (10% liều trong 7 ngày) và điều trị duy trì

É Mức độ XH nặng:

· XH nặng là XH các tạng, có nguy cơ XH nội sọ, số lượng tiểu cầu dưới 50 x 10 9/ lít

· Dùng Methyl Prednisolon liều Bolus 1000 mg/ ngày pha trong 250ml dung dịch sinh lý x 3 ngày truyền TM trong 3 giờ Sau đó chuyển dùng prednisolon hoặc depersolon 3- 5 mg/ kg/ ngày Dùng liên tục trong 3- 4 tuần, rồi giảm liều dần như trên

Theo dõi về LS, CTM để đánh giá đáp ứng điều trị Thường sau 2- 7 ngày TC sẽ tăng lên Nếu trong 4 tuần mà không có đáp ứng hoặc có đáp ứng nhưng tái phát trong thời gian ngắn → chuyển phương pháp cắt lách

TD phụ:

É Loét dạ dày tá tràng, đặc biệt là XHTH Điều trị chống loét DD:

· Omeprazol 20mg x 1 viên tối)

· Gastropulgite x 3 gói/ ngày chia 3 lần

É TD phụ khác: Nhiễm khuẩn, tăng đường máu, giảm K+ máu, h/c Cushing, tăng

HA, loãng xương

Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ lách

Cơ chế: vì lách là nơi phá huỷ TC và lách có vai trò trong việc sinh KT kháng TC Chỉ định:

É Chẩn đoán tuỷ đồ xác định giảm TC ngoại vi, tuỷ sinh TC bình thường

É Điều trị nội khoa bằng corticoid > 6 tháng ko KQ(ko đáp ứng hoặc tái phát nhanh trong thời gian 6 tháng)

É Dưới 50 tuổi

É BN không có các bệnh nội khoa khác là CCĐ của phẫu thuật

É BN tự nguyện

Sau khi cắt lách → lui bệnh hoàn toàn đến 87 % Nếu cắt lách ko HQ hoặc tái phát:

É Điều trị lại bằng corticoid → lúc này thường có kết quả

É Dùng các thuốc giảm MD

Dùng các thuốc ức chế MD

Cơ chế TD: làm giảm sự tổng hợp tự KT

Chỉ định: Sau khi điều trị tích cực bằng corticoid hoặc cắt lách không hiệu quả

Dùng corticoid không hiệu quả mà ko có chỉ định cắt lách như trên

Thuốc: thường dùng 1 trong 3 loại thuốc sau đây:

É Cyclosporin A (Neoral) 200 – 400mg/ngày

É Azathioprin (Immurel) 100mg/ngày

É Cyclophosphamid (Endoxan) 50 mg x 4 viên/ ngày, uống hàng ngày trong 2- 3 tháng

É 6MP viên 50 mg x 4 viên/ ngày, uống hàng ngày

É Vincristin 1 mg x 1 ống TM Tuần 1- 2 ống trong 4 – 6 tuần

Cứ sau 2 tuần thì xét nghiệm lại CTM, theo dõi số lượng TC và TCLS để chỉnh liều lượng thuốc

TD phụ: độc tuỷ xương, suy gan thận

Gamma Globulin

Tác dụng: trung hoà, ức chế tổng hợp KT kháng TC theo cơ chế đưa nồng độ KT cao vào cơ thể sẽ ức chế cơ thể sinh kháng thể

Chỉ định: TH cấp cứu cần đạt hiệu quả nhanh chóng

Liều: liều kéo dài 0,3- 0,5g/ kg/ ngày x 5 ngày hoặc liều duy nhất: 1g/ ngày

Nếu chảy máu nhiều → người ta khuyên dùng kết hợp Corticoid và globulin miễn dịch

6.2 Điều trị triệu chứng

Sử dụng chế phẩm từ máu

Nếu giảm TC → truyền TC:

É Chỉ định: khi có triệu chứng XH nặng đe doạ tính mạng như XH não hoặc khi TC

< 10 G/ l

É Cách dùng:

· Tốt nhất truyền khối TC cùng nhóm hoặc TC lấy từ 1 người cho Cần loại bỏ BC

· Nên dùng khối lượng lớn ngay từ đầu 6- 8 đơn vị/ ngày

· Nếu không có TC thì có thể truyền máu tươi hoặc huyết thanh tươi để cấp cứu

É Có thể truyền huyết tương giàu TC ủ với vincristin: dùng khi đã dùng corticoid không kết quả

Nếu thiếu máu: Truyền khối HC cùng nhóm là tốt nhất Nếu không có thì truyền máu tươi cùng nhóm

Điều trị khác

Chống bội nhiễm: ví dụ chảy máu chân răng → súc miệng bằng nước sát khuẩn Điều trị KS nếu cần

Cầm máu: chảy máu mũi → nhét meche mũi sau

Đảm bảo dinh dưỡng

Tránh va chạm, chấn thương, đánh răng bằng bàn chải mềm

Tránh dùng các thuốc ảnh hưởng đến c/n TC: aspirin và NSAIDs

7 Theo dõi

CTM, máu chảy máu đông:

É 1 tuần/ lần x 1 tháng đầu

É 1 tháng/ lần x 6 tháng đầu

É 1 tháng/ lần x 6 tháng sau

É 6 tháng/ lần x năm tiếp theo

KT kháng TC:

É 1 tháng/ lần x 6 tháng đầu

É 3 tháng/ lần x 6 tháng sau

É 6 tháng/ lần x những năm sau

Tuỷ đồ TR mẫu TC trước điều trị và 6 tháng sau điều trị

HỘI CHỨNG TAN MÁU

1 Định nghĩa

Hội chứng tan máu (còn được gọi là huyết tán) là tình trạng hồng cầu vỡ quá nhanh, quá nhiều so với mức vỡ sinh lý của hồng cầu và đời sống của hồng cầu bị ngắn lại Bình thường khoảng 1% tổng số hồng cầu (chủ yếu là hồng cầu già) của cơ thể chết đi (gọi là tan máu sinh l) và tương ứng có một số lượng hồng cầu mới được sinh ra từ tủy xương để bù lại Do nhiều nguyên nhân, số lượng hồng cầu chết nhiều hơn sẽ gây ra huyết tán bệnh lý Nếu huyết tán nhiều hoặc kéo dài, tủy xương không sản xuất kịp hồng cầu mới để bù đắp, cơ thể sẽ bị thiếu máu và thiếu máu này được gọi là thiếu máu tan máu

Cần chú ý: tủy xương có khả năng bù đắp gấp 6 lần bình thường, nên một số bệnh nhân có tan máu nhưng vẫn có thể chưa có các triệu chứng của thiếu máu Ở người bị tan máu cấp tính, cơ thể có thể trải qua giai đoạn suy tủy tạm thời

2 Cơ chế bệnh sinh tan máu

Sự tồn tại hồng cầu phụ thuộc vào độ nhớt và tính dẻo dai của màng hồng cầu; tỷ lệ diện tích và thể tích của hồng cầu; nồng độ huyết sắc tố (hemoglobin) của hồng cầu;

và các men chuyển hóa glucoza, chuyển hóa nucleotid của hồng cầu Do nhiều nguyên nhân khác nhau, hồng cầu có thể bị tan vỡ, đời sống hồng cầu bị rút ngắn lại (bình thường là 120 ngày)

Hồng cầu có thể bị tan vỡ theo hai cơ chế:

É Tan máu trong lòng mạch: thường gặp do hồng cầu có hình thái không bình

thường, hoặc do tác nhân bám vào màng và phá vỡ hồng cầu Hồng cầu bị vỡ giải phóng huyết sắc tố tự do trong máu, một phần đào thải qua thận (gây huyết sắc tố niệu), một phần được gan chuyển hóa tạo bilirubin

É Tan máu trong tổ chức: hồng cầu bị tan vỡ trong lách, gan và các tổ chức liên võng Nguyên nhân hay gặp là do các hồng cầu có biến đổi về hình thái hoặc ở trạng thái bị ngưng kết dễ bị bắt giữ bởi đại thực bào và các tế bào có thẩm quyền miễn dịch trong tổ chức liên võng, gan lách Thường không có huyết sắc tố tự do trong máu, bilirubin máu ít hoặc không tăng, gan lách có thể to

3 Phân loại tan máu

Có thể xếp loại hội chứng tan máu theo nguyên nhân hoặc theo cơ chế bệnh sinh Tuy nhiên, theo cách nào thì kết quả cũng đều như nhau Ở tan máu bẩm sinh, nguyên nhân bệnh ở bên trong hồng cầu; ở tan máu mắc phải, nguyên nhân bệnh ở ngoài hồng cầu

3.1 Tan máu do nguyên nhân tại hồng cầu

Thường gặp do bệnh lý tan máu di truyền, bẩm sinh

3.1.1 Do bất thường ở màng hồng cầu

Bệnh hồng cầu nhỏ Minkowski - Chaufard: bệnh di truyền, sức bền hồng cầu giảm, hồng cầu hình bi

Bệnh hồng cầu hình gai, hình thoi

Bệnh huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm

3.1.2 Do bất thường về men của hồng cầu

Thiếu meng 6PD (glucoza - 6 - photphat - dehydrogenaza): thường tan máu sau dùng thuốc (đặc biệt là quinin)

Thiếu men pyruvatkinaza (PK); thiếu các men trong quá trình thoái hóa glucoza Thiếu men gluthation reductaza

3.1.3 Do bất thường của huyết sắc tố

Do bất thường về số lượng các chuỗi polypeptid trong các globin của huyết sắc tố:

É Bệnh beta - thalassemie (bệnh huyết sắc tố F và huyết sắc tố A 2)

· Thể nặng: đồng hợp tử (bệnh Colley)

· Thể nhẹ: dị hợp tử (bệnh Rieth - Greppi - Michel)

É Bệnh anpha - thalasemi (bệnh huyết sắc tố H)

Do bất thường về chất lượng và rối loạn về cấu trúc các chuỗi polypeptid trong globin của huyết sắc tố

É Bệnh hồng cầu hình bia (HbS)

É Các bệnh về huyết sắc tố khác (HbC, HbD, HbE, HbG )

3.2 Tan máu nguyên nhân ngoài hồng cầu

3.2.1 Nhóm không do miễn dịch

Do nhiễm độc các thuốc (chống sốt rét, nitrit, sulfamid ) và hóa chất (benzen, toluen, TNT ), các sản phẩm từ thực vật (nấm độc ) hoặc động vật (nọc rắn ), cũng có thể

do nhiệt độ (bỏng nóng hay bỏng lạnh)

Do nhiễm trùng và ký sinh trùng: nhiễm khuẩn huyết (liên cầu khuẩn tan huyết, tụ cầu ), ký sinh trùng (sốt rét )

Do các nguyên nhân khác: tan máu do cơ học như trong tim nhân tạo, tuần hoàn ngoài

cơ thể, do van tim nhân tạo

3.2.2 Nhóm do miễn dịch

Tan máu miễn dịch do đồng miễn dịch:

É Truyền nhầm nhóm máu

É Bất đồng máu mẹ con hệ ABO, hệ Rh

Tan máu miễn dịch tự miễn dịch

4 Triệu chứng chung của hội chứng tan máu

4.1 Triệu chứng lâm sàng

Hội chứng thiếu máu: tùy theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, tình trạng thiếu máu diễn ra từ từ hoặc là đột ngột và thường có tính chất đẳng sắc Mức độ thiếu máu nặng hay nhẹ phụ thuộc vào tan máu nhiều hoặc ít, bệnh nhân cảm thấy khó chịu, nhức đầu, bồn chồn, hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi, giảm sức lao động, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở ít hay nhiều, rối loạn tiêu hoá Khám thấy các dấu hiệu của thiếu máu như: da xanh, niêm mạc nhợt, biến đổi lông tóc, móng, nhịp tim nhanh và có thể thấy tiếng thổi tâm thu cơ năng, lưỡi nhợt nhưng còn gai lưỡi

Có hội chứng vàng da, vàng da nhiều hay ít phụ thuộc mức độ tan máu nhiều hay ít, da màu vàng rơm không kèm theo ngứa; nước tiểu mầu vàng sẫm và phân sẫm màu Lách to: thường bao giờ cũng gặp; to nhiều hay ít, đau nhiều hoặc không đau phụ thuộc nguyên nhân và diễn biến của tan máu, lách thường có mật độ chắc nhưng có thể mềm trong tan máu cấp

Bệnh nhân có thể không sốt, sốt nhẹ trong tan máu mạn hoặc có thể có sốt cao dữ dội khi tan máu cấp Ngoài ra có thể có gan to (hay gặp trong tan máu bẩm sinh), tắc tĩnh mạch

4.2 Triệu chứng xét nghiệm

4.2.1 Các triệu chứng do phân huỷ hồng cầu quá mức: