HỘI CHỨNG TĂNG áp lực nội sọ và hội CHỨNG MÀNG não

- Phù ngoại bào phù nguồn gốc mạch - do tổn thương hàng rào máu - não là phù kẻ gặp xung quanh u não, tụ máu nội não, chấn thương sọ não, thiếu máu não, viêm não, não - màng não, abcess

HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

ĐH Y Hà Nội MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được triệu chứng lâm sàng của hội chứng tăng áp lực nội sọ

2 Xác định được nguyên nhân gây tăng áp lục nội sọ

3 Xử trí được hội chứng tăng áp lực nội so

1 Đại cương

Áp lực nội sọ (ALNS) là kết quả của áp lực riêng của từng khu vực, cụ thể có 3 khu vực đó là nhu mô não 88% , dịch não tủy (DNT) chiếm 9% thể tích và mạch máu 3% ALNS trung bình là 10 (2 mm Hg)

Trong thực hành, chấp nhận ALNS thông qua áp lực dịch não tủy (DNT) bình thường 7-20 cm H 2O khi nằm, chọc dò thắt lưng Khi áp lực DNT ( 25 cm H2O hay khi ALNS trên 15 mmHg là tăng áp lực nội sọ

2 Cơ chế bệnh sinh

Có 3 cơ chế cơ bản gây tăng áp lực nội sọ (TALNS), đó là phù não, não úng thủy và ứ trệ tuần hoàn; các cơ chế đó có thể đơn độc hoặc phối hợp

2.1 Phù não

Phù não là hậu quả của ứ nước trong nhu mô não, là cơ chế thường gặp nhất chia làm

2 loại phù nội và ngoại bào

- Phù tế bào (phù độc tế bào - oedème cytotoxique) được chia làm hai loại đó là loại có tổn thương màng tế bào làm cho nước từ ngoài bào đi vào tế bào gặp trong thiếu máu cục bộ não (nhũn não), ngộ độc CO, muối thiếc, hexachlorofène, chấn thương sọ não Loại thứ hai là do áp lực thẩm thấu huyết tương thấp làm cho nước đi vào tế bào

(trường hợp này không có tổn thương màng tế bào) gọi là phù thẩm thấu gặp trong hạ Na+ máu (lọc máu, ngộ độc nước )

- Phù ngoại bào (phù nguồn gốc mạch - do tổn thương hàng rào máu - não) là phù kẻ gặp xung quanh u não, tụ máu nội não, chấn thương sọ não, thiếu máu não, viêm não, não - màng não, abcess não

2.2 Não úng thủy

Tăng tiết DNT: U đám rối mạch mạc, u màng não kề với đám rối mạch mạc

Rối loạn hấp thụ DNT trong viêm màng não dày dính thường kèm theo tắc nghẽn lưu thông DNT

Tắc nghẽn lưu thông DNT gặp trong u não, abcess não, tụ máu trong não

2.3 Ứ trệ tuần hoàn

Nguồn gốc tĩnh mạch: Viêm tắc tĩnh mạch ở sọ, u chèn ép, máu tụ, tăng áp lực trong lồng ngực, bệnh nhân vật vã

Nguồn gốc mao mạch: Thường do tổn thương tổ chức não gây tích lũy tại chỗ các acid chuyển hóa, thiếu O2, tăng CO2 từ đó sinh ra giãn mạch (chủ yếu mao mạch) gây thoát dịch ra khỏi thành mạch gặp trong tăng huyết áp ác tính, sản giật

3 Triệu chứng

3.1 Lâm sàng

Ðau đầu

É Gặp trong 80% với đặc tính đau đầu ngày càng tăng nhất là nửa đêm về sáng, lúc đầu đau không thường xuyên sau trở nên liên tục cả ngày

É Vị trí rất thay đổi tùy vị trí tổn thương, tùy nguyên nhân, nhưng thường toàn đầu

có thể ở vùng trán, thái dương, chẩm, ở mắt,

É Ðau xuyên, nghiến nổ tung đầu, cảm giác như nhịp đập, tăng từng đợt

É Ðau tăng khi vận động, gắng sức, ho hắt hơi do tăng áp lực tĩnh mạch; giảm khi đứng, ngồi

É Dùng thuốc giảm đau chỉ bớt tạm thời còn chống phù não thì giảm kéo dài hơn

É Phản ứng và tư thế người bệnh như đầu quay sang bên bệnh thì giảm đau, nhưng quay về bên lành thì đau tăng (u có cuống ở não thất 4), hoặc cúi đầu xuống (não thất 4)

É Có thể tìm những dấu hiệu đặc biệt bằng cách gõ vào hộp sọ, xương mặt gây đau (u gần hộp sọ, tụ máu, )

Nôn (68%): có thể gặp hiện tượng buồn nôn do kích thích dây X, nôn thường đi sau cơn nhức đầu, nôn dễ dàng (gọi là nôn vọt) thường vào buổi sáng, sau nôn có thể đỡ đau đầu, dùng thuốc chóng nôn ít hiệu quả Nếu nôn nhiều gây suy kiệt

Chóng mặt: có thể do chèn ép thường xuyên vào vùng tiền đình hoặc do tổn thương trung tâm tiền đình ở thân não hoặc ở vùng thái dương, trán Chú ý hiện tượng chóng mặt theo tư thế đầu của u hố sau vùng não thất IV

Rối loạn thị giác

É Giảm thị lực do thay đổi đáy mắt (nhìn mờ)

É Ngoài ra có nhìn đôi hay khó nhìn do liệt dây VI Lúc đầu nhìn mờ chốc lát nhất

về sáng rồi giảm về trưa chiều

É Phù gai thị là triệu chứng khách quan nhất, thường là phù hai bên Tổn thương hố sau phù nhanh hơn

Ngoài ra có vài triệu chứng khác như:

É Ù tai

É Mạch chậm, huyết áp thay đổi có xu hướng tăng

É Nhịp thở: Bình thường, đến giai đoạn sau nhịp nhanh, Cheyne - Stokes (nhất là u hay abcess hố sau)

É Rối loạn thực vật: Toát mồ hôi, lạnh đầu chi có khi đau bụng dữ dội tưởng như cơn đau bụng cấp, táo bón, nhiệt độ có khi tăng, nôn ra chất màu đen (giai đoạn cuối)

É Rối loạn tâm thần thường chậm chạp, vô cảm, thờ ơ, rối loạn trí nhớ, thường quên ngược chiều nhiều hơn, ý thức từ u ám, lẫn lộn, ngủ gà hoặc hôn mê Có khi mất định hướng về không gian, thời gian Có khi như tâm thần phân liệt nhất là u thái dương

É Có thể có các dấu hiệu thần kinh khi trú: Tùy nguyên nhân nhưng có thể liệt các dây thần kinh sọ não, có hội chứng giao bên, liệt nữa người, hội chứng tiểu não, màng não, động kinh toàn bộ hoặc cục bộ

Chú ý ở trẻ dưới 5 tuổi tăng áp lực nội sọ gây giãn khớp sọ biểu hiện bằng sự tăng kích thước vòng đầu Hộp sọ trẻ có hiện tượng giãn tĩnh mạch da đầu, hai mắt to, lồi, gõ có thể nghe tiếng "bình vỡ" là dấu hiệu Macewen Có thể nghe tiếng thổi trên sọ hoặc ở mắt trong những trường hợp u mạch hoặc dị dạng mạch

3.2 Cận lâm sàng

Soi đáy mắt: Phù gai thị là triệu chứng khách quan và có giá trị nhất trong hội chứng tăng áp lực nội sọ nhưng không phải trường hợp nào cũng có và thường xuất hiện

muộn khi các triệu chứng khác đã rõ ràng Tùy mức độ của tăng áp lực nội sọ mà gai thị diễn biến theo các giai đoạn khác nhau từ nhẹ đến nặng

É Giai đoạn đầu: Giai đoạn ứ gai biểu hiện gai thị đầy lên so với bề mặt của võng mạc và hồng hơn bình thường Bờ gai thị mờ dần từ phía mũi đến phía thái dương, mất ánh trung tâm các mạch máu cương tụ

É Giai đoạn phù gai: Bờ vai thị bị xoá hoàn toàn, đĩa thị bị phù sưng trên bề mặt võng mạc, như hình nấm, người ta đo độ lồi này bằng diop (1mm = 3diop) gai thị

đỏ hồng tua ra như ngọn lửa Các mạch máu cương tụ ngoằn ngoèo

É Giai đoạn xuất huyết: Ngoài hình ảnh trên còn thấy những đám xuất huyết ở gai thị và võng mạc

É Giai đoạn teo gai: Giai đoạn cuối cùng, giai đoạn mất bù Gai thị trở nên bạc màu trắng bệch, mất bóng, bờ nham nhở Các mạch máu thưa thớt nhạt màu, kèm theo trên lâm sàng thị lực bệnh nhân giảm

Ở trẻ em dưới 5 tuổi do hộp sọ còn có khả năng giãn nở chút ít thường không có đầy

đủ các giai đoạn trên, ít khi thấy xuất huyết gai thị mà thường dần dần teo gai thị Phù gai thị trong tăng áp lực nội sọ thường xuất hiện cả hai bên với mức độ có thể khác nhau Hiếm gặp phù gai đơn độc một bên Trong u não thuỳ trước trán, có thể gặp teo gai thị bên có khối u và phù gai bên đối diện (hội chứng Foster Kennedy) Chụp phim sọ thẳng nghiêng có thể thấy giản khớp sọ nhất là trán đỉnh ở trẻ em, dấu

ấn ngón tay chú ý vùng đỉnh thái dương, hố yên rộng nhưng thường muộn thấy gian tĩnh mạch trên sọ (bình thường không có), xương vòm sọ có thể mỏng

Ðiện não đồ: Không đặc hiệu, nhưng gợi ý khu trú (giai đoạn sớm) và đánh giá độ trầm trọng của TALN, sóng chậm ít hoặc nhiều, có thể cả hai bên bán cầu nhất là giai đoạn muộn

Chụp động mạch khi nghi ngờ có dấu khu trú (choán chỗ), trong trường hợp tăng áp sọ nặng thì động mạch mất sự mềm mại (mất nếp uốn cong)

Chụp cắt lớp tỷ trọng là xét nghiệm cơ bản cho biết định khu và hình thái như giãn não thất trong úng não thủy, hoặc ngược lại não thất bị dẹt do phù não; khối choán chỗ (u /máu tụ) và hiệu ứng đè ép tổ chức não làm biến mất các nếp nhăn của vỏ não Cho hình tăng tỷ trọng trong máu tụ, phù (giảm tỉ trọng)

Doppler xuyên sọ: Tốc độ dòng máu trên 150 mm/ giây là có co mạch

Xét nghiệm dịch não tủy là chống chỉ định trong TALNS, khi trên hai diop chỉ trừ khi nghi ngờ viêm màng não lúc này cần phải chọc dò tư thế nằm, kim nhỏ, lưu nòng, lấy

ít dịch để xét nghiệm

4 Tiến triển và biến chứng

Ðại đa số TALNS tiến triển ngày càng nặng (chỉ trừ tăng lành tính), hậu quả cuối cùng

là :

4.1 Teo gai thị

Giảm dần thị lực gai thị bạc màu

4.2 Giảm tưới máu tổ chức não

Tổ chức não được tưới máu phụ thuộc vào huyết áp động mạch trung bình và áp lực nội sọ hoặc áp lực tĩnh mạch Hiệu số giữa áp lực giữa áp lực động mạch trung bình và

áp lực nội sọ, bình thường trên 80 mmHg Khi hiệu số giảm dưới 50 mmHg thì tưới máu não giảm và lúc này mất luôn sự tự điều hòa tại mạch não

4.3 Lọt cực (engagement)

Ðây là một biến chứng nặng, gây tử vong nhanh chóng

Những dấu hiệu dọa lọt

Ý thức: Chậm chạp, u ám ý thức đến hôn mê

Rối loạn trương lực: Tăng trương lực cơ thường khu trú ở vùng cổ nên cổ trở nên cứng, đầu nghiêng về bên, nặng hơn có cơn hố sau đầu ưỡn ra sau, các chi ở tư thế duỗi mạnh và quá sấp ở chi trên

Rối loạn thần kinh thực vật: Tuần hoàn từ nhịp chậm chuyển sang nhịp nhanh hoặc loạn nhịp nguồn gốc trung ương, huyết áp tăng hoặc không ổn định, cơn phừng mặt,

đổ mồ hôi; tăng tần số thở, nhịp thở không đều hoặc thở khò khè do tăng dịch phế quản, phế nang; nhiệt độ tăng hoặc giảm hay nhiệt tăng giảm lộn xộn; nấc cụt

Lọt nhẹ

Vẹo cổ kết hợp với nhức đầu lan xuống cùng cổ ở một bên và ít nhiều có cứng gáy

Lọt nặng

Các triệu chứng rõ hơn nhiều như tăng trương lực toàn thể, rối loạn ý thức và rối loạn thần kinh thực vật trầm trọng

Tùy theo vị trí lọt mà cho các triệu chứng khác nhau:

É Lọt cực thái dương: Chèn ép thân não do lọt thái dương 5 (T5) qua lỗ Pacchionüi (khe Bichat) gây liệt dây III (sụp mi, đồng tử giãn, lác ngoài, nhìn đôi) ; cơn mất não (tay duỗi xoay trong, chân duỗi) ; rối loạn thực vật (nhịp tim nhanh, tăng huyết

áp, thở nhanh với tăng tiết dịch phế quản) ; rối loạn cảnh tỉnh do đè ép vào hệ thống lưới phát động lên Tử vong trong 1 - 2 giờ

É Lọt hạnh nhân tiểu não: Thường ở trẻ em có u hố sau, sau thay đổi tư thế nhẹ, thời điểm hay bị là nữa đêm về sáng, đau vùng gáy, hốt hoảng, vật vã, xuất hiện cơn duỗi cứng hố sau của Jackson (đầu ưỡn tối đa và ra sau, tứ chi duỗi cứng) nhưng người bệnh vẫn tỉnh, mạch chậm Cơn kéo dài 1-2 phút sau đó ngừng tim - ngừng thở

5 Nguyên nhân

5.1 Tổn thương choán chỗ thường gặp

U não nguyên phát, di căn não, abcess não

5.2 Chấn thương sọ não

Máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng cấp tính, đụng dập não, tụ máu dưới màng cứng mạn

5.3 Tai biến mạch máu não

Xuất huyết dưới nhện, xuất huyết não (bán cầu, tiểu não), nhồi máu não, viêm tắc tĩnh mạch não,bệnh não do tăng huyết áp

5.4 Viêm nhiễm

Viêm màng não, viêm não cấp ( viêm não Nhật bản B, herpes, hội chứng Reye )

5.5 Nguyên nhân chuyển hóa

Thiếu O2 não cấp, hạ glucose máu, giảm áp lực thẩm thấu, bệnh não do tăng CO2, rối loạn nội tiết (suy thượng thận cấp, bảo giáp, điều trị corticoide kéo dài)

5.6 Úng não thủy

Do tắc nghẽn, do giảm hấp thụ dịch não tủy thường sau viêm màng não, sau chảy máu màng não

5.7 Các nguyên nhân khác

Do dị ứng, nhiễm độc não (chì, thiếc, tetracycline, axit nalixidic ; CO; Arsen ; uống quá nhiều Vitamine A, Corticoide (gây giả u não hoặc còn gọi là TALNS lành tính, đóng thóp quá sớm ở một số trẻ

6 Điều trị

6.1 Ðiều trị nguyên nhân

Ngoại khoa: đặc biệt trong u não, tụ máu do sang chấn, tụ máu và nhũn não rộng ở tiểu não, một số abcess não

Nội khoa: cần thiết điều trị rối loạn hô hấp, hoặc chuyển hóa, cơn tăng huyết áp duy trì

áp lực tưới máu não ( 60 - 80 mm Hg Kháng sinh trong viêm màng não mủ, abcess giai đoạn cấp, kháng siêu vi như trong viêm não do herpes simplex (acidovir =

zovirax, xem bài viêm não)

Tránh thay đổi tư thế một cách đột ngột

6.2 Ðiều trị triệu chứng

6.2.1 Loại bỏ các yếu tố ngoài sọ

Giảm áp lực tĩnh mạch: Nằm ngửa và nâng đầu lên khoảng 10-30 0 để tránh đè ép tĩnh mạch cảnh, tránh kích thích vật vã bằng an thần (seduxen) và giản cơ ( myolastan), kiểm soát sớm động kinh (valium, )

Ðiều trị rối loạn hô hấp để chống thiếu O2 và tăng CO2 (gây giãn mạch), nếu thở máy cần chú ý vì thở máy áp lực dương thời kỳ thở ra làm tăng áp lực tĩnh mạch, giảm cung lượng tim

Áp lực thẩm thấu hạ nên hạn chế nước và tránh dùng dung dịch nhược trương thẩm thấu

6.2.2 Chống phù não

Corticoide: Hiệu quả của nó thấy rõ trong phù do nguyên nhân mạch (vasogénique) như trong u não, abcess não, chấn thương sọ Thường dùng dexamethasone

(Soludecadron ống 4 mg) lúc đầu bolus 10 mg, sau 4 mg mỗi 6 giờ Thông thường dùng 16 - 24 mg/ngày hay Synacthène (Tetracosaclide) 1- 2 mg/24 giờ

Ðiều trị giảm dịch trong não:

É Lợi tiểu: Giảm thể tích ngoại bào và giảm áp lực tĩnh mạch, giảm tiết DNT (ít), Furosemide với liều 1mg/kg tĩnh mạch thì hạ nhanh áp lực nội sọ Còn dùng liều thông thường 1-2 ống kết quả vừa phải

É Dung dịch ưu trương: Mannitol 20% liều 0,25- 0,5-1,5g/ kg nhưng không quá 5g/kg/24 giờ Tác dụng của manitol ngắn (3-5 giờ) nên thông thường truyền 100ml 20% trong 1 giờ (30 – 40 giọt/phút) lắp lại mỗi 6 giờ Không nên dùng kéo dài quá 3-5 ngày để tránh mất nước, độc cho gan - thận

Glycerol tĩnh mạch 30% 20-40ml ngày 3-4 lần hoặc uống 2g/kg/ngày trong 10-15 ngày, ít phản ứng dội

Tăng thông khí: Tác dụng thông qua co mạch do giảm CO2

Barbituric tĩnh mạch với liều gây mê làm giảm tưới máu và chuyển hóa ở não Về cơ chế giảm phù của barbituric rất phức tạp (co mạch, an thần, hoặc làm bền màng tế bào ) Trong TALNS nặng thì nên kết hợp hô hấp hỗ trợ với thiopental 3-5 mg/kg tiêm tĩnh mạch 50 - 100mg lặp lại đến 2 - 4g/ngày đem lại kết quả khá tốt

HỘI CHỨNG MÀNG NÃO

Ts Nguyễn Văn Chương

1 Đại cương

Hội chứng màng não do nhiều nguyên nhân gây nên, dù nguyên nhân gì trên lâm sàng đều có một số triệu chứng gộp thành ba nhóm đó là hội chứng kích thích màng não, hội chứng về dịch não tủy và những dấu chứng tổn thương não Ðể quyết định chẩn đoán là dựa vào sự thay đổi về dịch não tủy, còn nếu có hội chứng kích thích màng não nhưng dịch não tủy bình thường thì không phải là hội chứng màng não, đó là phản ứng màng não

2 Giải phẫu, sinh lý màng não

Giải phẫu

Não bộ và tủy sống được bao bọc bởi 3 màng, từ ngoài vào trong là: màng cứng, màng nhện và màng nuôi

É Màng cứng (dura mater, pachymeninx) là màng xơ dày, dính vào mặt trong xương

sọ và ống sống Màng cứng gồm hai lá, ở khoang trong sọ hai lá này dính chặt với nhau (chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang) Ở trong ống sống giữa hai lá có mô

mỡ xốp, có hệ thống tĩnh mạch phong phú (khoang ngoài màng cứng)

É Màng nhện (arachnoidea) là màng mỏng gồm các sợi lỏng lẻo, ở sát vào mặt trong của màng cứng và nối liền với các màng nuôi bằng các sợi

É Màng nuôi hay màng mềm (piamater, leptomeninx) dính sát tổ chức não, có nhiều mạch máu Giữa màng nuôi và màng nhện có khoang dưới nhện, chứa dịch não tủy

Ở tủy sống, khoang dưới nhện khá rộng

Tính nhận biết cảm giác đau của màng não: do các sợi cảm giác của dây V, IX, X, các

rễ thần kinh C1, C2, C3 và các sợi thần kinh giao cảm cổ chi phối; những chỗ có màng cứng, hệ thống xoang tĩnh mạch, động mạch rất nhạy cảm với kích thích đau; chất não, màng nhện, màng nuôi không nhận biết cảm giác đau

Sinh lý dịch não tủy

Dịch não tủy được tiết ra trong các não thất bên bởi đám rối màng mạch; từ não thất bên chảy vào não thất 3 qua lỗ Monro, qua cống Sylvius vào não thất 4, chảy vào khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và Luschka

Dịch não tủy được hấp thu chủ yếu bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt của màng nhện), ngoài ra còn qua các xoang tĩnh mạch, các màng bạch huyết

Dịch não tủy bao quanh phía ngoài não tủy góp phần chống lại những tác động cơ học; đồng thời dịch não tủy liên quan mật thiết với màng não và tổ chức não phản ứng ngay

ở dịch não tủy Vì vậy, xét nghiệm dịch não tủy có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý hệ thần kinh

3 Triệu chứng học

3.1 Hội chứng kích màng não

Triệu chứng cơ năng: tam chứng màng não

Ðau đầu: Thường gặp, đau dữ dội, lan tỏa hoặc khu trú, liên tục nhưng cũng có khi có cơn, tăng lên khi có tiếng động, ánh sáng hay khi cử động đột ngột, nên bệnh nhân thường nằm yên quay đầu vào chỗ tối Dùng thuốc giảm đau ít đỡ, nhưng rút bớt dịch não tủy thì đỡ nhanh

Nôn vọt: Nôn thành vòi nhất là khi thay đổi tư thế, nôn xong đỡ đau đầu

Táo bón: không kèm chướng bụng, dùng thuốc nhuận tràng không đỡ

Lưu ý: người già có khi không có đau đầu và nôn nhưng thay vào đó là bất an, mất ngủ rồi đi dần vào hôn mê và ít hội chứng kích thích chung; trẻ em có khi lại tiêu chảy

Triệu chứng thực thể

Co cứng cơ:

É Tư thế cò súng: Ðầu ngửa ra sau, chân co vào bụng quay vào chỗ tối; nếu có là điển hình

É Dấu cứng gáy: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu không gối Thầy thuốc để tay dưới đầu nâng nhẹ lên, bình thường cằm chạm đầu ngực Nếu có dấu gáy cứng là gáy duỗi cứng, cằm không gập vào ngực Có khi nâng cả ngực lên theo Hoặc đặt hai ngón tay dưới cổ và nhấc lên, bình thường đầu ngửa ra sau; nếu dương tính là đầu không ưỡn ra sau, tuy nhiên phải loại trừ bệnh nhân gồng nên phải làm đi làm lại nhiều lần Phân biệt với đau cột sống cổ, chấn thương, thấp đốt sống cổ