Thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế

Đối với người có công với cách mạng quy định tại Điểm d, thân nhân của người có công với cách mạng quy định tại Điểm ¡ và Điểm k, người phục vụ người có công với cách mạng quy định tại Đ

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

THÔNG TƯ LIÊN TỊCH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế

Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 02 năm 2015 được sửa đổi bởi:

Thông tư liên tịch số 16/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 02/7/2015 của liê

Bộ Y tế - Tài chính sủa đổi khoản 5 Điều 13 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Tài chính, hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (Sau đây gọi tắt là Thông tư liên tịch số 16/2015/TTLT-BYT-BTC), có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 9 năm 2015

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng I1 năm 2008 và Luật sửa đổi,

bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế ngày 13 tháng 6 năm 2014;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 củ

Chính phủ quy định chỉ tiết và hướng dẫn thì hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyên hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế,

Căn cứ Nghị định số 215/2013/NĐ-CP ngày 23 tháng 12 năm 2013 củ Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của B Tài chính;

Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành Thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế!

Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của

' Thông tư liên tịch số 16/2015/TTLT-BYT-BTC có căn cứ ban hành như sau:

“Căn cứ Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ qu định chỉ tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế,

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ qu

định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cầu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 215/2013/NĐ-CP ngày 23 tháng 12 năm 2013 của Chính phủ q định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tài chính;

Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành Thông tư liên tịch sửa đã

khoản 5 Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 201 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tẾ” eS

Chương I ĐÓI TƯỢNG THAM GIA, PHƯƠNG THỨC ĐÓNG

VÀ TRÁCH NHIỆM ĐÓNG BẢO HIẺM Y TÉ

Điều 1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế; các Điều 15, 21, 25 và Điều 26 sửa đổi, bổ sung của Pháp lệnh Ưu đãi người có

công với cách mạng và Điều I Nghị định số 105/2014/NĐ-CP, đối tượng tham

gia bảo hiểm y tế (sau đây viết tắt là BHYT) bao gồm:

1 Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời

hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã

có hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động) làm việc tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp sau đây:

- Cơ quan nhà nước, đơn vị vũ trang nhân dân;

- Tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội -

nghề nghiệp, tô chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác;

- Đơn vị sự nghiệp công lập và ngoài công lập;

- Doanh nghiệp thuộc các thành phần kinh tế được thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, Luật Đầu tư;

- Cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thỏ Việt Nam;

- Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập, hoạt động theo Luật Hợp tác xã;

- Hộ kinh doanh cá thê, tổ hợp tác, tổ chức khác và cá nhân có thuê mướn lao động theo hợp đồng lao động

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

2 Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn

lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị

dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

c) Cán bộ xã, phường, thị trần đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm

xã hội hằng tháng;

d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp;

đ) Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số

206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) về chính

sách đối với công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe nay

già yếu phải thôi việc |

3 Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm: | a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhận dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu tin hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường

b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng

tháng từ ngân sách nhà nước;

c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, bao gồm:

- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;

- Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về tuổi theo khoản 6 Điều 5 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chỉ tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh

Cựu chiến binh;

- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chư; được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước theo Quyết định so

290/2005/QD-TTg ngay 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về ché độ, chit sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứ nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước và Quyế

định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việd

sửa đổi, bổ sung Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg;

- Cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướn Chính phủ về chế độ đối với cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia khán; chiến chống Mỹ có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc; xuất ngũ về địa phương;

- Quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 na

công tác trong quân đội, đã phục viên, xuất ngũ về địa phương theo Quyết đị

số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện

chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội, đã phục viên, xuất ngũ về địa phương và Quyết

định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc

sửa đổi, bổ sung Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg;

- Người tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở

Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi

việc theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ

Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc;

- Thanh niên xung phong theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và Quyết định

số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế

độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến

đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

e) Trẻ em dưới 6 tuổi (bao gồm toàn bộ trẻ em cư trú trên địa bàn, kể cả

trẻ em là thân nhân của đối tượng quy định tại Điểm a Khoản này, không phân biệt hộ khẩu thường trú);

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng thực hiện

theo quy định tại Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính

phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội, Nghị

định số 06/2011/NĐ-CP ngày 14/01/2011 của Chính phủ quy định chỉ tiết và

hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người cao tuổi và Nghị định số

28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chỉ tiết và hướng dẫn

thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiêu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng

có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo Nghị quyết của Chính phủ, Quyết định của Thủ tướng

Chính phủ và Quyết định của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Ủy ban Dân tộc;

1) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc

chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại Điểm ¡ khoản này, bao gồm:

- Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc

từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật

đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùn; Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất đội hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên;

- Con đẻ từ trên 6 tuổi của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất

độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lự được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt

Ù) Thân nhân của các đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều os i

(trừ con đẻ, con nuôi dưới 6 tuổi);

m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam;

o) Người phục vụ người có công với cách mạng, bao gồm:

- Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng sống ở gia đình;

~- Người phục vụ thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động t

- Người phục vụ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá họ, suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên sống ở gia đình |

4 Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

b) Hoe sinh, sinh vién 1a những người đang theo học tại các cơ sở giáp

dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân;

c©) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và

diêm nghiệp có mức sống trung bình

5 Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, bao gồm:

a) Toàn bộ những người có tên trong số hộ khẩu, trừ đối tượng quy di tại các khoản 1, 2, 3 và Khoản 4 Điều này và người đã khai báo tạm vắng;

b) Toàn bộ những người có tên trong sé tạm trú, trừ đối tượng quy di tại các khoản 1, 2, 3 và Khoản 4 Điều này;

Ví dụ 1: Gia đình ông B có 05 người có tên trong số hộ khẩu, trong đó có

01 người hưởng lương hưu, 01 người là công chức; ngoài ra, có 01 người ở địa phương khác đến đăng ký tạm trú Số người tham gia BHYT theo hộ gia đình

Điều 2 Phương thức đóng bảo hiểm y tế đối với một số đối tượng

1 Đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mắt sức lao động, trợ cấp

bảo hiểm xã hội hằng tháng do ngân sách nhà nước đảm bảo quy định tại Khoản

2 và Điểm c Khoản 3 Điều 1 Thông tư này: Hằng tháng, tổ chức Bảo hiểm xã hội thực hiện đóng BHYT cho đối tượng này từ nguồn kinh phí chỉ trả lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội do ngân sách nhà nước đảm bảo

2 Đối với người có công với cách mạng quy định tại Điểm d, thân nhân của người có công với cách mạng quy định tại Điểm ¡ và Điểm k, người phục vụ người có công với cách mạng quy định tại Điểm o và người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng quy định tại Điểm g Khoản 3 Điều I Thông tư này:

a) Hằng quý, tổ chức Bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành và số tiền đóng BHYT cho các đối tượng này (mẫu Phụ lục 01), gửi cơ quan Lao động-Thương binh và Xã hội cùng cấp để chuyển kinh phí tương ứng

từ nguồn thực hiện chính sách ưu đãi đối với người có công với cách mạng, nguồn thực hiện chính sách bảo trợ xã hội vào quỹ BHYT;

b) Chậm nhất đến ngày 31 tháng 12 hằng năm, tổ chức Bảo hiểm xã hội chủ trì, phối hợp với cơ quan Lao động-Thương binh và Xã hội cùng cấp phải thực hiện xong việc thanh toán, chuyển kinh phí vào quỹ BHYT của năm đó

3 Đối với đối tượng quy định tại các điểm b, điểm d (trừ người có công với cách mạng), các điểm e, h và Điểm m Khoản 3 Điều 1 Thông tư này và người thuộc hộ gia đình cận nghèo quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều 1 Thông

tư này mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng theo quy định tại Điểm a và Điểm b Khoản 1 Điều 3 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP:

Hằng quý, tổ chức Bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành

và số tiền đóng, hỗ trợ (mẫu Phụ lục 02), gửi cơ quan Tài chính để chuyển kinh

phí vào quỹ BHYT theo quy định tại Khoản 7 Điều này

4 Đối với đối tượng là người thuộc hộ gia đình cận nghèo quy định tại Điểm a Khoản 4 (trừ đối tượng được hỗ trợ 100% mức đóng BHYT) và người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình quy định tại Điểm c Khoản 4 Điều 1 Thông tư này:

a) Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, người đại diện của hộ gia đình trực tiếp nộp tiền đóng BHYT phần thuộc trách nhiệm phải đóng cho tổ chức

Bảo hiểm xã hội hoặc đại lý thu BHYT tại cấp xã;

b) Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, tổ chức Bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thu của đối tượng và số tiền ngân sách

nhà nước hỗ trợ (mẫu Phụ lục 02), gửi cơ quan Tài chính để chuyển kinh phí vào

quỹ BHYT theo quy định tại Khoản 7 Điều này

5 Đối với học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục thuộc hệ

thống giáo dục quốc dân quy định tại Điểm b Khoản 4 Điều 1 Thông tư này:

a) Cơ sở giáo dục thu tiền đóng phần thuộc trách nhiệm phải đóng của học

sinh, sinh viên 6 tháng hoặc một năm một lần nộp vào quỹ BHYT;

b) Phần kinh phí ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT thực hiện như sau:

- Đối với học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục do dia phương nào quản lý thì ngân sách địa phương đó hỗ trợ, không phân biệt ộ khẩu thường trú của học sinh, sinh viên: Định kỳ 6 tháng, tổ chức Bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thu của học sinh, sinh viên và

số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ (mẫu Phụ lục 02), gửi cơ quan Tài chính để

chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định tại Khoản 7 Điều này;

- Đối với học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục do Bộ, lơ quan Trung ương quản lý thì do ngân sách trung ương hỗ trợ: Định kỳ 6 tháng,

tổ chức Bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thu cha học sinh, sinh viên và số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ (mẫu Phụ lục 02), gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam để tổng hợp, gửi Bộ Tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT

e) Đối với học sinh, sinh viên thuộc nhiều đối tượng khác nhau quy định tại Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 Điều 1 Thông tư này đang theo học tại cơ $ở giáo dục do Bộ, cơ quan Trung ương quản lý thì tham gia BHYT theo quy “ih tại Khoản 8 Điều này và xuất trình thẻ BHYT cho cơ sở giáo dục khi lập danh

sách tham gia BHYT, tránh việc cấp trùng thẻ BHYT

6 Đối với nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình quy định Khoản 5 Điều 1 Thông tư này: Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, người đại diện hộ gia đình trực tiếp nộp tiền đóng BHYT cho tổ chức Bảo hiểm xã hội

hoặc đại lý thu BHYT tại cấp xã r

7 Cơ quan Tài chính căn cứ quy định về phân cấp quản lý ngân sách của địa phương và bảng tổng hợp đối tượng, kinh phí ngân sách nhà nước đóng, i trợ đóng BHYT do tổ chức Bảo hiểm xã hội chuyền đến, có trách nhiệm chuyển kinh phí vào quỹ BHYT mỗi quý một lần; chậm nhất đến ngày 31 tháng 12 hằng năm phải thực hiện xong việc chuyền kinh phí vào quỹ BHYT của năm đó

§ Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau quy định tại Điều 1 Thông tư này thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy

định tại Điều 1 Thông tư này

Điều 3 Xác định số tiền đóng, hỗ trợ đóng đối với một số đối tượng khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, mức lương cơ sở |

1 Đối với nhóm đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 1 Thong tu này và đối tượng người thuộc hộ gia đình cận nghèo quy định tại Điểm a Khoản 4 Pu

1 Thông tư này được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng:

|

7

Số tiền ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ 100% mức đóng được xác định theo mức đóng BHYT và mức lương cơ sở tương ứng với thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT Khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng BHYT, điều chỉnh mức lương cơ sở thì số tiền ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ được điều chỉnh kể từ ngày áp dụng mức đóng BHYT mới, mức lương cơ sở mới

2 Đối với nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT quy định tại Khoản 4 Điều 1 Thông tư này:

Người tham gia BHYT đóng định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, số tiền đóng của người tham gia và hỗ trợ của ngân sách nhà nước được xác định theo mức đóng BHYT và mức lương cơ sở tại thời điểm đóng BHYT Khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng BHYT, điều chỉnh mức lương cơ sở thì người tham gia và ngân sách nhà nước không phải đóng bổ sung phần chênh lệch do điều chỉnh mức đóng BHYT, mức lương cơ sở đối với thời gian còn lại mà người tham gia đã đóng BHYT

Vi du 2: Ong M thuộc hộ cận nghèo đóng BHYT cho năm 2015 Tại thời điểm tháng 01/2015, mức đóng là 4,5%, mức lương cơ sở là 1.150.000 đồng; giả

sử từ tháng 5/2015, Nhà nước điều chỉnh mức lương cơ sở lên 1.200.000 đồng;

số tiền đóng của ông M và hỗ trợ của ngân sách nhà nước xác định như sau:

- Trường hợp ông M thực hiện đóng 6 tháng một lần vào tháng 01 và tháng 7 thì số tiền đóng, hỗ trợ 6 tháng đầu năm tính theo mức đóng 4,5% và mức lương cơ sở là 1.150.000 đồng/tháng (ông M và ngân sách nhà nước không phải đóng bé sung phần chênh lệch do điều chỉnh mức lương cơ sở đối với thời gian hai tháng 5 và 6) Số tiền đóng, hỗ trợ 6 tháng cuối năm được tính theo mức đóng 4,5% và mức lương cơ sở là 1.200.000 đồng/tháng

- Trường hợp ông M đóng một lần cho cả năm vào tháng 01 thì số tiền đóng, hỗ trợ được tính theo mức đóng BHYT 4,5% và mức lương cơ sở là 1.150.000 đồng/tháng (ông M và ngân sách nhà nước không phải đóng bổ sung phần chênh lệch do điều chỉnh mức lương cơ sở từ tháng 5 đến tháng 12/2015)

3 Đối với nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình quy định tại Khoản 5 Điều 1 Thông tư này:

Người tham gia BHYT đóng định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng thì số

tiền đóng được xác định theo mức đóng giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi

theo quy định tại Điểm g Khoản 1 Điều 2 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP và mức lương cơ sở tại thời điểm đóng BHYT Khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng BHYT, điều chỉnh mức lương cơ sở thì người tham gia không phải đóng bổ sung phần chênh lệch do điều chỉnh mức đóng BIIYT, mức lương cơ sở đối với thời gian còn lại đã đóng BHYT.

Ví dụ 3: Trường hợp 04 người của gia đình ông B ở ví dụ 1 tại Khoản |5 Điều 1 Thông tư này, có nhu cầu đóng BHYT một lần cho cả năm, số tiền dóng BHYT được xác định như sau (trường hợp Nhà nước điều chỉnh mức lương cơ

sở thì vận dụng như ví dụ 2 tại Khoản 2 Điều này):

LẬP DANH SÁCH ĐÓI TƯỢNG THAM GIA,

CAP THE BAO HIEM Y TE

Điều 4 Trách nhiệm lập danh sách tham gia bảo hiểm y tế

1 Người sử dụng lao động lập danh sách tham gia BHYT của đối tượng

quy định tại Khoản 1 Điều 1 Thông tư này, gửi tổ chức Bảo hiểm xã hội

2 Ủy ban nhân dân cấp xã lập danh sách tham gia BHYT của các đối tượng quy định tại các Khoản 2, 3, 4 và Khoản 5 Điều 1 Thông tư này theo hộ

gia đình, trừ đối tượng quy định tại các Điểm a, Ì và Điểm n Khoản 3, Điểm b

Khoản 4 Điều 1 Thông tư này, gửi Bảo hiểm xã hội cấp huyện, cụ thể như sau:

a) Năm 2015, Ủy ban nhân dân cấp xã lập danh sách tham gia BHYT

trên địa bàn và gửi 01 bản danh sách về Bảo hiểm xã hội cấp huyện chậm nhất

là ngày 01 tháng 10 năm 2015;

b) Từ năm 2016, hằng tháng Ủy ban nhân dân xã lập danh sách tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn và gửi 01 bản danh sách về Bảo

hiểm xã hội cấp huyện đẻ điều chỉnh việc cấp thẻ BHYT trên địa bàn |

3 Các cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề có trách nhiệm lập) danh sách tham gia BHYT của các đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý theo quy định tại Điểm n và Điểm o | Khoản 3 và Điểm b Khoản 4 Điều 1 Thông tư này, gửi tổ chức Bảo hiểm xã

4 Tổ chức Bảo hiểm xã hội nhận được danh sách tham gia BHYT theo

quy định tại Khoản 2 và Khoản 3 Điều này, có trách nhiệm chủ trì, phối hợp

với các cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng rà soát trước khi cấp thẻ BHYT

5 Việc lập danh sách tham gia BHYT đối với các đối tượng do Bộ Quố

phòng và Bộ Công an quản lý quy định tại Diễm a Khoản 1 Điều 1; Điểm a, Điểm l (trừ trẻ em dưới 6 tuổi) và Điểm n Khoản 3 Điều 1; Điểm b Khoản Điều I Thông tư này thực hiện theo văn bản quy định riêng |

Ví dụ 4: Cháu Q dưới 6 tuổi là con sĩ quan quân đội, thuộc đối tượng quy

định tại Điểm e khoản 3 Điều 1 Thông tư này Theo quy định tại điểm b khoản 1

Điều 17 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT thì cháu Q được Ủy ban nhân dân xã

nơi cư trú lập danh sách tham gia BHYT gửi Bảo hiểm xã hội cấp huyện đề cấp thẻ BHYT, ngân sách địa phương đảm bảo nguồn đóng BHYT

6 Danh sách đối tượng tham gia BHYT được lập theo mẫu do Bảo hiểm

xã hội Việt Nam ban hành

Điều 5 Thẻ bảo hiểm y tế

1 Mẫu thẻ BHYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành sau khi có ý

kiến thống nhất của Bộ Y tế Thẻ BHYT phản ánh một số thông tin sau day:

a) Mã số thẻ BHYT: Mã số thẻ BHYT phải thống nhất theo số định danh

cá nhân do cơ quan Nhà nước có thâm quyền cấp Trường hợp cơ quan Nhà nước có thẩm quyền chưa cấp số định danh cá nhân thì Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định mã số cho người tham gia BHYT bảo đảm mỗi người tham gia BHYT có một mã số thẻ BHYT duy nhất;

b) Mã số mức hưởng BHYT của người tham gia theo quy định tại Điều 22 sửa đổi, bỗ sung của Luật BHYT và Điều 4 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP;

e) Thời hạn sử dụng ghi trên thẻ thực hiện theo quy định tại Khoản 3 Điều

16 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT; thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT của

một số đối tượng như sau:

- Đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp, thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT tương ứng với thời hạn được hưởng trợ cấp thất nghiệp ghỉ trong quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp của cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền;

- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, thời hạn sử dụng ghỉ trên thẻ BHYT kể từ ngày sinh đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT đến ngày 30 tháng 9 của năm đó;

- Đối với người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh

tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo: Thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm đó hoặc ngày 31 tháng 12 của năm cuối ghi trên thẻ BHYT (trường hợp thời hạn sử dụng thẻ BHYT cấp nhiều năm);

- Đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, người thuộc hộ gia đình cận nghèo được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng: Thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm đó Trường hợp, tổ chức Bảo hiểm xã hội nhận được danh sách đối tượng tham gia BHYT kèm theo Quyết định phê duyệt danh sách người thuộc hộ gia đình nghèo, người thuộc hộ gia đình

|

cận nghèo của cơ quan nhà nước có thâm quyền sau ngày 01 tháng 01 thì thời we

sử dụng ghỉ trên thẻ BHYT từ ngày Quyết định này có hiệu lực;

- Đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo được ngân sách nhà nước 13 trợ một phần mức đóng và người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâ nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình: Thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT tương ứng với thời hạn được hưởng chính sách theo Quyết định phê duyệt danh sách người thuộc hộ gia đình cận nghèo và người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâ nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình của cơ quan nà

nước có thẩm quyền; trường hợp tham gia BHYT lần đầu thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT sau 30 ngày kể từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT;

~ Đối với học sinh, sinh viên, thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày

01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm đó; đối với học sinh vào lớp một và sinh viên năm thứ nhất thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày nhập học hoặc ngày hết hạn của thẻ BHYT được cấp lần trước đến 31 tháng 12 năm sau; đối với học sinh lớp 12 và sinh viên năm cuối thời hạn sử dụng ghỉ trên thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 đến ngày cuối của tháng kết thúc năm học đó; |

- Đôi với các đôi tượng tham gia BHYT khác, thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định

d) Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thé big thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng

quy định tại các điểm a, d, e, ø,hvà Điểm ¡ Khoản 3 Điều 1 Thông tư này Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau a’

tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối

không quá 03 tháng;

Người lao động được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài, thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi; |

Người lao động đi lao động tại nước ngoài, trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì thời gian tham gia BHYT liê tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ

về nước đến thời điểm tham gia BHYT;

Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất

nghiệp theo quy định của Luật việc làm nếu không tham gia BHYT theo các

nhóm khác, thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm

Ví dụ 5: Ông M có thời gian tham gia BHYT liên tục từ ngày 21/12/2013 đến ngày 31/12/2015; thời gian tham gia BHYT liên tục ghi trên thẻ BHYT |

lI

thời hạn sử dụng từ ngày 01/01/2016 như sau: "Thời gian tham gia liên tục đến ngày 31/12/2015: 24 tháng 10 ngày"

Ví dụ 6: Ông V có thời gian tham gia BHYT liên tục đến ngày 31/12/2015

là 70 tháng; thời gian tham gia BHYT liên tục ghi trên thẻ BHYT có thời hạn sử dụng từ ngày 01/01/2016 như sau: "Thời gian tham gia liên tục đến ngày 31/12/2015: trên 60 tháng"

Ví dụ 7: Bà K làm việc tại một doanh nghiệp và có đóng BHYT liên tục

từ ngày 01/01/2013, đến ngày 05/01/2015 thì chấm dứt hợp đồng lao động Bà

K nộp hồ sơ hưởng trợ cấp thất nghiệp ngày 04/4/2015 (trong thời hạn 03 tháng); cơ quan có thẩm quyền ban hành quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp

ngày 20/4/2015 (trong thời hạn 20 ngày); tổ chức Bảo hiểm xã hội nhận được

quyết định ngày 26/4/2015 và thực hiện việc chỉ trả trợ cấp thất nghiệp cho người lao động từ ngày 01/05/2015 (trong thời hạn 03 tháng) Trường hợp này, thời gian tham gia BHYT liên tục đến ngày 30/4/2015 là 28 tháng

2 Việc cấp thẻ BHYT đối với người đã hiến bộ phận cơ thể theo quy định của pháp luật thực hiện như sau:

a) Cơ sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể người có trách nhiệm ghi rõ "đã hiến

bộ phận cơ thẻ" trên giấy ra viện;

b) Tổ chức Bảo hiểm xã hội căn cứ giấy ra viện quy định tại Điểm a Khoản này cấp thẻ BHYT cho người đã hiến bộ phận cơ thể và thông báo cho

Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người đó cư trú;

©) Thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày người đã hiến bộ phận cơ thể ra viện

Chương II

TÓ CHỨC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIÊM Y TÉ

Điều 6 Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đăng ký khám bệnh, chữa bệnh

và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiễm y tế

1 Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

với tổ chức Bảo hiểm xã hội

2 Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế

Điều 7 Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1 Nguyên tắc chung:

a) Tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm ký hợp đồng với cơ sở y tế Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được lập theo mẫu quy định tại Phụ lục

03 ban hành kèm theo Thông tư này Tùy theo điều kiện của cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế thống nhất bé sung nội dung trong hợp đồng nhưng không trái quy định của pháp luật về BHYT;

b) Thời hạn có hiệu lực của hợp đồng theo năm tài chính, từ ngày 0I tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm đó; đối với hợp đồng ký lần đầu được tính kể từ ngày ký đến ngày 31 tháng 12 của năm đó; |

c) Các khoản chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp người

tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01 tháng 01 nhưng fa vién ké tir ngày 01 tháng 01 thì thực hiện như sau: |

- Trường hợp cơ sở y tế tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh thì

- Trường hợp cơ sở y tế không tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa

bệnh thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm trước |

2 Hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: | a) Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng lần đầu:

- Công văn đề nghị ký hợp đồng của cơ sở y tế;

- Giấy phép hoạt động của cơ sở y tế;

- Quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có); đội với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập phải có Quyết định tuyển

b) Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng hằng năm: |

Bồ sung chức năng nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện được

3 Thủ tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: |

a) Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng lần đầu: |

- Cơ sở y tế gửi 01 bộ hd so quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều này đến tô chức Bảo hiểm xã hội theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; |

~ Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đủ hỗ sơ hợp lệ (theo ngày ghỉ trên dấu công văn đến), tổ chức Bảo hiểm xã hội phải thực hiện xong việc xem xét hồ sơ và ký hợp đồng; trường hợp không đồng ý ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do | b) Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh hằng năm: Cơ

sở y tế và tô chức Bảo hiểm xã hội hoàn thành việc ký hợp đồng BHYT năm sấu trước ngày 31 tháng 12

4 Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Trạm y tế xã và cơ sở y É của cơ quan, đơn vị, trường học:

|

13

- Tổ chức Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng với bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện hoặc cơ sở y tế khác do Sở

Y tế phê duyệt đẻ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã cho người tham gia BHYT

- Trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh được giao, Bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện hoặc cơ sở y tế do Sở Y tế phê duyệt có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho Trạm y tế xã và thanh toán chỉ phí sử dụng giường bệnh (nếu có) và dịch vụ kỹ thuật y tế do Trạm y tế xã thực hiện trong phạm vi chuyên môn; đồng thời theo dõi, giám sát và tổng hợp để thanh

toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội

- Tổng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh tại Trạm y tế xã tối thiểu bằng 10% và tối đa không vượt quá 20% của quỹ khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

tính trên số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã

được xác định theo quy định tại Điểm b Khoản 4 Điều 11 Thông tư này

- Thời gian lưu người bệnh để theo dõi và điều trị tại Trạm y tế xã không quá 03 ngày; đối với Trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo không quá 05 ngày

b) Đối với cơ sở y tế của cơ quan, đơn vị, trường học (trừ cơ quan, đơn vị, trường học được cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định tại

Điểm b và c Khoản 1 Điều 6 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP):

Cơ quan, đơn vị, trường học quản lý cơ sở y tế ký hợp đồng trực tiếp với

tổ chức Bảo hiểm xã hội và có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế để bảo đảm yêu cầu khám bệnh, chữa bệnh Trường hợp cơ quan, đơn vị, trường học quản lý cơ sở y tế tương đương Trạm y tế xã không thực hiện được việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế

để bảo đảm yêu cầu khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng thông qua bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện

5 Đối với Phòng khám đa khoa khu vực trực thuộc bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện: thực hiện như đối với các khoa của bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện Căn cứ quy định về chuyên môn, bảng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được cấp thâm quyền phê duyệt, tổ chức Bảo hiểm xã hội và bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện thống nhất trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh tại Phòng khám đa khoa khu vực

Điều 8 Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1 Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó

2 Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình the BHYT Trường hợp không xuất trình thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT nhưng phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhậ vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 2 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này

3 Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT

khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ

BHYT do tổ chức Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp va một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó

4 Người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất

trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT vẫn dw hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT; thủ trưởng cơ sở y tế nơi lấy phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào hồ

sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 3 Điều 13 Thông

tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này

5 Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và giấy chuyển tuyến theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế

6 Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản, 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này trước khi ra viện Khi hết giai đoạn cập cứu, người bệnh được cơ sở y tế làm thủ tục chuyển đến kinh, phòng điều tri khác tại cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh như trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến quy định

Đối với cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, khi người bệnh ra viện, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh các giậy

tờ xác nhận tình trạng bệnh lý, các chứng từ hợp lệ liên quan đến chỉ phí khá

bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội theo quy

định tại các Điều 14, 15 và Điều 16 Thông tư này

7 Người tham gia BHYT đến khám lại theo giấy hẹn của bác sỹ tại cơ $ở

y tế tuyến trên không qua cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điệu này và giấy hẹn khám lại Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng một lận theo thời gian ghi trong giấy hẹn Căn cứ vào tình trạng bệnh và yêu cầu chuyé n

môn khi người bệnh đến khám lại, bác sỹ quyết định việc tiếp tục hẹn khám lại

cho người bệnh

8 Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; đi học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc

Khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao):

giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú

9 Cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội không được quy định thêm thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT, ngoài các thủ tục quy định tại Điều này Trường hợp cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội cần sao chụp thẻ

BHYT, giấy chuyển viện, các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chỉ trả cho khoản chỉ phí này

Điều 9 Giám định bảo hiểm y tế

1 Tổ chức Bảo hiểm xã hội thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách

nhiệm về kết quả giám định theo quy định của pháp luật về BHYT

2 Nội dung giám định BHYT, bao gồm:

a) Kiểm tra các thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Điều 8 Thông tư này;

b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật

tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và ngày nằm viện thực tế của người bệnh;

c) Kiém tra, đánh giá xác định chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

- Việc lập phiếu thanh toán cho người bệnh và bảng kê chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú, bảo đảm phản ánh đúng các khoản chỉ và lập theo đúng biểu mẫu quy định;

- Kiểm tra chỉ phí đề nghị quyết toán của cơ sở y tế

d) Phối hợp với nhân viên y tế tại cơ sở y tế giải quyết vướng mắc về thủ

tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT, về quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT; tiếp xúc trực tiếp với người bệnh tại khoa, phòng điều trị để giải đáp, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT

3 Việc giám định BHYT được thực hiện đồng thời hoặc thực hiện sau khi người bệnh ra viện và đảm bảo chính xác, công khai, minh bạch Kết quả giám định được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở y tế

|

4 Nội dung giám định BHYT phải đảm bảo thống nhất giữa cơ sở y tế và

tổ chức Bảo hiểm xã hội Trường hợp chưa thống nhất thì phải ghi rõ ý kiến của các bên và báo cáo cơ quan cấp trên để giải quyết

5 Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn cụ thể nội dung, quy trình gia định BHYT sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế |

THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIẺM Y TE

GIỮA CƠ QUAN BẢO HIẾM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ Y TE |

a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ

y tế trong một khoảng thời gian nhất định (sau đây gọi là suất phí); |

b) Tổng quỹ định suất được thanh toán là số tiền tính theo số thẻ BHYT đăng ký và suất phí đã được xác định; |

c) Cơ sở y tế được chủ động sử dụng nguồn kinh phi đã được xác định trong năm để cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT và không được thu thêm bất kỳ một khoản chỉ phí nào trong phạm vi quyền lợi của người

bệnh có thẻ BHYT Tỏ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giám sát, đảm bảo

a) Quỹ định suất giao cho cơ sở y tế hằng năm bằng suất phí nhân (x) với tổng số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu trong năm và được điều chỉnh theo hệ số k quy định tại Điểm d Khoản này; |

b) Suất phí được xác định theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, bằng tổng chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo tuyến chuyên môn kỹ thuật năm trước chia (:) cho tổng số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu oi

c) Tổng chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo tuyến chuyên môn th thuật năm trước là chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT do tổ chức Bảo hiểm xã hội địa phương phát hành, đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế thuộc tuyến đó, bao gồm: chỉ phí tại các cơ sở y tế cùi tuyến chuyên môn kỹ thuật trong và ngoài tỉnh, chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế khác ngoài nơi người bệnh đăng ký ban đầu, trừ các khoản chỉ phí

| 17

d) Hệ số k là hệ số điều chỉnh do biến động về chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh và các yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước Hệ số k áp dụng năm 2015 là 1,10; từ năm 2016 điều chỉnh theo chỉ số giá nhóm thuốc và dịch vụ y tế của năm trước liền kề do Tổng cục Thống kê công bó;

đ) Chi phí vận chuyển, chạy thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thẻ người,

phẫu thuật tim, can thiệp tim mạch, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia và phần chỉ phí cùng chỉ trả của người bệnh không tính vào tổng quỹ định suất;

e) Quỹ định suất giao cho cơ sở y tế không vượt quá quỹ khám bệnh, chữa

bệnh của cơ sở này theo quy định tại Điểm a hoặc Điểm b Khoản 4 Điều 11

Thông tư này trừ (-) đi phần chỉ ngoài định suất phát sinh trong năm Trường hợp đặc biệt, Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, điều chỉnh nhưng suất phí điều chỉnh không vượt quá mức chi bình quân chung theo tuyến chuyên môn kỹ thuật trên phạm vi cả nước do Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác định và thông báo hàng năm

3 Theo dõi, điều chỉnh quỹ định suất:

Khi có sự thay đổi về số thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở y tế, Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh có trách nhiệm thông báo cho cơ sở y tế số thẻ BHYT và tổng quỹ định suất được sử dụng Trường hợp chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh thay đổi do thay đổi cơ cầu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, ứng dụng dịch vụ y tế mới, thuốc mới và các yếu tố liên quan khác hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ của

cơ sở y tế thì hai bên thống nhất xác định lại suất phí và điều chỉnh quỹ định suất cho phù hợp

4 Sử dụng quỹ định suất:

a) Quy định suất được sử dụng để thanh toán chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ cho người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh tại cơ

sở đó, kế cả chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh tại Trạm y tế xã, tại các cơ sở y tế

khác và thanh toán trực tiếp theo quy định tại các điều 14, 15 và Điều 16 Thông

tư này Tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo kịp thời cho cơ sở y

tế những khoản chỉ phí phát sinh tại các cơ sở y tế khác và trừ vào quỹ định suất giao cho cơ sở y tế đó

b) Trường hợp quỹ định suất có kết dư thì cơ sở y tế được hạch toán phần kết dư được để lại vào nguồn thu của đơn vị sự nghiệp Số kết dư được để lại tối

đa không quá 20% quỹ định suất, phần còn lại chuyển vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh chung của tỉnh để quản lý, sử dụng Nếu quỹ định suất bao gồm cả chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã thì đơn vị được giao ký hợp đồng khám

bệnh, chữa bệnh tại các Trạm y tế xã có trách nhiệm trích một phần kết dư cho các Trạm y tế tuyến xã theo số thẻ đăng ký tại từng Trạm y tế

c) Trường hợp quỹ định suất thiếu hụt:

- Do nguyên nhân khách quan như tăng tần suất khám bệnh, chữa bệ)

áp dụng kỹ thuật mới có chỉ phí lớn thì tổ chức Bảo hiểm xã hội xem xét và thanh toán tối thiểu 60% chỉ phí vượt quỹ;

- Do nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người

mắc bệnh nặng, chỉ phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu thì Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh thống nhất với Sở Y tế xem xét, thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh của tỉnh không đủ để bổ sung thì báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết

5 Cơ sở y tế chịu trách nhiệm theo dõi, tổng hợp chỉ phí khám bệ chữa bệnh của các trường hợp có thẻ BHYT không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở; chỉ phí ngoài định suất quy định tại Điểm c Khoản 2

Điều này để thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội

Điều 11 Thanh toán theo giá dịch vụ

1 Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên chỉ phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở y tế,

2 Thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng trong các trường hợp sau: a) Cơ sở y tế chưa áp dụng phương thức thanh toán theo định suất;

b) Người bệnh có thẻ BHYT không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban

đầu tại cơ sở y tế đó;

c) Một số bệnh, nhóm bệnh, dịch vụ kỹ thuật y tế không tính vào quỹ định

suất của cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo định suất quy định tại

Điểm c Khoản 2 Điều 10 Thông tư này

3 Cơ sở thanh toán: Chỉ phí dịch vụ kỹ thuật y tế được tính theo giá dịch

vụ khám bệnh, chữa bệnh được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt; chỉ phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế được tính theo giá mua vào nhưng không vượt giá trúng thầu; chỉ phí về máu, chế phẩm máu thanh toán theo giá quy định của

Bộ Y tế

4 Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng tại cơ sở y tế đăng khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu được xác định theo quy định tại Khoản 1 Điều 17 Thông tư này, phạm vỉ sử dụng như sau: |

a) Đối với cơ sở y tế thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội

- 90% để chỉ khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở; chỉ khám bệnh, chữa bệ

đối với trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác

- 10% còn lại để điều chỉnh, bổ sung theo quy định tại Khoản 5 Điều nà: b) Đối với cơ sở y tế chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: |

ø