TIẾP cận CHẨN đoán nôn máu, TIẾP cận CHẨN đoán LÁCH TO và TIẾP cận CHẨN đoán BN nôn

Phân loại nôn ra máu theo nguyên nhân: É Nôn máu kèm đau vùng thượng vị: loét dạ dày tá tràng, K dạ dày, viêm dạ dày, do sử dụng thuốc Aspirin, Choặcticoid.. Loét DDTT kèm theo đau vùng

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NÔN MÁU

Gs Nguyên Xuân Huyên

1 Chẩn đoán nôn ra máu

Nôn ra máu là biểu hiện chảy máu ở dạ dày - do: vỡ mạch máu, hoặc máu thẩm thấu qua thành mạch vì 1 rối loạn vận mạch

Xác định dựa trên:

É Sự xuất hiện sau 1 cảm giác khó chịu ở thượng vị rồi BN nôn ra

É Máu đen: có khi loãng pha lẫn với dịch vị, có khi nôn hẳn ra những cục máu đen Trường hợp nặng có thể nôn ra máu đỏ tươi vì mới chảy máu đã nôn ra ngay

É Máu thường lẫn với thức ăn

Cần phân biệt với ho ra máu:

É Ho ra máu thường xuất hiện sau 1 cơn ho

É Máu đỏ tươi, nhiều bọt, không lẫn thức ăn

É Phổi có ran nổ 2 thì

Đánh giá mức độ nặng - dựa vào:

É Lượng máu nôn

É Số lần tái phát và khoảng cách thời gian giữa các lần tái phát

É Tình trạng thiếu máu cấp: niêm mạc nhợt nhạt, hoa mắt, chóng mặt, thậm chí có khi ngất Xác định chính xác bằng: HA hạ; mạch nhanh - nhỏ; số lượng HC và Hb giảm

2 Nguyên nhân

Do 2 nguyên nhân:

É Tổn thương niêm mạc dạ dày - tá tràng: loét dạ dày - tá tràng, K dạ dày, viêm dạ dày cấp/ mạn

É Tăng áp hệ TM cửa: làm cho các TM thực quản và dạ dày bị giãn, lách to (vì lách

là 1 phần của hệ TM cửa) Thông thường, trong tăng áp hệ TM cửa do nguyên nhân trong gan (điển hình là xơ gan): yếu tố tăng áp cửa còn phối hợp thêm với:

· Yếu tố rối loạn chảy máu

· Tình trạng dễ vỡ của mao quản (do tình trạng suy gan kết hợp)

Cả 2 nguyên nhân nói trên thường dễ thấy ở LS nhờ các triệu chứng chỉ điểm:

É Đau thượng vị: đối với các tổn thương ở dạ dày - tá tràng

É Lách to hoặc cổ trướng: đối với tăng áp TM cửa

Phân loại nôn ra máu theo nguyên nhân:

É Nôn máu kèm đau vùng thượng vị: loét dạ dày tá tràng, K dạ dày, viêm dạ dày, do

sử dụng thuốc (Aspirin, Choặcticoid)

É Nôn máu kèm lách to: tăng áp TM cửa

É Nôn máu kèm cổ trướng: xơ gan, loét dạ dày tá tràng/ xơ gan cổ trướng

É Nôn ra máu đơn độc: loét dạ dày - tá tràng, hội chứng Mallhoặcy Weiss, ure máu cao

Loét dạ dày tá tràng

Nôn máu có thể kèm đau vùng thượng vị, cổ trướng hoặc đơn thuần

Loét DDTT kèm theo đau vùng thượng vị

É Số lượng máu nôn: trung bình hoặc nhiều → tử vong ngay, hoặc lượng ít thì không biểu hiện bằng nôn máu mà chỉ bằng tiêu phân đen

É Nôn máu thường xảy ra trong chu kỳ đau của người bệnh, cũng có khi là triệu chứng khởi phát của bệnh

É Chẩn đoán dựa vào tiền sử: trước đây có những cơn đau thượng vị có chu kỳ

thường về mùa rét, cơn đau có liên quan với bữa ăn

É Cũng có những trường hợp loét dạ dày - tá tràng khởi phát bằng 1 chảy máu tiêu hóa

É Xác định chẩn đoán bằng nội soi, chụp dạ dày barit (thấy hình loét hoặc biến dạng

ở dạ dày hay tá tràng, cố định trên nhiều phim)

Loét DDTT kèm theo cổ trướng

É Loét DDTT thường gặp ở BN xơ gan, tuy LS kín đáo chủ yếu chẩn đoán bằng nội soi và X quang Cần chú ý đến sự kết hợp thường có này để thái độ xử trí và thăm

dò thích đáng

Trước 1 BN xơ gan có nôn ra máu, bên cạnh chẩn đoán nguyên nhân nôn ra máu là

do tăng áp TM cửa, cần đề cập đến nguyên nhân loét dạ dày tá tràng kết hợp

É Trước khi xử trí như 1 tăng áp TM cửa, phẫu thuật viên nên kiểm tra dạ dày để loại trừ nguyên nhân ở đó

Loét DDTT mà đơn thuần nôn ra máu: loét DDTT khởi phát bằng nôn máu, trường hợp này không kèm đau, lách to, cổ trướng

Ung thư dạ dày

Máu nôn ra: thường ít, đã được tiêu hóa → đen như bã cà phê

Thường xảy ra ở người lớn tuổi có những rối loạn thượng vị trên nền khỏe mạnh: ăn vào thấy đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu, buồn nôn, có khi có những cơn đau giống như loét

dạ dày

Nếu K xảy ra trên 1 ổ loét (loét ung thư hóa): tính chất đau của loét không giống tiền

sử về chu kỳ cũng như cường độ

Nếu K muộn: BN gầy đi, nổi u rắn - gồ ghề ở thượng vị, có khi có cả di căn sang gan hoặc lên hạch thượng đòn Tuy nhiên, nếu đến giai đoạn này thì không còn khả năng điều trị

XQ: thấy 1 đoạn cứng đờ ở bờ cong nhỏ, hoặc 1 hình lồi → đủ để xác định chẩn đoán Nội soi: thấy khối u nham nhở, rớm máu trên nền niêm mạc dạ dày kém hoặc không còn nhu động Nếu là 1 ổ loét ung thư hóa thì thì bờ ổ loét nham nhở và rớm máu ở bờ Chắc chắn nhất nên sinh thiết (cần sinh thiết trong khi soi để sinh thiết được đúng vào

u hoặc đúng ngay bờ ổ loét)

Nếu không có điều kiện nội soi và sinh thiết, mà hình ảnh XQ lại giống như 1 ổ loét dạ dày có thêm 1 đoạn cứng đờ ở bờ cong vùng đó, cần phải: điều trị thử như loét dạ dày, theo dõi bằng LS kết hợp với X quang Sau 1 - 2 tháng điều trị điều trị tích cực và đúng phương pháp, nếu không thấy giảm bệnh về LS cũng như XQ → nên nghi K, sau

đó xác định chắc chắn bằng sinh thiết

Viêm dạ dày

Máu nôn ra: thường ít và đen

BN có cảm giác đau vùng thường vị, đau rát bỏng, ngay trong bữa ăn và không có chu

kỳ rõ rệt trong năm

XQ: chủ yếu để loại trừ các nguyên nhân khác ở dạ dày như loét, ung thư Đôi khi có thấy các nếp niêm mạc nổi to: viêm dạ dày thể phì đại (rất hiếm)

Nội soi: niêm mạc dạ dày nhạt màu, có thể có vết xước (viêm dạ dày thể xước), những chấm chảy máu (viêm dạ dày thể chảy máu), các nếp niêm mạc có thể sưng to và dầy

(viêm thể phì đại) nhưng phần nhiều teo nhỏ (viêm dạ dày thể teo - thường gặp hơn), giữa các nếp niêm mạc có thể có nhiều chất nhầy hoặc nhầy máu ứ đọng

Sinh thiết niêm mạc dạ dày trong khi soi: có giá trị xác định chẩn đoán đồng thời phân loại viêm dạ dày theo

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Nôn máu kèm lách to Lách to có thể do nguyên nhân khác (như sốt rét mạn) dù vậy cũng phải nghĩ đến Tăng áp TM cửa Nôn máu: thường lượng nhiều, có khi BN tử vong do không kịp sơ cứu Lách có thể to nhiều hay ít, nhưng mềm; nhất là nhỏ bớt lại sau tai biến nôn ra máu

CLS:

É XQ dạ dày: để loại trừ nguyên nhân ở dạ dày (loét, K )

É Nội soi: thấy được TM giãn (nếu có)

É Đo áp lực lách: rất cao (bt 12cm H2O)

Xơ gan

Nôn máu kèm cổ trướng (bụng báng)

Cơ chế của nôn ra máu chủ yếu do tăng áp TM cửa nên tính chất máu nôn ra giống như trong tăng áp TM cửa: nôn lượng nhiều

Bụng báng thường rất to, có tính thẩm thấu (phản ứng Rivalta (-) và albumin < 30g/l) tái phát nhanh sau khi chọc tháo Thường bao giờ cũng kèm theo tuần hoàn bàng hệ cửa chủ

có thể có lách to

CLS: cũng cần XQ, đo áp lực lách như trong Tăng áp TM cửa; nhưng trong Xơ gan cần làm thêm:

É Xét nghiệm thăm dò chức năng gan → bị rối loạn nhiều: xác định được mức độ suy gan

É Soi ổ bụng: cần chọc tháo hết nước cổ trướng trước khi soi để soi được thuận lợi

→ xác định chẩn đoán

Hội chứng Malloy Weiss

Hội chứng Malloy Weiss là tổn thương niêm mạc tâm vị cấp tính sau nôn ói nhiều

Vị trí tổn thương: phần dưới thực quản,chỗ tiếp giáp thực quản với dạ dày,tổn thương

có chiều dài và chiều sâu thay đổi,có thể bị chảy máu với thể tích lớn

Nôn máu xuất hiện trong hoặc sau những lần nôn không cầm giữ được hoặc sau những cơn nấc kéo dài.ngộ độc rượu có thể có vai trò bệnh sinh của hội chứng này

Hội chứng Boehaave là thể nặng nhất của hội chứng Malloy Weiss, đưa tới thủng hoặc dập thực quản, kèm theo nôn ra nhiều máu và đau dữ dội sau xương ức, đôi khi lan lên vai trái Tỉ lệ tử vong cao mặc dù can thiệp ngay

Chẩn đoán: dựa vào nội soi Khảo sát vận chuyển Baryt không làm rõ được tổn

thương

HC Ure máu cao

Nôn ra máu lượng ít, là triệu chứng phụ trong bệnh cảnh thường đã rõ của 1 ure máu cao về LS cũng như định lượng CLS

Sử dụng thuốc chống viêm

Nôn ra máu: là tai biến xảy ra vài giờ sau uống thuốc → số lượng máu thường không nhiều, ít khi làm BN tử vong Phần nhiều, những loại thuốc này chỉ là tác nhân thuận lợi gây nôn ra máu ở BN đã mang sẵn bệnh ở dạ dày - tá tràng

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN LÁCH TO

Gs Nguyễn Xuân Huyên

1 Sinh lý bệnh

Giải phẫu: 2 thành phần

É Nhu mô lách: chủ yếu là những tổ chức liên võng nội mạc

É Màng lưới mao mạch: có liên quan trực tiếp với hệ TM cửa

Chức năng: lách tham gia trong:

É Các hoạt động tạo máu - hoại máu

É Sự sinh sản kháng thể để bảo vệ cơ thể chống lại VK

É Liên quan lách - tủy xương trong vấn đề tạo máu

2 Chẩn đoán

2.1 Chẩn đoán xác định

Khi to nhiều: lách nổi hẳn thành u dọc theo hạ sườn (T), bờ trong có chỗ lõm vào, di động lên xuống theo nhịp thở, gõ đục

Khi to ít: sờ: theo nhịp thở - nếu lách hơi to, đỉnh lách chạm vào tay BS trong thì hít vào của BN, gõ: vùng đục của lách quá bờ sườn (T), về phía trên có thể lên quá liên sườn 9

Khi đã sờ được lách to, nên đồ lại trên giấy bóng để theo dõi tiếng triển

Cận lâm sàng: siêu âm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

2.2 Chẩn đoán phân biệt

Thùy (T) gan to

É Khi thùy (T) gan to, có thể lấn sang hạ sườn (T), nhưng không chiếm vào hết vùng này và không có lõm vào như lách

É Phân biệt chắc chắn bằng soi ổ bụng

Thận (T) to

É Bao giờ cũng chạm thận (+) (Trong Lách to độ 4 cũng có dấu hiệu này)

É Bờ trong không sờ được rõ, không có chỗ lõm rõ như của lách

É Gõ trong: vì có đại tràng & các quai ruột nằm ngang phía trước

É Thường kèm rối loạn tiết niệu chỉ điểm: tiểu máu, tiểu mủ, tiểu đạm, hoặc vô niệu Nếu có các yếu tố này càng nghĩ u là thận to, nhưng nếu không có cũng không loại được thận to vì có thể thận đó vẫn to nhưng đã bị loại trừ không bài tiết được nước tiểu xuống bàng quang, nước tiểu thải ra là của bên thận lành

U đại tràng: hình dài hơn, có những rối loạn đại tiện kèm theo: tiêu ra máu, hội chứng kiết lỵ hoặc bán tắc ruột

Đám quánh màng bụng - khối u thành bụng

É Ở nông hơn Không có ranh giới rõ

É Không di động lên xuống theo nhịp thở

2.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Từ hệ võng liên nội mạc:

É Bệnh Hanot

É Bệnh Hodgkin

Từ hệ TM cửa: tăng áp TM cửa

Từ hệ thống tạo máu:

É Bạch cầu cấp, bạch cầu kinh

É Bệnh chảy máu kéo dài do thiếu tiểu cầu: bệnh Werlhof

Do nhiễm trùng - ký sinh trùng: thương hàn, sốt rét, viêm màng trong tim loét sùi, nhiễm trùng máu

3 Phân loại

Lách to có sốt:

É Cơn sốt rét

É Thương hàn

É Viêm màng trong tim loét sùi

É Nhiễm trùng máu

É Bệnh bạch cầu kinh thể tủy bào (thể lách to đơn thuần)

Lách to có sốt + hạch to:

É Bạch cầu cấp

É Bạch cầu kinh thể tủy bào

É Bạch cầu kinh thể lympho

É Bệnh Hodgkin

É Bệnh Lymphosarcoma

Lách to + XHTH: Tăng áp TM cửa (hội chứng Banti)

Lách to + cường lách:

É Hội chứng tăng áp TM cửa

É Bệnh chảy máu kéo dài do thiếu tiểu cầu (bệnh Werlhof) Lách to đơn thuần:

É Sốt rét cơn mạn tính

É K lách

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BN NÔN

1 Cơ chế bệnh sinh

Buồn nôn là kết quả của tín hiệu thần kinh được truyền qua lại giữa dạ dày và não (trục não ruột) Nôn là một tác động do kích thích tới trục não – ruột, hệ thần kinh dẫn tới kích thích các cơ thành bụng đột nhiên co bóp mạnh, hoành cách mô đẩy lên, tiền

vị của dạ dày mở ra, các cơ dạ dày co thắt mạnh tống dịch, thức ăn trong dạ dày lên miệng và ra ngoài Trước khi nôn, ta thường có cảm giác buồn nôn và nếu làm mất cảm giác này thì sẽ không nôn Buồn nôn và nôn là triệu chứng của nhiều rối loạn và

do nhiều nguyên nhân gây ra

Từ một điểm tổn thương nào đó phát ra một kích thích bất thường, luồng kích thích này tới 2 trung tâm:

É Trung tâm gây nôn (ở hành tủy nằm gần dây X và tổ chức lưới ở ngang dưới dây X) nhận kích thích từ ống tiêu hoá tới

É Trung tâm thu nhận kích thích hoá học (bề mặt nền não thất 4) nhạy cảm với apomocphin, đóng vai trò liên kết không hoạt động độc lập Các xung từ trung tâm nôn mượn đường dây thần kinh hoành tới cơ hoành Đường thần kinh tủy sống tới

cơ liên sườn và cơ bụng; đường thần kinh X tới cơ vận động thanh quản họng Khi xung động tới: lập tức cơ hoành, cơ bụng co thắt lại, tăng áp lực ổ bụng, co các cơ

hô hấp, thanh môn đóng lại, môn vị đóng lại, tâm vị mở ra, cơ thực quản giãn ra tống các chất từ dạ dày ra ngoài

Trong cơ chế nôn:

É Dạ dày thụ động

É Chủ yếu tăng áp lực ổ bụng

É Sóng phản nhu động của ruột đại tràng làm thức ăn lộn lại dạ dày

2 Nôn ói cấp tính

2.1 Nguyên nhân

Bảng 1: Các nguyên nhân gây nôn mửa cấp tính

Thường gặp

Viêm dạ dày-ruột

Nhiễm khuẩn ngoài tiêu hóa (ví dụ nhiễm khuẩn niệu trên người già)

Dùng thuốc

Không được bỏ sót

Các nguyên nhân ngoại khoa:

É Viêm tụy

É Viêm túi mật

É Viêm ruột thừa

É Tắc ruột non

Nhiễm toan-keton tiểu đường

Bệnh Addison

Tăng áp lực trong sọ (thường có các triệu chứng thần kinh khác)

Viêm gan

Ăn những thức ăn gây kích ứng/dị nguyên

Nguyên nhân thường gặp nhất của nôn/ói cấp tính là viêm dạ dày-ruột do virus hoặc ngộ độc thức ăn nhiễm khuẩn Viêm nhiễm dạ dày-ruột thường hay gặp ở trẻ em và người lớn còn trẻ Các virus gây viêm dạ dày-ruột cấp gồm có rotavirus, adenovirus và norovirus (đặc biệt là trong các vụ dịch) Độc tố vi khuẩn vấy nhiễm trong thức ăn có thể gây ói mửa đơn thuần, và thường do ăn những thức ăn chưa được nấu chín, bảo quản không đúng cách và bị nhiễm Staphylococcus aureus hoặc Bacillus cereus

Nguyên nhân nhiễm khuẩn được nghĩ đến khi có triệu chứng tiêu chảy, đau bụng nhẹ, sốt, khó ở, một nguyên nhân/tiếp xúc tiềm năng (ví dụ đi xa, nhà có người bệnh, ăn những thực phẩm ‘đáng ngờ’) và không có dấu hiệu bụng nhạy đau khi khám Ói mửa

do độc tố thường xảy ra 1–6 giờ sau khi ăn thức ăn bị vấy nhiễm Các nhiễm khuẩn khác như viêm tai giữa, nhiễm khuẩn niệu, viêm màng não và viêm gan cũng có thể gây ói mửa như là một triệu chứng trong bệnh cảnh chung, nhưng hiếm khi xảy ra đơn độc trừ trường hợp bệnh nhân cao tuổi

Tác dụng phụ của thuốc thường có tính chất cấp tính, xảy ra sớm sau khi bắt đầu dùng thuốc, nhưng cũng có thể xuất hiện muộn hoặc không được nhận biết và có tính chất

bán cấp Nên hỏi kỹ bệnh nhân về việc dùng thuốc, kể các các vitamin, dược thảo, và thuốc mua không cần toa bác sĩ, cũng như bệnh sử uống rượu và dùng chất gây

nghiện Những thay đổi gần đây trong việc dùng thuốc đặc biệt có ý nghĩa Mọi thuốc mới bắt đầu dùng gân đây phải được xem như một nguyên nhân tiềm năng của nôn/ói, tuy rằng chỉ có một số thuốc là hay gây tác dụng phụ này (Bảng 2)

Bảng 2 Thuốc thường gây nôn ói

Hóa trị ung thư

Thuốc kháng viêm không-steroid

Digoxin (buồn nôn có thể xảy ra ở liều điều trị)

Thuốc chống loạn nhịp

Thuốc chữa tiểu đường dạng uống (đặc biệt là metformin)

Kháng sinh (erythromycin, co-trimoxazole)

Sulfasalazin

Miêng dán nicotin

Thuốc ngủ

Thuốc chữa bệnh Parkinson

Thuốc chống động kinh (kể cả ở liều điều trị)

Vitamin liều cao

Trong tắc nghẽn cơ học ở đường ruột, ói mửa thường là triệu chứng nổi bật, mà không kẻm cảm giác buồn nôn, ít ra là trong giai đoạn dầu Chất ói ra có thể là một manh mối

về nơi tắc nghẽn: thức ăn chưa tiêu hóa và nước bọt trong tắc nghẽn thực quản, thức ăn

đã tiêu hóa một phần trong tắc nghẽn dạ dày (hẹp môn vị), và thức ăn lẫn mật hoặc hôi thối khi tắc nghẽn ở những vị trí thấp hơn Tắc ruột non thường có ói mửa cấp tính, dai dẳng và đi kèm với các cơn đau quặn bụng; nhưng đôi khi có thể xảy ra cách hồi hoặc bán cấp

Chóng mặt, các triệu chứng thần kinh, cứng cổ hoặc nhức đầu gợi ý một nguyên nhân thần kinh và cần được khẩn trương thăm khám thích hợp Trên phụ nữ tuổi sinh đẻ, đừng quên chẩn đoán thai, nhất là phụ nữ có triệu chứng buồn nôn vào sáng sớm

2.2 Đánh giá ban đầu