TIẾP cận CHẢY máu TIÊU hóa CAO và táo bón

Đại cương Định nghĩa: táo bón là 1 hội chứng không phải là 1 bệnh Táo bón được định nghĩa là rối loạn cảm giác đại tiện: không cảm giác muốn đại tiện, phân trở nên rắn, mỗi lần đại tiện

TIẾP CẬN CHẢY MÁU TIÊU HÓA CAO

Bs Hoàng Bùi Hải lược dịch

(Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults)

Rome Jutabha, MD

Dennis M Jensen, MD

This topic last updated: Dec 7, 2011

1 Cơ chế bệnh sinh

Đi ngoài phân đen: 90% chảy máu trên góc Treitz, số lượng máu thường > 50 ml Phân máu: 74% đại tràng, 11% tiêu hóa trên, 9% ruột non

Hỏi bệnh: 60% đã có tiền sử XHTH cao

Mất máu 15%: nhịp tim tăng 20, tụt HA thế đứng >20 mmHg nằm-> đứng; > 40%: tụt

HA nằm

Hemoglobin tụt ban đầu do mất máu, sau 24h do pha loãng (theo dõi 2-8h/lần tùy tình trạng)

Tăng ure máu: do 2 cơ chế (tái hấp thu máu ở ruột non và giảm tưới máu thận), tỷ lệ tăng ure/ tăng creatinin > 100:1; càng cao khả năng XHTH trên càng lớn

2 Rửa dạ dày

Xem có phải XHTH cao không? Có đang chảy máu không? Rửa sạch chuẩn bị soi, nhưng không làm khác nhau về tỷ lệ sống chết Mỹ: chỉ khi cần chuẩn bị cho soi (rửa bớt máu cục, thức ăn)

3 Điều trị Sốc và truyền máu:

Dịch truyền: NaCl 0.9% x 500 ml trong 30 phút , tăng lên nếu cần

Truyền máu: Người già, bệnh lý tim mạch cần duy trì Hb > 10 g/l; trẻ (7g/l); trừ đang chảy máu nhiều (không căn cứ được)

INR>1,5; TC < 50 G/l: truyền huyết tương tươi đông lạnh (1 khối sau mỗi 4 khối máu); và truyền tiểu cầu

Không nên truyền nhiều máu ở XHTH giãn vỡ TMTQ (duy trì Hb<10 g/l)

4 Thuốc giảm acid dịch dạ dày

PPI hay chẹn H2: ưu tiên PPI vì chẹn H2 nghiên cứu cho thấy không có tác dụng khi XHTH

Liều cao PPI (uống, truyền): giảm chảy máu tái phát, giảm nhu cầu truyền máu; trung hòa acid dịch vị giúp ổn định cục máu đông, giảm chảy máu

Pantoprazole và esomeprazole khuyến cáo tại Mỹ (lanzoprazole bị rút giấy phép): 80

mg bolus, rồi 8mg/h cho đến 72h; duy trì 40 mg/ngày nếu không còn chảy máu; Uống

2 lần/ngày thay cho truyền nếu không có sẵn thuốc truyền

5 Thuốc tăng nhu động ruột

Prokinetics, erythromycin và metoclopramide

Erythromycin 3mg/kg TM truyền trong 20-30 phút (trước soi 30-90 phút): làm sạch dạ dày (giảm số lần soi, giảm lượng máu cần truyền, giảm thời gian nằm viện) -> giảm tỷ

lệ tử vong

6 Kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng trong chảy máu do giãn vỡ TMTQ: vì 20-50% BN xơ gan

XHTH giãn vỡ tĩnh mạch thực quản nhiễm trùng trong BV; khuyến cáo dùng trước khi soi dạ dày

7 Hội chẩn ngoại khoa

Dò động mạch- ruột non; chảy máu khó cầm

8 Tiêu chuẩn Forrest

Bảng phân loại Forrest

Nguy cơ cao

Ia Máu phun thành tia

IIa Có mạch máu nhưng không chảy IIb Có cục máu đông

Nguy cơ thấp IIc Có cặn đen

9 Yếu tố tiên lượng chảy máu tái phát (International Consensus Upper

Gastrointestinal Bleeding Conference Group)

Huyết động không ổn định (HA tối đa < 100 mmHg, nhịp tim > 100/ph)

Hemoglobin < 10 g/L

Đang chảy máu khi soi

Ổ loét lớn (> 1 - 3 cm)

Vị trí ổ loét (mặt sau tá tràng hoặc phần trên BCN dạ dày )

10 Thang điểm tiên lượng tái phát (có 2 thang điểm)

Rockall

Dựa vào: tuổi , sốc, bệnh kèm theo (tim, thận), chẩn đoán, và dấu hiệu mới chảy máu trên nội soi Nghiên cứu 32/744 BN(4 %) có Rockall < = 2 (tối đa 11 điểm) chảy máu tái phát và chỉ có 1 bệnh nhân tử vong

Thang điểm Rockall

Thang

điểm

đầy đủ

Điểm

số lâm

sàng

Nhịp tim >100 lần/phút 1 Huyết áp tâm thu < 100 mmHg 2

Thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh nặng khác

2

Suy thận, suy gan, di căn ung thư 3

Không thấy tổn thương, rách tâm vị 0

Loét dạ dày tá tràng, vết trợt, viêm thực

quản

1

Ung thư đường tiêu hoá trên 2

Dấu hiệu chảy máu trên nội soi

Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ

loét

0

Máu ở đường tiêu hoá trên, đang chảy

máu, có điểm mạch, cục máu đông

2

Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0-11, thang điểm lâm sàng từ 0-7 Nếu thang điểm đầy

đủ ≤ 2 hoặc thang điểm lâm sàng bằng 0 thì tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ

lệ tử vong thấp

Blatchford

Không có dữ liệu về soi dạ dày (dùng cho bệnh nhân đến lần đầu) Dựa vào: Ure, Hb,

HA tối đa, mạch, và đi ngoài phân đen, ngất, bệnh gan, và/hoặc suy 0-23 nguy cơ phải soi lại càng cao khi điểm càng cao

Blood Urea Nitrogen

É < 18.2 mg/dL (< 6.5 mmol/L) (0 điểm)

É >= 18.2 and < 22.4 mg/dL (>= 6.5 and < 8 mmol/L) (2 )

É >= 22.4 and < 28 mg/dL (>= 8 and < 10 mmol/L) (3 )

É >= 28 and < 70 mg/dL (>= 10 and < 25 mmol/L) (4 )

É >= 70 mg/dL (>= 25 mmol/L) (6)

Hemoglobin

É Nam >= 13 gm/dL (> 130 gm/L) (0)

É Nam >= 12 và < 13 gm/dL (>= 120 and < 130 gm/L) (1 )

É Nam >= 10 và < 12 gm/dL (>= 100 and < 120 gm/L) (3 )

É Nữ >= 12 gm/dL (> 120 gm/L) (0 điểm )

É Nữ >= 10 và < 12 gm/dL (>= 100 và < 120 gm/L) (1)

É Nam hoặc nữ < 10 gm/dL (< 100 gm/L) (6 )

HA tối đa

É >= 110 mmHg (0 điểm)

É 100-109 mmHg (1)

É 90-99 mmHg (2)

É < 90 mmHg (3)

Dấu hiệu khác

É Nhịp tim >= 100 / phút (1 điểm)

É Phân đen khi khám (1)

É Ngất (2)

É Khám có bệnh gan (2)

É Khám có suy tim (2 )

11 Yếu tố tiên lượng tử vong

Nghiên cứu 29 222 BN (187 BV ở Mỹ) (32 504 lượt vào viện)

É Albumin < 3.0 g/dL

É INR > 1.5

É Rối loạn ý thức (Glasgow < 14, mất định hướng, lơ mơ, sững sờ, hôn mê)

É HA tối đa<= 90 mmHg

É Tuổi > 65 tuổi

Tỷ lệ tử vong:

É Có 0 yếu tố: 0.3 %

É Có 1 yếu tố: 1

É Có 2 yếu tố: 3 %

É Có 3 yếu tố: 9 %

É Có 4 yếu tố: 15 %

É Có 5 yếu tố: 25 %

12 Tiêu chuẩn ra viện (tại cấp cứu)

Không bệnh lý kèm theo

Hút sonde dạ dày không có máu

Các dấu hiệu sinh tồn ổn định

Hemogbin bình thường

Soi đã xác định được vị trí chảy máu

Soi không gợi ý bệnh lý dễ tái phát (ví dụ: giãn vỡ TMTQ, đang chảy máu, chảy máu dưới niêm mạc Dieulafoy, loét chảy máu lớn)

TÁO BÓN

Ts Bs Nguyễn Thị Vân Hồng Khoa Tiêu Hóa – BV Bạch Mai

1 Đại cương

Định nghĩa: táo bón là 1 hội chứng không phải là 1 bệnh

Táo bón được định nghĩa là rối loạn cảm giác đại tiện: không cảm giác muốn đại tiện, phân trở nên rắn, mỗi lần đại tiện cần có sự trợ giúp

2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Có nhiều nguyên nhân gây táo bón Một số bệnh nhân không xác định được nguyên nhân rõ ràng, thường được chẩn đoán là IBS hay táo bón mạn tính không rõ nguyên nhân

Các nhóm nguyên nhân gây táo bón:

É Yếu tố tâm lý: đi du lịch, trầm cảm, lạm dụng tình dục

É Dinh dưỡng: lượng chất xơ không đủ, cung cấp nước thiếu kéo dài

É Thuốc: thuốc chống trầm cảm, huỷ thần kinh, kháng cholinergic, thuốc phiện…

É Đại tràng ì, chậm nhu động

É Hội chứng ruột kích thích

É Hội chứng Ogilvy

É Nguyên nhân thần kinh: tổn thương rễ, bệnh Parkinson, xơ cứng nhiều nơi, tai biến mạch não…

É Rối loạn vận động sàn chậu: tắc nghẽn sàn chậu: sa trực tràng, phình giãn ruột non, phình giãn trực tràng, lồng trực tràng

É Rối loạn chuyển hoá: suy giáp, tăng canxi máu, giảm kali máu, đái đường…

Các yếu tố trên có thể là nguyên nhân nhưng cũng có thể là hậu quả của táo bón

Những nguyên nhân hay gặp nhất là: táo bón do chậm nhu động, hội chứng ruột kích thích, tắc đường ra

Nguyên nhân và dấu hiệu táo bón khác nhau giữa các đối tượng, đặc biệt là người già

và trẻ em

Người già: táo bón là một dấu hiệu chứng tỏ sự lão hóa Yếu tố làm xuất hiện táo bón là: không vận động, tổn thương thần kinh, tâm thần, lạm dụng thuốc, dinh dưỡng

Những dấu hiệu báo động: đặc biệt với bệnh nhân > 50 tuổi

É Táo bón mới xuất hiện

É Sút cân

É Thiếu máu

É Chảy máu qua hậu môn

É Test hồng cầu ẩn trong phân dương tính

É Đột ngột thay đổi khuôn phân

Trẻ em: hầu hết táo bón có tính chất chức năng chứ không phải là tổn thương thực thể Khi điều trị thất bại, táo bón lâu dài thành dấu hiệu nguy cơ cao Hirschusprung là bệnh thường gặp ở trẻ em Táo bón ở trẻ em có thể kết hợp với các nguyên nhân đặc biệt như tập đi vệ sinh cưỡng bức, bố mẹ can thiệp quá nhiều và chứng sợ toilet

3 Triệu chứng

3.1 Lâm sàng

Lâm sàng: phân rắn và số lần đại tiện giảm, thời gian đại tiện kéo dài

Để chẩn đoán nguyên nhân táo bón cần dựa trên tập hợp 3 nhóm thông tin: bệnh sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng

Bệnh sử:

É Kiểm tra các rối loạn thần kinh: tổn thương rễ, Parkinson, Xơ cứng rải rác

É Kiểm tra về tâm thần: sang chấn tâm lý, tình dục, bạo lực Thay đổi hành vi xung quanh việc đại tiện Trầm cảm Rối loạn ăn uống

É Thời gian bị bệnh: mới mắc có thể là nguyên nhân tắc nghẽn Nếu còn cảm giác đại tiện có thể tắc nghẽn đường ra Nếu không có cảm giác đại tiện nguyên nhân đại tràng mất nhu động

Tiền sử gia đình

Khám lâm sàng:

É Bụng chướng hơi

É Khối phân rắn ở hố chậu trái

É Thăm trực tràng: phân rắn, có thể có máu, trương lực cơ thắt thay đổi, khối u, trĩ, rách hậu môn, rò, sa trực tràng

3.2 Cận lâm sàng

XQ và nội soi: loại trừ tắc nghẽn: megacolon, đại tràng sigma dài

Test đánh giá chức năng đại tràng: Đo vận động trực tràng Điện cơ Sinh thiết niêm mạc trực tràng: niêm mạc trực tràng xám đen

Thời gian nhu động đại tràng: chất đánh dấu

Chụp thời gian tống phân (defecography), ghi hình thời gian tống phân

Một số xét nghiệm máu: Canxi, điện giải đồ, FT4 và TSH

Chụp CT tiểu khung

Chụp MRI tiểu khung loại trừ nguyên nhân táo bón do u

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng theo tiêu chuẩn ROME III:

É Đi 3 lần đại tiện/ tuần

É Phân rắn > 25% số lần đại tiện

É Cảm giác đại tiện không hết > 25% số lần đại tiện

É Cần phải rặn > 25% số lần đại tiện

É Cần có động tác trợ giúp để tháo phân

4.2 Chẩn đoán phân biệt

Táo bón thứ phát

U tiểu khung gây tắc nghẽn

Đau hậu môn không dám đại tiện: trĩ, rách hậu môn, rò hậu môn

Sa trực tràng, sa sinh dục

4.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Tiêu chuẩn ROME

II

Kiểm tra các rối

loạn Thần kinh

Tổn thương rễ Parkinson

Xơ cứng rải rác

Kiểm tra về tâm

thần

Sang chấn tâm lý, tình dục, bạo lực, Thay đổi hành vi xung quanh việc đại tiện

Trầm cảm

Rối loạn ăn uống Thời gian bị bệnh

Mới mắc có thể là nguyên nhân tắc nghẽn Kiểm tra xem có hay không cảm giác đại tiện

Có: tắc nghẽn đường ra Không: đại tràng mất nhu động

Các bất thường khác: khối u, trĩ, rách hậu môn, rò, sa trực tràng, khối u

Có máu Trương lực cơ thắt Xét nghiệm phân Cân 3 ngày trung bình < 100g là táo bón

X quang và nội soi Loại trừ tắc nghẽn:

Megacolon Đại tràng sigma dài

Test đánh giá chức

năng đại tràng

Đo vận động trực tràng Điện cơ

Sinh thiết niêm mạc trực tràng: niêm mạc trực tràng xám đen

Thời gian nhu động đại tràng: chất dánh dấu

5 Điều trị

Điều trị táo bón là điều trị triệu chứng Trường hợp tìm được nguyên nhân phải giải

quyết nguyên nhân táo bón (khối u, sa trực tràng, suy giáp, tăng canxi máu ) Hạn chế

dùng thuốc nhuận tràng kéo dài mà nên dùng ngắt quãng Đôi khi cần phải điều trị kéo

dài do vậy mục tiêu đầu tiên trong điều trị là thay đổi cách sống lâu dài mới có thể

giúp thay đổi cấu trúc phân và số lần đại tiện

Chế độ ăn nhiều chất xơ, nhiều hoa quả, uống nhiều nước

Thay đổi thói quen sinh hoạt: đi cầu vào đúng giờ

Tập thể dục, năng vận động

5.1 Các nhóm thuốc điều trị táo bón

Nhuận tràng tăng tạo khối lượng phân: Psyllium, Polycarbophil, Methylcellulose Chỉ dùng khi không có thể tăng khẩu phần chất xơ trong bữa ăn Tác dụng giữ nước lại làm tăng khối lượng phân Thuốc có thể gây đầy hơi và chướng bụng nhưng khá an toàn khi dùng lâu dài Chú ý duy nhất là cần cung cấp nước đầy đủ

Nhóm bôi trơn: dầu

Nhuận tràng kích thích: tác dụng bằng cánh kích thích trực tiếp vào hệ thống thần kinh đại tràng Tác dụng thường xảy ra trong vòng 8 – 12 giờ, viên đặt tác dụng nhanh hơn

20 – 60 phút Dùng kéo dài nhóm này không nên vì có nguy cơ ung thư

É Tác động trên bề mặt: Ducusate, Acid mật

É Dẫn xuất Diphenylmethan: Phenolphtalein, Bisacodyl, Picosulfat muối

É Ricinoleic acid:

É Anthraquinones: Sena, cascara sagrada, aloe, rhubard

Nhuận tràng thẩm thấu: Muối mage và phosphat 5 – 10 g/ngày tác dụng nhanh có nguy

cơ tiêu chảy, Đường lactulose 20 – 40 g/ ngày, Sorbitol 10- 20 g/ngày, Polyethylene glycol Tác dụng giữ nước lại theo cơ chế thẩm thấu

Glycerin đặt hậu môn:

Ion magne, đồng, canxi giúp tăng cường vận động ống tiêu hóa: Panangin 2 viên / ngày

5.2 Khuyến cáo dùng thuốc nhuận tràng

Dùng ngắt quãng không nên dùng kéo dài

Nhóm thuốc nhuận tràng kích thích nên hạn chế vì nguy cơ gây bệnh đại tràng đen Nên dùng luân phiên các thuốc nhuận tràng

KẾT LUẬN

Kết quả điều trị táo bón còn rất hạn chế Các giải pháp hiện đang áp dụng nên dùng luân phiên tránh các biến chứng Giải pháp điều trị hứa hẹn nhiều thành công là nhóm thuốc ức chế chọn lọc recepteur 5HT4 Kết quả điều trị thành công nhất là liệu pháp tâm lý và giúp bệnh nhân thay đổi thói quen sinh hoạt, chế độ ăn thay đối số lượng nhiều lên và tăng lượng chất xơ trong khẩu phần ăn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Mark Feldman et all, Gastrointestinal and liver diease – Pathology / diagnosis / management Sauders Elsevier, 8th edition

2 C.Haslett et all, Davison – medecine interne Principes et pratique, 19 eme edition Maloine