VIÊM tụy mạn và XUẤT HUYẾT TIÊU hóa

Đại cương Viêm tuỵ mạn tính là sự phá huỷ, xơ hoá nhu mô tuỵ, tổn thương lan toả hoặc khu trú thành từng ổ, calci hoá lan toả gây xơ, sỏi tụy hoặc calci hoá khu trú ở ống Wirsung làm hẹ

VIÊM TỤY MẠN

Ts Nguyễn Thị Vân Hồng Khoa Tiêu Hóa – BV Bạch Mai

1 Đại cương

Viêm tuỵ mạn tính là sự phá huỷ, xơ hoá nhu mô tuỵ, tổn thương lan toả hoặc khu trú thành từng ổ, calci hoá lan toả gây xơ, sỏi tụy hoặc calci hoá khu trú ở ống Wirsung làm hẹp lòng các ống tụy, tạo u nang giả tuỵ làm suy giảm chức năng nội tiết và ngoại tiết của tụy

2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

2.1 Cơ chế bệnh sinh

Chưa biết rõ, rất ít gặp viêm tụy cấp chuyển thành viêm tụy mạn Rượu làm tăng độ quánh và nồng độ proteine của dịch tụy dễ xảy ra sự kết tủa Tình trạng thiếu đạm kéo dài gây tổn thương mạn tính ở nhu mô tụy, sau đó, gây giãn các nang tụy, sự kết tủa proteine tạo thành các thỏi đạm- calci, sự xơ hoá quanh và giữa các chùm tuyến lan khắp tuyến tụy phá huỷ dần nhu mô tụy, thay thế dần bằng mô xơ có thâm nhiễm viêm Sự giãn các tuyến nang và ống tụy dẫn tới hình thành u nang, lúc đầu bé, sau có thể to ra, vỡ vào các nhu mô quanh tụy, dịch tụy chảy vào tạo ra các u nang giả ngoài tụy

Viêm tụy mạn được chia làm 4 nhóm theo tiêu chuẩn Marseilles-Rome sửa đổi dựa trên cơ sở: hình thái học, sinh học phân tử và dịch tế học

É Viêm tụy mạn do calci hóa

É Viêm tụy mạn do sự tắc nghẽn ống tụy

É Viêm tụy mạn do viêm nhiễm

É Viêm tụy mạn do xơ hóa tuỵ không triệu chứng

Tương ứng với mỗi nhóm có rất nhiều nguyên nhân gây nên viêm tụy mạn

2.2 Nguyên nhân

Viêm tụy mạn tiên phát:các nguyên nhân thường gặp là

É Rối loạn chuyển hóa: thiếu đạm thừa mỡ kéo dài

É Nhiễm độc: rượu, chì, Hg, phospho, coban mạn

É Viêm tụy mạn tiên tiên phát có vôi hóa hay gặp ở nam (35 - 50 tuổi) có nghiện rượu

É Viêm tụy mạn không vôi hóa, thường có tăng gammaglobulin

É Viêm tụy mạn tự miễn với sự hiện diện những kháng thể kháng tụy

É Viêm tụy mạn tiên phát đặc biệt có tính di truyền gia đình Bệnh nhầy nhớt tụy di truyền, hoặc chứng cường tuyến cận giáp, chứng tăng lipid máu nội sinh

Viêm tụy mạn thứ phát:

É Tắc nghẽn ống tụy hoặc vùng bóng Vater

É Thương tổn do chấn thương hoặc phẫu thuật

É Do một u chèn ép ống tụy

É Giãn các ống tụy, và xơ hóa quanh các ống tụy

Viêm tụy mạn thể đặc biệt:

É Di truyền: tuổi khởi đầu thường là < 15 tuổi, hơi ưu thế về nam giới, bệnh xảy ra

có thể do khuyết tật của nhiễm sắc thể mang tính trội

É Rối loạn chuyển hóa nội tiết nhất là trong các trường hợp cường cận giáp lành hoặc ác tính

3 Triệu chứng

3.1 Lâm sàng

Đau: thượng vị, xuyên ra sau lưng, đau lâm râm, kéo dài, có lúc thành cơn, đau sau uống rượu, ăn mỡ, giảm đau khi nằm nghiêng, ngồi cúi, có thể buồn nôn khoảng 20% không có đau bụng

Đi lỏng: nhiều lần trong ngày, phân lỏng như cháo, xám nhạt, phân láng mỡ, sợi cơ Khám bụng: không thấy gì đặc biệt, ấn vùng tá tụy đau, tam giác Chaufard đau, Điểm Mayorobson đau Da, niêm mạc vàng nhạt (thường từ 2- 10 ngày hết) thường vàng da sau đau nhưng không sốt như sỏi mật

Toàn thân: Gầy đét, da khô, tóc thưa, dễ rụng, mệt mỏi, thiếu máu, phù nề

3.2 Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu

É Amynaza, lipaza máu không cao, tuy nhiên amynaza máu tăng cao sau cơn đau có

ý nghĩa

É Bilirubin, phosphattaza kiềm có thể tăng do viêm mạn quanh ống mật Định lượng calci, lipit, tryglycerit huyết để phát hiện VTM trong cường cận giáp và tăng lipit máu

É Nghiệm pháp tăng đường máu, biểu hiện kiểu đái tháo đường

Xét nghiệm khác

É Nước tiểu: Amynaza, glucoza, sắc tố mật, xét nghiệm D-xyloza giúp chẩn đoán chứng kém hấp thu

É Xét nghiệm trực tiếp dịch tá tràng, dịch tuỵ, test secretin, test

secretin-pancreozymin hoặc bữa ăn, định lượng lactofferin trong dịch tụy nếu tăng cao là có

ý nghĩa chẩn đoán, khá tốn kém

XQ: không chuẩn bị thấy có sỏi, điểm calci D12- L1, L2 Chụp khung tá tràng: Giãn khi có u đầu tụy, bờ cong lớn dạ dày co kéo, nham nhở

É Bơm hơi sau phúc mạc: Hình tụy thay đổi

É Chụp mật ngược dòng qua nội soi (ERCP) biết hình ảnh bóng vater, ống tụy, u nang sỏi tụy

Là chẩn đoán sau khi đã loại trừ các nguyên nhân: lao, ung thư…

Chẩn đoán dựa vào:

É Lâm sàng

· Hội chứng rối loạn tụy ngoại tiết: ăn kém, gấy sút, ỉa lỏng, phân sống

· Hội chứng rối loạn tụy nội tiết: đái đường

É CLS hình ảnh: kích thước tụy giảm, giãn ống tụy, sỏi tụy

4.2 Chẩn đoán phân biệt

4.2.1 Bệnh tại tuỵ

Ung thư tụy: (1- 2% các loại ung thư ) 60% là k đầu tụy, 15% là thân, đuôi tụy Bệnh

từ từ: đầy bụng, ỉa chảy, mất khẩu vị Đau bụng âm ỉ, khi có tác mật thì u đã to

Sỏi tụy: ít gặp, gồm calcicarbonat, phospho, chất hữu cơ

É Đau dữ dội thượng, lan ra sau lưng, giống cơn đau quặn gan

É Rối loạn tiêu hoá: ỉa phân mỡ, có sợi cơ

É Xq tụy có hình cản quang sỏi tụy

U nang tuyến tụy: ( ít gặp ) tiền sử có VTC

É Đau thượng vị lệch trái, tiêu hoá kém, nôn, mệt mỏi, gầy

É Đôi khi có vàng da, có thể có XHTH, có thể có hội chứng TALC cục bộ do chèn

ép

É Khám có khối u to vùng thượng vị, không di động, gõ đục giữa hai vùng trong là

dạ dày và đại tràng ngang

É XQ: Có thể thấy sỏi, dạ dày bị lõm bờ cong lớn (nang đuôi tụy), góc treiz bị đẩy xuống, khung tá tràng bị giãn rộng (u đầu tụy).Chụp bơm hơi sau phúc mạc thấy nang tụy Chụp tĩnh mạch lách – cửa: hình tĩnh mạch lách bị chèn ép

Thể phối hợp với đái tháo đường: ỉa phân sống có mỡ, đường máu tăng cao

Thể viêm tụy mạn tái phát: 60% các thể lâm sàng, xuất hiện sau viêm tụy cấp, nhất là thể hoại tử xuất huyết, đặc điểm tái đi tái lại nhiều lần, xơ hoá tụy

Thể đau bụng kéo dài: Chiêm 20%, sau các bệnh đường mật, loét thủng

vào tụy, quai bị Triệu chứng đau bụng kéo dài, ỉa phân mỡ

Thể giả u chiếm 15%, triệu chứng tăng dần do vị trí u, chẩn đoán nhờ phẫu thuật Thể ẩn của viêm tụy mạn 5%: Đau bụng vừa phải, rối loạn tiêu hoá

Thể chảy máu: do loét dạ dày kèm theo, chảy máu do TALTMG cục bộ, chảy máu đơn thuần do viêm tụy mãn hiếm nhưng dai dẳng

Thể vàng da: do xơ chít hẹp bóng vater

Thể sỏi tuỵ phát hiện nhờ siêu âm, XQ

Thể phối hợp với loét tiêu hoá( H/C Zollinger Elison) do tăng tiết Gastrin gây tăng tiết HCL sinh loét

5 Tiến triển, biến chứng

Tiến triển: nặng dần, biến chứng trong vòng 10 năm đầu Đáng chú ý sau 10- 15 năm, 1/3 số ca sự phá hủy tuyến giảm đi và hết đau bụng, nổi lên kém hấp thu và đái đường Biến chứng:

É U nang do giãn ống tụy hay u nang giả

É Chảy máu tiêu hoá 10%

É Vàng da, ứ mật do đầu tụy chèn ép ống mật chủ

É Đái tháo đường

Dùng thuốc thay thế chức năng tụy khi bị suy giảm

Điều trị như viêm tuỵ cấp khi có đợt cấp của viêm tụy mạn

Phẫu thuật và nội soi khi có tắc nghẽn đường mật tụy

6.2 Điều trị nội khoa

6.2.1 Khi có đợt cấp của viêm tụy mạn

Điều trị như viêm tụy cấp

6.2.2 Chế độ ăn uống

Ngừng rượu là bắt buộc nếu bệnh nhân uống rượu

Ăn từng bữa nhỏ với sự hạn chế mỡ và protein

Khi bệnh nhân có hội chứng rối loạn hấp thu cần phải ăn giảm lượng mỡ, ăn từ 6-7 bữa/ngày Năng lượng cung cấp 40-45kcal/kg/ngày, lượng Protein 80-120g/ngày, chất béo 50-60g/ngày và ít chất xơ

Khi bệnh nhân bị đái tháo đường: cần hạn chế đường

Ăn thức ăn giàu vitamin tan trong dầu (A,D,K), sắt, vitamin B12, acid folic

6.2.3 Chế độ dùng thuốc

Điều trị giảm đau trong viêm tuỵ mạn

Tùy theo mức độ đau để dùng các thuốc:

É Đầu tiên dùng nhóm: Acetaminophen or Ibuprofen

É Efferalgan hoặc Paracetamol 0,5-1g/lần dùng 2-3 lần/ngày

É Mobic 7,5mg / lần dùng 2-3 lần /ngày

É Nếu không hiệu quả có thể dùng nhóm Narcotic meperidine

É (Demerol) hoặc Morphine

Điểm lưu ý: khi dùng thuốc giảm đau cần xem xét bệnh lý dạ dày và hạn chế dùng thuốc giảm đau gây nghiện

Dùng nhóm thuốc chống suy nhược 3 vòng (Tricyclic antidepressants) như Elavil, Tofranil giúp bệnh nhân ngủ ngon hơn đồng thời có tác dụng giảm đau

Bổ sung men tụy bằng đường uống cũng có tác dụng làm giảm đau trong viêm tụy mạn

Thuốc làm giảm bài tiết dịch vị: có thể dùng nhóm ức chế H2 hoặc ức chế bơm Proton Đặt stent ở những vị trí hẹp của ống tuỵ cũng có tác dụng giảm đau

Phong bế đám rối dương: làm xơ hoá xuyên da dây thần kinh đám rồi dương bằng cồn hoặc corticosteroids

Phẫu thuật và nội soi: trong những trường hợp tắc nghẽn do sỏi

Điều trị bổ xung men tụy

Chỉ định khi:

É Bệnh nhân có đau bụng

É Bệnh nhân có hội chứng rối loạn hấp thu hoặc ỉa chảy mỡ

Bệnh nhân ỉa phân mỡ có thể dùng các chế phẩm có hoạt độ lipase cao

Liều thông thường là 30.000 đơn vị Lipase trong viên nang được dùng trước, trong và sau bữa ăn

Một số chế phẩm:

É Panthicone F 3 – 6 viên/ngày hoặc

É Pancrease MT 25m: 1-2 viên/ngày hoặc

É Creon 20 dùng 3 viên/ngày hoặc

É Bổ xung thêm các vitamin tan trong dầu (A,D,K)

É Dùng kháng sinh: Dùng kháng sinh khi người bệnh bị nhiễm khuẩn đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân đi phân lỏng mà có biểu hiện nhiễm trùng thì ưu tiên lựa chọn kháng sinh đường ruột:

· Flagyl 0,25 g x 4 viên/ngày đồng thời làm xét nghiệm phân hoặc

· Ciprobay 0,5 g x 2 viên/ngày

É Dùng Insulin khi bệnh nhân bị đái tháo đường: điều trị dò liều theo nồng độ đường huyết

6.3 Điều trị phẫu thuật và nội soi

Được chỉ định trong trường hợp có nang giả tuỵ hoặc điều trị các biến chứng khác hoặc để điều trị giảm đau hoặc khi điều trị nội khoa thất bại

Trong những trường hợp tắc nghẽn ống tuỵ

Trong những trường hợp ống tụy giãn có thể nối thông tụy – hỗng tràng

Đặt stent khi ống tuỵ hẹp, lấy sỏi hoặc nghiền sỏi trong ống tụy

Những trường hợp bệnh tiến triển cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ tuỵ có thể được cân nhắc như là một cách cuối cùng nhưng phải đối mặt với thiểu năng tuyến tụy

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Mark Feldman et all, Gastrointestinal and liver diease – Pathology / diagnosis / management Sauders Elsevier, 8th edition

2 C.Haslett et all, Davison – medecine interne Principes et pratique, 19 eme edition Maloine

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

PGS.TS Phạm Thị Thu Hồ Mục tiêu học tập

1 Nêu được định nghĩa xuất huyết tiêu hóa cao và thấp

2 Phát hiện được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa cao và thấp

3 Trình bày được các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cao và thấp thường gặp

4 Nêu được các nguyên tắc điều trị sơ cứu, xử trí cấp cứu xuất huyết tiêu hóa cao

và thấp trường hợp nặng

1 Đại cương

Xuất huyết tiêu hóa là chảy máu ra khỏi mạch máu trong ống tiêu hóa từ thực quản đến hậu môn; là tình trạng bệnh lý thường gặp, bệnh cảnh lâm sàng rất khác nhau, từ mất máu ít đến chảy máu dữ dội nguy hiểm đến tính mạng người bệnh

Tuỳ theo vị trí chảy máu mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau, xuất huyết tiêu hóa được chia làm 2 dạng theo vị trí chảy máu:

É Xuất huyết tiêu hóa cao thường nặng, máu chảy từ thực quản dạ dày đến góc Treitz tá tràng Biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu, ỉa phân đen

É Xuất huyết tiêu hóa thấp là chảy máu từ góc Treitz trở xuống đến hậu môn Biểu hiện lâm sàng là máu thường bầm đen hoặc đỏ tươi theo phân

2 Nguyên nhân

2.1 Nguyên nhân gây XHTH cao

XHTH cao là hậu quả của nhiều bệnh lý của các cơ quan như:

É Tổn thương tại niêm mạc thực quản, dạ dày, tá tràng

É Tổn thương từ những cơ quan tiêu hoá khác liên quan đến ống tiêu hoá

É Các bệnh hệ thống và ngoài hệ tiêu hoá

Trong phần này chúng tôi chỉ nêu lên những nguyên nhân thường gặp và trình bày theo mức độ thường gặp của các nguyên nhân

2.1.1 Loét dạ dày-tá tràng

Đây là nguyên nhân thường gặp nhất

Mặc dù bệnh loét dạ dày-tá tràng có triệu chứng chỉ điểm là đau thượng vị, nhưng nhiều bệnh nhân không điều trị bệnh loét theo đúng phác đồ nên tỉ lệ biến chứng

XHTH còn cao ở Mỹ, tỉ lệ biến chứng XHTH khoảng 10%, ở Việt Nam tỉ lệ này còn cao hơn nhiều

Những bệnh nhân bị loét dạ dày-tá tràng có triệu chứng đau không điển hình, đau ít hoặc thậm chí không đau thì có nguy cơ biến chứng nhiều hơn do bệnh nhân có thể chịu đựng được nên không đi khám bệnh hoặc tự điều trị bằng các thuốc giảm đau tạm thời, nghĩa là chỉ điều trị triệu chứng chứ không điều trị cho đến khi ổ loét liền sẹo hoàn toàn

2.1.2 Viêm dạ dày cấp

XHTH do viêm dạ dày cấp thường xảy ra trên những bệnh nhân đang điều trị bằng các thuốc chống viêm không steroid, lạm dụng rượu, những bệnh toàn thân nặng hoặc đang phải thở máy

Vấn đề khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc, thói quen sinh hoạt là rất quan trọng để xác định nguyên nhân này

2.1.3 Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ)

Thường xảy ra ở những bệnh nhân xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) Biến chứng XHTH dường như gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân xơ gan mất bù hoặc

có các búi giãn TMTQ lớn (phát hiện qua nội soi)

Lạm dụng rượu cũng là yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ vỡ búi giãn TMTQ Nguy

cơ vỡ búi giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan do rượu cao gấp từ 4-6 lần so với xơ gan

do các nguyên nhân khác Mặt khác tổn thương dạ dày do rượu có thể là một tác nhân phối hợp gây XHTH ở những bệnh nhân xơ gan do rượu

XHTH do vỡ giãn TMTQ thường nặng, gây mất máu nhiều đòi hỏi phải truyền máu và bệnh nhân có nguy cơ cao bị hôn mê gan ở những đợt xuất huyết tái phát tiên lượng xấu hơn, thời gian tái phát càng ngắn thì tiên lượng càng nặng và nguy cơ tử vong càng cao Vì những lí do đã nêu trên, bệnh nhân cần được điều trị tại các tuyến chuyên sâu sau khi được sơ cứu tại các cơ sở điều trị ban đầu

2.1.4 Rách niêm mạc tâm vị (hội chứng Mallory-Weiss)

XHTH do rách niêm mạc tâm vị thường do hậu quả của nôn, ợ, nấc Đôi khi rách niêm mạc tâm vị gây ra bởi ho nhiều, cơn hen nặng, sau hồi sức tim phổi, rặn gắng sức khi đại tiện Tuy nhiên Mallory- Weiss hay gặp nhất sau nôn do những nguyên nhân sau: triệu chứng nghén khi có thai 3 tháng đầu, đợt tiến triển của viêm gan, lạm dụng rượu, dùng các thuốc chống viêm không steroid

Cần khai thác kỹ bệnh sử để phát hiện các nguyên nhân gây rách niêm mạc tâm vị và phải giải quyết nguyên nhân đó để phòng ngừa XHTH tái phát

2.1.5 Những nguyên nhân khác

Chảy máu đường mật: có thể có triệu chứng bệnh lý gan mật như vàng da, sốt siêu âm: có thể thấy nguyên nhân gây chảy máu đường mật như: sỏi mật, tổn thương sán lá gan lớn …, đường mật giãn có thể nhìn thấy cục máu đông trong đường mật Nội soi cửa sổ bên thấy chảy máu từ papilla

Dị dạng mạch máu: bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng XHTH cao, nội soi thấy nhiều máu trong dạ dày cũng có thể nhìn thấy điểm chảy máu, nhiều khi không thấy nguyên hoặc dấu hiệu gợi ý nguyên nhân chảy máu Trong những trường hợp này hay gặp là

do dị dạng mạch máu Nếu tình trạng bệnh nhân sau đó hết xuất huyết, khi dạ dày sạch soi lại có thể thấy nguyên nhân Trong một số trường hợp chụp mạch có thể thấy dị dạng mạch

É Tổn thương Dialeufoy: thường vị trí gặp ở phần cao thân vị và phình vị

É Giãn mạch vùng hang vị dạ dày (Gastric antral vascular ectasis)

É Osler –Weber- Rendu: thấy những dị dạng mạch màu đỏ trên da hoặc niêm mạc miệng

É Hội chứng Blue ruber bled vevus: thấy những dị dạng mạch màu xanh thẫm trên

dạ

Viêm thực quản trào ngược, viêm thực quản do tác nhân hoá học

Ung thư dạ dày, thực quản

Các khối u lành tính ở dạ dày: u cơ trơn, u thần kinh, polyp

Túi thừa tá tràng, dạ dày

Các nguyên nhân toàn thân:

É Các bệnh máu có rối loạn đông máu và chảy máu: bệnh bạch cầu, giảm tiểu cầu tiên phát, bệnh ưa chảy máu, suy tuỷ xương

É Các bệnh gây rối loạn thăng bằng kiềm toan: hội chứng tăng nitơ máu, bỏng nặng, ngộ độc

2.2 Nguyên nhân gây XHTH thấp

Các nguyên nhân thường gặp khác nhau tuỳ theo từng lứa tuổi bệnh nhân

Viêm đại trực tràng do thiếu máu mạc treo(ischemia)

Viêm loét đại trực tràng sau xạ trị các khối u vùng tiểu khung

Trĩ hậu môn, thường bệnh nhân chỉ đi khám khi gây ỉa máu nhiều

Loạn sản mạch

Táo bón: Các cục phân cứng làm loét niêm mạc đại trực tràng và gây chảy máu

Các tổn thương ở ruột non chỉ chiếm tỉ lệ từ 1-9%

2.2.2 Tuổi trẻ hoặc trung niên

Trĩ hậu môn

Viêm loét đại trực tràng: do vi khuẩn, viêm loét đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn, loét đại tràng đơn độc do vius

Polyp đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng: hiếm gặp ở những người tuổi <50

Các nguyên nhân ít gặp khác: túi thừa Meckel, bệnh đại tràng do thiếu máu mạc treo, tổn thương Dieulafoy đại tràng hoặc ruột non, bệnh đại tràng do tăng ALTMC

3 Triệu chứng

Tuỳ thuộc vị trí chảy máu, nguyên nhân chảy máu và mức độ cấp tính của chảy máu

mà người bệnh có triệu chứng nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc đại tiện ra máu đỏ

3.1 XHTH cao