Phân tầng nguy cơ đột tử ở bệnh nhân có ngất

• Sau khi nhập viện chỉ 50% bệnh nhân có làm các xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán ngất.. đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân ngất  Tập trung vào đánh giá tiên lợng: • Nguy cơ gần và nguy cơ lâ

Bệnh nhân ngất?

• Là vấn đề thờng gặp trên lâm sàng

• Chẩn đoán có rất nhiều khác biệt

• 40-60% bệnh nhân ngất đợc nhập viện

• Khi nhập viện chỉ có 50% đợc chẩn đoán

• Sau khi nhập viện chỉ 50% bệnh nhân có làm các xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán ngất

• Các xét nghiệm chẩn đoán nhiều khi không xác định đợc nguyên nhân và không có tiêu chuẩn vàng

Michele Brignole J Am Coll Cardiol 2012

đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân ngất

 Tập trung vào đánh giá tiên lợng:

• Nguy cơ gần và nguy cơ lâu dài

• Cần thiết phảI nhập viện ngay để theo dõi và đánh giá hay có thể cho

về ngoại trú?

 Giảm thiểu các biến cố qua việc đánh giá đúng

 Giảm thiểu đợc giá thành qua:

• Tránh nhập viện không cần thiết

• Hạn chế các xét nghiệm không cần thiết

BÖnh nh©n ngÊt vµ nguy c¬?

• NgÊt nh×n cã thÓ lµnh tÝnh nhng nhanh chãng chuyÓn sang

cã nguy c¬ cao

• 0,7% bÖnh nh©n tö vong trong th¸ng ®Çu

• 7,5% cã t×nh tr¹ng nÆng trong phßng cÊp cøu

Michele Brignole J Am Coll Cardiol 2012

BÖnh nh©n ngÊt vµ nguy c¬?

•

Michele Brignole J Am Coll Cardiol 2012

H¹ HA t thÕ

Rèi lo¹n nhÞp

BÖnh lý tim cÊu tróc

Nguyªn nh©n ngÊt

ESC Guidelines

Tiên lợng bệnh nhân ngất

Nhiệm vụ:

 Xác định đợc bệnh nhân nào có nguy cơ tử vong

 Dự phòng các biến chứng nguy hiểm

 Không làm tăng bệnh nhân nằm viện

Soteriades; NEJM 2012

chóng ta lµm g× víi bÖnh nh©n ngÊt

Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử: rối loạn nhịp

VT 62%

VF 8%

Nhịp chậm 17%

Xoắn

đỉnh 13%

Bayes de Luna Am Heart J

1989;117:151-9

Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử:

Heiiki et al NEJM 2001;345:20

(*): bất thờng kênh ion, bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh, các bất thờng khác

Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử: các nhân tố nguy cơ lâm sàng

Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử: phân số tống máu thất trái

Yap GY et al Heart 2000;83: 85

Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử: các yếu tố nguy cơ trên đtđ

• Tăng tần số tim khi nghỉ

• Phì đại thất trái

Goldberger et al Heart Rhythm 2008; 5: e 1

Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử: các yếu tố nguy cơ không xâm

• NTT thất/ Tim nhanh thất không bền bỉ

• ĐTĐ trung bình dấu hiệu: điện thế muộn

• Giảm biến thiên tần số

• Biến loạn tần số tim (heart rate turbulence)

• Tái hồi phục tần số tim khi gắng sức thấp

• Luân phiên điện học sóng T

• Giảm nhận cảm xoang cảnh

Goldberger et al Heart Rhythm 2008; 5: e 1

Cách tối u để phối hợp và sử dụng các kỹ thuật này trong thực hành lâm sàng vẫn còn cha rõ ràng

Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử:

Quy tắc ngất san francisco

• Đánh giá 648 bệnh nhân ngất trong vòng 20 tháng; 59% bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 62

• Tiêu chí: biến cố nghiêm trọng hoặc tử vong trong 7 ngày

• 11,5% bệnh nhân có tiêu chí

• Các yếu tố dự đoán đợc xác định là: Bất thờng ĐTĐ, khó thở, HA thấp dới 90, tiền sử suy tim, Ht < 30%

• Quy tắc này có độ nhạy 96,2%, độ đặc hiệu 61,9%

Quinn JV et al, Ann Emerg Med 2004;43:224

oesil

• 6 bệnh viện lazio

• đánh giá bởi bệnh sử, khám, ĐTĐ, Hb, đờng

• Bệnh tim mạch: bệnh tim cấu trúc, suy tim, Bệnh mạch não

• Tiêu chí đánh giá: tử vong toàn bộ trong 1 năm

• Tiêu chí gặp đợc 11, 5%

• Các yếu tố dự báo: tuổi trên 65, bệnh sử tim mạch, ĐTĐ bất thờng, ngất không có tiền triệu (Mỗi tiêu chí đợc cho 1 điểm)

Colivicchi , EHJ 2003; 24:811

Mét sè nghiªn cøu kh¸c

• Quy t¾c ROSE: T¨ng BNP, Hb<9, nhÞp chËm, ®au ngùc,

sãng Q, ®au ngùc, b·o hßa O2 díi 94%

Reed MJ et al JACC 2010; 55: 713

Tiêu chuẩn ngất boston

hệ dẫn truyền, bệnh sử bệnh tim, bệnh van tim, tiền

sử gia đình có đột tử, Bất thờng thấy ở phòng cấp

cứu, mất nớc, biến cố thần kinh

Grossman SA et al, J Emerg Med 2007;33: 233

Các yếu tố quan trọng nhất đánh giá nguy cơ bệnh nhân cao (phảI nhập viện)

• Bất thờng ĐTĐ: NMCT, blốc nhánh tráI, hội chứng tiền kích thích, Hội chứng QT dài hoặc ngắn, Hội chứng Brugada…

• Bệnh tim mạch, suy tim, rối loạn nhịp

• Ngất lần đầu ở tuổi trên 65

• Ngất khi đang gắng sức hoặc đang nằm nghỉ

Phân tích gộp (2)

• Gồm 11 nghiên cứu chấm điểm nguy cơ ngất

• Một số nghiên cứu trùng với Serrano

• Các tiêu chí đánh giá nguy cơ ở thời điểm 1 tháng

D’Ascenzo F et al Int J Cardiol 2011

Dự đoán nguy cơ- vì sao lại khó?

• Bệnh nhân thờng không có triệu chứng ở thời điểm khám, bệnh nhân cũng không có ngời làm chứng

• Khác nhau rất nhiều

• Một điện tâm đồ bất thờng là đủ?

• Tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhng ngời già có bệnh tim có thể có sỉu

Dự đoán nguy cơ- vì sao lại khó?

• Ngất trên bệnh nhân bệnh tim:

 Ngất ở bệnh nhân NYHA III có tử vong nhiều hơn bệnh nhân không có ngất (45% so với 12%)

 Thậm chí bệnh nhân có bệnh tim rõ có thể không có ngất do tim

 Ngất do tim và ngất không do tim có nguy cơ giống

nhau về đột tử

Middiekauff HR et al JACC 1993;21:110

Dù ®o¸n nguy c¬ xa

• Martin: bÊt thêng §T§, Suy tim, Khã thë, Tuæi trªn

45, rèi lo¹n nhÞp thÊt

• §iÓm OESIL: BÊt thêng §T§, Tuæi >65, BÖnh sö bÖnh lý tim m¹ch, kh«ng cã tiÒn triÖu

ngÊt, BÖnh tim m¹ch, NgÊt khi g¾ng søc hoÆc ®ang n»m nghØ

§iÓm egsys 2

Ungar et al Eur Heart J 2010

T¸I l¹i ngÊt tõ egsys 2

Ungar et al Eur Heart J 2010

Các đánh giá qua guidelines

• Xét nghiệm sinh hóa bình thờng, ĐTĐ hình ảnh NMCT cũ,

có Blốc nhánh trái, có NTT/T số lợng ít trên Holter Siêu âm tim bình thờng

• Tiền sử: THA, NMCT cũ 4 năm đã đặt stent

• Thuốc đang dùng: Concor 5 mg (liều dùng 2 năm nay),

zestril 5 mg, crestor 10 mg, aspilet 80 mg

Ca lâm sàng

Theo thang điểm Các yếu tố đánh

giá

Điểm của bệnh nhân

SFSR ĐTĐ, HA thấp, Hb<

30%, Suy tim, khó thở

1/5 nguy cơ trung bình

ROSE Tăng BNP, ĐTĐ, Hg

<9, đau ngực

1/4 Nguy cơ trung bình

OESIL ĐTĐ, tuổi trên 65,

không có tiền triệu, bệnh sử tim mạch

cũ

4/4 Nguy cơ cao

STEPS ĐTĐ, chấn thơng,

không có tiền triệu,

nam giới

3/4 Nguy cơ cao

Ca lâm sàng: tiên lợng xa

Theo thang điểm Các yếu tố đánh

giá

Điểm của bệnh nhân

Martin ĐTĐ, suy tim, RL

nhịp thất, tuổi >45

2/4 nguy cơ tử vong 5- 10%/ 1 năm

EGSYS Hồi hộp trớc ngất (4

điểm), bất thờng

ĐTĐ hoặc bệnh tim

(3đ) ngất khi gắng sức (3 đ), Tuổi, THA, ngất khi nằm nghỉ (2đ)

Nguy cơ tử vong là 25% trong vòng 2 năm

OESIL ĐTĐ, tuổi trên 65,

không có tiền triệu, bệnh sử tim mạch

cũ

3/4 Nguy cơ tử vong là 53%/ 1 năm

Kết luận

• Đánh giá nguy cơ đột tử trên một bệnh nhân ngất là khá khó khăn và cha có sự thống nhất

• Các nguy cơ đột tử cao bao gồm: bất thờng điện tâm đồ,

ngất ở ngời trên 65, ngất ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, ngất khi gắng sức hoặc khi nằm

• Cần thiết phải lập đơn vị ngất?

đó là lý do đột tử

(1) US Cencus Bureau:2001 (2) American cancer Society; 2001 (3) AHA 2002 Heart & Stroke update

450 000

Kẻ giết ngời số

1 tại Mỹ

167.366

157.400

40.600 42.156

số các bệnh phổ biến

khác cộng lại