Sử dụng kháng đông đường uống mới trong điều trị thuyên tắc phổi

Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc Khoa cấp cứu và hồi sức tích cực Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội VAI TRÒ CỦA RIVAROXABAN TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Bài báo ch

Trang 3

11-13h (người già)

Hấp thu và chuyển hoá các thuốc NOAC

Trang 4

Einstein Investigators NEJM 2010;363:2499-2510

Rivaroxaban 15 mg, PO, BID x 3 weeks then 20mg, Qday

Enoxaparin 1mg/kg/Q12hrs bridge to Warfarin INR 2-3

Open Label, Non-Inferiority trial

Trang 5

Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc Khoa cấp cứu và hồi sức tích cực Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội

VAI TRÒ CỦA RIVAROXABAN TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU

Bài báo chưa công bố

Trang 6

Tắc động mạch phổi (TĐMP) và huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là

những bệnh lí không hề hiếm gặp ở Việt Nam và ngày càng được quan tâm, nghiên cứu Tuy nhiên phương pháp điều trị truyền thống bằng

heparin và kháng vitamin K đường uống còn nhiều hạn chế, phức tạp

trong việc sử dụng, theo dõi hiệu quả chống đông và tình trạng chảy

máu Rivaroxaban là thuốc chống đông đường uống thế hệ mới, có nhiều

ưu điểm

Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của rivaroxaban khi điều trị cho bệnh

nhân (BN) tắc động mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu

Trang 7

TĐMP hoặc HKTMS

&

Heparin hoặc enoxaparin và/hoặc Actilyse

&

Rivaroxaban 15 mg x 2 lần/ngày x 3 tuần, sau đó 20mg/ngày

Sau 1 tuần, sau 1 tháng và sau 3 tháng trên các tiêu chí:

- Hiệu quả (định lượng yếu tố kháng X hoạt hóa trong máu, điểm độ nặng trên phim cắt lớp vi tính động mạch phổi, đường kính thất phải và ALĐM trên siêu âm tim)

- An toàn (tỷ lệ tử vong/tái phát bệnh, các biến cố về chảy máu, tăng men gan, tăng

bilirubin, giảm tiểu cầu)

Trang 8

KẾT QUẢ N/C

Từ tháng 8/2013 đến tháng 9/2014, nghiên cứu thu thập được 15 bệnh

nhân (12 bệnh nhân TĐMP và 3 bệnh nhân HKTMS có triệu chứng)

Tr.vị 62 tuổi (27 tuổi - 95 tuổi) Số ngày nằm viện trung vị là 8 ngày

Có 7/15 BN (chiếm tỷ lệ 46,67%) được dùng rivaroxaban sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết

Trang 9

KẾT QUẢ N/C

* Định lượng Xa ngày 3: trung vị là 1,366 U/ml (0,329 - 2,311 )

* TĐMP: sau 1 tuần điều trị, trung vị của điểm độ nặng trên phim CLVTĐMP giảm từ 50% xuống 25% (p = 0,004); có 4/12 BN (chiếm tỷ lệ 33.3%) hết huyết khối trên phim chụp sau 3 tháng

* Trên siêu âm tim, trung vị ALĐMP giảm 41 -> 37 mmHg (p=0,035), trung vị ĐKTP giảm từ 25 -> 21,5 mm (p = 0.008)

Trang 10

KẾT QUẢ N/C

* Không trường hợp nào tử vong

* Không trường hợp chảy máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu do thuốc

* Có 1/15 BN (6,7%) tăng bilirubin toàn phần

* Trong 10 BN dùng hết phác đồ 3 tháng, không có trường hợp nào phát hiện TĐMP và HKTMS tái phát

Trang 11

BẰNG CHỨNG

Trang 12

KHUYẾN CÁO

Trang 14

ESC GUIDELINE 2014

NOAC= New Oral Anticoagulants

Trang 15

Chuyển đổi giữa các thuốc chống đông

VKA sang NOAC

• INR < 2.0: dùng ngay

• INR 2.0–2.5: dùng ngay hoặc ngày hôm sau

• INR > 2.5: ước tính thời gian đạt INR <2.5

Kháng đông tiêm -> NOAC:

•Heparin chuẩn (UFH)

•Heparin TLPTT (LMWH)

• Bắt đầu ngay khi dừng heparin chuẩn (T1/2= 2h) Sử dụng NOAC có thể chậm hơn ở nhóm suy thận

• Bắt đầu ngay thời gian lẽ ra sẽ dùng liều tiếp theo

NOAC sang VKA

• Uống chung 2 loại tới khi INR đạt mức yêu cầu

• Đo INR trước khi dùng liều tiếp theo của NOAC

• Kiểm tra trong vòng 24h sau viên NOAC gần nhất

• Kiểm soát INR trong tháng đầu tới khi đạt chuẩn NOAC -> kháng đông tiêm • Dùng thay thế liều NOAC tiếp theo

NOAC sang NOAC khác • Dùng NOAC mới ngay lần uống kế tiếp, nồng độ

thuốc huyết tương có thể tăng (nhóm suy thận)

Trang 16

Pharmacokinetics of novel selective oral anticoagulants

Capodanno D , and Angiolillo D J Circulation 2012;125:2649-2661

Trang 17

ESC GUIDELINE 2014

NOAC= New Oral Anticoagulants

Trang 18

Đang dùng NOAC có xuất huyết

• Dabigatran: lọc máu nếu đủ điều kiện

Xuất huyết VỪA

Camm AJ, et al Eur Heart J 2012;33:2719–47

Xử trí xuất huyết khi dùng NOACs – ESC 2013

Trang 19

 Ngô Tiến D, nam, 27 tuổi

CA LÂM SÀNG 1

 Khó thở, tức ngực, vã mồ hôi, tụt huyết áp

 20 ngày trước vào viện: Ngã, đau gót chân phải, hạn chế đi lại ít; 3

ngày trước khi vào bv tỉnh sưng đau chân nhiều -> chuyển BV ĐHY:

NT 90 ck/ph; HA: 110/70 mmHg; SpO2: 98% Sau 1 ngày: Khó thở, vã

mồ hôi, tụt huyết áp…ngất

Hoàng Bùi Hải và cs

Trang 20

Khoa Cấp cứu

CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)

 Tỉnh, mệt, khó thở

 Wells: 9 điểm

 NT: 104 ck/ph; HA: 110/70 mmHg; SpO2: 93%% (thở oxy 3l/ph)

Trang 21

 MsCT ĐMP

Trang 24

Antithrombin III: giảm

 Ổn định ra viện sau 10 ngày

 Duy trì Xarelto 15mg x 2 lần/ ngày x 21

ngày, sau đó 20mg/ngày

Trang 25

 MsCT ĐMP

Trang 26

 Nguyễn thị V.A, nữ, 44 tuổi; ngày vào viện

 Khó thở, tức ngực

 TS: Dùng thuốc tránh thai đường uống 6 năm liền; TD HKTMS khi

mang thai lần cách 5 năm trước

 2 ngày trước vào viện thấy khó thở, tức ngực Đến khám tại BV ĐHY

 Lúc vào cấp cứu: Tỉnh, NT 104l/ph; HA: 100/70mmHg; TMC nổi

Trang 27

 TĐMP: 32,5%

Trang 28

 Troponin T: 0,04 ng/ml; NT-ProBNP: 307,3 pcmol/l

 Siêu âm tim: RV 26mm; ALĐMP: 46 mmHg

Trang 29

 Ra viện sau 4 ngày điều trị: Hết triệu chứng cơ năng

Trang 31

 Nữ, 82 tuổi, cắt túi mật nội soi: Đột ngột khó thở, truỵ mạch

Ca lâm sàng 3

 Sốc/ Tắc động mạch phổi cấp/ Sau mổ cắt túi mật nội soi ngày thứ 4

Trang 32

 Sốc! Sốc! Sốc

Ca lâm sàng 3 (tiếp)

Trang 33

 Toan máu nặng

Trang 34

 Thở máy + Dobutamin + Noradrenalin + Heparine +

 Tiêu sợi huyết Alteplase

Trang 35

 Có huyết áp, đỡ toan máu (pH 7,1 -> 7,26); tiểu được, giảm áp ĐMP 41-> 30 mmHg; RV: 31 – 20 mm

Trang 36

 CTPA ĐMP sau điều trị 8 ngày: Không còn HK thân chung

 Siêu âm tim: ALĐMP 42; TP: 21 mm

Trang 37

 CTPA ĐMP trước và sau điều trị

12/03/2014 20/03/2014

Trang 38

 Tỉnh hoàn toàn

 NT: 80 ck/ph; HA: 110/70 mmHg

 Thuốc ra viện: Xarelto 15mg x 2 viên/ngày

Trang 39

Ca lâm sàng 4: BN 95 TUỔI SỐC/ TĐMP CẤP/ SAU MỔ THAY CHỎM

• Sau mổ thay chỏm xương đùi P ngày thứ 3

Trang 40

Ca lâm sàng 4 (tiếp)

SỐC/ TĐMP CẤP/ SAU MỔ THAY CHỎM

Tiêu sợi huyết hay không?

Trang 41

Tiêu sợi huyết: Actilyse

Trang 42

BN 95 TUỔI

Bỏ máy thở và ra viện: Xarelto 15mg x 2/ngày x

3 tuần sau đó 20mg/ngày

Trang 43

 Hoàng Thế L, nam, 76 tuổi, VV ngày: 18/07/2013

CA LÂM SÀNG 5

 Khó thở, tức ngực, xỉu

 8 ngày trước vào viện, khó thở khi le cầu thang, đi tập thể dục bị xỉu

Đi khám tại bệnh viện nội tiết: Chụp MsCT động mạch phổi có Tắc động mạch phổi -> Chuyển BV ĐHY Hà Nội

Trang 44

Khoa Cấp cứu

 Tỉnh, NT 120 ck/ph; HA: 140/90 mmHg;

Thở 20l/ph, SpO2: 93%

 Không dấu hiệu HKTM sâu,

không gan to, tĩnh mạch cổ nổi

Trang 45

Khoa Cấp cứu

 Troponin T < 0,05 ng/ml; NT-ProBNP: 2631

pcmol/l

 SÂ tim: RV 30 mm; ALĐMP: 40

mmHg; McConnel (-), HK động

mạch phổi P

Trang 46

Điều trị

 Thở oxy

 Heparine truyền tĩnh mạch bolus

 Sintrom ¼ viên 4mg, 3/8 viên/gày … Sau đó 1/8

viên/ngày (INR: 7-10) -> chuyển Xarelto

 SÂ tim: RV 30 mm; ALĐMP: 40

mmHg; McConnel (-), HK động

mạch phổi P

Trang 48

Sau 1 tháng

 Xarelto 20mg x 1 lần/ngày

Trang 49

Sau 3 tháng

 SÂ tim: ALĐMP 27 mmHg; RV 21 mm

 MsCT động mạch phổi: Không thấy huyết

khối trong động mạch phổi

Trang 50

 Đặng Đức B, nam, 61 tuổi; chuyển từ BV BM sang 24/12/2013

 LDVV: Khó thở, đau ngực

 Diễn biến 1 tuần, trước vào viện Đến BV Bạch Mai khám: Tăng áp động mạch phổi 63mmHg -> BV ĐHY HN với NT: 127; HA: 110/70 mmHg; SpO2: 97%

 Chụp MsCT động mạch phổi: Tắc động mạch phổi SI 50%

CA LÂM SÀNG 6

Trang 51

Điều trị

 Thở oxy

 Lovenox 40mg x 1 bơm

 Chuyển Xarelto 15mg x 2viên/ngày

 Ra viện sau 7 ngày điều trị: Hết triệu chứng cơ năng

Trang 52

Tái khám sau 3 tuần dùng Xarelto 15mg x 2 viên/ngày

 SÂ tim: RV 20 mm; ALĐMP: 30 mmHg

 MsCT động mạch phổi: Không thấy huyết khối trong động mạch phổi

Trang 53

 Tiện lợi của chống đông mới đường uống

TÓM LẠI

 Thực tế đã ghi nhận những trường hợp lâm sàng hiệu

quả và an toàn: TĐMP cấp, ngay cả được tiêu sợi

huyết và HKTMS có triệu chứng

 Chú ý không nên dùng cho bệnh nhân suy thận nặng

 Theo dõi và “cập nhật thông tin thuốc”

Trang 54

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN

Định dạng
Số trang	54
Dung lượng	6,18 MB