Cập nhật chiến lược điều trị kháng đông trong hội chứng vành cấp

TỐI ƯU HÓA KHÁNG TIỂU CẦU KÉP TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ĐỂ GIÁM BIẾN CỐ XUẤT HUYẾT Bs Nguyễn Thanh Hiền... Các thuốc kháng tiểu cầu • Trước khi vào Cath Lab • Trong khi làm thông

TỐI ƯU HÓA KHÁNG TIỂU CẦU

KÉP TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ĐỂ GIÁM

BIẾN CỐ XUẤT HUYẾT

Bs Nguyễn Thanh Hiền

Dàn bài

Vai trò kháng tiểu cầu

kép trong ACS

Các thuốc kháng tiểu cầu

• Trước khi vào Cath Lab

• Trong khi làm thông tim

Tác động cộng lực giữa clopidogrel

và ASA lên tiểu cầu

Modified from Schafer Am J Med 1996;101:199–209

Hướng dẫn của ACC/AHA 2013 trong điều trị hội

chứng mạch vành cấp có đoạn ST chênh

ACC/AHA guideline 2013: kháng TC hỗ trợ PCI

cấp cứu trên BN NMCT cấp

Thuốc ức chế thụ thể P2Y 12 nên được sử dụng 1 năm cho BN NMCT có ST chênh có đặt stent (BMS hay DES) khi PCI cấp cứu PCI bằng cách dùng các liều duy trì như sau :

• Clopidogrel 75 mg mỗi ngày; hoặc

I IIa IIb III

• Prasugrel 10 mg mỗi ngày; hoặc

• Ticagrelor 90 mg x 2 lần/ngày*

*khuyến cáo dùng liều duy trì aspirin 81 mg khi kết hợp với liều duy trì của ticagrelor 81 mg

Tiếp tục dùng thuốc kháng thụ thể P2Y 12 sau 1 năm có thể được xem xét trên BN có đặt stent phủ thuốc

I IIa IIb III

O’Gara et al 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary JACC 2013 Vol 61, No 4:1-25

Điều trị hỗ trợ bằng kháng TC trên BN đã có dùng

thuốc tiêu sợi huyết

Aspirin (162 đến 325 mg liều nạp) và clopidogrel

(300mg liều nạp cho BN ≤ 75 tuổi, 75mg cho BN

>75 tuổi) nên được dùng cho BN NMCT có ST chênh lên có dùng thuốc tiêu sợi huyết

I IIa IIb III

O’Gara et al 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary JACC 2013 Vol 61, No 4:1-25

Điều trị hỗ trợ bằng kháng TC trên BN đã có dùng

thuốc tiêu sợi huyết

BN NMCT có ST chênh có dùng thuốc tiêu sợi huyết :

I IIa IIb III

• Và đến 1 năm

I IIa IIb III

I IIa IIb III

O’Gara et al 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary JACC 2013 Vol 61, No 4:1-25

Nguy cơ chảy máu trong ACS: cơ chế

Nguy cơ chảy máu trong ACS: đặc điểm

• Đặc điểm BN ảnh hưởng lên nguy cơ chảy máu

– Tuổi – Suy thận – Bệnh lý nội khoa…

• Đặc điểm thủ thuật ảnh hưởng đến chảy máu

• Đt tích cực làm tăng nguy cơ chảy máu: đb phối hợp

kháng đông và chống tiểu cầu

• Thuốc Tĩnh mạch: thời gian dùng/half-life kéo dài làm

tăng nguy cơ chảy máu

• ASA là thuốc có nguy cơ tiềm ẩn quan trọng gây chảy

máu

Nguy cơ chảy máu trong ACS:

biểu hiện và hậu quả

• Bất kỳ mọi vị trí

• Trong ACS, hầu hết bc ch/máu không liên quan vị trí chọc:

– Chảy máu chỗ chọc mạch máu

– Chảy máu não

– Chảy máu tiêu hóa

– …

PLATO bleeding: Location

Other bleeding site 18.4 17.6 18.0

PCI, percutaneous coronary intervention

Becker RC, et al Eur Heart J 2011;32:2933–2944

Làm khó khăn cho ĐT

RLHĐ

TV

Kéo dài ngày nằm viện

Phải ngưng thuốc DAPT và nguy cơ huyết khối, ACS tái phát

…

Nguy cơ chảy máu do DAPT

Nên chụp MV trước khi QĐ dùng prasugrel

Ngăn ngừa biến chứng

xuất huyết

Chiến lược đánh giá và ngăn ngừa XH

khi dùng kháng TC kép

• Xác định BN nguy cơ cao chảy máu

• Cân bằng lợi ích-nguy cơ

• Dùng liều hợp lí (ASA =< 100mg), lựa chọn nhóm ADP –receptor blockade phù hợp

• Thởi gian dùng:

– Đúng thời điểm

– Ngắn nhất có thể

– Lựa chọn loại stent phù hợp với người bệnh (BMS, DES thế hệ mới)

• Ngưng thuốc trước các thủ thuật/PT thích hợp

• Sử dụng PPI ở BN nguy cơ cao XHTH

• Tránh phối hợp nhiều thuốc chống huyết khối (chỉ dùng khi thật cần thiết)

Xác định BN nguy cơ cao chảy máu

Cần xác định BN nguy cơ cao chảy

máu qua kiểu gen, chức năng tiểu cầu,

or tình trạng LS

Optimal Aspirin Dose in Acute Coronary Syndromes

An Emerging Consensus

Future Cardiol 2014;10(2):291-300

Numerous clinical trials testing the efficacy of aspirin for the secondary prevention of cardiovascular disease have been

published We reviewed the literature pertaining to aspirin

dose in acute coronary syndrome patients Clinical trials

assessing the comparative efficacy of different doses of

aspirin are scarce This complex antiplatelet therapy

landscape makes it difficult to identify the best aspirin dose for optimizing efficacy and minimizing risk of adverse events,

while complying with the various guidelines and

recommendations Despite this fact, current evidence

suggests that aspirin doses of 75–100 mg/day may offer the

optimal benefit:risk ratio in acute coronary syndrome patients

Dùng liều hợp lí liều ASA

Bằng chứng hiện nay đề nghị dùng liều ASA 75-100mg

có thể mang lại lợi ích/nguy cơ tối ưu ở Bn ACS

Lựa chọn nhóm ADP –receptor blockade phù hợp

Hoạt tính các thuốc kháng

Summary Current guidelines suggest 12 months of DAPT after an

initial presentation with ACS Emerging evidence suggest that in selected populations shorter duration might

be acceptable

Ngưng thuốc trước các thủ thuật/PT

thích hợp

Cơ chế tương tác giữa PPI và kháng TC

Clopidogrel Prasugrel ticacrelor

In contrast, ticagrelor is an ADP P2Y 12 inhibitor that

does not require biotransformation and has no

known interaction with PPIs

Chiến lược đánh giá và ngăn ngừa XHTH khi

dùng kháng TC kép

Test HP ĐT nếu bị nhiễm HP

Primary Outcome by Randomized Treatment and

% of Patients with CV Death/MI/Stroke

James et al Am Heart J 2009;157:599-605

Tránh phối hợp nhiều thuốc chống huyết khối (chỉ dùng khi thật cần thiết)

Kết luận

1 Kháng kết tập tiểu cầu vẫn là điều trị nền tảng trong điều

trị hội chứng mạch vành cấp

2 Mặc dù có thêm các thuốc kháng tiểu cầu mới như

prasugrel hay ticagrelor, vẫn chưa có thuốc nào được ưu

từng BN và nguy cơ xuất huyết

4 Đánh giá cẩn thận và lựa chọn biện pháp ngăn ngừa xuất

huyết phù hợp

Thank you!

Minor bleeding Preferably be managed without

interruption of active treatments

Grade I, level of evidence C

neutralization of both anticoagulant and antiplatelet therapy, unless bleeding can be adequately controlled by specific hemostatic interventions

Grade I, level of evidence C

outcome and should therefore be considered individually, but

withheld in hemodynamically stable patients without overt bleeding with hematocrit > 25% or hemoglobin level > 8 g/dL

Grade I, level of evidence C

From Steg PG, et al Eur Heart J 2011;32:1854-1864

Yếu tố dự đoán độc lập TV 30 ngày sau ACS

Sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu

Yếu tố mô và sự hoạt hóa đường đông

máu ngoại sinh

2 cơ chế chính

hình thành huyết khối