Kiểm soát rối loạn lipid máu thế nào để dự phòng đột quỵ

HPS: No Reduction in Risk of Recurrent Stroke in Patients With Prior Cerebrovascular Disease... Placebo Atorvastatin 80 mg/day Double-Blind Period Primary End Point n=576 Time to the

CHOLESTEROL LOWERING AFTER STROKE What ? When ? How Much & How Long ?

Nguyen Huy Thang, MD Department of Cerebrovascular Disease

• BN nữ 67T, nhập viện vì hôn mê

• NIHSS 34, nhập viện lúc 12g trưa

• Thời điểm còn bình thường gần nhất 1g sáng

CASE

CT - CTA

IV rtPA sau 13 giờ tính từ thời điểm BN còn bình thường

NIHSS 8 lúc xuất viện, mRS 3 sau 3 tháng

CHOLESTEROL LOWERING AFTER STROKE What ? When ? How Much & How Long ?

WHAT TO START ?

Non-Statin Cholesterol Lowering

PROSPER 2 WOSCOPS

4S LIPID

HPS 2

CARE MIRACL

ALLHAT

ASCOT CARDS

GREACE

TNT 1

1 Some patients with prior stroke

2 Mixed primary and secondary CVD patient populations

Heart Protection Study

• Tuổi 40 - 80 (n= 20,536)

– Tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc bệnh mạch vành

• Điều trị: 2x2 (factorial design)

– Simvastatin 40 mg vs Matching placebo

– Antioxidant vitamins vs Matching placebo

HPS Collaborative Group Lancet 2002;360:7

Heart Protection Study

Patients With vs Without Prior Stroke

HPS Investigators Lancet 2004;363:757

24%

HPS: No Reduction in Risk of Recurrent Stroke

in Patients With Prior Cerebrovascular Disease

Placebo

Atorvastatin 80 mg/day

Double-Blind Period

Primary End Point (n=576)

Time to the First Occurrence of a Fatal or Non-fatal Stroke

Pre-specified adjustment for geographical region, entry event, time since entry event, gender, and baseline age

Baseline LDL-C

133 mg/dL

Mean on Rx LDL-C 129 mg/dL Mean on Rx LDL-C 73 mg/dL

SPARCL Primary Endpoint

Time to Fatal or Non-Fatal Stroke

Adjusted HR (95% CI) = 0.84 (0.71, 0.99),

p = 0.03 Years Since Randomization

Pre-specified adjustmentfor geographical region, entry event, time since entry event, sex, and age.

The SPARCL Investigators NEJM 2006;355:549

16%

“ Statin therapy with intensive lipid-lowering effects is recommended to reduce risk of stroke and

cardiovascular events among patients with ischemic stroke or TIA ”

(Class I; Level of Evidence B)

WHEN TO START?

WHEN TO START ?

• Heart Protection Study: Thời gian bắt đầu sử dụng sau Đột Qụy # 4.3 năm Không ghi

nhận lợi ích của Simvastatin

• SPARCL: 1 – 6 tháng Giảm 16% nguy cơ ĐQ

• Guidelines: Sự tuân thủ điều trị sẽ tốt hơn nếu bắt đầu sử dụng trong thời gian nằm viện

HOW MUCH ?

Statins and Hemorrhagic Stroke

Meta-analysis

Amarenco P, Labreuche J Lancet Neurol 2009; 8:453-63

SPARCL Ischemic and Hemorrhagic Stroke

Post hoc analysis

Years Since Randomization

16

Placebo: Ischemic Atorvastatin: Ischemic Placebo: Hemorrhagic Atorvastatin: Hemorrhagic

Ischemic: HR (95% CI) = 0.79 (0.66, 0.95)

Hemorrhagic: HR (95% CI) = 1.68 (1.09, 2.59)

Unadjusted HR

Fatal and Non-fatal Stroke

Goldstein et al Neurology 2008;70: 2364-2370

21%

SPARCL

Entry Events

Atorvastatin (N=2365)

Placebo (N=2366)

The SPARCL Investigators NEJM 2006;355: 549-559

Ischemic stroke Hemorrhagic stroke Not determined

SPARCL Exploratory Analysis

LDL-• Các yếu tố khác có liên quan với Nguy cơ xuất huyết

não? Huyết áp, tuổi

Goldstein et al Neurology 2008;70:2364

SPARCL Multivariable Cox Regression Model

Baseline Characteristics & Time Varying LDL-C

Risk of hemorrhage OR (95% CI) p

Hemorrhage as entry event 8.38 (3.78, 18.56) <0.001

0.77 0.54 0.94 0.43 For atorvastatin-treated patients

Goldstein et al Neurology 2008;70:2364

SPARCL Multivariable Cox Regression Model

Baseline Characteristics & Time-Varying BP

3.18 (0.76, 13.34) 3.49 (0.83, 14.61) 6.19 (1.47, 26.11)

0.01 0.11 0.09 0.01

Pre-HTN: SBP 120-139 or DBP 80-89 Stage 1: SBP 140-159 or DBP 90-99 Stage 2: SBP>160 or DBP>100

Goldstein et al Neurology 2008;70 2364

Blood Pressure Pre-hypertension Stage 1 hypertension Stage 2 hypertension

Time Varying LDL-C and Stroke Risk

Note: Percent change effects from Cox proportional hazards

models with adjustment for gender and baseline age with

reference group = no change or increase

0.90 (0.73, 1.12) 0.67 (0.52, 0.86)

0.84 (0.50, 1.40) 1.04 (0.61, 1.78)

p-value

0.2253 0.0016

0.3394 0.0018

0.4716 0.8864

Note: Nominal value effects from Cox proportional hazards

models with adjustment for gender and baseline age with

reference group = no change or increase

p-value

0.9076 0.0016

All Stroke

Hazard Ratio (95% CI)

≥ 100 mg/dL 1.00

Amarenco P, Goldstein LB, Szarek M, et al Stroke 2007;38:3198-3204

Time Varying LDL-C and Stroke Risk

LDL-C Lowering and Stroke

1.2 1.2 1.0

0.9

0.8 0.7

0.6 0.5

GISI

A TO Z MEGA

AFCAPS-TexCAPS

HPS ASCOT-LLA

CARE SSSS

SPARCL

CARDS

GREACE

MIRACL JUPITER

Between group differences in LDL-C reduction (% active minus control groups)

Per 10% LDL-C Reduction RRR Primary Prevention = 13.5% (7.7-18.8%) RRR overall = 7.5% (2.3-12.5%)

“ It is reasonable to target a reduction of at least 50% in LDL-C or a target LDL-C level of < 70

mg/dL to obtain maximum benefit ”

(Class IIa; Level of Evidence B)

(New recommendation)

HOW LONG ?

HPS: incidence of stroke

Lancet 2004; 363: 757–67

SPARCL Primary Endpoint

Time to Fatal or Non-Fatal Stroke

Adjusted HR (95% CI) = 0.84 (0.71, 0.99),

p = 0.03 Years Since Randomization

Pre-specified adjustmentfor geographical region, entry event, time since entry event, sex, and age.

The SPARCL Investigators NEJM 2006;355:549

Statin for Cardiovascular Events Prevention in Low LDL Patients

Jupiter, NEJM 359; 21, 2008

JUPITER – Stroke Subgroup Data

Cumulative Incidence of All Stroke

Everett BM, et al Circulation 2010; 121:143-150

• Aspirin 325mg + Clopidodrel 75mg (1 month)

• Artovastatin 80mg

CASE

• Bao gồm 451/ 764 Bn đột quỵ/ TIA có hẹp 70-99% ĐM nội

sọ tại 50 trung tâm Đột quỵ tại Hoa Kỳ

• Lựa chọn ngẫu nhiên điều trị nội khoa & đặt stent kèm

theo điều trị nội khoa sau đó

• Kết quả chính: tỷ lệ ĐQ/ tử vong trong 30 ngày

SAMMPRIS Trial NEJM 2011

• Stroke & Vascular Death/ 30 days

• Medical Treatment Stent

SAMMPRIS CONCLUSIONS

LÝ DO SAMMPRIS THẤT BẠI

• Tỷ lệ các biến chứng liên quan đến kỹ thuật

đặt stent cao hơn ước tính

• Tỷ lệ các biến cố đột quỵ tái phát ở nhóm điều trị nội khoa thấp hơn một cách rõ rệt so với

nghiên cứu trước đây (Wasid 19% vs

Sammpris 12.2%)

AGGRES SIVE MEDICAL MANAGEMENT

Kiểm soát yếu tố nguy cơ

Huyết áp tâm thu < 140mmHg

< 130 mmHg ở BN tiểu đường

•For patients with a stroke or TIA attributable to 50% to 99%

BP below 140 mm Hg and high-intensity statin therapy are

•For patients with stroke or TIA attributable to severe stenosis

Wingspan stent system is not recommended as an initial

antithrombotic agent at the time of the stroke or TIA

(Class III; Level of Evidence B).

FDA has announced changes to labeling

including indications for Wingspan stent use

• Ngày 9/ 8/ 2012 FDA điều chỉnh việc cho phép chỉ

định Wingspan stent trong bệnh lý hẹp ĐM nội sọ

• Chỉ định Wingspan stent với ĐQ liên quan đến bệnh lý hẹp ĐM nội sọ 70 – 99%:

1 ≥ 2 lần Đột quỵ mặc dù đã ĐT nội khoa tích cực

2 mRS ≤ 2 trước khi đặt stent

Amarenco P, Goldstein LB, Messig M, et al Stroke 2009

CHOLESTEROL LOWERING AFTER STROKE

• What to start

HPS: Simvastatin làm giảm các biến cố mạch máu chính,

nhưng không làm giảm nguy cơ ĐQ

SPARCL: Artovastatin làm giảm các biến cố mạch máu chính

& nguy cơ ĐQ