BỆNH LAO VÀ BỆNH PHỔI VỚI NHIỄM HIV AIDS

Điều trị kháng sinh e Cân nhắc PCP, điều trị thử co-trimoxazole e Điều trị lao AFB + AFB - Điều trị căn nguyên nếu xác định được e Tình trạng BN không tiến triển: - Đánh giá lại lâm sàn

BỆNH LAO VÀ BỆNH PHỔI VỚI NHIỄM HIV/AIDS

TS BS NGUYỄN HỮU LÂN

3 Nêu các nguyên tắc chung của điều trị lao ở người nhiễm HIV/AIDS

4 Nêu các mục đích và nguyên tắc điều trị ARV

1 Chẩn đoán và phân giai đoạn nhiễm HIV ở người lớn

1.1 Chẩn đoán nhiễm HIV:

Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng

và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (theo quy định của Bộ Y tế)

1.2 Phân giai đoạn nhiễm HIV

1.2.1 Phân giai đoạn lâm sàng:

Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV (Bảng 1)

Bảng 1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn

Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng

Không có triệu chứng

Hạch to toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ

1 Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)

2 Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng)

3 Zona (Herpes zoster)

4 Viêm khoé miệng

5 Loét miệng tái diễn

6 Phát ban dát sẩn, ngứa

7 Viêm da bã nhờn

8 Nhiễm nấm móng

Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển

- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)

- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng

- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng

- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn

- Bạch sản dạng lông ở miệng

- Lao phổi

- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)

- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng

- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân

Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng

- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân)

- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).

- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo

dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng)

- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi)

- Lao ngoài phổi

- Sarcoma Kaposi

- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.

- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.

- Bệnh não do HIV

- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.

- Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.

- Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy -PML).

- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.

- Tiêu chảy mạn tính do Isospora

- Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi,).

- Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn).

- U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B

- Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô)

- Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.

- Bệnh lý thận do HIV

- Viêm cơ tim do HIV

1.2.2 Phân giai đoạn miễn dịch:

Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4 Số lượng CD4 phản ánh trung thực nhất tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân và hỗ trợ cho phân loại lâm sàng

Bảng 2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn

Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể > 500

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS):

- Có dấu hiệu bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác

định) và/hoặc

- Số lượng CD4 < 350 TB/mm3

AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4 giảm xuống < 200 TB/mm3

2 Bệnh lao và bệnh phổi với nhiễm HIV/AIDS

Viêm phổi nhiễm trùng là bệnh lý phổi do các tác nhân vi trùng, ký sinh trùng, vi nấm, siêu vi gây nên Đây là những bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân lớn gây tử vong trên người nhiễm HIV/AIDS

Chẩn đoán tác nhân gây bệnh là công việc khó khăn, phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật lấy bệnh phẩm và khả năng phân lập tác nhân gây bệnh Kỹ thuật lấy bệnh phẩm

hô hấp qua nội soi phế quản ống mềm cho thấy tốt hơn hẳn so với phương pháp khạc đàm sâu, khạc đàm kích thích (induced sputum) nhưng khó thực hiện Có thể phân lập được nhiều tác nhân gây bệnh từ bệnh phẩm hô hấp của một người bệnh

Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)

gây nên Mycobacterium tuberculosis, là vi khuẩn hiếu khí Vi khuẩn này phân chia mỗi 16 đến 20 giờ, rất chậm so với thời gian phân chia tính bằng phút của các vi khuẩn khác Mycobacterium tuberculosis không được phân loại Gram dương hay Gram âm vì chúng không có đặc tính hoá học này, mặc dù thành tế bào có chứa peptidoglycan Trên mẫu nhuộm Gram, nó nhuộm Gram dương rất yếu hoặc là không biểu hiện gì cả Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ, có thể chịu đựng được chất sát khuẩn yếu

và sống sót trong trạng thái khô trong nhiều tuần nhưng, trong điều kiện tự nhiên, chỉ

có thể phát triển trong sinh vật ký chủ (cấy M tuberculosis in vitro cần thời gian dài để

lấy có kết quả, nhưng ngày nay là công việc bình thường ở phòng xét nghiệm) Trực khuẩn lao được xác định dưới kính hiển vi bằng đặc tính nhuộm của nó: nó vẫn giữ màu nhuộm sau khi bị xử lý với dung dịch acid, vì vậy nó được phân loại là "trực khuẩn kháng acid" (acid-fast bacillus, viết tắt là AFB) Với kỹ thuật nhuộm thông

thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi nổi bật trên nền xanh Trực khuẩn kháng acid cũng có thể được xem bằng kính hiển vi huỳnh quang và phép

nhuộm auramine-rhodamine

Bệnh lao tồn tại cùng loài người hơn sáu ngàn năm Trên thế giới, không một quốc gia nào, một dân tộc nào mà không có người bị nhiễm vi khuẩn lao, bị mắc bệnh lao và chết vì lao Bác sĩ Robert Kock đã tìm ra vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis

từ ngày 24/3/1882 và thuốc lao đầu tiên là Streptomycine cũng được tìm ra từ 1944 Nhưng sau 129 năm tìm ra vi khuẫn lao và 67 năm tìm ra thuốc trị lao, lao vẫn là bệnh gây chết người nhiều nhất hằng năm tại các nước đang phát triển Năm 2009, trên toàn thế giới ước tính có khoảng 9,4 triệu người mắc lao, 5.780.714 người bệnh lao mới hay tái phát (trong đó số lao phổi có phết đàm dương là 57%) và khoảng 1,3 triệu người chết vì bệnh lao Tại Việt Nam, trong năm 2009 ước tính có khoảng 180.000 người mắc lao, 95.036 người bệnh lao mới hay tái phát (trong đó số lao phổi có phết đàm dương là 73%) và khoảng 32.000 người chết vì bệnh lao Người nhiễm HIV có nguy

cơ phát triển bệnh lao 50 lần cao hơn người không nhiễm Bệnh lao là “sát thủ” hàng đầu gây tử vong ở người nhiễm HIV Năm 2009, tần suất HIV (+) trong số những người mắc lao trên toàn thế giới là 12%, tại Việt Nam là 4,2% Bệnh lao có thể gặp ở 50% người nhiễm HIV Ở một vài nơi tại Châu Phi, 75% bệnh nhân lao bị nhiễm HIV và từ 1990, HIV được xem là nguyên nhân chính làm gia tăng số người mắc lao tại lục địa này Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất và là nguồn lây chính cho người xung quanh Nhiễm HIV làm thay đổi tần suất các cơ quan trong cơ thể bị tổn thương lao (bảng 3, biểu đồ 1), triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lao (bảng 4, biểu đồ 2)

Bảng 3: Vị trí tổn thương lao và tình trạng HIV

Bảng 4: Tác động của nhiễm HIV trên triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của bệnh lao

Số lượng tế bào CD4Biểu đồ 1: Biểu hiện ngoài phổi (%) và độ nặng của suy giảm miễn dịch

Phết đàm Biểu đồ 2: Phết đàm và tình trạng HIV

Theo số liệu thống kê của Bệnh Viện Phổi Trung ương Hà Nội cho thấy lao ngoài phổi chiếm tỷ lệ từ 16% (2004) lên 18% (2009) Theo số liệu của chương trình chống lao thành phố Hồ Chí Minh, từ 2000 – 2010, tỷ lệ lao ngoài phổi/dân số chung tại thành phố Hồ Chí Minh có xu hướng gia tăng với tốc độ 1% mỗi năm Nguyên nhân do (1) Tăng lao ngoài phổi ở nam giới nhóm bệnh nhân < 35 tuổi mà nguyên nhân là do đồng nhiễm HIV, (2) Tăng lao ngoài phổi ở độ tuổi 55 trở lên ở cả 2 giới HIV hầu như không tác động lên nhóm tuổi này Vị trí lao ngoài phổi phổ biến ở nam giới là lao màng phổi và màng não, trong khi ở nữ giới lao hạch chiếm ưu thế hơn HIV không thấy có ảnh hưởng đến sự phát triển lao ở vị trí khác nhau giữa nam và nữ thể hiện tỷ lệ phẩn bố lao ngoài phổi theo vị trí không thay đổi từ 2000 – 2010 mặc dù

tỷ lệ HIV có thay đổi ở người mắc lao ngoài phổi phân tích theo giới tính

Theo “Báo cáo kiểm soát lao toàn cầu năm 2010” của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ nhiễm lao đa kháng thuốc hiện nay ở mức cao chưa từng có Năm 2008,

có khoảng 440.000 người bị lao đa kháng thuốc Báo cáo này cũng đề cập đến tình hình lao siêu kháng thuốc, một dạng lao gần như không chữa lành được Trong năm

2010 có 58 quốc gia và vùng lãnh thổ có báo cáo ít nhất một trường hợp lao siêu kháng thuốc Lao siêu kháng thuốc là nguy cơ cho sức khỏe cộng đồng có thể trầm trọng hơn cả nhiễm HIV/AIDS

Hiện trạng này đòi hỏi các nước đầu tư khẩn cấp để nâng cấp các cơ sở y tế, tăng cường các phòng thí nghiệm và cơ sở chẩn đoán nhanh, điều trị sớm bệnh lao

2.1 Các tác nhân gây bệnh được phân lập

a Theo các nghiên cứu đã báo cáo trên thế giới:

- Vi trùng:

Mycobacterium tuberculosis

M avium – intracellulate Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Nocardia asteroids Staphylococcus aureus…

- Ký sinh trùng: Pneumocystis jiroveci

- Nấm: Cryptococcus neoformans

Histoplasma capsulatum Candida albicans.

Penicilium marneffei

- Siêu vi: Cytomegalovirus, HIV…

b Theo nghiên cứu tại BV.Bệnh Nhiệt Đới ( thực hiện trên 100 bệnh nhân):

2.2 Tiếp cận chẩn đoán, điều trị người nhiễm HIV/AIDS có triệu chứng hô hấp

Sơ đồ 1: Tiếp cận chẩn đoán, điều trị người nhiễm HIV/AIDS có triệu chứng hô hấp

- X-quang phổi: thâm nhiễm thuỳ

- X-quang phổi bình thường hoặc thâm nhiễm lan toả hoặc tràn khí màng phổi

- BN khó thở nhẹ hoặc trung bình

- Bệnh tiến triển từ từ, BN suy giảm miễn dịch nặng

Cân nhắc viêm phổi do tụ cầu ± viêm nội tâm mạc, điều trị kháng sinh (e)

Cân nhắc viêm phổi do phế cầu Điều trị kháng sinh (e)

Cân nhắc PCP, điều trị thử co-trimoxazole (e)

Điều trị lao

AFB (+)

AFB (-)

Điều trị căn nguyên nếu xác định được (e)

Tình trạng BN không tiến triển:

- Đánh giá lại lâm sàng

- Làm lại các xét nghiệm cần thiết (X-quang phổi, đờm, cấy máu, chọc hạch, v.v )

- Điều trị theo hướng lao nếu trước đó chưa điều trị

- Xem xét các căn nguyên khác (nấm, CMV), điều trị thích hợp

- Hỏi bệnh và đánh giá lâm sàng (c)

- Xét nghiệm cơ bản

- Chụp XQ phổi, soi đờm tìm AFB (d)

- Các xét nghiệm và thăm dò khác

- XQ phổi nghi lao

- Diến biến mạn tính hoặc bán cấp

- Ho đờm, sốt, suy kiệt hoặc không

Các bước chẩn đoán lao phổi AFB (-) theo Hướng dẫn quốc gia (d)

(a) Các biểu hiện hô hấp: ho, khó thở; thường đi kèm với sốt

(b) Nguyên nhân:

- Nguyên nhân hay gặp: Lao phổi-màng phổi, viêm phổi PCP, MAC, viêm phổi do vi khuẩn

- Nguyên nhân khác: bệnh do nấm Penicillium, Cryptococcus, Histoplasma (gây biểu hiện ở phổi trong bệnh cảnh nhiễm nấm toàn thân); bệnh do Cytomegalovirus; các nguyên nhân không nhiễm trùng: u lympho, sarcoma Kaposi

(c) Những điểm lưu ý khi hỏi và khám bệnh :

Hỏi bệnh:

- Khởi phát cấp tính, bán cấp

- Tình trạng khó thở liên quan đến gắng sức

- Tính chất đờm

- Dấu hiệu đi kèm: sốt, đau ngực…

- Tiền sử tiêm chích ma tuý

- Tiền sử lao của bản thân và trong gia đình

Lâm sàng:

- Tình trạng suy hô hấp: khó thở, tím tái

- Các biểu hiện toàn thân: sốt, sụt cân, phát ban, sưng hạch, v.v

- Khám hô hấp: rale, rung thanh,…

- Dấu hiệu khác biểu hiện suy giảm miễn dịch: nấm họng, suy kiệt…

(d) Xét nghiệm chẩn đoán: Dựa trên các triệu chứng lâm sàng và bệnh sử

- Xét nghiệm cơ bản, tế bào CD4,

- X-quang phổi, soi đờm tìm AFB; soi cấy đờm tìm các vi khuẩn khác

- Cấy máu nếu BN có sốt

- Chọc dò màng phổi, hạch nếu có tràn dịch màng phổi hoặc hạch to; xét nghiệm dịch màng phổi và dịch từ hạch

- Nếu có điều kiện: chụp cắt lớp lồng ngực

(e) Xem phần Chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội

2.3 Lao phổi trên người nhiễm HIV/AIDS

- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi không rõ nguyên nhân

- Xuất hiện hạch ngoại vi

Người nhiễm HIV khi mắc lao thường không biểu hiện triệu chứng điển hình

Do vậy cần nghĩ đến lao khi người nhiễm HIV có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: sốt, ho, gầy sút, ra mồ hôi đêm trên 2 tuần

Người nghi lao cần được khám lâm sàng, chụp X-quang phổi và xét nghiệm đờm tìm AFB để chẩn đoán lao phổi và lao ngoài phổi

2.3.1.2 Chẩn đoán lao phổi

2.3.1.2.1 Chẩn đoán lao phổi AFB (+)

Người nhiễm HIV có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB (+) được coi là

lao phổi AFB (+) và cần được đăng kí và điều trị càng sớm càng tốt (quy trình phát hiện).

2.3.1.2.2 Chẩn đoán lao phổi AFB (-)

Lao phổi AFB (-) ở người nhiễm HIV được xác định theo quy trình chẩn đoán và

thoả mãn các điều kiện sau đây: ≥ 2 tiêu bản đờm AFB (-), hình ảnh X-quang phổi nghi

lao tiến triển và bác sỹ chuyên khoa quyết định

Quy trình chẩn đoán lao phổi ở người nhiễm HIV được trình bày trong sơ đồ 2,

sơ đồ 3

Sơ đồ 2: Quy trình chẩn đoán lao phổi ở người nhiễm HIV

Xét nghiệm đờm tìm AFBChụp Xquang phổi

b Lao phổi AFB (+) khi có ít nhất một lần xét nghiệm AFB đờm dương tính,

c AFB âm tính khi có ≥ 2 mẫu đờm AFB(-).

d CPT: Điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazol

e Đánh giá HIV bao gồm: phân loại lâm sàng, xét nghiệm đếm CD4 và xem xét điều trị

HIV/AIDS (bao gồm cả điều trị ARV).

f Chỉ một số nơi có điều kiện nuôi cấy

g Phim chụp X-quang đã sẵn có từ lần khám đầu tiên, nếu có phim chụp các lần trước

đây để so sánh càng tốt Người bệnh được đánh giá kỹ về lâm sàng và X-quang phổi để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ

h Kháng sinh phổ rộng (trừ nhóm Quinolone)

i Đánh giá lại theo quy trình nếu triệu chứng tái xuất hiện.

Sơ đồ 3: Quy trình chẩn đoán lao phổi với người bệnh nặng có nhiễm HIV

NGưỜI CÓ HIV (+) NGHI LAO và CÓ DẤU HIỆU NGUY HIỂM a

Chuyển lên tuyến trên Không thể chuyển ngay Kháng sinh tiêm phổ rộng b

XN AFB và cấy đờm, Xquang phổi C

Kháng sinh tiêm phổ rộng b

Điều trị PCP

XN AFB, Xquang phổi c

HIV + hay không rõ f AFB dương d AFB âm d Không lao Lao Cải thiện sau 3-5 ngày

Không cải thiện sau 3-5 ngày

Đánh giá lại khả năng chẩn đoán lao e

Bắt đầu điều trị lao

Kết thúc kháng sinh

Chuyển chăm sóc điều trị lao /HIV

Lượng giá lại các bệnh liên quan HIV Khả năng không mắc lao Chăm sóc, điều trị lao/HIV

Chú thích:

a Dấu hiệu nguy hiểm bao gồm một trong các dấu hiệu sau: nhịp thở >30/phút,

sốt >39 o C, mạch >120/phút và không tự đi lại được.

b Kháng sinh phổ rộng trừ nhóm Quinolon

c Các xét nghiệm này cần được thực hiện sớm để tăng tốc độ chẩn đoán.

d AFB dương tính được xác định khi có ít nhất một lần dương tính, AFB âm tính -

khi có 2 hay nhiều hơn các mẫu AFB âm tính.

e Lượng giá lại lao bao gồm xét nghiệm AFB và lượng giá lâm sàng.

2.3.2 Điều trị lao

2.3.2.1 Nguyên tắc chung:

- Người nhiễm HIV cần được đăng ký và điều trị lao sớm ngay sau khi có chẩn đoán lao

- Điều trị lao theo phác đồ của Chương trình chống lao quốc gia giống như bệnh nhân lao không nhiễm HIV

- Cần phối hợp với điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác bằng Cotrimoxazole Điều trị ARV cần được xem xét sớm và chú ý đến tương tác giữa ARV

và rifampicin, INH

2.3.2.2 Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1):

Chương trình chống lao Quốc gia quy định 5 loại thuốc chống lao thiết yếu:

Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E)

2.3.2.3 Chỉ định phác đồ điều trị lao:

Phác đồ I: 2S (E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH (Chỉ áp dụng khi thực hiện kiểm

soát trực tiếp cả giai đoạn duy trì): Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại

thuốc dùng hàng ngày, E có thể thay thế cho S Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2 loại thuốc là H và E dùng hàng ngày hoặc 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày

Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao mới (chưa điều trị lao bao giờ

hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng)

Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H 3 R 3 E 3:

Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng 3 lần một tuần

Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I, điều trị lại

sau bỏ trị, một số thể lao nặng và phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị)

Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR:

Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) hoặc 3 loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất cả các thể lao trẻ em Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại thuốc là H và R dùng hàng ngày

Chỉ định: Cho tất cả các thể lao trẻ em Trong trường hợp lao trẻ em thể nặng có

thể cân nhắc dùng phối hợp với S

Trên cơ sở cơng văn số 721/BVPTU-CTCLQG ngày 19 tháng 6 năm 2013 về việc đề nghị thành phố Hồ Chí Minh triển khai quản lí bệnh Lao theo tài liệu hướng dẫn mới của CTCLQG Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch - CTCLTPHCM thông báo đến TTYTDP/khoa Lao của 24 quận huyện một số nội dung như sau:

1. Chỉ định phát đồ điều trị bệnh nhân Lao, theo dõi và đánh giá điều trị được thực hiện theo hướng dẫn mới của CTCLQG và các hướng dẫn của đợt tập huấn ngày 26/6/2013 do BV Phạm Ngọc Thạch tổ chức

2. Thời gian thực hiện và đối tượng bệnh nhân phục vụ: kể từ ngày 1/7/2013 cho tất cả các bệnh nhân được thu dung ngày 1/5/2013 trở về sau Các trường hợp bệnh nhân từ các bệnh viện thành phố hoặc nơi khác chuyển đến sẽ được điều chỉnh chỉ định phác đồ theo hướng dẫn mới (nếu cơ sở y tế nơi chuyển đi còn sử dụng phát đồ cũ năm 2009) Các trường hợp bệnh được chỉ định phát đồ đặc biệt không thuộc trong phạm vi điều chỉnh này và nếu cần sẽ được hội chẩn với tuyến thành phố

3. Cơ sở y tế các tuyến quận huyện,phường xã thực hiện chức năng quản lý điều trị, tổ chức giám sát điều trị tất cả những trường hợp được chỉ định phát đồ có thành phần thuốc là Rifampicin trên cơ sở:

3.1. Giai đoạn điều trị tấn công: bệnh nhân được giám sát từng liều bởi nhân viên phụ trách Lao tại cơ sở y tế

3.2. Giai đoạn điều trị duy trì: thuốc được cấp mỗi đợt 15 ngày điều trị, bệnh nhân được giám sát từng liều bởi giám sát viên 2 là thân nhân, người nhà của bệnh nhân tai nhà

Cán bộ phụ trách Lao tuyến phường xã thực hiện vãng gia hàng tháng tối thiểu

1 lần/tháng/bệnh nhân Ngoài việc giám sát sự tuân thủ điều trị của người bệnh còn giám sát và hướng dẫn nhiệm vụ giám sát điều trị của người nhà, thân nhân bệnh nhân (GSV2)

Nhằm mục đích tăng cường nhiệm vụ của giám sát viên 2, khoa Lao cần tổ chức giáo dục truyền thông cho mỗi giám sát viên 2 ít nhất 3 lượt vào cuối tháng thứ 2, cuối tháng thứ 3 và cuối tháng thứ 5 trong quá trình điều trị

4. Khoa Lao tuyến quận huyện phối hợp với tram y tế phường xã xây dựng lực lượng giám sát viên 2 cho mỗi một bệnh nhân, thực hiện sự cam kết giám sát điều trị giữa các GSV2 và GSV1 Các nội dung thực hiện qui trình kỹ thuật, biểu mẫu về giám sát điều trị được áp dụng trên tinh thần tập huấn đã thống nhất

Lưu ý: trường hợp ca bệnh sử dụng phác đồ không có Rifampicin trong giai đoạn điều trị duy trì (ví dụ: EH,…) không nhất thiết vận dụng nội dung mục 3.2 và mục 4

của hướng dẫn này.việc cấp phát thuốc và vãng gia thực hiện theo quy định cũ bệnh nhân lãnh thuốc mỗi tháng và vãng gia tối thiểu mỗi tháng 1 lần.

5. Khoa lao trung tâm y tế dự phòng quận huyện thực hiện giám sát tuyến phường xã, vãng gia bệnh nhân theo quy định của chương trình

6. Theo kế hoạch đăng ký của từng đơn vị, từ 1/7/2013 có 23/24 quận huyện được triển khai quy trình điều trị mới này Riêng quận 12 do chưa chuẩn bị kịp kế hoạch nên dự kiến sẽ triển khai bắt đầu từ 1/8/2013 (lứa bệnh thu dung 1/6/2013)

ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO theo cơng văn số 721/BVPTU-CTCLQG ngày 19 tháng 6 năm 2013

1. Chỉ định và phác đồ điều trị

a. Các thuốc chống lao thiết yếu (Hàng 1)

Chương trình Chống lao Việt Nam quy định 5 thuốc chống lao thiết yếu là : Isoniazid (H), Rifamplcln (R), Pyrazinamind (Z) , Streptomycin (S) và Ethabutol (E) Thuốc cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất lượng

b. Chỉ định và phác đồ điều trị lao

Phác đồ 1A : 2RHEZ/4RHE

− Hướng dẫn: giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày

− Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao tái phát, lao điều trị lại và các trường bệnh lao được phân loại là “ khác” mà không có điều kiện làm xét nghiệm chuẩn đoán lao đa kháng nhanh

2. Theo dõi điều trị

Trong quá trình điều trị, người bệnh cần được kiểm soát dùng thuốc, đánh giá đáp ứng lâm sàng, Xquang và tác dụng phụ của thuốc, và cần phải được xét nghiệm đờm theo dõi:

− Đối với thể lao phổi AFB(+): cần phải xét nghiệm đờm 3 lần

• Phác đồ 6 tháng: xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5 và 6

• Phác đồ 8 tháng : xét nghiệm đờm vào cuối thang thứ 3, 5, 7 (hoặc 8)

− Đối với thể lao phổi AFB (-) : xét nghiệm đờm hai lần ở cuối tháng thứ 2 và 5

3. Xử trí kết quả xét nghiệm đờm theo dõi

 Với PĐ I đờm còn AFB(+) cuối tháng thứ 2, chuyển điều trị duy trì, làm xét nghiệm soi trực tiếp cuối tháng thứ 3 Nếu cuối tháng thứ 3 còn AFB(+) , cần chuyển đờm làm Hain test, Xpert (hoặc nuôi cấy và KSĐ)

 Với PĐ II, nếu AFB(+) cuối tháng thứ 3 thì chuyển đờm làm Hain test, Xpert (hoặc nuôi cấy và KSĐ)

 Cả PĐ I và II, nếu AFB(+) ở cuối giai đoạn tấn công thì vẫn chuyển điều trị duy trì mà không kéo dài tấn công thêm 1 tháng như trước đây

 Lưu ý: ở bất kì thời điểm điều trị nào với thuốc chồng lao hàng 1 , khi xác định được chuẩn vi khuẩn lao kháng đa thuốc thì người bệnh cần được chỉ định PĐ IV

4. Đánh giá kết quả điều trị đối với lao phổi AFB(+)

 Khỏi: người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm âm tính tháng cuối cùng và ít nhất 1 lần trước đó

 Hoàn thành điều trị: người bệnh điều trị đủ thuốc, đủ thời gian nhưng không xét nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 1 lần âm tính từ tháng thứ 2

 Thất bai: người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở lại từ tháng thứ năm trở đi, hoặc có kết quả xác định chủng vi khuẩn kháng lao thuốc bất kì thời điểm nào.

 Bỏ điều trị: người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên hai tháng trong quá trình điều trị

 Chuyển đi: người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phản hồi Nếu không có phản hồi coi như người bệnh bỏ trị

 Chết: người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị lao

 Không đánh giá: những người bệnh đã đăng kí điều trị lao nhưng vì lý

do nào đó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị(ví dụ: thay đoiå chẩn đoán khác)

Đối với người bệnh lao AFB(-) hoặc lao ngoài phổi, kết quả điều trị sẽ được đánh giá như trên nhưng không có kết quả khỏi

2.3.3 Dự phòng lao

Người nhiễm HIV cĩ nguy cơ nhiễm lao và mắc lao cao hơn rất nhiều, do vậy dự phịng lao cho người nhiễm HIV rất quan trọng, bao gồm giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao và giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao Các cơ sở y tế cần thực hiện tốt quy chế chống nhiễm khuẩn của Bộ Y tế

2.3.3.1 Dự phịng nhiễm lao

2.3.3.1.1.Kiểm sốt vệ sinh mơi trường

- Giảm đậm độ các hạt nhiễm khuẩn trong khơng khí bằng thơng giĩ tốt:

+ Cửa đi và cửa sổ của buồng khám, khu chờ và buồng bệnh cần được mở cho thơng giĩ tự nhiên hoặc dùng quạt điện đúng chiều để làm lỗng các hạt nhiễm khuẩn

và đẩy vi khuẩn ra ngồi, dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao sẽ dễ bị tiêu diệt

+ Bố trí vị trí làm việc hợp lý theo chiều thơng giĩ: Khơng để khơng khí đi từ người bệnh đến cán bộ y tế

- Thay đổi hành vi của người bệnh nhằm làm giảm các hạt nhiễm khuẩn ra mơi trường:

+ Dùng khẩu trang hoặc ít nhất có khăn che miệng khi tiếp xúc nói chuyện với người khác, khi hắt hơi, ho

+ Khạc đờm vào giấy hoặc ca cốc, bỏ đúng nơi quy định, rửa tay xà phòng thường xuyên

+ Lấy đờm xét nghiệm đúng nơi quy định, tốt nhất là ngoài trời, môi trường thông thoáng Nếu không, cần ở nơi có thông gió tốt, ít khả năng tiếp xúc của những người khác Không nên đặt nơi lấy đờm ở những phòng nhỏ đóng kín hoặc nhà vệ sinh

2.3.3.1.2 Giảm tiếp xúc nguồn lây

- Cách ly: Nên có phòng riêng để chăm sóc điều trị cho người bệnh lao phổi AFB(+), đặc biệt với lao phổi kháng đa thuốc

- Cần phát hiện sớm người bệnh lao để điều trị kịp thời trong khu vực dành riêng, đặc biệt là trong các cơ sở như trại giam, trung tâm chữa bệnh, giáo dục và lao động xã hội (Trung tâm 05/06)

- Nhân viên y tế cần đảm bảo thực hienẹ tốt quy trình dự phòng phổ cập để tránh lây nhiễm lao

- Dự phòng nhiễm vi khuẩn lao nói chung và đặc biệt cho người nhiễm HIV đến khám thông qua 5 bước thực hiện như sau:

Bảng 5: Dự phòng lây truyền lao ở các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV

- Cung cấp khẩu trang, khăn giấy (nếu có thể)

3 Cách ly - Đưa người nghi lao và người bệnh lao đến khu vực chờ riêng có thông

gió tốt

2.3.3.2 Dự phòng mắc lao (chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao) bằng INH

- Đối tượng: Tất cả những người nhiễm HIV (người lớn và trẻ em) đã được sàng

lọc hiện không mắc bệnh lao tiến triển

- Phác đồ: Rimifon (INH) liều dùng 5 mg/kg/ngày (liều tối đa ở người lớn: 300

mg/ngày); uống một lần hàng ngày trong 9 tháng; phối hợp vitamin B6 liều lượng 25mg

hàng ngày

- Theo dõi đánh giá: Cấp thuốc hàng tháng và đánh giá việc dùng thuốc ít nhất 1

tháng/lần Tiếp tục điều trị sau bỏ trị: Nếu người bệnh bỏ điều trị số liều ít hơn 50% tổng liều thì có thể bổ sung cho đủ, nếu số liều bỏ quá 50% tổng liều thì nên bắt đầu điều trị từ đầu

- Tác dụng phụ:

+ Nhẹ: Viêm thần kinh ngoại vi Xử trí bằng vitamin B6 liều lượng 100mg/ngày

+ Nặng: Tổn thương gan (vàng da, chán ăn, men gan tăng cao) Xử trí: Dừng INH và chuyển đến các cơ sở y tế để điều trị Không được uống rượu, bia trong thời gian dùng thuốc

2.3 Bệnh cảnh lâm sàng và điều trị một số bệnh viêm phổi nhiễm trùng (không do lao) trên người nhiễm HIV/AIDS:

Tác nhân nhiễm trùng trên phổi người nhiễm HIV/AIDS nằm viện rất đa dạng và thường có nhiều tác nhân trên cùng một bệnh nhân Hầu hết bệnh nhân đã vào giai đoạn AIDS nên có nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội đi kèm, một trường hợp đã dùng kháng sinh, kháng nấm trước khi đến bệnh viện Những điều này làm cho biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh phổi do các tác nhân khác nhau trên người nhiễm HIV/AIDS giảm đi tính đặc thù, gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị bệnh

2.3.1 Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci

Là bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên bệnh nhân AIDS ở nhiều vùng trên thế giới (Bắc Mỹ: 60 – 80%) Thời kỳ ủ bệnh thường kéo dài 20 – 28 ngày Đặc điểm lâm sàng là dấu hiệu hô hấp xuất hiện từ từ, khi bệnh diễn tiến lâu bệnh nhân rơi vào suy hô hấp với khó thở khi hoạt động sau đó nặng dần khó thở ngay cả khi nằm nghỉ.

X quang phổi thường có hình ảnh viêm phổi mô kẻ nhưng 5% có thể bình thường.Rửa phế nang qua nội soi phế quản, lấy bệnh phẩm làm miễn dịch huỳnh quang giúp chẩn đoán PCP

có thể dừng khi BN được điều trị ARV có CD4>200/mm3 trên 3 tháng

Nếu Pa02 < 70 mmHg sử dụng thêm Prednisone 40 mg x 2 lần/ngày/x 5 ngày Sau

đó giảm còn 1 lần trong ngày trong 5 ngày kế rồi 20 mg cho những ngày còn lại tới khi hoàn tất điều trị Nếu dùng Methylprednisolone TM thì liều dùng bằng 75% liều của prednisone

Pneumocystis jtroveci là một trong những tác nhân gây bệnh thường gặp tại Việt Nam nên việc sử dụng Trimethoprime – Sulfamethoxazole dự phòng là cần thiết

2.3.2 Viêm phổi do vi trùng

Viêm phổi do vi trùng trên người nhiễm HIV Là bệnh phổ biến trên người HIV (+)/100 ca/1000 năm, cao hơn người không nhiễm HIV 7-8 lần Đối với một vài người HIV (+) là dấu hiệu của AIDS

Bệnh nhân HIV/AIDS có thể mắc nhiễm phế cầu nặng mặc dù số lượng TCD4 vẫn tương đối bình thường

Tần xuất viêm phổi do vi trùng cũng như nhiễm vi trùng đường hô hấp là kết quả của nhiều yếu tố từ giảm khả năng tiết Ig đặc biệt của lympho B, sai lạc chức năng của bạch cầu đa nhân và giảm số lượng và những yếu tố không liên quan đến HIV như hút thuốc lá, dùng dẫn xuất cocaine, uống rượu hay mắc bệnh gan

Vi trùng thường gặp và hằng định nhất là Streptococcus pneumoniae rồi đến Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa và Staphilococcus aureus, còn Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Cladmidya pneumoniae thường hiếm khi gặp.

Tái nhiễm viêm phổi do Pneumocoque pneumoniae do cùng chủng hay không có liên quan về chủng huyết thanh thường xẩy ra 8-25% trên người HIV (+) trong 6 tháng Tái nhiễm với chủng khác thường gặp hơn là tái phát

Trên người suy giảm miễn dịch nặng S.aureus, P.aeruginosa có thể gây ra viêm phổi nặng có nhiễm khuẩn huyết vãng lai và hay tái phát khi ngừng điều trị

Trên 33% viêm phổi ở người HIV (+) là không xác định được chắc chắn chủng gây bệnh Những trường hợp như vậy căn cứ trên lâm sàng và xét nghiệm cùng với kết quả điều trị kháng sinh mà có chẩn đoán là viêm phổi do vi trùng

Biểu hiện lâm sàng

Viêm phổ ở người HIV (+) không khác gì nhiều với người HIV (-) cũng khởi phát đột ngột, sốt, rét run, đau màng phổi, thở nhanh, nhịp tim nhanh, nghe phổi có ran và dấu hiệu đông đặc phổi và đờm có mủ

Đông đặc thuỳ phổi là dấu hiệu thường gặp khi chụp X quang phổi, tuy vậy vẫn có thể viêm phổi nhiều thỳ, viêm phổi nốt, cũng đã được mô tả Bệnh nhân mắc bệnh kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng thì có thể có viêm phổi do P.jiroveci, bệnh Lao, hay nhiễm bệnh nấm mạn tính

Phải luôn luôn chú ý phát hiện Lao phổi nhất là tuberculin tét da (+) nếu ở vùng có

số người mắc Lao cao

Nếu điều trị kháng sinh không kết quả những xét nghiệm bổ sung sau đây cần làm: test nước tiểu với kháng nguyên L.pneumophilia và Histoplassma, huyết thanh IgM, IgG của L.pneumoniae, C.pneumoniae, huyết thanh kháng nguyên Crypto cocal, chụp

CT phổi, sinh thiết phổi, soi phế quản và lấy nước rửa phế quản phế nang để xét nghiệm nguyên nhân

2.3.3 Viêm phổi do nấm

Cryptococcus neoformans, Penicilium marneffei, Candida albicans… khó

chẩn đoán trên lâm sàng và trên X quang Việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh đòi hỏi phải có thiết bị (máy nội soi hô hấp) và phòng xét nghiệm hiện đại

Điều trị: thuốc kháng nấm (AmphotericinB, Fluconazole, Itraconazole).

2.3.4 Viêm phổi do siêu vi

- Khó xác định tác nhân và điều trị

- Thường gặp do CMV

- Điều trị bằng Ganciclovir

3 Điều trị thuốc kháng HIV (điều trị ARV)

3.1 Mục đích của điều trị ARV:

 Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở mức thấp nhất

 Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội

 Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh

3.2 Nguyên tắc điều trị ARV:

 Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý

và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS

 Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị

 Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc Điều trị ARV là điều trị suốt đời; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc

 Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm virus cho người khác