Hãy đảm bảo rằng gói chăm sóc này được ghi chú lại và đưa đến người bệnh, và bao gồm: • Nhận thức về đột quị và các biện pháp đề phòng đột quị • Đánh giá triệu chứng cho việc kiểm soát n
Trang 1Rung nhĩ: hướng dẫn xử trí rung nhĩ
yhoccongdong.com/thongtin/rung-nhi-huong-dan-xu-tri-rung-nhi/
2/10/2015
Biên dịch :
• Hoàng Thắng – Sinh viên Đại học Y dược Huế
• BS Hoàng Thị Tú Anh – Bệnh viện Trung Ương Huế
• BS Lương Võ Quang Đăng – Phòng khám SOS thành phố Hồ Chí Minh
• BS Nguyễn Thụy Cẩm Hà – Đại học y khoa Pittsburgh, Pennsylvania, Hoa Kì
Liên hệ : BS Nguyễn Thụy Cẩm Hà, email: ykhoa.ebm@gmail.com
Download tài liệu (PDF 601KB)
1 Phác đồ
Tổng quan về phác đồ Rung nhĩ
Trang 3Phóng to hình: Tổng quan về phác đồ Rung nhĩ
Phác đồ 1: Phòng đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim
Phóng to hình: Phòng đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim
Phác đồ 2: Chiến lược kiểm soát tần số tim
Trang 4Phóng to hình: Chiến lược kiểm soát tần số tim
Phác đồ 3: Chiến lược kiểm soát nhịp tim
Trang 5Phóng to hình: Chiến lược kiểm soát nhịp tim
Phác đồ 4: Chiến lược cắt đốt rung nhĩ
Trang 6Phóng to hình: Chiến lược cắt đốt rung nhĩ
2 Những ưu tiên trong việc thực hiện hướng dẫn
Từ toàn bộ các khuyến cáo, nhóm phát triển bản hướng dẫn đã chọn 10 điều ưu tiên để áp dụng trong thực hành Tiêu chuẩn được sử dụng để chọn những khuyến cáo được liệt kê chi tiết trong
Trang 7bản hướng dẫn Những lý do để chọn lựa mỗi khuyến cáo được đưa ra trong bảng liên quan đến bằng chứng của khuyến cáo trong các phần tương ứng
Gói chăm sóc và thông tin được cá nhân hóa:
Cung cấp cho những bệnh nhân rung nhĩ một gói chăm sóc cá nhân hóa phù hợp với từng bệnh nhân Hãy đảm bảo rằng gói chăm sóc này được ghi chú lại và đưa đến người bệnh, và bao gồm:
• Nhận thức về đột quị và các biện pháp đề phòng đột quị
• Đánh giá triệu chứng cho việc kiểm soát nhịp tim
• Nhân viên y tế bệnh nhân có thể liên lạc nếu cần lời khuyên
• Hỗ trợ về tâm lý nếu cần
• Thông tin giáo dục cập nhật và chi tiết về các phần sau đây:
o Nguyên nhân, ảnh hưởng, và biến chứng có thể gặp của rung nhĩ
o Những lời khuyên thiết thực về thuốc chống đông, khuyến cáo 1.3.1 trong phần
“Bệnh thuyên tắc tĩnh mạch“ (Khuyến cáo của NICE 144)
o Hệ thống hỗ trợ (ví dụ: Các hội từ thiện về tim mạch ) [điểm mới năm 2014]
Chuyển bệnh nhân đến các chuyên gia
Chuyển bệnh nhân một cách nhanh chóng a ở bất kì giai đoạn nào nếu điều trị thất bại trong việc kiểm soát triệu chứng của rung nhĩ và xử trí chuyên môn sâu hơn là cần thiết [điểm mới năm 2014]
Nguy cơ đột quị:
Sử dụng thang điểm đánh giá nguy cơ đột quị CHA2DS2-VASc để đánh giá nguy cơ đột quị ở bệnh nhân với bất kì yếu tố dưới đây:
• Rung nhĩ kịch phát có hoặc không có triệu chứng, rung nhĩ dai dẳng hoặc vĩnh viễn
• Bệnh nhân vẫn tiếp tục có nguy cơ bị rối loạn nhịp tái phát sau điều trị sốc tim trở về nhịp xoang [điểm mới 2014]
::::::
a Nhóm phát triển khuyến cáo định nghĩa “nhanh chóng” nghĩa là không lâu hơn 4 tuần sau khi điều trị cuối cùng thất bại hoặc không lâu hơn 4 tuần sau khi rung nhĩ tái phát sau chuyển nhịp khi mà các xử trí chuyên sâu hơn là cần thiết
Trang 8Nguy cơ chảy máu
Sử dụng thang điểm HAS-BLED để đánh giá nguy cơ chảy máu ở những người đang bắt đầu hoặc đã bắt đầu dùng thuốc chống đông Xem xét việc điều chỉnh và giám sát các yếu tố nguy
cơ sau:
• Tăng huyết áp không kiểm soát
• Kiểm soát kém chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) (INRs dao động nhiều)
• Những thuốc bệnh nhân đang dùng đồng thời , ví dụ việc sử dụng đồng thời aspirin hoặc một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)
• Sử dụng rượu một cách có hại [điểm mới năm 2014]
Can thiệp để phòng đột quị
Thuốc chống đông
Sử dụng thuốc chống đông cho bệnh nhân với chỉ số CHA2DS2-VASc ≥ 2, và phải cân nhắc nguy cơ chảy máu trong việc sử dụng chống đông [điểm mới năm 2014]
Can thiệp để phòng đột quị
Đánh giá việc kiểm soát thuốc chống đông với thuốc kháng vitamin K
Tính khoảng thời gian tổng cộng bệnh nhân có mức kiểm soát trong phạm vi điều trị tại mỗi lần khám Khi tính chỉ số này:
• Sử dụng những phương pháp đã được chấp nhận như phương pháp Rosendaal trong việc điều chỉnh liều có máy tính hỗ trợ hoặc tính toán một cách thủ công dựa vào số lượng kết quả trong mức kiểm soát mà bệnh nhân đã có
• Loại trừ các chỉ số trong vòng 6 tuần đầu điều trị
• Tính các chỉ số trong một khoảng thời gian duy trì ít nhất 6 tháng.[điểm mới năm 2014]
Nếu không cải thiện được các vấn đề trong việc kiểm soát chống đông, hãy đánh giá nguy cơ và lợi ích của các phương pháp phòng đột quị khác và thảo luận những điều này với bệnh nhân [điểm mới năm 2014]
Chống ngưng tập tiều cầu
Không nên dùng aspirin đơn trị liệu chỉ để phòng đột quị cho bệnh nhân rung nhĩ [điểm mới năm 2014]
Kiểm soát tần số và nhịp tim
Khi nào nên sử dụng phương pháp kiểm soát tần số hoặc nhịp tim
Đưa ra kiểm soát tần số tim như một chiến lược ưu tiên hàng đầu cho bệnh nhân rung nhĩ, trừ một số bệnh nhân:
Trang 9• Người có rung nhĩ do nguyên nhân có thể khắc phục
• Người có suy tim được nghĩ đến chủ yếu do rung nhĩ
• Cuồng nhĩ trên những bệnh nhân được xem là phù hợp với chiến lược đốt điện bằng sóng cao tần đề phục hồi nhịp xoang
• Cho những bệnh nhân mà việc kiểm soát nhịp tim là phù hợp hơn dựa trên đánh giá lâm sàng [điểm mới năm 2014]
Đốt điện nhĩ trái và chiến lược đặt máy tạo nhịp và cắt đốt rung nhĩ
Đốt điện nhĩ trái:
Nếu việc điều trị thuốc thất bại trong việc kiểm soát triệu chứng của rung nhĩ hoặc không phù hợp:
• Đề nghị biện pháp đốt điện nhĩ trái bằng sóng cao tần qua ống thông đối với bệnh nhân rung nhĩ kịch phát
• Xem xét việc đốt điện sóng cao tần nhĩ trái qua ống thông hoặc bằng phẫu thuật với bệnh nhân có rung nhĩ vĩnh viễn
• Thảo luận về nguy cơ và lợi ích với bệnh nhân b .[khuyến cáo mới năm 2014]
Danh sách đầy đủ các khuyến cáo
1 Thực hiện việc bắt mạch để khảo sát sự hiện diện của mạch không đều mà đây có thể là biểu hiện của bệnh nền rung nhĩ trên những người bệnh có các triệu chứng sau:
• Đột quị/ thiếu máu não thoáng qua[2006]
2 Khi bắt mạch phát hiện ra mạch không đều, đo điện tâm đồ trên tất cả mọi người nghi ngờ có rung nhĩ dù có triệu chứng hay không[2006]
3 Trên những bệnh nhân nghi ngờ rung nhĩ kịch phát c nhưng chưa được phát hiện bởi điện tâm
đồ chuẩn:
• Sử dụng máy đo điện tâm đồ lưu động 24 giờ ở những bệnh nhân nghi ngờ có cơn rung nhĩ không triệu chứng hoặc có giai đoạn có triệu chứng cách nhau ít hơn 24 giờ
• Sử dụng một thiết bị ghi điện tim khi các thời điểm triệu chứng xảy ra cách nhau hơn 24 giờ [2006]
::::::
Trang 10Xem thêm thông tin về cắt đốt nhĩ trái ở Percutaneous balloon cryoablation for pulmonary vein isolation in atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 427), Percutaneous
endoscopic catheter laser balloon pulmonary vein isolation for atrial fibrillation (NICE
interventional procedure guidance 399) và Percutaneous (non-thoracoscopic) epicardial catheter radiofrequency ablation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 294) Xem thêm thông tin về cắt đốt nhĩ trái bằng phẫu thuật không mở ngực ở Thoracoscopic epicardial radiofrequency ablation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 286)
c Rung nghĩ kịch phát tự kết thúc trong vòng 7 ngày, thông thường trong vòng 48 giờ
4 Thực hiện siêu âm tim qua thành ngực ở những bệnh nhân rung nhĩ:
• Đối với những người mà việc có một siêu âm tim cơ bản quan trọng trong việc theo dõi điều trị lâu dài
• Đối với những người mà một chiến lược kiểm soát nhịp tim bao gồm chuyển nhịp tim (bằng điện hay bằng thuốc) được cân nhắc
• Ở người có nguy cơ cao hoặc nghi ngờ có bệnh tim nền thực thể hay chức năng (như suy tim hay có tiếng thổi ở tim) mà có thể ảnh hưởng tới việc điều trị sau này của họ (ví dụ: lựa chọn thuốc chống loạn nhịp)
• Ở những người cần được đánh giá lại phân tầng nguy cơ lâm sàng để sử dụng thuốc chống huyết khối (xem chương 8) [2006, điều chỉnh năm 2014]
5 Không thực hiện thường quy siêu âm tim qua lồng ngực chỉ với mục đích là thêm phân tầng nguy cơ đột quị ở những bệnh nhân có rung nhĩ, mà sự cần thiết để bắt đầu sử dụng thuốc chống đông đã được chấp thuận dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng ( xem chương 8) [2006, điều chỉnh năm 2014]
6 Thực hiện siêu âm tim qua thực quản ở những bệnh nhân có rung nhĩ mà:
• Khi siêu âm tim qua lồng ngực cho thấy bất thường (chẳng hạn như bệnh van tim) mà việc khảo sát chuyên sâu hơn là cần thiết
• Ở bệnh nhân mà siêu âm tim qua lồng ngực gặp khó khăn về mặt kĩ thuật và/hoặc chất lượng kém trong khi cần loại trừ bất thường về tim
• Đối với bệnh nhân mà việc chuyển nhịp tim dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản được xem xét [2006]
7 Cung cấp cho những bệnh nhân rung nhĩ một gói chăm sóc cá nhân hóa Đảm bảo rằng gói chăm sóc này được ghi chép và thực hiện, và bao gồm:
• Nhận thức về đột quị và các biện pháp đề phòng đột quị
• Đánh giá triệu chứng cho việc kiểm soát nhịp tim
• Nhân viên y tế bệnh nhân có thể liên lạc nếu cần lời khuyên
• Hỗ trợ về tâm lý nếu cần
Trang 11• Thông tin giáo dục cập nhật và chi tiết về các phần sau đây:
o Nguyên nhân, ảnh hưởng, và biến chứng có thể gặp của rung nhĩ
o Những lời khuyên thiết thực về thuốc chống đông, khuyến cáo 1.3.1 trong phần “ Bệnh thuyên tắc tĩnh mạch “ (Khuyến cáo của NICE 144)
o Hệ thống hỗ trợ (ví dụ: Các hội từ thiện về tim mạch) [điểm mới năm 2014]
8 NICE đưa ra chỉ dẫn về các thành phần quan trọng trong cách chăm sóc bệnh nhân Tham khảo phần khuyến cáo dựa trên trải nghiệm của bệnh nhân ở dịch vụ NHS (NICE khuyến cáo lâm sàng 138) [điểm mới năm 2014 ]
9 Chuyển bệnh nhân một cách nhanh chóng ở bất kì giai đoạn nào nếu điều trị thất bại trong việc kiểm soát triệu chứng của rung nhĩ và xử trí chuyên môn sâu hơn là cần thiết [điểm mới năm 2014]
10 Sử dụng điểm CHA 2 DS 2 -VAS c để đánh giá nguy cơ đột quị trên bệnh nhân có bất kì điều gì dưới đây:
• Rung nhĩ kịch phát có triệu chứng hoặc không có triệu chứng, rung nhĩ dai dẳng hoặc vĩnh viễn
• Bệnh nhân vẫn tiếp tục có nguy cơ bị rối loạn nhịp tái phát sau điều trị sốc tim trở về nhịp xoang.[điểm mới năm 2014]
11 Không đề nghị liệu pháp phòng đột quị với bệnh nhân dưới 65 tuổi có rung nhĩ và không có yếu tố nguy cơ nào ngoài giới tính của họ (điều này có nghĩa là, nguy cơ đột quị rất thấp với điểm CHA 2 DS 2 -VAS c = 0 điểm đối với nam và 1 điểm đối với nữ).[điểm mới năm 2014]
12 Xem xét việc sử dụng thuốc chống đông cho nam giới với điểm CHA 2 DS 2 -VAS c bằng 1 điểm Lưu ý đến nguy cơ chảy máu [điểm mới năm 2014 ]
13 Đề nghị thuốc chống đông cho những bệnh nhân có điểm CHA 2 DS 2 -VAS c bằng 2 điểm trở lên Lưu ý đến nguy cơ chảy máu [điểm mới năm 2014]
14 Thảo luận về những lựa chọn chống đông với bệnh nhân và chọn lựa dựa trên đặc điểm lâm sàng và ý muốn của họ [điểm mới năm 2014]
15 Không sử dụng đơn liệu pháp Aspirin để phòng đột quị cho bệnh nhân bị rung nhĩ [điểm mới năm 2014]
16 Apixaban được khuyến cáo như một chọn lựa để phòng đột quị và tắc mạch hệ thống ở bệnh nhân có rung nhĩ không có bệnh van tim kèm với một hay nhiều yếu tố nguy cơ sau đây:
• Đột quị hay thiếu máu não thoáng qua trước đó
Trang 12• Từ 75 tuổi trở lên
[Khuyến cáo này của Apixaban cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thống với bệnh nhân bị rung nhĩ không có bệnh van tim (theo NICE TA 275) ] [2013]
17 Quyết định về việc liệu có bắt đầu điều trị với apixaban có nên được đưa ra sau khi thảo luận chi tiết giữa bác sĩ và bệnh nhân về nguy cơ và lợi ích của apixaban so với Warfarin, dabigatran etexilate và rivaroxaban Với bệnh nhân đang sử dụng warfarin, những nguy cơ và lợi ích có thể xảy ra của việc thay đổi sang sử dụng apixaban nên được lưu ý trong bối cảnh kiểm soát mức INR của họ
[Khuyến cáo này của Apixaban cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thông với bệnh nhân bị rung nhĩ không có bệnh van tim (NICE TA 275) ] [2013]
18 Dabigatran etexilate được khuyến cáo như một chọn lựa để phòng đột quị và tắc mạch hệ thống trong chỉ định được cấp phép của nó, điều này có nghĩa là, ở bệnh nhân rung nhĩ không
có bệnh van tim với một hay nhiều hơn các yếu tố nguy cơ sau đây:
• Đột quị, thiếu máu não thoáng qua hay tắc mạch hệ thông trước đó
• Phân suất tống máu thất trái dưới 40%
• Suy tim có triệu chứng theo NYHA độ 2 trở lên
• Từ 65 tuổi trở lên với một trong các yếu tố sau: đái tháo đường, bệnh mạch vành, tăng huyết áp
[ Khuyến cáo này của Dabigatran etexilate cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thông với bệnh nhân bị rung nhĩ (theo NICE TA 249) ] [2012]
19 Quyết định về việc liệu bắt đầu điều trị với dabigatran etexilate nên được đưa ra sau khi thảo luận chi tiết giữa bác sĩ và bệnh nhân về nguy cơ và lợi ích của dabigatran etexilate so với Warfarin Với bệnh nhân đang sử dụng warfarin, những nguy cơ và lợi ích có thể xảy ra của việc thay đổi sang sử dụng apixaban nên được lưu ý trong bối cảnh kiểm soát mức INR của họ [ Khuyến cáo này của Dabigatran etexilate cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thông với bệnh nhân bị rung nhĩ (theo NICE TA 249)] [2012]
20 Rivaroxaban được khuyến cáo như một lựa chọn cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thống trong chỉ định được cấp phép, ở những bệnh nhân có rung nhĩ không có bệnh vantim với một hoặc nhiều hơn yếu tố nguy cơ sau đây:
Trang 13• Đái tháo đường
• Có đột quị hoặc thiếu máu não thoáng qua trước đó
[ Khuyến cáo này của Rivaroxaban cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thống với bệnh nhân
bị rung nhĩ (theo NICE TA 256)] [2012]
21 Quyết định về việc liệu bắt đầu điều trị với Rivaroxaban nên được đưa ra sau khi thảo luận chi tiết giữa bác sĩ và bệnh nhân về nguy cơ và lợi ích của Rivaroxaban so với Warfarin Với bệnh nhân đang sử dụng warfarin, những nguy cơ và lợi ích có thể xảy ra của việc thay đổi sang
sử dụng apixaban nên được lưu ý trong bối cảnh kiểm soát mức INR của họ
[ Khuyến cáo này của Rivaroxaban cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thông với bệnh nhân
bị rung nhĩ (theo NICE TA 256)] [2012]
22 Sử dụng thang điểm HAS-BLED để đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân đang sử dụng hoặc bắt đầu sử dụng thuốc chống đông Xem xét việc điều chỉnh và giám sát các yếu tố nguy
cơ sau:
• Tăng huyết áp không kiểm soát
• Kiểm soát kém chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) (INRs dao động nhiều )
• Những thuốc dùng bệnh nhân đang dùng đồng thời , ví dụ việc sử dụng đồng thời aspirin hoặc một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)
• Sử dụng rượu một cách có hại [điểm mới năm 2014]
23 Khi cung cấp thông tin về những lợi ích và nguy cơ của thuốc chống đông, cần giải thích rõ cho bệnh nhân rằng:
• với hầu hết bệnh nhân , lợi ích của thuốc chống đông nhiều hơn nguy cơ chảy máu
• với những bệnh nhân có tăng nguy cơ chảy máu, lợi ích của thuốc chống đông có thể không luôn vượt trội hơn nguy cơ chảy máu, và việc theo dõi chặt chẽ nguy cơ chảy máu là rất quan trọng [điểm mới năm 2014]
24 Không nên ngưng thuốc chống đông chỉ vì bệnh nhân có nguy cơ té ngã [điểm mới năm 2014]
25 Tính khoảngthời gian tổng cộng bệnh nhân có mức kiểm soát trong phạm vi điều trị tại (time
in therapeutic range (TTR)) mỗi lần khám bệnh Khi tính TTR:
• Sử dụng phương pháp tính toán được công nhận như phương pháp Rosendaal để tính liều thuốc bằng máy tính hỗ trợ hoặc dùng tỷ lệ các kết quả trong khoảng điều trị để tính liều thuốc bằng tay
• Không các chỉ số trong 6 tuần đầu điều trị
• Tính chỉ số trong khoảng thời gian duy trì ít nhất 6 tháng [điểm mới năm 2014]
26 Đánh giá lại việc dùng thuốc chống đông đối với bệnh nhân có hiệu quả kiểm soát chống đông kém qua bất kì dấu hiệu sau: