Đánh giá đầu kỳ dự án Norred - phiếu điều tra bệnh nhân xuất viện

Thưa anh/chị! ……………………….. Chúng tôi cam kết mọi ý kiến của anh/chị chỉ phục vụ cho mục đích của dự án này, không sử dụng vào mục đích khác Xin trân trọng cảm ơn! Người được phỏng vấn (Ký, ghi rõ họ tên) Người phỏng vấn (Ký, ghi rõ họ tên) Người giám sát (Ký, ghi rõ họ tên)

Trang 1

PHIẾU PHỎNG VẤN BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN

Thưa anh/chị!

………

Chúng tôi cam kết mọi ý kiến của anh/chị chỉ phục vụ cho mục đích của dự án này, không sử dụng vào mục đích khác

Xin trân trọng cảm ơn!

Người được phỏng vấn

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người phỏng vấn

Người giám sát

Trang 2

Mã phiếu:

ĐÁNH GIÁ ĐẦU KỲ DỰ ÁN NORRED PHIẾU ĐIỀU TRA BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN

1 Tỉnh: Mã 2 Huyện: Mã

3 Bệnh viện Mã 4 Họ tên BN: Mã

5 Họ tên người CS chính (nếu là trẻ em, người ốm nặng):

6 Ngày điều tra: / /2015

A. THÔNG TIN CHUNG

A1. Tuổi của bệnh nhân

A2. Giới tính của bệnh nhân 1 Nam

2 Nữ

A3. Bệnh nhân đang nằm điều trị

tại bệnh viện nào? 1 Bệnh viện đa khoa tỉnh2 Bệnh viện nhi tỉnh

3 Bệnh viện sản tỉnh

4 Bệnh viện sản- nhi tỉnh

5 Bệnh viện huyện

A4. Nếu phỏng vấn người chăm

sóc chính, quan hệ với người

bệnh?

1 Bố/Mẹ

2 Ông/bà

3 Con/cháu

4 Khác, ghi rõ:………

A5. Người bệnh là người dân tộc

nào?

1 Kinh

2 Thái

3 H’Mong

4 Mường

5 Tày

6 Nùng

7 Khác (ghi rõ)

A6. Trình độ học vấn cao nhất của1 Chưa đến tuổi đi học

2 Mù chữ

Trang 3

người bệnh? 3 Tiểu học

4 Trung học cơ sở

5 Trung học phổ thông

6 Trung cấp/cao đẳng

7 Đại học

8 Trên đại học

A7. Nghề nghiệp chính hiện nay

của người bệnh? 1 Nông/lâm/ngư nghiệp2 Thợ thủ công, công nhân

3 Kinh doanh/buôn bán

4 Công chức/viên chức/cán bộ

5 Nội trợ

6 Hưu trí

7 Còn nhỏ, chưa đi học

8 Học sinh

9 Sinh viên

10 Khác (ghi rõ)………

A8. Gia đình người bệnh thuộc

nhóm đối tượng nào?

(ĐTV đọc phương án trả lời,

câu hỏi một lựa chọn)

1 Nghèo

2 Cận nghèo

3 Không nghèo

98 Không biết

A9. Người bệnh có bảo hiểm y tế

không? 1 Có 2 Không có  Chuyển Error: Reference source

not found 98.Không biết  Chuyển Error: Reference source not found

A10. Nếu có, loại thẻ BHYT của

người bệnh là gì?

Hỏi xong chuyển Error:

Reference source not found

1 Thẻ BHYT người nghèo

2 Thẻ BHYT cận nghèo

3 Thẻ BHYT cho người lao động, cán bộ, công an

4 Thẻ BHYT người hưu trí, mất sức lao động

5 Thẻ BHYT cho người có công với cách mạng và thân nhân

6 Thẻ BHYT cho cựu chiến binh

7 Thẻ BHYT cho trẻ em <6 tuổi

8 Thẻ BHYT cho HS, SV

9 Thẻ BHYT người thuộc hộ làm nông nghiệp 10.Thẻ BHYT cho xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh

………

Trang 4

98.Không biết

A11. Tại sao người bệnh lại không

có thẻ BHYT?

(ĐTV không đọc phương án

trả lời, câu hỏi nhiều lựa chọn)

1 Điều kiện kinh tế khó khăn

2 Thấy khỏe, không cần mua

3 Không biết mua ở đâu, lúc nào

4 Không biết được Nhà nước hỗ trợ

5 Không mua, sẵn sàng trả viện phí

6 Thủ tục phiền hà

7 Chất lượng dịch vụ thấp

8 Ở nơi khác chuyển đến, chưa làm kịp

9 Mới sinh nên chưa làm kịp 10.Mất, hỏng thẻ, chưa làm lại 11.Thiếu tên khi lập danh sách 12.Khác, ghi rõ………

98 Không biết/không trả lời

B. THÔNG TIN VỀ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ SỰ HÀI LÒNG VỚI DỊCH VỤ

Thông tin về khám, chữa bệnh

B.1 Chẩn đoán của bệnh viện trong

lần nằm viện này của người bệnh là gì?

1 U/bướu (ghi cụ thể:………

…… )

2 Tim, mạch (ghi cụ thể:………

…….)

3 Nhi khoa (ghi cụ thể:………

…………)

4 Sản khoa (ghi cụ thể:….…………

……… )

5 Chấn thương, tai nạn thương tích, ngộ độc, bỏng (ghi cụ thể:

……….)

6 Khác (ghi rõ)………

………

B1. Người bệnh được chẩn đoán

bệnh này từ khi nào? (ĐTV đọc1 Trong đợt khám chữa bệnh lần này

Trang 5

TT CÂU HỎI TRẢ LỜI

phương án trả lời, câu hỏi một

lựa chọn) 2 Được chẩn đoán bệnh này từ trước đợt này

B2. Người bệnh nằm điều trị tại đây

bao lâu rồi?

1 <= 1 ngày

2 2- 4 ngày

3 5- 6 ngày

4 Từ 7 ngày trở lên

B3. Người bệnh được chuyển từ

tuyến dưới hay tự đến bệnh viện

này?

1 Chuyển tuyến từ CSYT nhà nước

Chuyển Error: Reference source not found

2 Chuyển từ PK tư đến  Chuyển Error: Reference source not found

3 Tự đến

98 Không biết/không trả lời  Chuyển Error: Reference source not found

B4. Tại sao người bệnh tự đến bệnh

viện này để khám, chữa bệnh

lần này?

1 Đăng ký BHYT tại CSYT đó

2 Gần nhà

3 Quen biết

4 Tin tưởng chuyên môn

5 Thuốc tốt/đủ thuốc

6 Thiết bị y tế tốt

7 Vệ sinh sạch sẽ

8 Thái độ của CBYT tốt

9 Đã từng KCB tại CSYT này và thấy hài lòng

10 Khác, ghi rõ………

98 Không biết/Không trả lời

B5. Người bệnh có thường xuyên

khám, chữa bệnh tại bệnh viện

này không? (ĐTV đọc phương

án trả lời, câu hỏi một lựa

chọn)

1 Đây là lần đầu tiên

2 Thỉnh thoảng

3 Thường xuyên, khi bị ốm

98 Không biết/Không trả lời

Thông tin về việc được miễn giảm chi phí

B6. Trong đợt điều trị này người

bệnh có được miễn/giảm viện

phí không?

1 Có

2 Không  Chuyển Error: Reference source not found

98 Không biết/Không trả lời  Chuyển Error: Reference source not found

B7. Nếu có thì bằng hình thức nào? 1 Qua thẻ BHYT

2 Đơn miễn/giảm

Trang 6

((ĐTV đọc phương án trả lời,

câu hỏi một lựa chọn) 3 Khác (ghi rõ): 98 Không biết/không trả lời

B8. Khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế

hoặc đơn miễn giảm người bệnh

có bị phân biệt đối xử so với

bệnh nhân khác không?

1 Có

2 Không  Chuyển Error:

Reference source not found

B9. Nếu có thì người bệnh bị phân

biệt đối xử như thế nào?

1 Khám chữa bệnh không tận tình

2 Thái độ y/bác sỹ không vui vẻ

3 Thuốc ít hơn

4 Chờ đợi lâu hơn

5 Thủ tục phiền hà

………

B10. Nếu không đuợc miễn giảm

viện phí thì lý do là gì?

1 Không thuộc đối tượng miễn/giảm

2 Quên không mang thẻ

3 Thông tin trên thẻ sai

4 Mất thẻ

5 Chưa được cấp thẻ

6 Chưa lấy được xác nhận của xã

7 Khác (ghi rõ) ………… …

………

Tinh thần, thái độ và năng lực của CBYT

B11. Trong thời gian nằm viện, thái

độ của các y/bác sỹ đối với

người bệnh như thế nào?

1 Rất lạnh nhạt

2 Lạnh nhạt

3 Bình thường

4 Quan tâm, chu đáo

5 Rất quan tâm, chu đáo

98 Không trả lời

B12. Trong thời gian nằm viện, các

y/bác sỹ có giải thích cho

anh/chị không? (ĐTV đọc

phương án trả lời, câu hỏi một

1 Luôn luôn

3 Thỉnh thoảng

4 Không bao giờ  Chuyển Error:

Trang 7

lựa chọn)

98 Không trả lời  Chuyển Error: Reference source not found

B13. Anh/chị có hiểu những giải

thích của y bác sỹ đó không?

1 Rất hiểu

2 Hiểu

3 Bình thường

4 Không hiểu

5 Rất không hiểu

98 Không trả lời

B14. Anh/chị có tin tưởng vào y/bác

sỹ điều trị cho người bệnh

không? (ĐTV đọc phương án

trả lời, câu hỏi một lựa chọn)

1 Rất tin tưởng

2 Tin tưởng

3 Bình thường

4 Không tin tưởng

5 Rất không tin tưởng

B15. Trong thời gian nằm viện,

anh/chị hài lòng ở mức độ nào

với tinh thần, thái độ phục vụ

của cán bộ y tế bệnh viện?

1 Rất hài lòng  Chuyển Error: Reference source not found

2 Hài lòng  Chuyển Error: Reference source not found

3 Bình thường  Chuyển Error: Reference source not found

4 Không hài lòng

5 Rất không hài lòng

98 Không biết/ không trả lời  Chuyển Error: Reference source not found

B16. Những điều gì làm anh/chị chưa

hài lòng với tinh thần, thái độ

phục vụ của cán bộ y tế bệnh

viện?

1 Không niềm nở, vui vẻ

2 Không giải thích tận tình những thắc mắc của BN

3 Không hướng dẫn chế độ ăn

4 Không hướng dẫn cách chăm sóc bệnh nhân

5 Không hướng dẫn nội qui, quyền lợi người bệnh

6 Phiền hà, sách nhiễu

Trang 8

7 Gợi ý đưa tiền, quà biếu

8 Khác (ghi rõ) …….………

B17. Những điều gì làm anh/chị hài

lòng với tinh thần, thái độ phục

vụ của cán bộ y tế bệnh viện?

1 Niềm nở, vui vẻ

2 Giải thích tận tình những thắc mắc của bệnh nhân

3 Hướng dẫn chế độ ăn kỹ lưỡng

4 Hướng dẫn cách chăm sóc bệnh nhân

kỹ lưỡng

5 Hướng dẫn nội qui, quyền lợi người bệnh kỹ lưỡng

6 Khác (ghi rõ) …….………

B18. Trong thời gian nằm viện

anh/chị nhận thấy trình độ

chuyên môn của các y, bác sỹ ở

đây như thế nào?

1 Rất giỏi

2 Giỏi

4 Không giỏi lắm  Chuyển Error: Reference source not found

5 Kém  Chuyển Error: Reference source not found

B19. Những điều gì làm anh/chị đánh

giá trình độ chuyên môn của các

y, bác sỹ cao như vậy?

1 Thao tác nhanh, thành thạo

2 Bệnh tiến triển tốt

3 Các bệnh nhân khác đều nói như vậy

4 Cảm nhận như vậy

………

Trang 9

B20. Những điều gì làm anh/chị đánh

giá trình độ chuyên môn của các

y, bác sỹ không cao như vậy?

1 Thao tác không thành thạo, lóng ngóng

2 Bệnh tiến triển chậm

3 Các bệnh nhân khác đều nói như vậy

4 Cảm nhận như vậy

………

Sự sẵn có các dịch vụ để chẩn đoán và điều trị

B21. Theo anh/chị, bệnh viện có cung

cấp các đầy đủ các dịch vụ KCB

không

1 Rất đầy đủ

2 Đầy đủ

3 Bình thường

4 Không đầy đủ

5 Rất không đầy đủ

Cơ sở vật chất, trang thiết bị

B22. Theo anh/chị tình trạng nhà cửa

của bệnh viện này như thế nào?

1 Khang trang, rộng rãi

2 Đủ rộng, vừa phải

3 Bình thường

4 Xuống cấp

5 Chật chội

B23. Anh/chị có nhận xét như thế nào

về điều kiện vệ sinh của bệnh

viện?

1 Rất sạch

2 Sạch

3 Không sạch lắm

4 Bẩn

5 Rất bẩn

B24. Anh/chị nhận xét thế nào về sự

sẵn có trang thiết bị cho khám

chữa bệnh của bệnh viện?

1 Rất đầy đủ

2 Đầy đủ

3 Bình thường

4 Không đầy đủ

5 Rất không đầy đủ

Trang 10

B25. Anh/chị nhận xét thế nào về

chất lượng trang thiết bị cho

khám chữa bệnh của bệnh viện?

1 Rất tốt

2 Tốt

3 Bình thường

4 Không tốt

5 Rất không tốt

B26. Anh/chị cho biết mức độ hài

lòng của mình về thuốc điều trị

trong quá trình nằm viện

1 Rất hài lòng  Chuyển Error: Reference source not found

2 Hài lòng  Chuyển Error: Reference source not found

4 Không hài lòng

98 Không trả lời  Chuyển Error: Reference source not found

B27. Những điều chưa hài lòng về

thuốc điều trị của anh/chị là gì?

1 Thiếu thuốc phải mua ngoài

2 Chất lượng thuốc không tốt

3 CBYT không hướng dẫn sử dụng thuốc

4 Phát thuốc chậm

5 BV không công khai thuốc hàng ngày

………

Thời gian chờ đợi

B28. Anh/chị đã phải đợi bao nhiêu

lâu để được khám bệnh?

trả lời, câu hỏi một lựa chọn)

1 Chuyển cấp cứu  Chuyển Error: Reference source not found

2 Chưa tới 15 phút

3 Từ 15 đến dưới 30 phút

4 Từ 30 – 60 phút

5 Trên 60 phút

96.Không nhớ  Chuyển Error: Reference

source not found B29. Anh/chị cảm thấy thời gian chờ1 Rất nhanh

Trang 11

đợi để được khám bệnh như thế

nào? (nhanh hay chậm)

2 Nhanh

3 Chấp nhận được

4 Hơi lâu

5 Rất lâu

B30. Sau khi khám bệnh, anh/chị

phải chờ đợi bao lâu để được

nhập viện đưa về buồng/phòng

bệnh điều trị?

trả lời, câu hỏi 1 lựa chọn)

1 Chưa tới 15 phút

2 Từ 15 đến dưới 30 phút

3 Từ 30 – 60 phút

4 Trên 60 phút

96.Không nhớ  Chuyển Error: Reference

source not found B31. Anh/chị cảm thấy thời gian chờ

đợi để được nhập viện như thế

nào? (nhanh hay chậm)

(ĐTV đọc phương án trả lời,

1 Rất nhanh

2 Nhanh

3 Chấp nhận được

4 Hơi lâu

5 Rất lâu

B32. Anh/chị thấy thời gian chờ đợi

trong quá trình khám và điều trị

tại bệnh viện lâu ở khâu nào?

(ĐTV đọc phương án trả lời,

1 Khâu khám bệnh (tại phòng khám)

2 Xét nghiệm

3 Chụp Xquang

4 Làm thủ thuật, phẫu thuật

5 Hội chẩn

6 Làm thủ tục vào viện

7 Làm thủ tục ra viện

8 Khám bệnh hàng ngày (tại giường)

9 Mua thuốc

10 Khác (ghi rõ) ……….………

……

Đánh giá chung về chất lượng

B33. Anh/chị cho biết mức độ hài

lòng của mình về nằm điều trị

tại bệnh viện?

1 Rất hài lòng

2 Hài lòng

3 Bình thường

4 Không hài lòng

Trang 12

Xin cảm ơn anh/chị

Định dạng
Số trang	12
Dung lượng	87,25 KB