Bài Giảng Ngoại Tâm Thu Ts Bs Võ Thành Nhân

Ngoại tâm thuNTT bằng 2 lần chu kỳ nhịp xoang = 2 RR  Thời gian nghỉ bù không hoàn toàn: khoảng thời gian từ nhịp xoang trước NTT đến nhịp xoang ngay sau NTT nhỏ hơn 2 lần chu kỳ nhịp

NGOẠI TÂM THU

TS BS VÕ THÀNH NHÂN

Ngoại tâm thu

Định nghĩa

Ngoại tâm thu (NTT):

 Nhát đến sớm, có nguồn gốc ngoài nút xoang

 Được nhận biết trên ECG bằng sự đến sớm của phức bộ QRS với hình dạng bình thường hoặc biến dạng, có hoặc không kèm sóng P đi trước phức bộ QRS

Ngoại tâm thu

Thuật ngữ

 NTT nhịp đôi (bigeminy): NTT đi sau mỗi một nhịp xoang bình thường

 NTT nhịp ba (trigeminy): NTT đi sau mỗi hai nhịp

2 nhát 1 cặp (couplet)

3 nhát liên tiếp, kéo dài

Ngoại tâm thu

NTT bằng 2 lần chu kỳ nhịp xoang ( = 2 RR)

 Thời gian nghỉ bù không hoàn toàn: khoảng thời gian từ nhịp xoang trước NTT đến nhịp xoang ngay sau NTT nhỏ hơn 2 lần chu kỳ nhịp xoang (< 2RR)

 Khoảng ghép (coupling intervals): khoảng thời gian giữa nhịp xoang đi liền trước NTT và NTT

PVC

Ngoại tâm thu

Ngoại tâm thu

Phân loại

Ngoại tâm thu trên thất

 Hình dạng bình thường hoặc rộng phụ thuộc vào đường dẫn truyền nhĩ thất

 Thời gian nghỉ bù không hoàn toàn

 Cơ chế: NTT dẫn truyền ngược về nút xoang → kích

thích nút xoang phóng thích trước thời hạn

 Ngoại lệ: thời gian nghỉ bù hoàn toàn hoặc dài hơn vì

hiện tượng ức chế do tần số cao (overdrive suppression)

→ chậm xung động nút xoang sau NTT nhĩ

Ngoại tâm thu

Phân loại

Ngoại tâm thu thất

 Phức bộ QRS dị dạng, rộng > 0.12 s

 Thời gian nghỉ bù hoàn toàn vì:

 Thường không ảnh hưởng đến nhịp xoang do không dẫn truyền ngược lên nút xoang

 Nút xoang vẫn phát xung đều đặn nhưng không dẫn

truyền xuống thất được vì gặp thời kỳ trơ do NTT

Ngoại tâm thu

Cơ chế

 Các cơ chế:

 Vòng vào lại

 Tăng tự động tính

 Hoạt động khởi kích: không quan trọng

 Xác định cơ chế gây NTT dựa vào khoảng ghép

 Khó xác định cơ chế khi NTT xuất hiện lẻ tẻ

 Việc xác định cơ chế NTT không quan trọng trừ khi NTT xuất hiện thành từng chuỗi liên tiếp

Ngoại tâm thu

Cơ chế

Khoảng ghép cố định Vòng vào lại

Khoảng ghép thay đổi, nhưng các

khoảng cách giữa các NTT liên tiếp

đều nhau

Tăng tự động tính

Khoảng ghép thay đổi và khoảng cách

giữa các NTT liên tiếp không đều

Cả hai cơ chế

Ngoại tâm thu

Cơ chế vòng vào lại

Xung động điện

Đường dẫn

truyền nhanh

Hồi phục chậm

Đường dẫn truyền chậm Hồi phục nhanh

Ngoại tâm thu

Cơ chế tăng tự động tính

Thay đổi phase 4 và

điện thế ngưỡng

của điện thế động

Ngoại tâm thu nhĩ

Ngoại tâm thu nhĩ

Đặc điểm chung

 Sóng P đến sớm, hình dạng bất thường (P’)

 QRS tương tự QRS của nhịp xoang cơ bản

 Nghỉ bù không hoàn toàn

Ngoại tâm thu nhĩ

NTT nhó nhòp ñoâi

2 NTT nhó lieân tieáp

NTT nhĩ lẫn vào sóng T

NTT nhĩ không dẫn

Ngoại tâm thu nhĩ không dẫn: sóng P’ xuất hiện quá sớm trong lúc nút nhĩ thất còn trong thời kỳ trơ, do đó sẽ không có phức bộ QRS theo sau

NTT nhĩ với dẫn truyền lệch hướng

 Dẫn truyền lệch hướng (DTLH): dẫn truyền bất thường trong thất của một xung động trên thất, do thời kỳ trơ của các nhánh khác nhau

 Ở tim bình thường, nhánh phải có thời kỳ trơ dài hơn nhánh trái

→ thường DTLH có dạng block nhánh phải

 Trong một số trường hợp tim bệnh lý, nhánh trái có thời kỳ trơ dài hơn → DTLH dạng block nhánh trái

NTT với phức bộ rộng: NTT nhĩ hay NTT thất?

 Có sóng P’

 Nghỉ bù không hoàn toàn

→ NTT nhĩ với dẫn truyền lệch hướng

NTT nhĩ với dẫn truyền lệch hướng

NTT nhó xen keû

NTT nhĩ khởi phát nhịp nhanh nhĩ

 Khi xuất hiện quá sớm trong lúc nhĩ còn trong thời kỳ trơ, NTT nhĩ có thể kích hoạt nhịp nhanh nhĩ do vòng vào lại

 Nếu khoảng PP’ < ½ khoảng PP trước đó, NTT nhĩ được xem là nguyên nhân khởi phát cơn rung nhĩ / cuồng nhĩ

Ngoại tâm thu nhĩ

Tóm tắt các dạng thông thường

Ngoại tâm thu bộ nối

Ngoại tâm thu bộ nối

Đặc điểm

 NTT bộ nối dẫn truyền ngược lên nhĩ → sóng P’ đi trước hoặc sau hoặc lẫn vào QRS

 Nếu P’ đi trước QRS: P’R < 0.12 s

 Sóng P’ thường âm ở DII & aVF, dương ở aVR, dẹt ở DI & V5

 QRS bình thường

 Thời gian nghỉ bù không hoàn toàn

NTT bộ nối

Ngoại tâm thu thất

Ngoại tâm thu thất

Đặc điểm chung

 Không sóng P’ đi trước

 Sóng P của nhịp xoang không liên quan QRS của NTT

 QRS dị dạng, rộng > 0.12 s

 ST-T ngược chiều QRS

 Thời gian nghỉ bù hoàn toàn

Ngoại tâm thu thất

Ngoại tâm thu thất

Các ngoại lệ

 Có thể có sóng P’ đi trước do NTT nhĩ và NTT thất cùng xuất hiện

 QRS có thể không rộng > 0.12 s, do phần đầu hoặc phần cuối của QRS đẳng điện, cần quan sát nhiều chuyển đạo

 Loạn nhịp xoang: thời gian nghỉ bù thay đổi

Ngoại tâm thu

thất

NTT thất xen kẻ

 NTT thất xen kẻ (interpolated PVB): NTT thất đi giữa 2 nhịp xoang, không có khoảng nghỉ bù Cơ chế:

 NTT thất xuất hiện quá sớm trên một nhịp xoang bình thường tương đối chậm → thời gian sau NTT đủ để nút xoang và nút nhĩ thất ra khỏi thời kỳ trơ → xung động kế tiếp từ nút xoang dẫn truyền bình thường xuống thất

NTT thất

Nhát hỗn hợp

 Nhát hỗn hợp là kết quả của 2 xung động hoạt hoá thất đồng thời từ nút xoang và ổ NTT thất → mức độ đến sớm ít hơn

 QRS vừa giống QRS của NTT vừa giống QRS nhịp cơ sở

 Ít gặp

Ngoại tâm thu thất

Nhát bắt

 Xung động từ nút xoang xuống khử cực thất

 QRS hẹp

 Ít găp

NTT thất trái – NTT thất phải

NTT trái NTT thất phải

NTT chỉ đến hơi sớm khi nút nhĩ thất đã ra khỏi thời kỳ trơ → NTT có thể dẫn truyền ngược lên nút nhĩ thất → kích hoạt lại nút xoang → thời gian nghỉ bù không hoàn toàn

NTT thất kích hoạt lại nhịp xoang

NTT thất đa dạng

 Thường là do NTT thất được thay đổi đường dẫn truyền hơn là do NTT thất xuất phát từ nhiều ổ khác nhau

Ngoại tâm thu thất trên đỉnh sóng T

 NTT thất xuất hiện trên đỉnh sóng T (R on T) gặp giai đoạn đầu của thời gian phục hồi thất → vòng vào lại tại thất → rung thất

 NTT thất xuất hiện sau sóng T cũng có thể gây rung thất

Ngoại tâm thu thất

Phân độ của Lown

Chẩn đoán phân biệt NTT phức bộ rộng: NTT trên thất dẫn truyền lệch

hướng với NTT thất

Các yếu tố giúp phân biệt

Sóng P’

 DTLH thường có P’ đi trước QRS Chú ý: P’ thường lẫn trong ST-T

Các yếu tố giúp phân biệt

Thời gian nghỉ bù

NTT với DTLH:

 Có sóng P’

 Nghỉ bù không hoàn toàn

 DTLH: thường nghỉ bù không hoàn toàn

 NTT thất: thường nghỉ bù hoàn toàn

 Tuy nhiên có các ngoại lệ

Các yếu tố giúp phân biệt

Hiện tượng Ashman

 Hiện tượng Ashman (Quy luật chy kỳ dài-chy kỳ ngắn):

 NTT xuất hiện càng sớm và chu kỳ đi trước càng dài

→ càng có khả năng là NTT nhĩ DTLH

 Cơ chế: chu kỳ càng dài thì thời gian trơ càng kéo dài

Các yếu tố giúp phân biệt

Hình dạng QRS

QRS ở V1 dương

 rsR‘, rSR‘: > 90% là DTLH dạng block nhánh phải

Các yếu tố giúp phân biệt

Hình dạng QRS

QRS ở V1 dương

 Dạng R đơn pha có móc ở sườn xuống: > 90% là NTT thất

Các yếu tố giúp phân biệt

Hình dạng QRS

QRS ở V1 dương

 Dạng R đơn pha có móc ở sườn lên: 50% là DTLH, 50% là NTT thất

Các yếu tố giúp phân biệt

Hình dạng QRS

QRS ở V1 dương

 Dạng qR gợi ý NTT thất, trừ khi:

 Có NMCT trước vách

 QRS V1 có dạng QS ở nhịp cơ bản

Các yếu tố giúp phân biệt

 B: NTT nhĩ DTLH dạng block nhánh trái

 C: NTT nhĩ DTLH dạng block nhánh phải

A

B C

Các yếu tố giúp phân biệt

Hình dạng QRS

QRS ở V1 âm

 Gợi ý NTT thất:

 r mập (“fat r wave”) (0.04s), hoặc

 S có móc, hoặc

 thời gian từ khởi đầu QRS đến đỉnh S > 0.06 s (hình)

Các yếu tố khác giúp phân biệt

 Các yếu tố gợi ý NTT thất:

 Nhát hỗn hợp (fusion beat)

 Nhát bắt (capture beat)

 Hoạt động nhĩ độc lập

 NTT đến muộn (sau sóng T)

Phó tâm thu

Phó tâm thu

 Nhịp tới sớm do 1 ổ ngoại tâm thu ở nhĩ hoặc thất hoạt động với 1 tần số cố định

 Kích thích của nhịp xoang không xâm nhập được vào ổ phó tâm thu

do hiện tượng block đường vào

 Phó tâm thu có thể không xuất hiện đều đặn do hiện tượng block đường ra

Phó tâm thu

Phó tâm thu nhĩ

Phó tâm thu

Phó tâm thu bộ nối

Phó tâm thu

Phó tâm thu thất

Bài tập ECG

ECG 1

ECG 1 NTT nhó khoâng daãn

ECG 2

NTT nhĩ không dẫn: có thể lầm với nhịp chậm xoang !

ECG 2 NTT nhĩ không dẫn

ECG 3

A: NTT nhĩ với dẫn truyền lệch hướngB: NTT thất

P’

ECG 3

ECG 4

ECG 4 Phó tâm thu nhĩ

ECG 5

ECG 5

ECG 6

ECG 6

NTT bộ nối

THE END