CO THẮT tâm vị và TRÀO NGƯỢC dạ dày THỰC QUẢN

Đại cương Bệnh co thắt tâm vị hay bệnh tâm vị mất giãn Achalasia là bệnh do cơ thắt dưới của thực quản không còn khả năng tự mở ra khi có phản xạ nuốt vì vậy thức ăn và nước bọt được bà

CO THẮT TÂM VỊ

TS Bs Vũ Trường Khanh Khoa Tiêu Hóa BV Bạch Mai

1 Đại cương

Bệnh co thắt tâm vị hay bệnh tâm vị mất giãn (Achalasia) là bệnh do cơ thắt dưới của thực quản không còn khả năng tự mở ra khi có phản xạ nuốt vì vậy thức ăn và nước bọt được bài tiết trong khi ăn từ thực quản khó hoặc không xuống được dạ dày Trong bệnh này các nhu động của cơ trơn thực quản cũng bị mất Bệnh gặp cả ở nam giới và

nữ giới với tỉ lệ giống nhau Bệnh hay gặp ở lứa tuổi từ 25-65 Mặc dù là một bệnh ít gặp chỉ 1/100.000 dân mỗi năm tại Mỹ và Châu Âu nhưng vì là bệnh mạn tính

nên người ta ước tính tại châu Âu vào khoảng 7,1- 13,4 trên 100.000 dân Trên thực tiễn lâm sàng nhiều người bị bệnh 5-10 năm thậm chí trên 20 năm mà không được chẩn đoán hoặc sau khi được chẩn đoán nhưng không được điều trị hiệu quả

2 Sinh lý bệnh

Nguyên nhân của bệnh ngày nay vẫn chưa được rõ Có một số giả thuyết về nguyên nhân của bệnh như: do nhiễm trùng do virus Herpes hoặc Sởi, bất thường về di truyền, những bất thường về hệ thống miễn dịch Trong bệnh tâm vị mất giãn có hiện tượng mất các tế bào thần kinh tại đám rối Auerbach, thoái hóa dây thần kinh X, cũng như thoái hóa nhân vận động của dây thần kinh X dẫn tới mất chức năng giãn của cơ thắt dưới và mất nhu động của thực quản

Điểm nổi bật của co thắt tâm vị là sự mất các neuron thần kinh ức chế NO và các neuron VIP trong đám rối tạng thực quản Co thắt tâm vị giai đoạn sớm, có hiện tượng viêm ở đám rối tạng với sự thâm nhập viêm của các tế bào lympho T mà không có hiện tượng mất các tế bào hạch Ở giai đoạn muộn hơn, quá trình viêm sẽ dẫn đến hiện tượng mất tế bào hạch và xơ hóa neuron Trong một tình huống đặc biệt nào đó, các neuron ức chế hậu hạch NO và VIP mất đi trong khi các neuron kích thích được bảo tồn, điều này sẽ dẫn đến hiện tượng tăng quá trình co thắt cơ và giảm quá trình dãn cơ của cơ thắt thực quản dưới

3 Chẩn đoán

3.1 Chẩn đoán xác định

3.1.1 Lâm sàng

Nuốt khó: Tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện nuốt khó lúc đầu chỉ với thức ăn với thức ăn đặc sau xuất hiện cả với thức ăn lỏng.Trong trường hợp điển hình người bệnh

mô tả có cảm giác như thức ăn bị ứ hoặc dính lại vùng sau xương ức

Nôn có thể xuất hiện ngay sau ăn, sau thời gian bị bệnh lâu làm thực quản giãn nôn thường xuất hiện muộn sau khi ăn

Trào ngược: xuất hiện 59-81% số trường hợp, giai đoạn đầu thường chưa xuất hiện,

có thể xuất hiện ngay sau khi ăn hoặc nhiều giờ sau khi ăn Trong những trường hợp bệnh nặng làm thực quản giãn to chứa nhiều thức ăn ứ đọng dẫn tới trào ngược thức ăn vào ban đêm làm cho bệnh nhân ho và sặc có bệnh nhân phải dậy để móc họng gây nôn hết thì mới hết ho và ngủ lại được

Đau ngực: đau sau xương ức, thường đau khi nuốt

Gày sút nhiều vì người bệnh không ăn được

3.1.2 Cận lâm sàng

Chụp X quang thực quản có uống thuốc cản quang là phương pháp có giá trị chẩn đoán Trong trường hợp điển hình thực quản giãn có nhiều thức ăn và dịch, mất nhu động, vùng tâm vị hẹp nhỏ lại giống hình mỏ chim Thuốc cản quang tồn tại trong thực quản lâu hơn Trong một số bệnh nhân có thế thấy hình ảnh mức nước mức hơi Có thể theo dõi hình ảnh động của thực quản trên màn tăng sáng X quang

Nội soi thực quản dạ dày giúp loại trừ ung thư thực quản, dạ dày và tổn thương hẹp thực quản Tuy nhiên, khi bệnh ở giai đoạn đầu bác sỹ nội soi rất dễ bỏ qua vì khi bơm hơi máy nội soi vẫn xuống dạ dày bình thường mặc dù bệnh nhân có triệu chứng nuốt khó rất rõ Giai đoạn này nếu bác sỹ nội soi có kinh nghiệm về bệnh tâm vị mất

giãn thấy cảm giác chặt tay khi qua vùng cơ thắt dưới Điển hình trên nội soi thấy thực quản giãn to ứ đọng nước và thức ăn, đôi khi có rất nhiều nấm candida phát triển, đồng thời mất nhu động, vùng tâm vị co thắt chặt tuy nhiên máy soi vẫn có thể xuống được dạ dày

Đo áp lực cơ thắt dưới của thực quản thấy tăng

3.2 Chẩn đoán phân biệt

Khi có triệu chứng nuốt khó cần phân biệt với:

É Ung thư thực quản: nuốt khó tăng dần, trong một thời gian ngắn nuốt khó tăng rất nhanh, nội soi giúp chẩn đoán xác định

É Ung thư vùng tâm vị: nuốt khó tăng dần, trong một thời gian ngắn nuốt khó tăng rất nhanh, nội soi thực quản thường không giãn và thấy tổn thương sùi loét hoặc thâm nhiễm cứng tại tâm vị

É Rối loạn co bóp thực quản: triệu chứng nuốt khó xuất hiện từng lúc, trên

phim xquang thực quản tăng co bóp và thuốc lưu thông tốt Nội soi không thấy hình ảnh ứ đọng tại thực quản

É Hẹp thực quản do nguyên nhân khác

É Các tổn thương tại trung thất gây chèn ép thực quản

É Thoát vị đặc biệt là thoát vị bên (para herniation)

4 Điều trị bệnh

Việc điều trị bệnh trước kia chỉ có cách duy nhất là phẫu thuật để mở cơ thắt dưới thực quản (esophagomytomy) ngày nay có thể dùng bóng hơi để nong hoặc tiêm độc

tố vào cơ thắt dưới

Dùng thuốc điều trị: đối trường hợp nhẹ có thể dùng thuốc: isosorbid nitrate 5-10 mg ngậm dưới lưỡi trước khi ăn, thuốc ức chế canxi như nifedipine làm giãn cơ thắt dưới giúp làm giảm triệu chứng khó nuốt Tuy nhiên, thuốc chỉ có tác dụng tạm thời ở giai đoạn đầu còn về sau không có tác dụng

Dùng bóng hơi để nong (pneumatic dilatation): đây là phương pháp được tiến hành phổ biến trên thế giới Các loại bóng hơi với đường kính khác nhau: 3; 3,5 và 4 cm

Áp lực củ bóng khi nong: 6-12 PSI Có thể nong từ 1-3 lần Các biến chứng có thể gặp: chảy máu, thủng thực quản

Tiêm độc tố Botulium vào cơ thắt dưới thực quản: phương pháp này có tác dụng tốt tuy nhiên kết quả chỉ duy trì được khoảng 6 tháng

Phẫu thuật mở cơ thắt thực quản (Esophagotomy): Tiến hành phẫu thuật Heller được

áp dụng với những trường hợp áp dụng các phương pháp điều trị trên thất bại

Chỉ định:

É Máy nội soi không còn khả năng đi qua được tâm vị

É Các phương pháp điều trị khác thất bại

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Tadataka Yamada Texbook of gastroenterology 2003 Vol 1: 1214-1228

2 Gregory G Ginsberg, Michael L Kochman, Lan Norton, Christopher J Gostout Clinical gastrointestinal endoscopy 2005: 273-290

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

Khoa Tiêu Hóa – BV Bạch Mai

1 Đại cương

Định nghĩa:

É Trào ngược dạ dày thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease – GERD) xảy ra khi các chất từ dạ dày trào ngược lên thực quản, quá trình này có hoặc không triệu chứng, đây là hiện tượng sinh lý bình thường

É Viêm thực quản trào ngược (reflux esophagitis) là viêm thực quản gây ra do các chất trào ngược

É Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) xảy ra khi hiện tượng trào ngược gây cho bệnh nhân nguy cơ có những biến chứng thực thể hay các triệu chứng của bệnh nhân làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống

Hầu hết bệnh nhân nội soi bình thường, khoảng 1/3 bệnh nhân có bệnh trào ngược được chứng minh có viêm thực quản với sự hiện diện của các vết sướt niêm mạc hay thực quản Barrett

Diễn tiến mạn tính, hầu hết bệnh nhân cần được điều trị lâu dài

Yếu tố nguy cơ: béo phì, uống rượu, có thân nhân trực hệ bị ợ nóng, bệnh hệ thống mô liên kết như xơ cứng bì, bệnh hô hấp mạn tính như suyễn, xơ nang hóa, bệnh nhân tàn tật về mặt thể chất và tinh thần, bệnh nhân mắc bệnh phải nằm lâu ở tư thế nằm ngửa

2 Cơ chế bệnh sinh

Độ rộng và độ nặng của tổn thương thực quản do trào ngược dạ dày thực quản phụ thuộc vào thời gian và tần số tiếp xúc của thực quản với chất trào ngược, thể tích và đậm độ của dịch dạ dày trào ngược và khả năng của niêm mạc thực quản chống lại tổn thương và tự hồi phục

Cơ chế chống trào ngược: luôn có độ chênh áp dương giữa ổ bụng và lồng ngực, nếu không có rào chắn sinh lý ở vùng nối dạ dày thực quản, GER sẽ xảy ra liên tục, đặc biệt khi tăng áp suất ổ bụng, hoặc thay đổi tư thế theo trọng lực, những việc liên quan đến sự co thắt cơ bụng như ho, hắt hơi, cúi xuống, tập thể dục Những yếu tố giải phẩu tác động từ bên ngoài vào cơ thắt thực quản dưới (LES) làm tăng co thắt LES, sự đóng kín và hiệu quả của LES có vai trò ngăn cản GER

Các yếu tố dạ dày: thể tích dạ dày, khả năng kích thích của chất trào ngược: acid gastric, pepsin, mật, men tụy ảnh hưởng đến GERD

GERD thường kèm với hiện tượng thực quản tiếp xúc quá mức với các chất từ dạ dày Mặc dù các chất như mật và men tụy cũng góp phần gây bệnh ở một số bệnh nhân, nhưng acid và pepsin là 2 chất gây tổn thương nhiều nhất

Việc tiếp xúc quá mức các chất từ dạ dày phần lớn là hậu quả của tăng tần suất hiện tượng trào ngược, nhưng sự chậm thoát các chất dạ dày từ thực quản cũng là một yếu

tố quan trọng

Bình thường, sự trào ngược bị ngăn cản bởi trương lực cơ vòng thực quản dưới (LES),

hỗ trợ thêm bởi trụ hoành Hiện tượng trào ngược xảy ra do sự khiếm khuyết chức năng của cơ vòng thực quản dưới Yếu tố chính dẫn đến trào ngược là sự giãn tạm thời

cơ vòng thực quản dưới Một số ít đợt trào ngược có thể xảy ra do suy giảm áp lực viền cơ vòng

Một số yếu tố có thể làm trào ngược nặng hơn dù không phải lúc nào cũng gặp Đó là các chất trong thức ăn như mỡ, sô-cô-la, cà phê, rượu, thuốc lá và một số thuốc

Thoát vị hoành cũng thường gặp ở bệnh nhân trào ngược dạ dày-thực quản Thoát vị hoành làm tăng khả năng bệnh do làm giảm chức năng LES Tuy nhiên, có thoát vị hoành không có nghĩa lúc nào cũng bị trào ngược dạ dày thực quản

3 Triệu chứng

3.1 Lâm sàng

Ợ nóng: là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất, được mô tả là cảm giác đau nóng rát sau xương ức hay xuất phát từ dạ dày hoặc phần ngực thấp lan lên cổ, tăng lên sau khi

ăn, đặc biệt thức ăn có nhiều dầu mỡ hay gia vị hoặc khi bệnh nhân cúi, ưỡn người hay nằm ngửa Thường triệu chứng sẽ giảm sau khi uống antacid vài phút

Trớ: các chất trớ thường chỉ cảm thấy vị và được nuốt lại, đôi khi lượng trớ nhiều làm lẫn triệu chứng này với nôn ói Ở một số bệnh nhân đây là triệu chứng chính

Tiết nước bọt: do hiện tượng acid hóa thực quản gây ra kích thích tiết nước bọt đột ngột

Nuốt khó: thường xảy ra nhưng hay thay đổi và gây ra do sự khiếm khuyết của nhu động thực quản hay sự tăng nhạy cảm của thực quản Nuốt khó nếu kèm theo triệu chứng nghẹn thức ăn thì gợi ý nhiều đến hẹp thực quản

Nuốt đau: là triệu chứng nổi bật gây ra bởi sự tăng nhạy cảm quá mức của niêm mạc thực quản, thường kèm theo viêm thực quản nặng

Chảy máu do viêm thực quản: ói ra máu có thể xảy ra nhưng hiếm khi nặng, có thể gây thiếu máu thiếu sắt

Triệu chứng hô hấp: GERD được qui cho là nguyên nhân gây ra một số bệnh lý ở họng, thanh quản và đường hô hấp như suyễn, ho mạn tính, viêm xoang, viêm họng với triệu chứng ho, khò khè, khàn tiếng hay đau họng

3.2 Cận lâm sàng

Không phải tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có triệu chứng trào ngược đều cần phải được thăm dò Bệnh nhân nào có triệu chứng nhẹ, điển hình của trào ngược và không

có nhóm triệu chứng báo động thì nên điều trị thử mà không cần phương pháp thăm dò nào

Chỉ định thăm dò khi:

É Chẩn đoán không rõ

É Triệu chứng không đặc hiệu cho trào ngược, lẫn lộn với các triệu chứng của bệnh

dạ dày tá tràng khác như đau thượng vị kèm theo

É Triệu chứng kéo dài hay không giảm sau điều trị

É Triệu chứng gợi ý viêm thực quản nặng hoặc có biến chứng, ví dụ ói ra máu, nuốt khó kéo dài

É Chưa loại trừ các bệnh lý khác,ví dụ:

· Viêm thực quản nhiễm trùng hay do thuốc

· Bệnh ác tính thực quản

· Bệnh dạ dày tá tràng

· Nhồi máu hay thiếu máu cơ tim

3.2.1 Nội soi dạ dày thực quản

Là phương pháp hữu hiệu nhất:

É Đây là test nhạy nhất để chẩn đoán viêm thực quản trào ngược

É Cung cấp chẩn đoán chính xác nhất đối với các sang thương niêm mạc khác như viêm thực quản nhiễm trùng, bệnh loét dạ dày tá tràng, các bệnh lý ác tính hay những bệnh khác của đường tiêu hóa mà khó phân biệt với trào ngược nếu chỉ dựa vào bệnh sử

É Đây là cách hữu hiệu duy nhất để phân độ viêm thực quản, điều này quan trọng trong việc lựa chọn cách điều trị

É Đây là phương pháp duy nhất để chẩn đoán bệnh thực quản Barrett

É Hữu ích cho việc phát hiện và điều trị hẹp thực quản do loét

Hơn một nửa bệnh nhân trào ngược dạ dày- thực quản có kết quả nội soi âm tính có nghĩa là không quan sát được các bất thường của niêm mạc thực quản

Tuy nhiên, nội soi cũng có mặt hạn chế trong chẩn đoán vì < 50% bệnh nhân có triệu chứng trào ngược có sang thương bất thường trên nội soi Đối với bệnh nhân có kết quả nội soi âm tính, người ta không khuyến cáo nên sinh thiết phần cuối thực quản một cách thường quy bởi vì chỉ khoảng 25% trường hợp có thể thấy viêm thực quản trên vi thể và chi phí cho nội soi đắt tiền mà lại không ảnh hưởng đến việc quyết định điều trị nhằm kiểm soát triệu chứng

Đối với những bệnh nhân có triệu chứng báo động, nội soi nên được thực hiện ngay trước khi điều trị thử Nội soi cũng được chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng không điển hình hay khi không đáp ứng với điều trị ban đầu Cần thực hiện nội soi lại trong vòng 6 tháng trước khi đặt kế hoạch phẫu thuật để loại trừ các bệnh lý mới hay ngoài

dự đoán

Chỉ định nội soi sớm:

É Có triệu chứng báo động (bao gồm nuốt khó, nuốt đau, sụt cân, chảy máu, khối u ở bụng, thiếu máu.)

É Có vấn đề khó khăn trong chẩn đoán như triệu chứng lẫn lộn, không đặc hiệu, không điển hình

É Triệu chứng không đáp ứng với điều trị ban đầu

É Đánh giá trước mổ

É Tăng cường sự tin tưởng khi lời nói không đủ sức thuyết phục

É Nội soi cũng có thể chỉ định tương đối trong các trường hợp sau:

· Bệnh nhân có triệu chứng kéo dài, thường xuyên và gây khó chịu

· Để theo dõi việc điều trị bằng thuốc

3.2.2 Chụp thực quản và dạ dày cản quang:

Đây là một cách chẩn đoán không phù hợp vì không nhạy và không đặc hiệu đối với bệnh trào ngược Tuy nhiên nó cũng hữu ích để đánh giá và lên kế hoạch điều trị cho những bệnh nhân khó nuốt kéo dài nghi ngờ có biến chứng hẹp hay để khảo sát có thoát vị hoành hay không

3.2.3 Theo dõi pH thực quản trong 24 giờ:

Test này để khảo sát các triệu chứng có liên quan đến việc xảy ra hiện tượng trào ngược hay không và rất hữu ích cho các trường hợp chẩn đoán không rõ sau khi điều trị thử và nội soi Việc đo mức độ trào ngược thì không mấy giá trị

4 Chẩn đoán

Chủ yếu dựa vào triệu chứng cơ năng Hỏi bệnh sử là phương pháp hữu hiệu nhất để chẩn đoán GERD Có sự trùng lấp giữa triệu chứng của GERD và bệnh loét dạ dày tá tràng, rối loạn tiêu hóa không do loét và hội chứng đại tràng kích thích (IBS) Có 2/3 bệnh nhân có triệu chứng không tiêu (đau hay khó chịu vùng thượng vị) và khoảng 40% bệnh nhân bị IBS cũng có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản

Độ nặng của triệu chứng không phải là dấu hiệu tin cậy để nói lên độ nặng của viêm thực quản Triệu chứng nuốt khó, nuốt đau, khó thở về đêm, nôn ra máu hay sụt cân là dấu hiệu cảnh báo cho các nhà lâm sàng nghĩ đến khả năng bệnh nặng, có biến chứng hay bệnh lý khác

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng cách điều trị thử với PPI liều gấp đôi trong 2 tuần Phương pháp này có độ nhạy và đặc hiệu tương đương với theo dõi độ pH thực quản và hơn cả nội soi

5 Biến chứng

Thu hẹp thực quản (thực quản hẹp) Thiệt hại cho các tế bào ở thực quản thấp hơn do tiếp xúc với acid dẫn đến hình thành mô sẹo Các mô sẹo thu hẹp con đường thực phẩm, gây ra khó nuốt

Loét thực quản: acid dạ dày có thể làm xói mòn các mô ở thực quản nghiêm trọng Các vết loét có thể chảy máu thực quản, gây đau và làm cho nuốt khó khăn

Tiền ung thư trong thực quản (thực quản Barrett) Trong thực quản Barrett, màu sắc và thành phần của tế bào lót nơi thấp trong thực quản thay đổi Những thay đổi này có liên quan với tăng nguy cơ ung thư thực quản Nguy cơ ung thư là thấp, nhưng bác sĩ

sẽ khuyên nên thường xuyên nội soi để tìm những dấu hiệu cảnh báo sớm của ung thư thực quản

6 Điều trị

6.1 Mục tiêu