TIẾP cận CHẨN đoán BN ĐAU NGỰC và TRIỆU CHỨNG cơ NĂNG BỆNH TIM MẠCH

Nguyên nhân tim mạch Bệnh động mạch vành Đau thắt ngực do nguyên nhân bệnh động mạch vành nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực không ổn định.. Bệnh thường xảy ra ở nhữ

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BN ĐAU NGỰC

GS.TS Nguyễn lân Việt

1 Đại cương

Đau tim là một trong những triệu chứng mà các thầy thuốc khá thường gặp trong thực hành hằng ngày, đặc biệt là ở tuyến cơ sở Đau ngực có rất nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó có một số nguyên nhân rất nguy hiểm cần được phát hiện và xử lý kịp thời Ví dụ như đau thắt ngực do nguyên nhân tim mạch đặc biệt là nhồi máu cơ tim

Do vậy, trước một bệnh nhân đau ngực việc tìm hiểu nguyên nhân là rất quan trọng và

để có thể làm tốt việc đó bác sĩ cần hỏi rõ tiền sử, bệnh sử, cũng như khám lâm sàng

kỹ lưỡng

2 Nguyên nhân

2.1 Nguyên nhân tim mạch

Bệnh động mạch vành

Đau thắt ngực do nguyên nhân bệnh động mạch vành (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực

ổn định, đau thắt ngực không ổn định) Đây là một trong những nguyên nhân đau ngực hay gặp và cần có thái độ kịp thời Bệnh thường xảy ra ở những người có tuổi (ngày nay cũng không ít những người trẻ tuổi bị bệnh động mạch vành), có nhiều yếu tố nguy cơ của tim mạch như tăng huyết áp, hút thuốc, tiểu đường, rối loạn lipid máu…

Các nguyên nhân không do động mạch vành

Những đau ngực do thiếu máu cơ tim không phải do bệnh động mạch vành: các

nguyên nhân này cũng gây ra bệnh cảnh đau ngực trên lâm sàng gần giống với bệnh động mạch vành do cơ tim cũng bị thiếu máu vì những nguyên nhân cơ học, huyết động hoặc thiếu hụt máu, oxy…

É Hẹp van động mạch chủ

É Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

É Tăng huyết áp nặng

É Tăng áp động mạch phổi và tim phải nhiều

É Hở van động mạch chủ

É Thiếu máu nhiều,thiếu oxy nhiều

É Các rối loạn nhịp tim nặng

Những đau ngực do một số bệnh tim mạch khác:

É Tách thành động mạch chủ

É Bệnh màng ngoài tim

É Sa van hai lá

2.2 Nguyên nhân không do tim mạch

Bệnh lý hệ tiêu hóa

Các bệnh tiêu hóa đôi khi gây cảm giác đau ngực nhiều mà rất đễ nhầm với đau thắt ngực do bệnh động mạch vành

É Co thắt tâm vị

É Trào ngược dạ dày-thực quản

É Bệnh lý thực quản khác (u, viêm, tách thành thực quản…)

É Loét dạ dày-tá tràng

É Một số đau bùng cấp: viêm tuy cấp, bệnh gan mật…

Đau ngực do hệ thần kinh cơ

Các bệnh lý cột sống ngực, bệnh xương sườn, xương ức

Viêm khớp ức sườn (hội chứng tietze)

Đau do bệnh cơ thành ngực, căng cơ

Virus Herpes zoster

Hội chứng đau thần kinh liên sườn…

Đau ngực do bệnh phổi và trung thất

Tắc mạch phổi là một trong những bệnh lý khá trầm trọng gây nhầm lẫn với bệnh mạch vành cấp

Tràn khí màng phổi

Tràn dịch màng phổi, viêm màng phổi

Các bệnh lý trong phổi: viêm phế quản, viêm phổi, u phổi, áp xe phổi W…

Bệnh lý vùng trung thất( u, tràn dịch, tràn khí…)

Nguyên nhân do tâm lý

Đây cũng là nguyên nhân khá hay gặp Việc chẩn đoán hết sức tế nhị cần dựa trên việc loại trừ các nguyên nhân thực tổn khác

É Rối loạn lo âu

É Trầm cảm

É Hội chứng rối loạn thần kinh tim

É Tự kỷ ám thị…

3 Lâm sàng

3.1 Triệu chứng cơ năng

Việc khai thác các triệu chứng cơ năng là rất quan trọng trong đau ngực, giúp thầy thuốc định hướng được để tìm nguyên nhân

Đặc điểm đau ngực: đau như thắt, bóp nghẹt hoặc đè nặng (như hòn đá nặng đè hoặc như ai thò tay vào ngực bóp mạnh) ngay sau xương là đặc điểm điển hình của nguyên nhân bệnh động mạch vành Đau rát bỏng từ bụng lên có thể nghĩ đến của bệnh trào ngược thực quản, đau rát theo nhịp thở có thể do nguyên nhân bệnh màng tim hoặc màng phổi, đau nhấm nhói như dùi đâm tại một điểm thường do nguyên nhân thần kinh, tâm lý hoặc cơ học tại chỗ

Vị trí và hướng lan: Vị trí rất quan trọng trong định hướng đau ngực Đau thắt ngực do bệnh động mạch vành thường ngày sau xương ức và kinh điển là lan lên cằm rồi lan lên vai trái sau đó xuống mặt trong cánh tay trái Đôi khi lan lên hàm hoặc vai phải Nếu đau ngực nhiều, sâu và lan về phía sau lưng cần nghĩ tới tách thành mạch chủ Đau tại những vị trí cố định và liên tục thì cần tìm nguyên nhân do viêm nhiễm tại chỗ hoặc bệnh lý thần kinh - cơ…Những đau có liên quan đến vùng thượng vị hoặc lan đến thượng vị cần chú ý đến bệnh lý hệ tiêu hóa

Những yếu tố tác động đến đau ngực: gắng sức, Stress tâm lý, thay đổi tư thế, nhịp thở, tác động bên ngoài vào (ví dụ ấn tay), hoặc dùng một số thuốc (nitroglycerin)… làm thay đổi tính chất đau ngực cũng là những thông tin quan trọng giúp thầy thuốc tìm nguyên nhân Đau thắt ngực do bệnh động mạch vành thường xảy ra khi gắng sức,

đỡ khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin, đau ngực do bệnh màng tim hoặc phổi thường bị ảnh hưởng của tư thế hoặc nhịp thở , đau khi chạm hoặc ấn vào thành ngực như viêm khớp ức sườn, hội chứng thần kinh liên sườn, virus herpes Đau do nguyên nhân tiêu hóa lại thường liên quan đến bữa ăn (sau ăn hoặc khi đói), tăng khi nằm và không đỡ khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin…

Thời lượng đau, tần suất tái phát cơn đau cũng có ý nghĩa cho chuẩn đoán.Trong đau thắt ngực do nguyên nhân bệnh động mạch vành điển hình là những cơn đau kéo dài trong vài phút.Đau thường tái phát khi có những yếu tố ảnh hưởng như gắng sức,lo lắng…Nếu cơn đau có tính chất như vậy nhưng kéo dài hơn 30 phút và không đỡ khi nghỉ thì phải nghĩ tới bệnh nhân có thể bị nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực không

ổn định Những đau ngực chỉ trong thời gian ngắn (vài giây) hoặc kéo dài liên tục thì thường là do những nguyên nhân khác ngoài bệnh lý động mạch vành

Các triệu chứng khác đi kèm: các triệu chứng đi kèm đau ngực cũng rất quan trọng giúp chẩn đoán và tiên lượng bệnh Đau thắt ngực do bệnh động mạch vành thường kèm theo khó thở, hoảng sợ, vã mộ hôi Đau ngực do bệnh lý tiêu hóa thường kèm theo nôn hoặc buồn nôn, khó nuốt Bệnh lý đau do nhồi máu phổi thường kèm theo khó thở dữ dội có thể ho ra máu Bệnh nhân có sốt thì cần tìm hiểu nguyên nhân viêm nhiễm (viêm phế quản, herpes, viêm màng tim, màng phổi)…

Khai thác các yếu tố nguy cơ: trước một trường hợp đau ngực, cần khai kỹ yếu tố nguy

cơ bệnh tim mạch (Bệnh động mạch vành) Bệnh nhân càng có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV càng tăng khả năng nghi ngờ bệnh nhân bị đau ngực do bệnh ĐMV Các yếu tố nguy cơ kinh điển là:

É Hút thuốc lá

É Tăng huyết áp

É Đái tháo đường

É Rối loạn lipid máu

É Có yếu tố gia đình

É Béo phì, lười vận động

É Tuổi trung niên trở ra

É Nam giới hoặc nữ giới sau mãn kinh…

3.2 Thăm khám lâm sàng một bệnh nhân đau ngực

Cần phải thăm khám toàn diện một bệnh nhân đau ngực để có thể có định hướng tốt nhất cho chuẩn đoán phân biệt cũng như tiên lượng bệnh hoặc tim các biến chứng xảy

ra

Khám hệ tim mạch: Chú ý tiếng tim, các tiếng thổi bất thường ở tim Tiếng thổi tâm thu do hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp dưới van động mạch chủ có thể là nguyên nhân của đau thắt ngực Tiếng cọ mảng tim giúp chẩn đoán viêm màng ngoài tim Có thể nghe thấy tiếng tim nhanh, ngựa phi, trong suy tim đặc biệt là hậu quả của nhồi máu cơ tim cấp

Khám phổi: Tiếng ran trong viêm phổi hoặc phù phổi, tiếng cọ màng phổi trong viêm màng phổi, hội chứng ba giảm trong tràn dịch màng phổi, gõ trong và mất rung thanh trong tràn khí màng phổi…có thể là những nguyên nhân khá thường gặp của bệnh phổi

và màng phổi gây ra đau ngực

Khám kỹ thành ngực có thể thấy các dấu hiệu của viêm khớp ức sườn (hội chứng Tietze), các nốt nổi theo đường đi của thần kinh liên sườn trong bệnh zona thần kinh liên sườn

Khám bụng: Tìm và phân biệt các nguyên nhân ổ bụng, dạ dày gây đau làm ta nhầm với đau ngực

Khám mạch: Đặc biệt thấy các dấu hiệu mất mạch đột ngột các chi trong tách thành động mạch chủ…

Khám thần kinh và các thăm khám khác toàn diện giúp ích những thông tin cho chẩn đoán Ví dụ đau ngực kèm liệt nửa người cần nghĩ tới tách thành động mạch chủ

3.3 Các thăm dò cận lâm sàng cơ bản

Điện tim đồ: là một thăm dò rất cần thiết và quan trọng Điện tâm đồ có thể giúp nhanh chóng phát hiện một số biến cố nặng của tim, như nhồi máu cơ tim cấp, Đau thắt ngực không ổn định… để có thái độ xử lý kịp thời Điện tâm đồ cũng không loại trừ được bệnh lý động mạch vành

Chụp X-quang tim phổi khi có những nghi ngờ về bệnh lý phổi, màng phổi, lồng ngực…

Các xét nghiệm máu cơ bản

Nếu có điều kiện có thể cho làm thêm một số xét nghiệm như xét nghiệm men tim (CK, CK-MB, GOT, GPT… xét nghiệm khi máu động mạch

Mốt số thăm dò sâu hơn có thể được thực hiện ở những cơ sở y tế phù hợp như: siêu

âm tim, siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tinh lồng ngực, chụp động mạch vành… sẽ giúp làm sáng tỏ nguyên nhân và góp phần điều trị bệnh

4 Tiếp cận bệnh nhân đau ngực

Đánh gia các dấu hiệu toàn trạng, các thông số sinh tồn (mạch, huyết ấp, nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ…) để có thái độ xử trí kịp thời tiến hành ngay hồi sinh tim phổi khi

có dấu hiệu ngừng tuần hoàn Trong mọi trường hợp nếu có dấu hiệu bất thường trong các dấu hiệu sinh tồn đi kèm đau ngực thì cần chú ý đến những nguyên nhân nguy hiểm

Nhanh chóng khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng để có hướng chẩn đoán phân biệt sớm

Cần hết sức chú ý những nguyên nhân nguy hiểm, cấp tính thường gặp và có thể gây chết người của đau ngực là:

É Nhồi máu cơ tim cấp và hội chứng mạch vành cấp: cần được xác định sớm và có chiến lược điều trị ban đầu tại chỗ cũng như chuyển để điều trị tái tưới máu kịp thời tại các cơ sở y tế cao hơn

É Nhồi máu phổi: đau ngực đột ngột, có thể ho ra máu,tim nhanh, khó thở nhiều, điện tâm đồ có hình ảnh S1,Q3 và T3…

É tách thành động mạch chủ: đau ngực nhiều, sâu sau lưng và không giảm khi dùng các thuốc kinh điển để chữa bệnh động mạch vành Điện tâm đồ thường không thay đổi và chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp lồng ngực ở các cơ sở y tế lớn Điểm

quan trọng trong việc điều trị tách thành động mạch chủ khác với nhồi máu cơ tim

là không được cho thuốc chống đông

É Tràn khí màng phổi: bệnh nhân cũng đau ngực và khó thở dữ dội Khám phổi mất rung thanh, rì rào phế nang giảm, gõ trong bên phổi bị tràn khí và thường ở vùng cao trước trong điều trị lưu ý phải chọc hút khí cấp cứu nếu có dấu hiệu suy hô hấp nhiều

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG BỆNH TIM MẠCH

Nguồn: yduocvn.com

1 Khó thở

Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất là triệu chứng cơ năng đại diện cho suy tim, đặc biệt với suy tim trái là triệu chứng quan trọng để phân độ suy tim theo NYHA Bệnh nhân thường cảm giác ngột ngạt, thiếu không khí, phải thở nhanh và nông, phải vùng dậy để thở

Khó thở là do ứ trệ tiểu tuần hoàn, tăng áp lực trong các mao mạch phổi, chèn ép vào các tiểu phế quản và có thể thoát dịch vào phế nang làm hạn chế quá trình trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch phổi

Khó thở được chia ra các mức độ:

É Khó thở khi gắng sức nặng

É Khó thở khi gắng sức nhẹ

É Khó thở về đêm, khó thở do hen tim

É Khó thở phải ngồi dậy để thở, kèm ho khạc đờm cùng với bọt hồng Khó thở mức

độ nặng do phù phổi cấp

Dựa vào mức độ khó thở và khả năng lao động để chia 4 độ suy tim theo NYHA

É Độ I: không khó thở khi lao động gắng sức

É Độ II: khó thở nhẹ khi gắng sức

É Độ III: khó thở rõ khi gắng sức nhẹ

É Độ IV: khó thở cả khi không gắng sức, mất khả năng lao động

Triệu chứng khó thở có thể gặp trong các bệnh lý:

É Suy tim và các bệnh lý tim mạch: tràn dịch màng ngoài tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, suy tim ở các mức độ khác nhau

É Khó thở trong các bệnh phổi mãn tính, trong hen phế quản, viêm phổi, tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn động mạch phổi Khó thở còn gặp trong các bệnh nội khoa khác: thiếu máu do nhiều nguyên nhân khác nhau, khó thở do toan máu, khó thở do

ức chế trung khu hô hấp, do tổn thương thần kinh khu trú, bệnh lý thần kinh trung ương

Phân biệt khó thở do các bệnh lý tim mạch và khó thở do bệnh lý hô hấp

É Khó thở do suy tim:

· Khó thở hai thì, khó thở nhanh, nông, liên quan đến gắng sức

· Khó thở kèm với nhịp tim nhanh, hồi hộp trống ngực, phù Khó thở có thể có tím môi và đầu chi, khó thở giảm đi khi được điều trị bằng thuốc cường tim và lợi tiểu

É Khó thở do bệnh lý phổi (lấy khó thở do hen phế quản làm đại diện): khó thở thì thở ra, thở chậm rít, ho có đờm trong, dính, khó thở không liên quan đến gắng sức, không liên quan đến phù, khó thở thành cơn, liên quan đến thay đổi thời tiết hay nhiễm khuẩn, nếu được điều trị bằng các thuốc giãn phế quản thì khó thở giảm hoặc hết

2 Đau ngực

Đau ngực là triệu chứng cũng thường gặp trong bệnh lý tim mạch, nhưng điển hình là đau ngực trong thiểu năng động mạch vành tim Nguyên nhân là do mất cân bằng giữa nhu cầu ôxy của cơ tim và khả năng cung cấp ôxy cho cơ tim

Vị trí: đau điển hình là đau sau xương ức hoặc vùng trước tim, lan ra mặt trong cánh tay, xuống cẳng tay đến ngón 4, 5 bàn tay trái; có khi đau lan lên cổ, hay ra sau lưng, hoặc đau ở vùng thượng vị

Triệu chứng: đau thắt, bóp nghẹt trong lồng ngực, có khi có cảm giác bỏng rát, cơn đau kéo dài 30 giây tới một vài phút nhưng không quá 15 phút Có khi cơn đau xuất hiện rõ khi gắng sức Cơn đau giảm và mất đi khi dùng thuốc giãn động mạch vành tác dụng nhanh: nitroglycerin, nitromint

Nếu do suy tim: cảm giác đau âm ỉ tức nặng trong lồng ngực, đau do thiếu máu nuôi dưỡng cơ tim khi cơ tim bị phì đại Trong nhồi máu cơ tim, cơn đau kéo dài > 30 phút, không mất đi khi dùng thuốc giãn động mạch vành

Phân biệt với các dạng đau ngực khác:

É Đau màng phổi, bệnh lý u phổi, tràn dịch và tràn khí màng phổi, viêm phổi, tắc mạch phổi

É Đau ngực do viêm màng ngoài tim

É Đau ngực do thần kinh, do gẫy xương sườn, do zona thần kinh

É Đau ngực do viêm khớp ức-sụn sườn, đau ngực do vết thương ngực, chấn thương ngực

3 Hồi hộp đánh trống ngực

Là cảm giác tim đập dồn dập, nhanh hơn ở vùng lồng ngực, làm cho bệnh nhân cảm thấy tức nhẹ ngực trái, có khi kèm theo khó thở, có liên quan đến gắng sức, liên quan đến rối loạn nhịp tim: loạn nhịp hoàn toàn, ngoại tâm thu, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh kịch phát thất

Hồi hộp đánh trống ngực là do nhịp tim tăng lên để bù trừ khi cung lượng tim giảm trong suy tim, là một trong ba cơ chế bù trừ tại tim trong suy tim

Hồi hộp trống ngực gặp trong lâm sàng:

É Trạng thái xúc cảm do stress

É Tim tăng động (Basedow, cường thần kinh giao cảm)

É Trong suy tim, rối loạn nhịp tim, cơn nhịp nhanh kịch phát

4 4 Ho khan và ho ra máu

Ho là phản xạ bảo vệ của đường hô hấp, khi có hiện tượng tăng tiết dịch trong phế quản tận hoặc phế nang, các nhung mao đường hô hấp chuyển động mạnh và tạo thành phản xạ ho

Ho khan về đêm, ho sau gắng sức kèm theo khó thở và có rên ứ đọng ở phổi là triệu chứng của suy tim trái khi có tăng áp lực trong mao mạch phổi

Ho khạc ra máu, hoặc ra bọt hồng gặp trong suy tim, phù phổi cấp, khi áp lực trong mao mạch phổi tăng nhanh đột ngột > 30 mmHg làm tràn ngập dịch-hồng cầu vào phế quản tận và phế nang, gây ho ra máu

Các triệu chứng ho giảm đi khi điều trị bằng lợi tiểu, cường tim và giãn mạch phổi (thuốc nhóm nitrat)

Phân biệt với ho ra máu trong lao phổi: ho không liên quan đến gắng sức, ho ra máu và

có đuôi khái huyết, bệnh nhân có tổn thương phổi trên X quang, có các hội chứng nhiễm độc lao, có các xét nghiệm miễn dịch về lao (+)

5 Tím da và niêm mạc

Là triệu chứng xuất hiện khi suy tim mãn tính, đặc biệt là suy tim phải, hoặc các bệnh tim bẩm sinh có dòng shunt trái-phải làm nồng độ ôxy trong máu động mạch giảm xuống và tăng nồng độ CO2 trong máu tĩnh mạch tạo ra nhiều HbCO2 >5g/100ml Tím thường được phát hiện ở đầu chi, ở đầu mũi, dái tai, niêm mạc dưới lưỡi