THÔNG KHÍ NHÂN tạo và rửa dạ dày TRONG NGỘ độc cấp

Thông khí nhân tạo xâm nhập còn được gọi là thông khí áp lực dương nghĩa là dùng máy đẩy vào phổi làm tăng áp lực đường thở trung tâm.. TKNT được gọi là giới hạn thể tích khi thì thở vào

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO

ĐH Y Hà Nội

1 Cơ chế sinh lý bệnh của suy hô hấp

Giảm Oxy máu:

É Bất tương hợp thông khí – tưới máu

É Nối tắt trong phổi (phải-trái)

É Áp lực oxy trong khí hít vào giảm hoặc áp lực oxy tĩnh mạch trộn giảm (PvO2)

É Tổn thương sự khuếch tán oxy qua màng phế nang – mao mạch

É Giảm thông khí phế nang

Giảm thông khí phế nang:

É Tăng sản xuất CO2 mà phổi không tăng thải trừ CO2

É Tăng khoảng chết

É Giảm thông khí phút: do nguyên nhân thần kinh trung ương, TK ngoại biên, TK kinh cơ

É Cơ hô hấp suy yếu, mệt mỏi

Rối loạn phân phối oxy đến mô

É Bệnh lý tim mạch

É Thiếu máu

É Mất máu

É Methemoglobin

É Choáng

2 Thông khí nhân tạo không xâm nhập

2.1 Định nghĩa

Là phương pháp thông khí không cần đặt ống nội khí quản

Ưu điểm:

É Tránh được các biến chứng của ống nội khí quản

É Bệnh nhân có thể ăn uống, giao tiếp được

É Có thể sử dụng tại nhà

Chỉ định:

É Trong SHH cấp mức độ vừa và nặng: đợt cấp COPD, hen PQ, phù phổi cấp huyết động, ARDS, nhiễm khuẩn hô hấp cấp

É Trong cai thở máy

É Suy hô hấp mãn tính, HC ngừng thở khi ngủ

Chống chỉ định:

É SHH nguy kịch

É Chấn thương hay biến dạng mặt

É Ngừng thở

É Tăng tiết đờm nhiều, ho khạc kém

É Rối loạn nhịp tim, RL huyết động

É Tẳc nghẽn đường hô hấp trên

É Bệnh nhân hôn mê, không hợp tác, không tự bảo vệ được đường thở

2.2 Các phương thức

CPAP (Continous Positive Airway Pressure): thông khí áp lực dương liên tục

Luôn tạo một áp lực dương trong đường thở

É Khi thở ra PEEP giúp mở các phế nang, mở các đường thở, giảm công hô hấp

É Khi thở vào: hỗ trợ 1 phần cho gắng sức thở vào, giúp giảm công thở vào

Bệnh nhân thở tự nhiên Vt, TS hoàn toàn do bệnh nhân

Chỉ định trong suy HH cấp trung bình, SHH mạn

Cách tiến hành thở CPAP qua mặt nạ

É Lựa chọn mặt nạ mũi theo kích thước và hình dạng mũi - hàm trên Giữ và cố định mặt nạ

É Đặt mức CPAP ban đầu là 5 cm H2O

É Từ mức CPAP ban đầu là 5 cm H2O, điều chỉnh tăng giảm mỗi lần 1 cm H2O sao cho bệnh nhân thấy dễ chịu nhất, luôn theo dõi các thông số hô hấp và huyết động Mức CPAP tối đa không vượt quá 8 cm H2O và tối thiểu không nhỏ hơn 4 cm H2O

É Tìm độ CPAP tối ưu: với FiO2 dưới 50% mà SpO2 lớn hơn 90%, huyết động ổn định

PSV (Pressure Support Ventilation): thông khí hỗ trợ áp lực

Máy đẩy vào khi có nhịp tự thở Áp lực đẩy vào được điều chỉnh do bác sỹ

Có thể đặt PEEP

Chỉ định: tình trạng hô hấp đã được cải thiện nhiều, nhưng chưa cai được thở máy Chống chỉ định:

É Mất sự chỉ huy hô hấp ở thần kinh trung ương

É Liệt hô hấp chưa hồi phục

É Quá suy kiệt

Phương tiện: bóng Ambu, máy hút đờm, máy hô hấp nhân tạo có các phương thức control, assist/control, PSV

Cách tiến hành

É Kiểm tra hoạt động hô hấp với thông khí nhân tạo điều khiển, nếu thấy hô hấp được cải thiện thử chuyển sang SIMV

É Đặt độ hỗ trợ PSV vào khoảng 1/2 áp lực đỉnh thở vào với SIMV

É Lấy máu làm xét nghiệm khí trong máu

É Giảm bớt SIMV xuống 4 lần/phút người bệnh thở và quan sát trong 15 phút

É Nếu người bệnh thở dưới 20 lần/phút bỏ SIMV, chỉ cho thở PSV

É Tiếp tục giảm dần áp lực hỗ trợ xuống 3-5cmH2O mỗi lần, sao cho nhịp thở vẫn khoảng 10-20 lần/phút và các dấu hiệu sinh tồn vẫn ổn định

BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure): thông khí áp lực dương 2 mức

Có 2 mức áp lực được đặt trước: IPAP (áp lực thở vào), EPAP (áp lực thở ra)

IPAP – EPAP = PS

Các bước tiến hành: Mode: S/T

É EPAP: 4 cmH2O

É IPAP: 8 cmH2O sau đó điều chỉnh tuỳ thuộc tình trạng bệnh nhân

É Tần số (tối thiểu, 8 - 10 lần/phút)

É FiO2: tuỳ thuộc tình trạng bệnh nhân

É Rise time: 0,2 (0,05-0,4)

É Đặt “back up”:

É Ti: 1 sec, tần số = tần số đặt

3 Thông khí nhân tạo xâm nhập

3.1 Định nghĩa

Thông khí nhân tạo xâm nhập còn được gọi là thông khí áp lực dương nghĩa là dùng máy đẩy vào phổi làm tăng áp lực đường thở trung tâm Áp lực trong đường thở trung tâm tăng sẽ giúp đẩy khí đi vào phế nang nhờ đó phổi sẽ nở ra Khi phổi nở ra máy sẽ dừng bơm khí vào đường thở, khi đó áp lực trong đường thở trung tâm giảm xuống Thì thở ra xảy ra áp lực trong đường thở trung tâm giảm xuống thấp hơn so với áp lực trong phế nang Thông khí nhân tạo có thể thay thế một phần hoặc thay hoàn toàn nhịp

tự thở của bệnh nhân

Mục tiêu lâm sàng

É Giải quyết được tình trạng giảm ô xy hóa máu

É Giải quyết được tình trạng toan hô hấp cấp

É Giải quyết được vấn đề suy hô hấp

É Phòng và điều trị được xẹp phổi

É Giải quyết được vấn đề mêt cơ hô hấp

É Giảm mức tiêu thụ ô xy của tổ chức hoặc mức tiêu thụ ô xy của cơ tim

É Cố định thành ngực

Các chỉ định của TKNT:

É Tổn thương phổi cấp

É Viêm phổi - do nhiễm khuẩn, do trào ngược, do hít phải

É ARDS

É Phù phổi do tim

É NMCT cấp

É Bệnh cơ tim

É Quá tải thể tích

É Đợt cấp của COPD

É Cơn hen phế quản ác tính

É Liệt cơ hô hấp

É Quá liều thuốc

É Bệnh thành ngực

É Bệnh hệ thống

3.2 Phân loại

TKNT giới hạn về thể tích

TKNT được gọi là giới hạn thể tích khi thì thở vào kết thúc khi máy thở đẩy hết thể tích khí lưu thông (Vt) cài đặt trước Áp lực đường thở sẽ thay đổi phụ thuộc vào độ giãn nở của phổi, sức cản của đường thở và sức cản của hệ thống dây thở

Ví dụ về các phương thức thở có giới hạn là thể tích gồm phương thức hỗ trợ/ kiểm soát (A/C) và phương thức thông khí ngắt quãng đồng thì (SIMV)

TKNT giới hạn về áp lực

TKNT được gọi là giới hạn áp lực khi thì thở vào kết thúc nếu áp lực đường thở đạt mức áp lực cài đặt trước Thể tích khí lưu thông (Vt) biến đổi phụ thuộc vào độ giãn

nở của phổi, sức cản đường thở và sức cản của hệ thống dây thở Sự biến thiên của Vt dẫn đến hậu quả là thông khí phút không được đảm bảo

Ví dụ về các phương thức thở có giới hạn là áp lực gồm phương thức hỗ trợ/ kiểm soát (A/C) và phương thức thông khí ngắt quãng đồng thì (SIMV) TKNT giới hạn áp lực ngày càng trở lên phổ biến vì nó làm giảm được các chấn thương phổi do áp lực

TKNT giới hạn về dòng

TKNT được gọi là giới hạn về dòng máy thở sẽ đẩy vào phổi bệnh nhân với một mức

áp lực cài đặt trước Thì thở vào kết thúc khi tốc độ dòng đẩy vào giảm đến một mức nhất định so với dòng đỉnh Ví dụ điển hình về phương thức thở có giới hạn dòng là TKNT hỗ trợ áp lực

TKNT giới hạn về thời gian:

TKNT được gọi là giới hạn thời gian khi máy thở sẽ kết thúc thời kì thở khi hết thời gian cài đặt từ trước Cả Vt và áp lực đường thở đều thay đổi theo từng nhịp thở tùy theo cơ học phổi Các máy thở đơn giản dùng cho thở máy tại nhà dựa trên nguyên lý này

3.3 Cài đặt thông số máy thở

Khi chuẩn bị thở cho bệnh nhân cần cân nhắc đến các thông số cài đặt như: cách thức khởi động thì thở vào (trigger) và độ nhậy của trigger, tần số thở, Vt, áp lực dương tính cuối thì thở ra (PEEP), tốc độ dòng đẩy vào, kiểu dòng, và phân số ô xy (FiO2)

Trigger máy thở (cách thức khởi động thì thở vào)

Có 2 cách để trigger máy thở: trigger áp lực và trigger dòng Khi trigger dùng là

trigger áp lực, máy thở sẽ đẩy vào phổi của bệnh nhân nếu sensor trong máy nhận

được sự tụt giảm áp lực trong đường khí (do nỗ lực hít vào của bệnh nhân) lớn hơn ngưỡng cài đặt trên máy thở Thường đặt ngưỡng trigger từ -1 đến 13 cmH2O

Cần phải đặt ngưỡng trigger đủ để bệnh nhân trigger một nhịp thở một cách dễ dàng Nếu để ngưỡng trigger quá thấp (ngưỡng quá nhậy) chỉ cần các động tác cử động của bệnh nhân hoặc khi có sự thay đổi áp lực trong đường khí chỉ do sự di chuyển của hơi nước đọng trên đường ống, máy thở ở sẽ đẩy vào phổi bệnh nhân một nhịp thở Ngược lại nếu đặt ngưỡng trigger quá cao sẽ làm tăng công của bệnh nhân và làm kéo dài thời gian đáp ứng từ khi bệnh nhân có nỗ lực trigger đến khi máy thở đáp ứng với nỗ lực

đó Trigger áp lực có thể được sử dụng trong cả 2 phương thức A/C và SIMV

Hiện tượng bẫy khí (hay auto-PEEP) gây cản trở cho trigger áp lực Bẫy khí xảy ra khi thì thở vào đến trước khi kết thúc thì thở ra

Trong trigger dòng thì luôn có một luồng khí thổi liên tục trong hệ thống dây thở Máy thở sẽ đẩy vào phổi bệnh nhân một nhịp thở nếu phát hiện được tốc độ dòng trở về thấp hơn so với dòng đẩy vào ống thở, do nỗ lực hít vào của bệnh nhân Trigger dòng

đã được chứng minh là làm giảm công hô hấp trong thở CPAP và trong những nhịp tự thở của SIMV

Thể tích khí lưu thông (Vt)

Thể tích khí lưu thông là lượng khí đẩy vào phổi bệnh nhân trong mỗi nhịp thở Chọn

Vt thế nào cho thích hợp phụ thuộc và nhiều yếu tố, quan trọng nhất là phụ thuộc vào bệnh lý làm cho bệnh nhân phải thở máy Chẳng hạn như có một 6mL/kg cân nặng ≤ nghiên cứu ngẫu nhiên đã chứng minh được rằng dùng Vt lý tưởng có thể cải thiện được tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có tổn thương phổi cấp ALI hoặc ARDS

Thể tích khí lưu thông thế nào là thích hợp cho những bệnh nhân cần phải thở máy do những nguyên nhân không phải là ALI/ARDS chưa được xác định rõ Mức Vt khoảng 8mL/kg cân nặng lý tưởng có vẻ hợp lý nhất nhưng chưa được chứng minh, phần nhiều vẫn dựa trên kinh nghiệm lâm sàng Không nên dùng Vt quá 10 mL/kg Có thể điều chỉnh tăng giảm Vt theo pH và PaCO2 trên khí máu đồng thời theo dõi sát xem sự thay đổi đó có làm xuất hiện bẫy khí hoặc làm tăng áp lực đường thở hay không Cần phải điều chỉnh Vt về mức như cũ nếu thấy auto-PEEP > 5 cmH2O hoặc áp lực cao nguyên P-plateau tăng lên > 30cmH2O Vt cao có nguy cơ gây chấn thương phổi do áp lực hoặc tăng nguy cơ chấn thương phổi do máy thở

Trong thông khí giới hạn thể tích, Vt do thầy thuốc cài đặt do đó luôn hằng định Trong thông khí giới hạn áp lực, Vt luôn thay đổi Vt tỷ lệ thuận với áp lực đẩy vào và

độ giãn nở của phổi nhưng tỷ lệ nghịch với sức cản của ống thở Thầy thuốc thường thay đổi Vt bằng cách điều chỉnh mức áp lực đẩy vào

Tần số thở:

Chưa có phương pháp để xác định tần số thở tối ưu Phần lớn bệnh nhân , tần số thở được đặt trong khoảng 12 đến 16 nhịp thở/ phút, tuy nhiên có thể thay đổi tùy theo phương thức thở

Đối với bệnh nhân thở theo phương thức A/C, tần số thở thường được đặt 4 nhịp thấp hơn tần số thở hiện tại của bệnh nhân

Đối với bệnh nhân thở theo phương thức SIMV, tần số thở phải được đặt làm sao cho máy thở đảm bảo được 80% thông khí phút của bệnh nhân

Khi đã xác định được Vt, tần số thở có thể được điều chỉnh tăng hoặc giảm dần để đạt được mức pH và PaCO2 phù hợp, đồng thời phải theo dõi auto-PEEP Giảm về mức tần số cũ khi thấy xuất hiện mức auto-PEEP>5cmH2O

Đối với bệnh nhân ALI/ARDS, thường phải đặt tần số thở cao (có thể tới 35 nhịp thở/phút) để đảm bảo đủ thông khí phút

Không được phép bỏ qua việc theo dõi auto-PEEP khi tăng tần số thở Trong một nghiên cứu quan sát trên 14 bệnh nhân dùng chế độ thông khí Vt thấp, tăng tần số thở làm xuất hiện mức auto-PEEP trung bình là 6cmH2O Tăng tốc độ dòng đỉnh khi tăng tần số thở có thể hạn chế được auto-PEEP

Đôi khi bệnh nhân tiếp tục bị toan hô hấp mặc dù đã điều chỉnh Vt và tần số thở Trong những tình huống như vậy, có thể chấp nhân một mức độ tăng thán khí cho phép

Chỉ định dùng PEEP

Có thể chỉ định PEEP ngoài để chống xẹp phế nang Mức PEEP có thể dùng là 5 cmH2O Ở những bệnh nhân có tổn thương phổi cấp (ARDS) có thể dùng mức PEEP cao tới 20 cmH2O Mức PEEP cao quá có thể có gây hại cho bệnh nhân do gây tăng tiền gánh (làm giảm cung lượng tim), tăng áp lực cao nguyên (gây nguy cơ chấn thương phổi do áp lực), cản trở tuần hoàn từ não trở về (gây tăng áp lực nội sọ)

Tốc độ dòng

Tốc độ dòng đỉnh là dòng tối đa mà máy thở bơm vào phổi bệnh nhân trong thì thở vào Tốc độ dòng đỉnh khoảng 60 L/phút là thích hợp tuy nhiên có thể dùng tốc độ dòng cao hơn khi cần Đói dòng là đặc điểm của khó thở, gây tụt áp lực đỉnh thở vào

và làm võng đường biểu diễn áp lực thở vào

Nhu cầu tốc độ dòng cao thường gặp trên bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) kèm theo toan hô hấp cấp Ở những bệnh nhân này, tăng tốc độ dòng đỉnh sẽ rút ngắn thời gian thở vào và kéo dài thời gian thở ra (giảm tỷ lệ I:E) Những điều chỉnh này gây tăng thải CO2, cải thiện toan hô hấp và giảm nguy cơ auto-PEEP

Tuy vậy tăng tốc độ dòng đỉnh cũng có nhiều nguy cơ Tăng tốc độ dòng đỉnh gây tăng

áp lực đường thở Thêm vào đó khi thời gian thở vào giảm đi sẽ làm giảm áp lực đường thở trung bình dẫn đến giảm ô xy hóa máu

Kiểu dòng

Các máy thở hiện đại cho phép bơm vào phổi một số dạng dòng như dạng dòng hình vuông (dòng hằng định), dòng giảm dần, và dạng sóng dòng hình sine (Hình 4)

Dạng dòng giảm dần cho phép phân bố thông khí đều hơn các dạng dòng khác, đặc biệt khi có hiện tượng tắc nghẽn Dạng dòng này giúp làm giảm áp lực đỉnh đường thở, giảm được khoảng chết sinh lý, giảm PaCO2 nhưng không ảnh hưởng đến ô xy hóa máu

FiO2

Nên dùng mức FiO2 thấp nhất mà bệnh nhân có thể chấp nhận được Việc này làm giảm được nguy cơ các tác hại do ô xy như xẹp phổi do hấp thụ ô xy, tăng thán khí, chấn thương đường thở và tổn thương phổi kẽ

Đích ô xy hóa máu phụ thuộc vào từng bệnh nhân Ví dụ như các bệnh nhân có bệnh

cơ tim do thiếu máu cục bộ cần mức độ ô xy hóa máu cao hơn những bệnh nhân thiếu

ô xy mạn tính do bệnh lý hô hấp Mục tiêu ô xy hóa máu điển hình là đạt mức PaO2 trên 60mmHg và SaO2 trên 90% Ở bệnh nhân ALI/ARDS đích ô xy hóa máu chỉ cần đạt PaO2 là 55-80mmHg và SaO2 88-95%

RỬA DẠ DÀY TRONG NGỘ ĐỘC CẤP

Khoa HSCĐ – BV Bạch Mai

1 Đại cương

Rửa dạ dày là một trong các biện pháp hạn chế hấp thu, loại bỏ độc chất qua đường tiêu hoá trong cấp cứu ngộ độc cấp đường uống Nếu được thực hiện sớm, đúng kỹ thuật thì đây là phương pháp rất hiệu quả để hạn chế hấp thu độc chất: nếu được thực hiện sớm trong vòng một giờ sau khi uống có thể loại bỏ được tới 80% lượng độc chất uống vào nếu rửa muộn hơn sẽ kém hiệu quả, loại bỏ được ít độc chất, tuy nhiên vẫn

có thể giảm nhẹ mức độ ngộ độc xuống dưới liều tử vong, hoặc chí ít cũng giảm nhẹ mức độ ngộ độc

Ngoài ra, rửa dạ dày còn giúp lấy dịch để xét nghiệm độc chất giúp cho chẩn đoán nguyên nhân

Rửa dạ dày thường được kết hợp với các biện pháp như: cho than hoạt trước trong và sau khi rửa dạ dày để hấp phụ độc chất trong lòng ống tiêu hoá, sau đó dùng thuốc tẩy

để nhanh chóng đưa độc chất ra ngoài cơ thể

Tuy nhiên rửa dạ dày không đúng chỉ định, sai kỹ thuật thì không những không có lợi

mà còn có thể dẫn tới các biến chứng với những hậu quả nặng nề, thậm chí tử vong Chính vì vậy cần phải cân nhắc khi chỉ định rửa dạ dày, đặc biệt là đối với trẻ em, nếu lợi ích không rõ ràng mà nguy cơ biến chứng lớn thì không nên rửa Dạ dày là đoạn phình to của ống tiêu hoá ở giữa thực quản và ruột non Từ cung răng trên đến tâm vị dài khoảng 40 - 45 cm Dạ dày có hình chữ J rộng 12cm, dài 22 –25 cm, dung tích chứa khoảng 1200 ml, trên thông với tá tràng qua lỗ tâm vị, dưới thông với tá tràng qua lỗ môn vị Đoạn một tá tràng thông với dạ dày qua môn vị, nằm ngang, hơi chếch nên trên, ra sau và sang phải Đó là lý do khi rửa dạ dày chúng ta phải đặt bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, chính là để tránh đẩy độc chất trong dạ dày qua môn vị xuống ruột

2 Chỉ định và chống chỉ định

2.1 Chỉ định

Tất cả trường hợp ngộ độc đường uốn g đến trước 6 giờ, không có chống chỉ định rửa

dạ dày và không thể gây nôn được (rối loạn ý thức, giảm hoặc mất phản xạ nôn )

Tuy nhiên có một số điểm cần chú ý:

Trong thực tế, thường khó xác định chính xác thời điểm uống vì vậy giới hạn 6 giờ trở thành tương đối

Ngộ độc một số loại thuốc trong đó có các thuốc an thần và thuốc ngủ gây giảm nhu động đường tiêu hoá, vì vậy sau 6 giờ vẫn có thể còn một lượng lớn độc chất nằm trong dạ dày, nhất là trong các trường hợp ngộ độc nặng Thực tế tại A9 đã có bệnh nhân ngộ độc nhiều loại thuốc ngủ và thuốc an thần phối hợp được rửa dạ dày sau giờ thứ sáu mà nước tháo ra vẫn đậm đặc, thuốc làm đục trắng nước rửa Vì vậy nên đặt ống thông dạ dày thăm dò cho những bệnh nhân được cho là đến muộn, rửa vài chục

ml nước nếu đục ta sẽ rửa tiếp

Trong các trường hợp được cho là nhẹ, hoặc bệnh nhân là trẻ em không hợp tác, lợi ích của rửa dạ dày không rõ ràng mà nguy cơ biến chứng cao thì nên thay thế rửa dạ dày bằng cho uống than hoạt

2.2 Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối:

É Uống các chất gây ăn mòn: a xít, kiềm mạnh

É Các chất khi gặp nước tạo ra các phản ứng làm tăng tác dụng độc hại: kim loại natri, kali, phosphua kẽm

É Xăng, dầu hoả, các chất tạo bọt

É Có tổn thương niêm mạc đường tiêu hoá: loét nặng chảy máu, phình mạch thực quản

É Bệnh nhân có rối loạn ý thức, có nguy cơ sặc mà chưa đặt nội khí quản có bóng chèn để bảo vệ đường thở

Chống chỉ định tương đối:

É Tổn thương niêm mạc miệng: đặt ống thông nhỏ đường mũi

É Trẻ em uống vài viên thuốc loại ít nguy hiểm, không có dấu hiệu ngộ độc

É Phụ nữ có thai: cần cân nhắc lợi hại vì dễ gây cơn co tử cung khi đặt ống thông rửa

dạ dày

3 Chuẩn bị

3.1 Dụng cụ