TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI cấp và XUẤT HUYẾT TIÊU hóa CAO

Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu sau đây mà không rõ nguyên nhân: Khó thở; đau ngực kiểu màng phổi; ho ra máu, ngất; tụt huyết áp và/hoặc s

TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP

Ths Bs Hoàng Bùi Hải

Bộ môn HSCC - ĐHYHN

1 Đại cương

Tắc động mạch phổi (TĐMP) là hiện tượng tắc ít nhất một động mạch phổi hoặc

nhánh động mạch phổi, thường do huyết khối từ tĩnh mạch sâu di chuyển lên Đây là

một bệnh khá thường gặp tuy nhiên khó chẩn đoán vì dễ nhầm với các bệnh khác Khả năng chẩn đoán và điều trị phụ thuộc vào trang bị của từng cơ sở y tế, dù có trang thiết

bị đầy đủ song nếu không nghĩ đến thì không chẩn đoán được TĐMP Bệnh nhân

không được chẩn đoán và điều trị phù hợp có tỷ lệ tử vong lên đến 30%

2 Triệu chứng

2.1 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu sau đây mà không rõ

nguyên nhân: Khó thở; đau ngực kiểu màng phổi; ho ra máu, ngất; tụt huyết áp

và/hoặc sốc

Có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ huyết khối-tắc mạch: Sau mổ thay khớp gối, thay

khớp háng, u đại tràng, u xơ tử cung, bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, nằm lâu, có

thai, sau đẻ, bệnh lý máu tăng đông sẵn có…

Thang điểm Wells

3 Tiền sử viêm tắc TM chi dưới hoặc Tắc động mạch phổi 1.5

4 Bất động liên tiếp > 3 ngày, hoặc hậu phẫu trong vòng 4 tuần (các phẫu thuật

6 Dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới khi khám (1 chân sưng, nóng, đau, mạch

7 Ít nghĩ đến chẩn đoán khác (khi loại trừ sơ bộ các bệnh lý khác) 3

Wells > 4 điểm: Khả năng TĐMP cao, chỉ định các thăm dò chẩn đoán hình ảnh ngay để chẩn đoán xác định

Wells ≤ 4 điểm: Khả năng TĐMP thấp, cần làm thêm D-Dimer, nếu D-Dimer ≤ 500 mcg/ml thì có thể loại trừ TĐMP; nếu D-Dimer > 500 mcg/ml cần làm thêm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán

2.2 Triệu chứng cận lâm sàng của TĐMP

Điện tim: nhịp tim nhanh, rung nhĩ, bloc nhánh phải, nặng thì có S sâu D1, Q sâu D3,

T âm D3 hoặc T âm ở các chuyển đạo trước tim phải V1-V3

Khí máu động mạch: kiềm hô hấp và shunt pH tăng, pCO2 giảm, pO2 giảm, HCO3-

bình thường, A-aO2 > 50 (ở bệnh nhân COPD pCO2 có thể bình thường và HCO3-

tăng)

X.quang phổi: tràn dịch màng phổi, vòm hoành nâng cao một bên…

D.Dimer: D-Dimer ≤ 500 mcg/ml và Wells ≤ 4 thì có thể loại trừ TĐMP

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới: có thể có huyết khối tĩnh mạch sâu

CT thường mạch phổi: giá trị chẩn đoán thấp, thấy huyết khối ở mạch là chẩn đoán xác định; nếu không thấy huyết khối thì cần phải làm thêm siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu

để loại trừ TĐMP

MsCT mạch phổi: là thăm dò đầu tay thay thế cho chụp động mạch phổi Chẩn đoán

xác định khi có huyết khối trong động mạch phổi

3 Chẩn đoán

3.1 Chẩn đoán xác định

Đau ngực, khó thở, ho ra máu, ngất có cơ địa bệnh lý huyết khối tắc mạch, điện tim,

xquang nghi ngờ, D.dimer dương tính và thăm dò chẩn đoán hình ảnh có huyết khối ở

động mạch phổi

3.2 Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng vành cấp: Cơn đau ngực gợi ý mạch vành, có yếu tố nguy cơ bệnh mạch

vành (THA, ĐTĐ, RL lipid, hút thuốc lá, tiền sử gia đình), ĐTĐ gợi ý, Troponin và

CK, CK-MB

Viêm phổi, viêm màng phổi: Ho, sốt cao, CTM bạch cầu tăng, Xquang phổi có hình

ảnh viêm phổi

Phình tách động mạch chủ: Tăng huyết áp, mạch tứ chi không cân đối, dấu hiệu thiếu máu ngoại vi, xquang ngực trung thất rộng, chụp CT động mạch chủ có thuốc cản quang

Tràn khí màng phổi: Đau đột ngột ở người trẻ, nghe phổi RRPN kém một bên, xquang phổi có TKMP

Phù phổi cấp

4 Điều trị

Áp dụng điều trị tùy thuộc vào điều kiện thực tế của bệnh viện Yêu cầu kiểm tra kỹ các chống chỉ định của bệnh nhân với các thuốc chống đông và tiêu sợi huyết trước khi chỉ định

4.1 Điều trị TĐMP không tụt huyết áp

Bất động tại giường 24-48 giờ cho đến khi thuốc chống đông có hiệu quả

Thở O2 nếu SpO2< 95%

Enoxaparin (lovenox) 1 mg/kg TDD 2 lần/ ngày (từ ngày 1), dừng sau 5 ngày điều trị

và INR 2-3 liên tiếp 2 ngày

Sintrom ¼ viên (1 mg)/ ngày vào 20h (ngay từ ngày 1), làm INR đầu tiên sau 3 ngày bắt đầu điều trị, điều chỉnh tăng giảm 1/8 viên Sintrom (0.5 mg) để đạt đích INR 2-3 Nếu INR > 3, không có chảy máu đáng kể thì cần bỏ liều tiếp theo, sau đó quay lại với liều giảm đi 1/8 viên hoặc luân phiên ví dụ 1/4-1/8-1/4-1/8 viên

Natriclorua 0.9% x 500 ml (truyền 20 ml/h, giữ ven)

4.2 Điều trị TĐMP có tụt huyết áp hoặc sốc

HSHH + Thở oxy nồng độ cao qua mặt nạ

Đặt đường truyền ngoại vi chắc chắn tại vị trí có thể băng ép (tránh đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch)

Heparin: Bolus 5000 U trước Actilyse, sau kết thúc Actilyse thì truyền duy trì 500U/ kg/ ngày (it nhat 5 ngay)

Truyền Haesteril 500ml trong 20 phút (sau đó khống chế dịch)

Dobutamin: 5 mcg/ kg/ph (tăng mỗi lần 2,5 mcg/ kg/ph sau 10-15 phút) hoặc

Dopamine 5 mcg/ kg/ph, tăng mỗi lần 2,5 mcg/ kg/ph sau 10-15 phút (mục tiêu HA)

Rà soát lại bảng kiểm các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết trước khi quyết

định truyền Actilyse cho bệnh nhân

Actilyse: 0,6 mg/kg trong 20 phút Bơm tiêm điện ( liều theo bảng dưới)

Gối kháng vitamin K như TĐMP không tụt huyết áp (ngay từ ngày 1)

Trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại, cần chuyển bệnh nhân đến cơ sở có khả năng mổ mở ngực lấy huyết khối

Bảng tính liều truyền Actilyse ( 50mg trong 50ml tương đương 1 mg/ml)

Cân nặng ( kg) Tổng liều (mg) Thể tích cần truyền (ml) Tốc độ truyền (ml/giờ)

5 Phòng bệnh

Với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cần dùng thuốc chống đông dự phòng bằng Heparin TLPT thấp hoặc Kháng vitamin K

Sau phẫu thuật nên cho bệnh nhân tập đi sớm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Uptodate 18.1 Pulmonary embolism

2 Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism,

ESC GUIDELINES European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

3 Protocol des Urgences du DAU de l’hopital Hotel Dieu, Nantes- France 2009

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO

Bộ môn HSCC – ĐH Y Hà Nội

1 Đại cương

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH ) cao là một cấp cứu nội- ngoại khoa

Nguy cơ tử vong cao nếu xử trí muộn và thiếu tích cực

Cần phối hợp các biện pháp hồi sức với điều trị cầm máu và điều trị nguyên nhân

2 Chẩn đoán

2.1 Chẩn đoán xác định

Điển hình với 3 dấu hiệu :

É Nôn ra máu

É Phân đen

É Biểu hiện mất máu cấp: da xanh,niêm mạc nhợt, có thể biểu hiện sốc mất máu Hoặc một số trường hợp, bệnh nhân vào cấp cứu chỉ có biểu hiện mất máu cấp mà không có nôn máu, đi ngoài phân đen, lúc đó cần phải:

É Đặt sonde dạ dày kiểm tra : nếu không có máu cũng không loại trừ chẩn đoán

É Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen

É Nội soi dạ dày –tá tràng nếu nghĩ nhiều đến XHTH

2.2 Chẩn đoán phân biệt

Chảy máu cam , chảy máu chân răng

Ho ra máu (nhất là khi bn ho ra máu sau đó nuốt vào rồi lại nôn ra)

Phân đen sau khi dùng chất sắt, bismuth, cam thảo

2.3 Chẩn đoán mức độ

Xác định chảy máu nặng:

É Huyết động không ổn định: Hạ huyết áp tư thế (chuyển từ nằm sang ngồi HA TĐ giảm > 10 mmHg và nhịp tim tăng thêm >20l/phút) ; Sốc mất máu (HA tụt, da lạnh,

vã mồ hôi, đái ít, rối loạn ý thức)

É Lượng máu mất ước tính trên 500 ml hoặc phải truyền trên 5 đơn vị máu/24h

É Bn chảy máu tươi sau khi đặt sonde dạ dày hoặc ỉa phân nước máu đỏ

É Ht < 0,2l/l , HC < 2triệu /mm3 ,Hb < 7g/dl

É Bệnh lý kết hợp: mạch vành, suy tim, tuổi > 60

2.4 Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và mức độ nặng

Các dấu hiệu chứng tỏ chảy máu tái phát hoặc đang tiếp diễn: HA dao động, kẹt hoặc tụt dần, mạch tăng dần

Trên thực hành lâm sàng dựa vào các bảng điểm để đánh giá nguy cơ tái phát:

Bảng 1: Đánh giá nguy cơ XHTH trên nội soi – Phân loại theo Forrest

Nguy cơ cao

Ia Máu phun thành tia

IIa Có mạch máu nhưng không chảy IIb Có cục máu đông

Nguy cơ thấp IIc Có cặn đen

III Đáy sạch

Khoảng 30-50% XHTH cao khi nội soi có dấu hiệu chảy máu tái phát 22-55% bn có nguy cơ cao sẽ chảy máu tái phát nếu không được cầm máu qua nội soi

Bảng 2: Thang điểm Rockall

Thang

điểm

đầy đủ

Điểm

số lâm

sàng

É Nhịp tim >100 lần/phút 1

É Thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh nặng khác 2

Điểm

số cận

lâm

sàng

É Không thấy tổn thương, rách tâm vị 0

É Loét dạ dày tá tràng, vết trợt, viêm thực quản 1

É Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ loét 0

É Máu ở đường tiêu hoá trên, đang chảy máu, có điểm mạch, cục máu đông

2

Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0-11, thang điểm lâm sàng từ 0-7 Nếu thang điểm đầy

đủ ≤ 2 hoặc thang điểm lâm sàng bằng 0 thì tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ

lệ tử vong thấp

Thang điểm Blatchford

Thang điểm Blatchford

Huyết sắc tố ở bệnh nhân nam (g/dl)

Huyết sắc tố ở bệnh nhân nữ (g/dl)

Thang điểm Blatchford được tính từ 0-23 điểm, điểm số càng cao thì

nguy cơ chảy máu tái phát càng lớn

2.5 Chẩn đoán nguyên nhân

Dựa vào: hỏi bệnh, khám lâm sàng và nội soi tiêu hóa

Nội soi thực quản dạ dày tá tràng càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân ổn định (vừa để chẩn đoán nguyên nhân vừa điều trị can thiệp cầm máu)

Ba nguyên nhân chính gây XHTH cao: loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày tá tràng chảy máu, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Một số nguyên nhân khác : hội chứng Malory Weiss, chảy máu đường mật

2.6 Các xét nghiệm cần thiết

Công thức máu, đông máu, nhóm máu, sinh hóa (urê, creatinin, ĐGĐ, men gan ) Điện tim, XQ phổi, siêu âm ổ bụng

Soi dạ dày tá tràng : có vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân và điều trị

3 Điều trị

Cần rất khẩn trương, nhất là trong các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng

Kết hợp các biện pháp hồi sức với các biện pháp cầm máu và điều trị nguyên nhân

3.1 Các biện pháp hồi sức

Các động tác câp cứu cơ bản :

É Đặt bn ở tư thế nằm đầu thấp, tuy nhiên chú ý phòng nguy cơ sặc vào phổi

É Thở O2 mũi 2- 6 l/phút

É Đặt NKQ nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có SHH , hoặc rối loạn ý thức

É Đặt 2 đường truyền TM chắc chắn và đủ lớn Đặt catheter TMTT, đo CVP nếu có suy tim

É Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu

É Đặt sonde dạ dày và rửa sạch máu trong dạ dày

É Lấy máu làm XN cơ bản, làm điện tim

Hồi phục thể tích và chống sốc :

É Truyền dịch : NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat, dung dịch keo trong khi chờ lĩnh máu, hạn chế dùng Glucose 5% vì ít tác dụng bù thể tích lòng mạch

É Số lượng và tốc độ truyền phụ thuộc mức độ mất máu, tình trạng tim mạch của bn

É Mục đích nhằm đưa bn thoát sốc(HATĐ>90, nước tiểu>30 ml/h, hết kích thích)

É Lưu ý đối với bn XHTH do giãn vỡ TMTQ không nên nâng huyết áp quá cao (HATĐ>110mmHg) vì có nguy cơ chảy máu tái phát do tăng áp lực TM cửa

É Theo dõi sát M, HA, nghe phổi, CVP, ECG (nếu có) đặc biệt bn có bệnh tim mạch Truyền máu

É Bn chảy máu nặng hoặc đang tiến triển, nhằm đạt được huyết động ổn định và Ht

> 25% ( > 30% ở người già có bệnh lý mạch vành hoặc SHH )

É Rối loạn đông máu: huyết tương tươi đông lạnh, khối tiểu cầu

3.2 Điều trị cầm máu theo nguyên nhân

Nội soi dạ dày có vai trò quan trọng trong điều trị cầm máu theo từng nguyên nhân, nên tiến hành sớm khi tình trạng bệnh nhân ổn định

Điều trị theo từng nguyên nhân cụ thể:

É Loét dạ dày tá tràng : nội soi can thiệp kết hợp dùng thuốc ức chế bài tiết dịch vị (Omeprazole tiêm truyền tĩnh mạch hoặc Ranitidine tiêm TM) Phẫu thuật khi bn chảy máu nặng, dai dẳng, điều trị nội soi thất bại

É Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: nội soi can thiệp kết hợp thuốc làm giảm áp lực TM cửa (lựa chọn một trong các loại thuốc sau: vasopressin, somatostatin, octreotid, terlipressin)

É Viêm dạ dày tá tràng cấp : cắt bỏ yếu tố đả kích, truyền omeprazole TM hoặc nặng truyền TM vasopressin hoặc somatostatin

Nếu trường hợp nặng bệnh nhân vào cấp cứu chưa thể nội soi được để xác định nguyên nhân chảy máu, không thể phân biệt được chảy máu do loét dạ dày tá tràng hay vỡ giãn TMTQ, cần điều trị phối hợp:

É Truyền dịch, máu chống sốc

É Truyền TM kết hợp thuốc ức chế bài tiết dịch vị (Ranitidin hoặc Omeprazol) với thuốc làm giảm áp lực TM cửa (Vasopressin, Somatostatin, Terlipressin )

É Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, nội soi để can thiệp theo nguyên nhân

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 GS Vũ Văn Đính, GS Nguyễn Thị Dụ, Xuất huyết tiêu hóa Xử trí cấp cứu nội khoa, NXB Y học 1998

2 Alan Bakun, MD ; Marc Bardou, MD Consensus recommendations for

managing patiens with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern

Med, 2003 139: 843-857

3 Ala I Shahala, MD Gastroesophageal variceal hemorrhage N Engl J Med,

2001 Vol 345, No 9