QUÁ TRÌNH TIÊU sợi HUYẾ (FIBRINOLYTIC PATHWAY)

- Tiêu fibrin là 1 quá trình sinh lý, nhằm giải quyết cục đông máu được tạo thành ở giai đoạn trước đó, tái lưu thông tuần hoàn... Nguyễn Quỳnh Châu3.. Khi hàm l ng t- PA bình th ng tro

Nguyen Quynh Chau, MD, Msc

QUÁ TRÌNH TIÊU S I HUY T

(FIBRINOLYTIC PATHWAY)

- Tiêu fibrin là 1 quá trình sinh lý, nhằm giải quyết cục đông máu được tạo thành ở giai đoạn trước đó, tái lưu thông tuần hoàn .

- Plasmin là m t men tiêu m, tác d ng ch y u trên fibrin , các c h t

m gian bào, các ti n hormon và ti n c ytokin Ngoài ra, plasmin

c ng gi vai trò quan tr ng trong quá trình tái t o mô, sinh ung th , viêm, th c bào, quá trình làm t c a phôi

CÁC YẾU TỐ THAM GIA

Ths.Bs Nguyễn Quỳnh Châu

- glu-plasminogen - d ng plasminogen nguyên v n

- Khi có tác ng c a plasmin t do, glu-plasminogen tách ra m t s peptid

nh Ph n còn l i là lys-plasminogen - d ng này có tác d ng t t h n do d b

ho t hoá b i các ch t kích ho t plasminogen và có ái tính v i fibrin m nh h n glu-plasminogen

2 Plasmin

- Các ch t ho t hoá s chuy n plasminogen thành plasmin

- Plasmin g m 2 chu i polypeptid, n i v i nhau b ng m t c u disulfua :

- chu i nh g n v i serin protease

- chu i n ng có v trí g n v i fibrin

Plasmin ho t ng pH trung tính Ph tác d ng c a plasmin t ng i r ng, phân

hu fibrin, fibrinogen, các y u t V, VIII, XIIIa, v-WF, b th

Khi c c máu giàu fibrin b tan rã thì plasmin không c phóng thích mà l i k t dính

v i α2antiplasmin và α2macroglobulin l u hành do ó b b t ho t.

Ths.Bs Nguyễn Quỳnh Châu

3 Các ch t ho t hoá plasminogen

3.1.t-PA (extrinsic activ ator)

- Là ch t ho t hóa c b n c a quá trình tiêu fibrin, c s n xu t ch y u t t bào n i m c và c th i tr qua gan.

- t- PA ho t hoá plasminogen thành plasmin v i s tham gia c a fibrin Khi hàm

l ng t- PA bình th ng trong máu, n u không có fibrin thì plasminogen không chuy n thành plasmin N u có fibrin , thì ái l c c a t- PA i v i plasminogen s

t ng lên kho ng 100 l n và tác d ng ho t hoá s x y ra.

- Tác d ng tiêu fibrin c a t-PA m nh là do t- PA cùng plasminogen g n m t cách

d dàng lên s i fibrin Tác d ng này c ng x y ra v i fibrinogen nh ng ít h n

nhi u.

Thuốc: Alteplase, Reteplase,

Tenecteplase

3.2 Urokinase ( ext rinsic act iv at or)

- c s n xu t b i t bào th n, d i d ng ti n ch t là pro-urokinase và c bài ti t ra n c

- M c dù tcu-PA có th ho t hóa c fibrin-bound plasminogen và circulating plasminogen, s

ho t hóa plasminogen c a tcu-PA t ng 10 l n n u có s có m t c a fibrin

Urokinase d ng tr ng l ng phân t th p: tcu-PA th ng c s d ng i u tr trên ng i.

Ths.Bs Nguyễn Quỳnh Châu

3.3 H th ng ho t hoá ph thu c y u t X II (intrinsic activ ator)

Là c ch ho t hoá pro-urokinase thành urokinase qua h th ng các y u t kallikrein, XIIa, high molecular weight kininogen

3.4 Streptokinase (S K ) (exogenous activ ator)

- Chi t xu t t môi tr ng nuôi c y liên c u tan máu nhóm C.

- SK có th k t h p v i plasminogen, plasmin t o thành ph c h p plasminogen, plasmin (b n và ko b tác ng b i các ch t u/c và kháng plasminogen)

SK cùng các s n ph m thoái giáng c a fibrin ho t hoá plasminogen thành plasmin nên

m r ng c hi u l c xúc tác.

Streptokinase: Anistreptase,

Monteplase

3.5 Staphy lokinase (SPK ) (exogenous activ ator)

Do t c u vàng (staphyloccus aureaus) s n xu t ra và có c ch tác ng gi ng SK.

3.6 Ch t ho t hoá c a d i (bat- PA ) (exogenous activ ator)

Có trong n c b t c a loài d i hút máu Desmodus rotundus.

3.7 Ch t ho t hoá không có ho t tính m en (exogenous activ ator)

G m 1 s ch t nh dung môi h u c , d n ch t c a benz en, clorofoc, ure

Ths.Bs Nguyễn Quỳnh Châu

QUÁ TRÌNH TIÊU FIBRIN

III QUÁ TRÌNH TIÊU FIBRIN

1 Ho t hoá plasminogen

- Bình th ng trong máu l u thông, plasmin không c t o ra, pro-urokinase không ho t ng và t-PA c ng r t ít tác d ng trên plasminogen vì không có fibrin Khi fibrin xu t hi n , l p t c x y ra hi n t ng kích ho t plasminogen Nh v y

chính fibrin là ch t kích thích ch y u v à quan tr ng nh t kh i phát ho t hoá

plasminogen và t ó d n n quá trình tiêu fibrin.

- Các ch t ho t hoá plasminogen u theo c ch c t c u trúc phân t c a

plasminogen t i liên k t gi a các axit amin v trí Arginin 561 và Valin 562

- Trong các ch t ho t hoá plasminogen, t- PA có vai trò quan tr ng t- PA th ng phát huy tác d ng s m nh t và m nh nh t, hi u l c ho t hoá t ng lên r t nhi u khi

có m t c a fibrin Ph n ng ho t hoá plasminogen thành plasmin x y ra ngay t i

ch và ch tiêu s i fibrin ó Vì v y, không có plasmin t do l u hành.

2 Tác d ng c a plasmin ụ ủ

- Tiêu fibrin

Phân h y fibrin không hòa tan và t o ra các s n

ph m thoái giáng có tr ng l ng phân t th p, hòa

tan Plasm in không ch có tác d ng v i fibrin mà v i

c fibrinogen.

- Các s n ph m thoái giáng c a fibrin

+ các s n ph m trung gian (các chu i X và Y)

Ths.Bs Nguyễn Quỳnh Châu

PAI-1 PAI-1

VLDL

oxLDL

Influence of lipoproteins on the fibrinolysis system

+ _

+

+ +

_ _

Circulation

Dissolving the Clot and Anticoagulants

Ths.Bs Nguyễn Quỳnh Châu

Figure 16-14: Coagulation and fibrinolysis

Key roles of Thrombin in coagluation

2 amplifies coagulation by

+ activating factor X I (which increases IXa production)

+cleaving (spliting) factor VIII from its carrier molecule vWF to activate it and augment

(increase) X a production by the IXa-VIIIa complex

+ activate factor V to factor V a

3 Activates factor X III to factor X IIIa stablizes the fibrin clot

4 Potentiates (increase strength) platelet aggregation

5 Binds to thrombomodulin on the endothelial cell surface to form a complex that

activ ates protein C, which is involved in inhibiting coagulation

Plasmin Inhibitor

PAI-1

3 INHIBITORS OF FIBRINOLYSIS

3.1 Các ch t c ch ho t hoá plasminogen

(Plasminogen A ctiv ation Inhibitor -PA I)

- Ch t PAI-1

+ Là m t polypeptid có 379 acid amin.

+ Vai trò ch c n ng c a PAI-1 là d phòng tiêu fibrin quá m nh trong huy t t ng PAI-1 có

ái l c v i t-PA và urokinase nh nhau Nó k t h p v i protease ích t o thành m t ph c

h p b t ho t, nh ng v n còn kh n ng h i ph c

+ PAI-1 c s n xu t t i t bào gan, t bào n i mô, t bào c tr n và nguyên bào s i.

+ S phóng thích c a PAI-1 c kích thích b i nhi u cy tokin, y u t t ng tr ng v à các lipoprotein th ng g p trong áp ng viêm toàn thân

3.1 Các ch t c ch ho t hoá plasminogen

(Plasminogen A ctiv ation Inhibitor -PA I)

(TT)

- Ch t PAI-2: c tìm th y nhau thai và i th c bào

+ Là m t polypeptid có 393 acid amin, do nhau thai t ng h p trong quá trình mang thai + PAI-2 có tác d ng c ch ch y u i v i urokinase và v i c t-PA ho t hoá, không c

3.2 Các ch t kháng plasmin (antiplasmin)

trong c th

- α2 - antiplasmin (α2 - AP)

Là m t glycoprotein có 452 acid amin, c t ng h p và ti t ra gan Tác d ng c a

α2 - AP ch y u là c ch tr c ti p plasmin Ngoài ra, α2 - AP c ng c ch các ch t

fibrin

M t s AP c liên k t chéo v i fibrin b i y u t XIIIa làm t ng s kháng c a fibrin v i ho t ng c a plasmin.

Trong tu n hoàn, AP ph n ng nhanh v i plasmin t do.

Fibrin và AP chi m cùng m t v trí g n v i plasmin.

3.2 Các ch t kháng plasmin (antiplasmin)

-α2 –Macroglobulin: N u nh quá trình tiêu s i huy t b ho t hóa quá m nh và m t l ng l n plasmin c phóng thích, AP không th trung hòa h t t t c l ng plasmin c s n xu t, α2 – Macroglobulin s c phóng thích làm b t ho t plasmin Anti-thrombin, α1 - antitrypsin và

ch t c ch C1 t t c u có kh n ng kháng plasmin invitro nh ng có l ít có ý ngh a trong in vivo

-C1-Inhibtor: was first recognised as an inhibitor of the esterase activity of C1 from

It binds to factor XIIa with 1:1

Ths.Bs Nguyễn Quỳnh Châu

3.3 Thrombin Activatable

Fibrinolysis Inhibitor (TAFI)

 Là m t protein huy t thanh m i c phát hi n có th c ch quá trình tiêu fibrin

 TAFI c ch quá trình tiêu fibrin b ng cách lo i b Lysine và Arginine u t n Carboxy, nh ó mà lo i b v trí g n c a plasminogen fibrin

 D ng ho t hóa TAFIa b o v fibrin clot kh i b giáng hóa b ng cách c ch s g n và

s ho t hóa plasminogen

3.4 Các ch t kháng plasmin không sinh lý

- Ch t c c h Kunitz ( c h t c c h l y t tu t ng: pancreatic try psin inhibitor- PTI)

c p

lâm sàng.

- Trans amin: trans- 4- aminomethy l- c yc lohexan- carbonxy lic ac id ( Acid transamic)  u/c ch t ho t hóa plasminogen tr tiêu fibrin toàn thân và t i ch

The fibrinolytic

pathway-conclusion

Fibrinolysis is the process whereby fibrin is degraded by plasmin A circulating pro-enzyme, plasminogen, maybe actiated to plasmin:

Following injury, by tPA released from damaged or activated cell or

By exogenous agents, e.g Streptokinase or by therapeutic tPA or urokinase-like plasminogen activator

Plasmin digest fibrin (or fibrinogen) into fibrin degradation products and also degrades factors V and VII Free plasmin is inactivated by plasma alpha2-anti plasmin and alpha2-macroglobulin

Ths.Bs Nguyễn Quỳnh Châu

Các xét nghi m th m dò TSH

1 Tan c c máu toàn b :

- L y 2ml máu TM (whole blood) ch ng ông c ho vào m i 2 ON

- Nút kín ON cho vào n i c h ng cách th y 37 oC, th ng xuyên theo

dõi ON ghi th i gian tan

- Th i gian tan c c máu c tính t khi máu ông cho n khi c c

ông tan hoàn toàn

K t qu C c máu bình th ng tan i trên 72 gi

Th i gian này ng n l i (tan d i 1 gi ho c có khi máu không ông)

trong các ch ng tiêu s i huy t c p và trong b nh thi u antiplasmin

di truy n

2 Tiêu c c huy t t ng

- Nguy ên lý : Th i gian tiêu c c ông ã ph c h i canxi là pp nh y h n Xn tiêu c c máu

toàn phân nh pha loãng huy t t ng b ng dung d ch ph c h i canxi làm d hi n

t ng tiêu fibrin.

- PP: Cho 0,5ml HT và 0,5ml CaCl2, nút kín ON, ch ng cách th y 37 oC Theo dõi tình

tr ng c c ông cho én khi tan hoàn toàn

- K Q: Bình th ng thòi gian tiêu c c HT trên 48 gi

Th i gian tiêu <1 gi : tiêu fibrin c p

Th i gian tiêu: 24 gi : tiêu fibrin bán c p

- Nh c i m:

+ Nhi m khu n gây tan c c ông gi t o

+Không phát hi n c tiêu fibrin thoáng qua

Ths.Bs Nguyễn Quỳnh Châu

3 Th i gian tiêu Euglobulin huy t t ng

Nguy ên lý : HT c pha loãng r i toan hóa nh m tách euglobulin huy t t ng (g m có

ch t ho t hóa tPA, plasminogen, fibrinogen) , [acid hóa huy t t ng(pp Milstone: a acetic loãng/ pp V on-K aulla: th i CO2 ) thu c t a và lo i b ch t c ch TSH] Sau ó làm ông Euglobulin HT tr l i (thêm CaCl2 nh Howell) và theo dõi th i gian tiêu ông  ánh giá nhanh m c ho t ng c a h th ng TSH

4 Nghi m pháp àn h i c c máu TEG: ThromboElastoGram

Ths.Bs Nguyễn Quỳnh Châu

5 nh l ng pl asminogen

6 N ghi m pháp Etanol ho c Protamin Sulphat phát hi n fibrin monomer

Khi thrombin tác ng l ên fibrinogen t o fibrin, khi thrombin th p m t l ng fibrin không

c polyme hóa s hình thành ph c h hòa tan v i fibrinogen và FDPs N h ng ph c h này phát hi n in vivo b i ethanol ho c protamin sul phat.

-N ghiêm pháp prostamin sulp hat: 0,05ml prostamin sul phat+ 1ml HT ng ng trong bình cách th y 3 phút

KQ: (+): th y hình thành l i ho c s i fibrin/ (-): ko

-N ghi m pháp ethanol : 0,45 ml HT(c b ng citrat)+ 0,15ml ethanol 50%, 4 0C, 10 phút

KQ: (+) có gel/ ông

(-) không có t a/ HT trong

+Đệm glycine để pha loãng HT

+Chứng âm: HT người loại bỏ D-Dimer hoặc FDPs

+Chứng dương: HT người chứa D-Dimer hoặc FDPs

+Tấm bảng nền đen Que khuấy

-Ths.Bs Nguyễn Quỳnh Châu

7 Bán nh l ng D- Dimer ho c FDPs (TT)

- PP: +Cho 20 μl HT cần đo trên tấm bảng nền đen vị trí 1

+Cho 20 μl HT chứng âm và chứng dương trên tấm bảng nền đen vị trí 2,3

+Thêm 20μ huyền dịch latex vào mỗi loại HT trên, khuấy đều bằng que khuấy

+Quay tròn trong 3 phút và quan sát sự ngưng kết

- KQ: +Bình thường nồng độ n ng D-Dimer <0,5 μg/ml hoặc FDP <2,5 μg/ml

(+): Vị trí số 1 ngưng kết

Khi dương tính pp bán đinh lượng bằng cách pha loãng HT (1/2; ¼; 1/8; 1/16) với đệm glycine, dừng lại ở độ pha loãng không còn ngưng kết (Ngưng kết tại độ pha loãng nào sẽ tương ứng với nồng

độ D-Dimer hoặc FDPs)

8 nh l ng fibrinogen (PP Clauss)

-Nguy ên lý : T c bi n i fibrinogen thành fibrin ph thu c vào ch c n ng, n ng

fibrinogen và l ng thrombin thêm vào XN Khi có th a thrombin, th i gian ông c a HT a

c pha loãng ch liên quan tr c ti p n n ng fibrinogen

-K Q: TÍnh n ng fibrinogen d a vào bi u chu n tùy theo t ng phòng XN và lô thu c th Vd: Fibri Prest (Stago) g m có thrombin, calcium, y u t n nh Heparin

+BT: n ng fibrinogen: 200-400 mg/l (0,2-0,4 g/l)

-Gi i thích k t qu :+ N fibrinogen t ng trong b nh ti u d ng, HC viêm, tình tr ng béo phì

+N fibrinogen gi m trong CIVD, h i ch ng TSH, HCHH TB ( PHÂN BI T C N LÀM

TI P NP ETANOL VÀ NP TIÊU EUGLOBULIN)

S R I LO N SINH PLASMIN

- S thi u h t plasminogen t ng ph n u tiên c mô t ng i àn ông 31

tu i có ti n s viêm t nh m ch huy t kh i tái phát t ng t, huy t kh i TM

 Phân lo i

+ Ty pe I: n ng plasminogen ph n ng mi n d ch gi m và gi m ho t tính ch c n ng.

T n su t thi u plasminogen là 1,9%

M t n a nhóm có nguy c thi u h t y u t khác nh thi u h t antithrombin III, protein

C, protein S, kháng v i protein C ho t hóa

Trong s 93 b nh nhân b thi u h t plasminogen type I thì t n su t huy t kh i là 24%

* So v i k sinh HK khác thì thi u h t plasminogen b m sinh có nguy c th p h n v HK

Các b v y u t ho t hóa plasminogen t ch c và urokinase không liên quan nhi u l m n c h ng t ng ông.

S khi m khuy t v vi c phóng thích y u t ho t hóa plasminogen kh i thành

m ch c ng nh s c ch t-PA c a PAI-1 u c ó liên quan n s t ng sinh HK

• T ng PAI- 1 l u hành trong máu là m t y u t nguy c c l p v i s tái ngh n m ch ng i tr s ng sót sau NMCT

• T ng m c PAI-1 i kèm v i HK t nh m ch sâu BN PT thay kh p háng k t

h p có kháng insulin

• PAI-1 là y u t ph n ng pha c p, không c h u trách nhi m v i khuynh

h ng ti n HK

+ Gi m các y u t ch ng ông (antithrombin III, protein C, protein S)

+ Gi m các y u t tiêu s i huy t (plasmin và các ch t ho t hóa plasmin)

Ths.Bs Nguyễn Quỳnh Châu

Nguyên nhân của tăng đông

- N Huy t kh i: khi h M b kích ho t, t o ra s phân o n fibrinogen Có m t fibrin

monomer trong HT và t ch c thàng m ng l i

T o ra fibrin ch a có ngh a là HK, HK là m t nh ngh a v gi i ph u h c: T C M CH

+ Trên h TM: HK t o ra viêm t c TM, ph n l n t i các TM l n v à sâu, t ng i hi m và ít tr m

tr ng

Y u t nh h ng: Huy t ng ( tr TH), t ng ông , thành m ch: không ho c ít thay i

+ Trên h M: gây ra các tai bi n mach máu, M nh (não, tim, ph i)

Y u t nh h ng: Thành m ch là vai trò chính y u (x v a M), t ng huy t ng (T ng HA), máu ít b t ng ông

Nh v y, t ng ông Huy t kh i T NH M CH

Ths.Bs Nguyễn Quỳnh Châu

1 Dạng nào sau đây là dạng plasminogen nguyên vẹn

2 Plasmin có những tác dụng sau:

A.Phân hủy fibrinogen

B.Phân hủy fibrin

C.Tác động lên yếu tố V, VIII, XIIIa, vWF, bổ thể

D.A, B đúng

E Tất cả đúng

Ths.Bs Nguyễn Quỳnh Châu

3 Chất sản xuất từ tế bào nội mạc, là chất hoạt hóa cơ bản của quá trình tiêu fibrin

4 T-PA hoạt hóa plasminogen thành plasmin với sự tham gia của

Ths.Bs Nguyễn Quỳnh Châu

5 Chọn câu đúng sai

Tác dụng tiêu fibrin của t-PA mạnh là do t-PA

và plasminogen gắn một cách dễ dàng trên sợi fibrin Tác dụng này không xảy ra với

fibrinogen

A.Đúng