HÔN mê DO NHIỄM TOAN CETON và CHẨN đoán và xử TRÍ hôn mê

Sinh lý bệnh Hôn mê nhiễm toan ceton là hậu quả của hai yếu tố kết hợp chặt chẽ, đó là: thiếu insulin và tăng tiết hormon đối kháng với insulin của hệ thống hormon đối lập, làm tăng glu

HÔN MÊ DO NHIỄM TOAN CETON

Ts Đỗ Trung Quân – BV Bạch Mai

1 Định nghĩa

Hôn mê do nhiễm toan ceton (Diabetic Ketoacidosis – DKA) là một biến chứng cấp tính trong bệnh đái tháo đường Bệnh được đặc trưng bởi đường huyết tăng cao,

thường > 20mmol/lít, pH máu giảm < 7,2, dự trữ kiềm < 15mEq/lít và xuất hiện các thể ceton trong máu do thiếu insulin trầm trọng

Việc tăng các hocmon gây tăng ĐH và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hoá glucose, ly giải lipid tăng tổng hợp thể ceton gây toan ceton Hậu quả cuối cùng dẫn tới tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gây mất nước và điện giải, toan chuyển hoá máu Thường gặp hôn mê nhiễm toan ceton ở BN ĐTĐ týp 1

Hôn mê do nhiễm toan ceton thường xảy ra khi ngưng insulin đột ngột hoặc gặp tình trạng Stress như nhiễm trùng, chấn thương, sinh nở, cường giáp

2 Sinh lý bệnh

Hôn mê nhiễm toan ceton là hậu quả của hai yếu tố kết hợp chặt chẽ, đó là: thiếu insulin và tăng tiết hormon đối kháng với insulin của hệ thống hormon đối lập, làm tăng glucose máu

É Thiếu insulin gây tăng glucose máu do phân hủy glycogen từ gan, tăng tổng hợp glucose tại gan từ các aminoacid, giảm tiêu thụ glucose tại mô ngoại vi (cơ vân và

mô mỡ) Tăng glucose máu dẫn đến nhiễm toan ceton còn gây nôn, làm tình trạng mất nước ở người bệnh càng nặng nề thêm

É Trong nhiễm toan ceton, hệ thống thăng bằng glucose máu thông qua vai trò điều hòa Hormon bị rối loạn: Các Hormon như Catecholamin, Cortisol, GH đều tăng rõ rệt Về mặt sinh học chúng là những chất đối kháng với insulin, có tác dụng thúc đẩy quá trình toan hóa làm cho bệnh nặng thêm Trong số này glucagon có vai trò đặc biệt quan trọng, vì lipid kích thích bài tiết acid béo vào tuần hoàn

Việc tăng sản xuất ra glucose và giảm sử dụng glucose tăng tạo acetoacid và 3 – β- hydroxybutitric acid từ các acid béo tự do đã làm tình trạng toan máu ngày càng tăng, tình trạng này càng nặng thêm bởi sự mất nước và giảm lưu lượng máy đến thận

Có 3 thành phần tạo nên thể ceton là: Acetoacetat, β- hydroxybutyrat, aceton Thể ceton tăng lên trong vòng từ 1-2 giờ sau khi lượng insulin máu hạ xuống

Rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan

Người bệnh nhiễm toan ceton thường mất nước do tăng bài niệu; nôn cũng làm mất nước và điện giải Người ta thấy nếu một người bị mất vào khoảng 5-7 lít dịch sẽ kèm theo một lượng điện giải bị mất bao gồm:

É Natri mất từ 700-1000 mmol/l

É Kali mất từ 250-500 mmol/l

É Chlorid mất từ 500-700 mmol/l

É Calci mất từ 50 -150 mmol/l

É Phosphat mất từ 50-150 mmol/l

3 Triệu chứng lâm sàng

3.1 Yếu tố thuận lợi

Nhiễm toan ceton nhiều khi xảy ra không rõ nguyên nhân, nhưng sẽ dễ dàng xảy ra nếu người mắc bệnh đái tháo đường type 1 có thêm:

É Các bệnh nhiễm trùng như viêm phổi, viêm màng não, các nhiễm trùng đường tiêu hóa, nhiễm trùng tiết niệu, cảm cúm v.v

É Chấn thương, kể cả các stress về tinh thần

É Nhồi máu cơ tim, đột quỵ v.v

É Sử dụng các thuốc có cocain v.v

É Sử dụng thuốc hạ glucose máu không đúng chỉ định và liều lượng

3.2 Các triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng của tăng đường huyết: khát nhiều, uống nhiều, đái nhiều; mệt mỏi, chán ăn; đau bụng, nhìn mờ

Các biểu hiện rối loạn ý thức như ngủ gà, lơ mơ, hôn mê

Các biểu hiện của mất nước: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, mất nước, da khô nóng Các biểu hiện của nhiễm toan: thở kiểu Kussmaul, hơi thở có mùi ceton, nôn, buồn nôn

3.2.1 Cận lâm sàng

PH máu động mạch <7,2

Bicacbonat (huyết tương) < 15 meq/l

Glucose máu > 13,9 mmol/l

Ceton máu tăng, ceton niệu dương tính

Đánh giá dựa vào nồng độ ceton máu

Nồng độ ceton máu (mmol/l) Đánh giá

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: hôn mê, mất nước, biểu hiện nhiễm toan với yếu tố thuận lợi đi kèm

Cận lâm sàng: pH máu giảm, glucose tăng > 14 mmol/l, ceton niệu dương tính

4.2 Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt nhiễm toan ceton và tăng ALTT máu do tăng glucose máu - ADA 2004

Các chỉ số Nhiễm toan Ceton (DKA) Tăng ALTT (HHS)

G huyết tương (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600

7,25-7,30

7,00-7,24 < 7,00 > 7,30

HCO-3 huyết tương

(mEq/L)

15-18 10 - < 15 < 10 > 15

ALTT huyết thanh (*) Thay đổi Thay đổi Thay đổi > 320

Khoảng trống anion (**) > 10 > 12 > 12 Thay đổi

Tình trạng tri giác Tỉnh Tỉnh/ngủ

gà

Sững sờ/ hôn

mê

Sững sờ/ hôn mê

Trong đó:

É (*): Posm (mOsm/kg) = 2 Na (mEq/L) + G (mmol/L), bình thường < 320

É (**): Khoảng trống anion = Na+ - (Cl- + HCO3-) (mEq/L), bình thường 9-12

Ngoài ra cần phân biệt

É Chẩn đoán phân biệt với các trường hợp nhiễm toan ceton không phải do ĐTĐ: do nhịn đói, do rượu

É Chẩn đoán phân biệt với các trường hợp nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion: Toan lactic, suy thận mạn, do thuốc: salicylate, methanol, ethylene glycol, paraldehyde

4.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Nhiễm khuẩn

Bỏ thuốc hoặc dùng thuốc hạ ĐH không đúng liều

Một số bệnh cấp tính: nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, viêm tụy cấp, tai biến mạch máu não, chấn thương, sau mổ

Sử dụng một số thuốc gây tăng ĐH: corticoid, chẹn beta giao cảm, lợi tiểu

5 Theo dõi và điều trị

5.1 Theo dõi người bệnh đái tháo đường nhiễm toan ceton

Mục đích: Loại bỏ những yếu tố đe dọa đến mạng sống người bệnh

Điều cần làm là: Chống mất nước, bù đủ lượng insulin, thăng bằng điện giải, toan kiềm

Trong thực tế, mức độ tăng glucose máu, tình trạng toan hóa, tình trạng mất nước và trạng thái tâm thần, phụ thuộc vào mức độ tạo ra glucose, phân hủy lipid và mức độ hình thành các thể ceton Bên cạnh đó các yếu tố khác như tình trạng dinh dưỡng, thời gian nhiễm toan ceton; mức độ thiếu insulin, các loại thuốc đã sử dụng.v.v đều có ảnh hưởng đến thực trạng và tiên lượng bệnh

Nếu dựa vào mức độ nhiễm toan ceton để tiến hành can thiệp, có thể tham khảo tiêu chuẩn đề xuất dưới đây:

Ceton máu (mmol/l) Thái độ xử trí

< 0,6 Không xử trí Theo dõi lượng glucose máu

6 – 1,5 Cứ 2-4 giờ kiểm tra lại ceton và glucose máu

1,5-3 Nguy cơ nhiễm toan ceton Cần can thiệp

> 3,0 Can thiệp tích cực, tránh hôn mê

Theo dõi lâm sàng

É Tình trạng tinh thần 1 giờ/lần

É Các chỉ số phản ánh sự sống (nhiệt độ, mạch huyết áp, nhịp thở) 1 giờ/ lần

É Điện tâm đồ

É Cân nặng (nếu có thể)

Theo dõi cận lâm sàng

É glucose máu (tại giường) 1 giờ/lần

É Kali máu, pH máu 1-2 giờ/lần

É Na+, Cl-, Bicarbonat 2-4 giờ /lần

É Phosphat, magie 4-6 giờ/lần

É Ure hoặc creatinin 4-6 giờ /lần

É Thể Ceton niệu 2-4 giờ

É Calci máu: Theo chỉ định

É Hematocrit: Theo chỉ định

Theo dõi điều trị

É Lượng dịch vào ra 1- 4 giờ/lần

É Lượng insulin tiêm truyền (đơn vị/l/h) 1-4 giờ/lần

É Kali ( mmol/l ) 1- 4 giờ/lần

É Glucose huyết tương ( mmol/l ) 1-4 giờ/lần

É Bicarbonat và phosohat 1-4 giờ/lần

É Bù phụ nước điện giải

Cách tốt nhất để đo mức độ mất nước là theo dõi số cân nặng bị sụt cấp; theo dõi các triệu chứng mất nước trên lâm sàng như hạ huyết áp, da khô, niêm mạc khô…

Bù phụ đủ nước và điện giải thăng bằng toan kiềm kịp thời là việc làm có ý nghĩa sống còn với người bệnh Dung dịch sử dụng trong cấp cứu nhiễm toan ceton được ưa dùng nhất là muối đẳng trương, natri clorua 0,9%

5.2 Điều trị

5.2.1 Bồi phụ nước điện giải

Giờ thứ nhất: Dung dịch NaCl 0,9 % hoặc Ringer lactat: 15-20 ml/kg Trường hợp người cao tuổi hoặc có bệnh tim mạch kèm theo lượng dịch có thể thấp hơn

Giờ thứ 2: Dung dịch NaCl đẳng trương 15ml/kg, nếu người bệnh có tăng Natri máu hoặc suy tim ứ huyết thì dùng dung dịch NaCl 0,45%

Giờ thứ 3: Giảm lượng dịch truyền xuống còn 7,5 ml/kg/h (người trưởng thành) hoặc

từ 2-2,5 ml/kg/h (ở trẻ nhỏ), dung dịch thường được sử dụng trong giai đoạn này là NaCl 0,5%

Giờ thứ 4: Tùy diễn biến lâm sàng mà xem xét lượng dịch vào ra cho phù hợp Khi lượng glucose máu xấp xỉ 13,9 mmol/l có thể thay dung dịch NaCl bằng đường

glucose đẳng trương có kèm theo insulin Tiếp tục đường truyền tĩnh mạch cho tới khi người bệnh có thể ăn được (hết nôn và buồn nôn) Đồng thời insulin cũng nên chuyển

từ đường tĩnh mạch sang tiêm dưới da Nên dùng insulin bán chậm trước khi chuyển từ tiêm tĩnh mạch sang tiêm dưới da, nhằm tạo ra sẵn trong máu một lượng insulin cần thiết, không để xảy ra thiếu hụt insulin dù trong giai đoạn ngắn Liều lượng insulin và thể loại đường tiêm đều phụ thuộc vào hàm lượng glucose trong máu

Ghi chú: Trẻ em < 10 tuổi việc bù nước không tính theo cân nặng mà phải theo diện tích bề mặt cơ thể (lúc này có thể lấy con số quy đổi tương tự, ví dụ trẻ nặng 30 kg tương đương 1m2)

Thông thường lượng dịch cần truyền cho người bị hôn mê nhiễm toan ceton trung bình

là từ 5-7 lít Lượng dịch này hầu như phải đưa vào cơ thể trong 24 giờ đầu

5.2.2 Sử dụng Insulin

Có thể nói thiếu insulin máu đóng vái trò trung tâm trong vòng xoắn bệnh lý của

nhiễm toan ceton do đái tháo đường insulin ức chế quá trình tạo ra các thể ceton, ức chế việc phân hủy các glycogen và tân tạo glucose, ức chế phân hủy lipid, thúc đẩy sự trao đổi Natri và các điện giải khác ở thận Tóm lại bù đủ insulin là yếu tố cần thiết và tích cực để sửa chữa tình trạng nhiễm toan ceton của người đái tháo đường

Chỉ có insulin có tác dụng nhanh mới được dùng trong cấp cứu Đường vào tốt nhất là đường tĩnh mạch (tiêm hoặc truyền) Tiêm bắp insulin cũng được sử dụng, nhưng chỉ trong trường hợp nhiễm toan ceton không quá nặng

Dùng đường tĩnh mạch

Liều ban đầu: Insulin nhanh 5 – 10 UI (tiêm TM) sau đó truyền BTĐ 0,1-0,5 IU/kg/h Nếu không có đáp ứng sau 2-4 giờ truyền, phải tăng liều truyền gấp hai lần (phải kiểm tra kỹ để đảm bảo lượng insulin đã chỉ định được đưa vào cơ thể người bệnh)

Nếu đường huyết từ 14 – 17mmol/L truyền với liều 0.1UI/kg/h đồng thời truyền với dung dịch Glucose 5% (Dextro) để tránh hạ đường huyết

Nếu lượng glucose máu máu < 13,9 mmol/l ; giảm liều truyền của insulin đi 1 nửa và thêm dung dịch glucose 5% bổ sung Duy trì đường huyết từ 150 – 250mg/dl ( 8,3 – 13,8 mmol/l) cho đến khi hết tình trạng mất nước và toan ceton

Ngay sau khi hết tình trạng toan cetonn (HO3- ≥ 18 mEq/l, pH > 7.3, khoảng trống anion < 12 mmol/l), ĐH < 11 mmol/l, BN có thể ăn được thì chuyển sang phác đồ tiêm insulin dưới da để kiểm soát ĐH Khi chuyển đường dùng từ truyền TM sang tiêm dưới da thì nên dùng phác đồ tiêm 4 mũi (3 nhanh, 1 nền) với liều bằng 70 – 80% tổng liều Insulin trong ngày (liều ở đây được tính theo liều điều trị đường TM ngay trước

đó – liều 8 tiếng gần nhất)

Trường hợp người bệnh hôn mê không đo được cân nặng, người ta cũng có thể dựa vào nồng độ glucose huyết tương để chỉ định liều insulin truyền tĩnh mạch cho người đái tháo đường có nhiễm toan ceton như dưới đây

Truyền Insulin đường TM

Glucose máu ( mmol/l ) Tỷ lệ truyền insulin (IU/h)

Ghi chú:

É Sơ đồ bậc thang này chỉ được sử dụng khi người bệnh có triệu chứng nhiễm toan ceton hoặc vừa thoát khỏi tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường

É Lưu ý: Dù lượng glucose máu đã được duy trì ở mức độ 11,1 – 13,9 mmol/l, nhưng không ngừng truyền insulin đột ngột Chỉ được ngừng truyền insulin sau khi đã tiêm insulin dưới da từ 1-2 giờ

Dùng đường tiêm bắp

Giờ đầu 0,5 IU/kg

Mỗi giờ sau với liều 0,1 IU/kh cho tới khi glucose máu đạt 13,9 mmol/l

Mỗi 2 giờ sau khi đã đạt 13,9 mmol/l tiếp tục thêm liều 0,1 đơn vị/kg cho tới khi nồng

độ glucose máu đạt tới mức giới hạn, dao động từ 11,1 – 13,9 mmol/l Lúc này có thể cho insulin bán chậm bằng đường tiêm bắp

Lượng glucose máu thường trở lại bình thường trước khi cơ thể thoát khỏi tình trạng nhiễm toan ceton Vì thế khi lượng glucose máu dao động xung quanh 13,9 mmol/l vẫn phải truyền insulin, nhưng tỉ lệ phải giảm xuống một nửa, đồng thời glucose 5% cũng được đưa vào để duy trì lượng glucose huyết xung quanh 11,1 mmol/l Thời gian duy trì tình trạng này vào khoảng 12-24 giờ đầu Nếu giảm nhanh hơn có thể dẫn tới nguy cơ phù não

5.2.3 Theo dõi và bù kali

Người bệnh đái tháo đường nhiễm toan ceton về thực chất bị mất nhiều kali, dù nồng

độ kali trong xét nghiệm máu bình thường thậm chí có thể tăng nhẹ

Trong thực tế lượng kali huyết tương tăng trong hôn mê do nhiễm toan ceton (>6,0 mmol/l ) có thể gặp khoảng 20% Lượng kali này có thể mất qua đường thận (do mất khả năng tái hấp thu) hoặc do nôn mửa, do ỉa chảy v.v

Tỷ lệ có hạ kali máu thường gặp vào khoảng 5% số người bị nhiễm toan ceton

Các yếu tố làm thay đổi nồng độ kali trong nhiễm toan ceton

Thiếu insulin Ngăn kali vào trong tế bào Mất K+ nội bào

Toan chuyển hóa Trao đổi các ion K+ và H+ Mất K+ nội bào

Tăng bài niệu Mất kali Mất K+ qua nước tiểu

Nôn Tình trạng nhiễm toan Mất K+ qua đường tiêu

hóa

Để bù đắp đủ lượng kali cần làm rõ những điểm sau:

É Xác định chính xác lượng nước tiểu để khẳng định xem người bệnh có suy thận không?

É Định lượng kali máu

É Theo dõi điện tim

· Tăng kali nếu có sóng T cao và nhọn

· Hạ kali máu nếu sóng T thấp và có sóng U

Bù kali theo trình tự sau:

É Kali máu <3,0 mmol/l truyền 0,6 mmol/l /kg/giờ

É Kali máu từ 3,0-4,0 mmol/l truyền 0,6 mmol/l /kg/giờ

É Từ 4-5 mmol/l truyền 0,2-0,4 mmol/l /kg/giờ

É Từ 5-6 mmol/l truyền 0,1-0,2 mmol/l /kg/giờ

É Từ ≥ 6 mmol/l không can thiệp

Ở đây không có sự thống nhất, ý kiến thận trọng hơn đề nghị nếu mức kali từ 4,- đến 5,0 mmol/l có thể truyền 0,2 đến 0,4 mmol/l /kg/giờ; còn khi kali huyết tương đã trên 5,5 mmol/l thì không can thiệp

É Kiểm tra nồng độ kali máu 2 giờ/lần nếu nồng độ kali huyết tương thấp <4,0

mmol/l hoặc cao > 6,0 mmol/l, đều phải có thái độ theo dõi, can thiệp tích cực

É Loại kali sử dụng trong cấp cứu thường là loại phosphat hoặc chlorid

Trong trường hợp phải bù kali, nên truyền tĩnh mạch ngoại vi

Cũng có thể tham khảo thêm một chế độ truyền kali thay thế khác, tính theo lượng dịch truyền tĩnh mạch:

Bảng Bù kali theo nồng độ kali huyết tương người bệnh

Nồng độ kali trong máu (mmol/l ) Lượng kali thay thế trong dịch truyền

Khi bắt đầu truyền insulin lượng kali trong máu có thể bị giảm xuống do tăng vận chuyển kali trở lại trong tế bào Nếu để lượng kali xuống khá thấp, có thể gây loạn nhịp tim Trong thực hành cấp cứu lâm sàng nếu không kịp làm xét nghiệm điện giải, người ta thường bắt đầu cho kali sau khi truyền insulin được 1-2 giờ đồng hồ

Nếu người bệnh bị vô niệu, phải hết sức thận trọng Việc theo dõi bằng điện tim không

đủ để đánh giá, trường hợp này bắt buộc phải kết hợp dùng lợi niệu và theo dõi lượng kali huyết tương bằng xét nghiệm labo Duy trì nồng độ kali huyết tương giữa 3,5-6,0 mmol/l là phù hợp Trường hợp dùng kalicarbonat phải tăng thêm kali vì bicarbonat

thúc đẩy nhanh quá trình kali thâm nhập vào tế bào, do vậy làm tăng khả năng hạ kali trong dịch ngoại bào

5.2.4 Bù bicarbonat

Về mặt lý thuyết việc dùng natri bicarbonat để điều chỉnh những rối loạn chuyển hóa tình trạng nhiễm toan ceton là hợp lý Nhưng cho tới nay người ta vẫn còn băn khoăn với câu hỏi việc dùng natri bicarbonat là có lợi hay có hại

Những ích lợi của việc sử dung natri bicarbonat

É Điều chỉnh lại độ toan ngoại bào

É Làm giảm lượng chlorid dư thừa

É Cải thiện tình trạng hô hấp

É Giảm loạn nhịp tim

É Tăng đáp ứng của hệ thống mạch máu với các tác nhân gây tăng huyết áp

Nhưng tác hại của việc sử dụng natri bicarbonat

É Khi tình trạng nhiễm toan ngoại bào được điều chỉnh, bicarbonat làm giảm nồng độ kali huyết tương do tăng hấp thụ kali vào trong tế bào, đặc biệt khi natri bicarbonat được truyền tĩnh mạch cùng với insulin

É Tăng gánh natri, nhất là với người bệnh cao tuổi

É Làm trầm trọng tình trạng toan nội bào

É Làm thay đổi tính thấm của CO2 với hàng rào máu não, ảnh hưởng đến trung tâm điều hòa hô hấp

É Sử dụng bicarbonat còn làm tình trạng toan hóa hồi phục quá nhanh, chính điều này làm nồng độ 2,3 –diphosphat glycerat trong tế bào hồng cầu chậm hồi phục, đây là nguyên nhân làm giảm khả năng cung cấp oxi cho mô

Cho tới nay việc sử dụng bircacbonat chỉ được cân nhắc khi pH<7,1; một số các nhà lâm sàng còn thận trọng hơn, chỉ dùng bircacbonat khi tình trạng nhiễm toan nặng (pH<6,9) kèm theo những dấu hiệu đe dọa tính mạng người bệnh như tụt huyết áp, sốc

và loạn nhịp tim

Trong trường hợp bắt buộc phải dùng bircacbonat, chỉ nên sử dụng loại natri

bircacbonat đẳng trương 1,4% mà không nên dùng loại ưu trương 8,4%

Liều lượng: Liều thường dùng là truyền tĩnh mạch 1-2 mg/kg Sau 2 giờ phải kiểm tra lại nồng độ bircacbonat máu, tổng liều điều trị không vượt quá 5mg/kg/12g giờ