Chẩn Đoán Và Điều Trị Hội Chứng Đmv Cấp Không St Chênh Lên

Sinh lý bệnh• Mảng xơ vữa dễ tổn thương the vulnerable plaque • Huyết khối ĐMV coronary thrombosis • Bệnh nhân dễ tổn thương the vulnerable patient: - multiple sites of plaque rupture -

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp.HCM

Các định nghĩa và sinh lý bệnh hội chứng

động mạch vành cấp (HCĐMVC)

Sinh lý bệnh

• Mảng xơ vữa dễ tổn thương (the vulnerable plaque)

• Huyết khối ĐMV (coronary thrombosis)

• Bệnh nhân dễ tổn thương (the vulnerable patient):

- multiple sites of plaque rupture

-  various systemic markers of inflammation

-  coagulation system activation

• Rối loạn chức năng dãn mạch của nội mạc

• Các cơ chế thứ cấp làm tăng nhu cầu oxy cơ tim (td: sốt, cường giáp, stress, tăng hoạt giao cảm…)

Mảnh xơ vữa ổn định so với mảng

xơ vữa không ổn định

TL: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill p 1328-1351

Tương quan giữa YTNC, rối loạn chức năng

nội mạc, viêm với hội chứng ĐMVC

NFKB= nuclear factor Kappa B ACE= angiotensin converting enzyme

MCP1= monocyte chemoattractant protein -1

CNP= C- type natriceretic peptide UCAM= vascular cell adhesion nukcule

PDGF= peatelet derived growth factor

Biểu hiện lâm sàng

• Đau thắt ngực lúc nghỉ kéo dài (> 20 phút): 80%

• Đau thắt ngực nặng (CCS III) mới khởi phát

• Đau thắt ngực ổn định, nay nặng hơn (cơn xuất hiện gia

Các phương tiện chẩn đoán

• Khám thực thể

• ECG – ECG gắng sức – Holter ECG

• Các chất chỉ điểm sinh học (Biomarkers)

• Siêu âm tim và phương tiện hình ảnh không

xâm nhập khác (xạ ký cơ tim, MRI)

• Chụp ĐMV có cản quang

Các đặc điểm giúp nghĩ đau ngực

là do nghẽn ĐMV (2)

TL: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill p 1328-1351

ECG/ b/n HCĐMVC, đau thắt ngực

lúc nghỉ

Phóng thích chất chỉ điểm tổn thương

cơ tim ở HC ĐMVC/KSTC

TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment

of non ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007

Lượng định nguy cơ CĐTNKOĐ

• Nguy cơ cao: tái lưu thông ĐMV ngay.

• Nguy cơ trung bình: TLTĐMV trong

vòng 72 giờ

• Nguy cơ thấp: điều trị nội khoa

Thang điểm nguy cơ TIMI/ hội chứng ĐMV cấp

không ST chênh lên

TL: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill p 1328-1351

Khuyến cáo về chẩn đoán và khảo sát

Đo lại ECG khi có triệu chứng cơ năng, hoặc 6 – 12 giờ sau (I.C)

• Đo CTnT hoặc CTnI – lập lại 6 – 12 giờ sau nếu lần đầu âm (I-A)

• Khảo sát nguy cơ ngay (I.B)

• Siêu âm tim: giúp chẩn đoán (+) và chẩn đoán phân biệt (I-C)

• TNGS trước khi xuất viện nếu b/n không còn đau thắt ngực, ECG bình

thường, troponin (-) (I-A)

TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute

coronary syndrome June 14, 2007

Các biện pháp điều trị cấp thời

HCĐMVC/KSTC

• Điều trị chống TMCB: chẹn bêta, nitrates, ức

chế calci (nhóm non-DHP), nicorandil

• Điều trị chống đông

• Chống kết tập tiểu cầu

• Tái lưu thông ĐMV

So sánh hiệu quả điều trị can thiệp với điều trị không can thiệp b/n HC ĐMVC/KSTC

TL: Cannon CP et al N Engl J Med 2001; 344: 1879-1887

Điều trị ban đầu HCĐMVC/KSTC

TL: Bassand JP et al ESC

Guidelines for the diagnosis and

treatment of non ST segment

elevation acute coronary

syndrome June 14, 2007

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống TMCB trên b/n HCĐMVC/KSTC

• Chẹn bêta (I-B)

• Nitrates giúp giảm triệu chứng đau thắt ngực (I-C)

• Ức chế calci, kết hợp với chẹn bêta và nitrate Hữu ích ở b/n có CCĐ chẹn bêta (I-B)

• Nifedipine hoặc các DHPs khác, không được dùng, trừ phi phối hợp với chẹn bêta

TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007

hirudin, bivalirudin, argatroban

• Thuốc đối kháng vit K (uống): warfarin,

acenocoumarol

Fondaparinux: chất ức chế yếu tố Xa

• Pentasaccharide tổng hợp, TDD

• Sinh khả dụng 100%, bán hủy 17 giờ

• Chống chỉ định: độ thanh thải creatinine <

30ml/ph

• Liều dùng HCĐMV cấp: liều cố định 2,5mg

Nghiên cứu OASIS - 5

• So sánh, ngẫu nhiên; 20078 b/n NMCTC/KSTC

• Nhóm fondaparinux 2,5mg/ngày tdd

• Nhóm enoxaparin 1mg/kg x2/ngày tdd

• Tối đa 8 ngày

• Tiêu chí: tử vong , NMCT , đột quỵ ( 5,4% enoxaparine

so với 5,3% fondaparinux , p=0,89)

• Tiêu chí gộp : tử vong , NMCT, đột quỵ , xuất huyết

nặng ( 9,5% enoxaparine so với 7,3% fondaparinux p=0,035)

TL: Yusuf S et al N Engl J Med 2006; 354: 1464 - 1476

Các chất ức chế trực tiếp thrombin (DTI = Direct Thrombin Inhibitors)

• Hirudin

• Bivalirudin

• Argatroban

* Thrombin = yếu tố IIa

DTI: ức chế thrombin, do đó ngăn cản fibrinogen -> fibrin

Thuốc chống kết tập tiểu cầu

• Các nghiên cứu lớn: CURE, CREDO,

CHARISMA, TRITON-TIMI 38, PLATO

So sánh hiệu quả điều trị các thuốc chống

kết tập tiểu cầu mới với clopidogrel

Các chỉ điểm tiên đoán nguy cơ huyết khối hay nguy cơ cao dẫn đến NMCT cần chụp

ĐMV khẩn cấp

TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial

revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555

• Đau thắt ngực tái diễn hoặc kéo dài

• ST thay đổi tự nhiên (chênh lên hay sụp xuống > 0,1 mV)

• ST sụp xuống sâu từ V2- V4, chứng tỏ TMCB

xuyên thành vùng sau diễn tiến

• Huyết động không ổn định

• Loạn nhịp thất nặng

Khuyến cáo tái thông ĐMV/ HC ĐMV – KSTC

Can thiệp ĐMV ở bệnh nhân:

-Chỉ số GRACE > 140 hoặc có ít nhất một nguy cơ cao

- Triệu chứng cơ năng tái diễn

-Không có nhiều tiêu chuẩn nguy cơ cao nhưng có triệu chứng cơ năng

tái diễn hoặc TMCB trên trắc nghiệm gắng sức

Bệnh nhân nguy cơ TMCB rất cao (đau thắt ngực kháng trị kèm suy

tim, loạn nhịp hay huyết động không ổn): Can thiệp khẩn cấp (< 2 giờ) IIa C

Không can thiệp:

-Nguy cơ thấp

-Nguy cơ chụp mạch hay can thiệp cao

III A

Bảng tính điểm chỉ số GRACE(1)

TL: Granger C B et al Arch Intern Med 2003; 163: 2345-2353

Bảng tính điểm chỉ số GRACE (2)

Khuyến cáo phòng ngừa bệnh thận do chất

cản quang

TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555

Tất cả bệnh nhân bệnh thận mạn

Điều trị nội tối ưu (statin, chẹn beta,

UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII Theo chỉ định lâm sàng I A

Cân nhắc lọc máu phòng ngừa 6 giờ

trước can thiệp ĐMV

Vận tốc thay thế dịch 1000 ml/giờ, không làm giảm cân và ứ muối, tiếp tục 24 giờ sau thủ thuật

Khuyến cáo điều trị đối với bệnh nhân bệnh

thận mạn nhẹ đến nặng vừa

Cân nhắc BCĐMV hơn là nong ĐMV khi

tổn thương phù hợp; nguy cơ cho b/n và

khả năng sống chấp nhận được

Cân nhắc BCĐMV không tuần hoàn ngoài

Cân nhắc sử dụng stent phủ thuốc thay vì

stent trần với bệnh nhân can thiệp ĐMV IIb C

động không ổn cần can thiệp ngay I A

Chỉ định tái lưu thông ĐMV ngay khi b/n suy tim cấp kèm

TMCB diễn tiến I B

Cần siêu âm tim khảo sát chức năng thất trái và loại trừ

biến chứng cơ học của NMCT I C

Khuyến cáo điều trị bệnh nhân suy

tim cấp do NMCT cấp (2)

Bệnh nhân sốc tim cần tái lưu thông ĐMV ngay bằng can

thiệp hay BCĐMV I B

Đặt bóng dội ngược nội ĐMC các b/n có huyết động

không ổn định (đặc biệt sốc tim hay biến chứng cơ học) I C

Phẫu thuật ngay b/n biến chứng cơ học NMCT có huyết

động xấu dần dù đặt bóng nội ĐMC I B

Phẫu thuật tối khẩn b/n can thiệp hoặc đặt bóng không

thành công kèm huyết động không ổn định hoặc loạn nhịp

thất đe dọa tính mạng

-Hẹp thân chung có ý nghĩa

-Tương đương thân chung (phần gần 2 nhánh

Cân nhắc nong ĐMV nếu tổn thương phù hợp

BCĐMV: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

LTT: liên thất trước

TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31:

2501-Điều trị chống huyết khối/can thiệp

Ticagrelor: non-thienopyridine ADP receptor blocker

Abciximab (with DAPT) I BTirofiban, Epcifibatide IIa BUpstream GPIIb- IIIa antagonists III BKháng đông

Very high-risk of

ischaemia e

UFH (+ GPIIb- IIIa antagonists) or I C

Bivalirudin (monotherapy) I BMedium to high risk of

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống huyết

khối/ bệnh thận mạn (1)

TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization

Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555

Qui trình chỉ định loại I và loại IIa trong xử trí

ban đầu HCĐMVC- KSTC (1)

TL: Wright RS et al 2011 ACCF/AHA Focus up date of Guideline for the management of patients with unstable Angina/ Non ST Elevation Myocardial Infareter(Updating the 2007 Guideline)JACC vol

57, N o 18 2011, May 3, 2011: xxx

Qui trình chỉ định loại I và loại IIa trong xử trí

ban đầu HCĐMVC- KSTC (2)

TL: Wright RS et al 2011 ACCF/AHA Focus up date of Guideline for the management of patients with unstable Angina/ Non ST

Elevation Myocardial Infareter(Updating the 2007 Guideline)JACC vol 57, No18 2011, May 3, 2011: xxx

CBBABCSiêu âm tim trước và sau nong ĐMV IIa C-Khuyến khích tập thể dục 30-60 phút/ngày

-Chương trình tập thể dục có kiểm soát/ b/n nguy cơ cao (TD: mới

tái lưu thông ĐMV, suy tim)

II

AB

-Giảm cân, BMI < 25kg/m2, vòng bụng < 94 cm ở nam, < 80cm/nữ

-Mỗi lần thăm khám, cần khảo sát BMI và vòng bụng

-Khuyến cáo sử dụng thực phẩm ít thịt, mỡ

III

BBB

Chăm sóc lâu dài sau tái lưu thông ĐMV (2)

TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555

BAB

Sử dụng omega-3 dưới dạng dầu cá IIb B

-Thay đổi lối sống và sử dụng thuốc để huyết áp < 130/80 mmHg

- Chẹn beta và UCMC: thuốc đầu tiên

II

AANgưng thuốc lá nhắc mỗi lần khám I BBệnh nhân ĐTĐ:

-HbA1C < 6,5%

-Giảm tối đa các YTNC khác

III

BBCKiểm tra tâm lý bệnh nhân xem có trầm cảm I C

UCMC liên tục trên b/n có PXTM ≤ 40% và cho b/n có

THA, ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn (trừ phi có chống chỉ

định)

UCMC cho tất cả b/n, trừ phi có chống chỉ định IIa A

Chẹn thụ thể AG II/bệnh nhân không dung nạp

UCMC và có suy tim hoặc NMCT kèm PXTM ≤ 40% I A Chẹn thụ thể AG II/tất cả bệnh nhân không dung nạp

Điều trị bằng thuốc lâu dài sau tái tưới

máu cơ tim (2)

Loại MCC

Chẹn beta cho tất cả b/n sau NMCT hoặc HCĐMVC

hoặc rối loạn chức năng thất trái (trừ phi có CCĐ)

Thuốc giảm lipid máu liều cao/tất cả bệnh nhân bất

Cân nhắc sử dụng fibrates và omega-3 (1g/ngày)phối

hợp với statin hoặc ở b/n không dung nạp được

statin

Cân nhắc sử dụng niacin nhằm tăng HDL-C IIb B

Chiến lược theo dõi và xử trí b/n không triệu

chứng cơ năng sau tái tưới máu cơ tim

TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J

TNGS thường quy cần cân nhắc sau nong ĐMV ≥ 2

Nguy cơ thấp: TMCB/ gắng sức với công cao, khởi đầu TMCB muộn, 1 vùng TMCB

Nguy cơ trung bình hay cao: TMCB/gắng sức công thấp; nhiều vùng TMCB

-Sử dụng thuốc ức chế 5 –phosphodiesterase (sildenafil, tadalafil…)

-Bệnh nhân đột tử được cứu sống

-Bệnh nhân tái lưu thông ĐMV không hoàn toàn

-Bệnh nhân có biến chứng khi can thiệp (bóc tách, NMCT chu phẫu, gỡ bỏ nội mạc khi BCĐMV…)

-Bệnh nhân ĐTĐ

-Bệnh nhiều nhánh ĐMV kèm tổn thương còn sót lại hoặc TMCT yên lặng

Chiến lược theo dõi và xử trí bệnh nhân có triệu chứng cơ năng sau tái tưới máu cơ tim

TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555

Qui trình xử trí tiền phẫu bệnh nhân đang sử dụng 2 kết

tập tiểu cầu/cần phẫu thuật tim hoặc ngoài tim

TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555

Phẫu thuật tim/hoặc ngoài timTối khẩn Khẩn cấp và bán cấp Chương trình

Phẫu thuật Quyết định theo từng trường hợp Chờ tới khi ngưng chế độ 2 kết nạp tiểu cầu

Tiếp tục Aspirin + clopidogrelTiếp tục aspirin ngưng

clopidogrelNgưng aspirin ngưng

clopidogrel

Nguy cơ xuất huyết Nguy cơ

huyết khối

Kết luận

• Chẩn đoán và lượng định HCĐMVC-KSTC: lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ điểm sinh học, thang

điểm TIMI, GRACE

• Chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel,

prasugrel; ticagrelor, ức chế thụ thể GP 2b, 3a)

• Điều trị chống đông:

– Heparin, fondaparinux (ức chế Xa), – Ức chế trực tiếp thrombin; thuốc kháng Vit K

• Tái tưới máu cơ tim: PCI hoặc BCĐMV

• Điều trị lâu dài sau NMCT:rất quan trọng