Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tiếp cận và sử dụng bảo hiểm Y tế ở Viêng Chăn Lào 2010 - 2015

Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tiếp cận và sử dụng bảo hiểm Y tế ở Viêng Chăn Lào 2010 - 2015

Các thầy, cô giáo, cán bộ nhân viên trong Viện Đào tạo y học dử phòng và

y tế công cộng đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm luận văn

Các em học viên cao học Y tế công cộng khóa 18 đã giúp đỡ tôi hoàn thànhtốt luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban Giám Hiệu trường Đại học Y Hà Nội

- Phòng Sau đại học Đại học Y Hà Nội

- Các vụ, cục, cơ quan, bệnh viện trong quá trình tôi thu thập số liệuGia đình và các bạn đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt quátrình

Hà Nội, Ngày 20 tháng 12 năm 2011

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHDCNDL Cộng Hòa Dân Chủ Nhân Dân Lào

chức Lao động Quốc tế)

MỤC LỤC

1.1.1 Định nghĩa về Bảo hiểm: 3

Bảo hiểm là phương pháp lập quỹ dự trữ tài chính do những người có cùng khả năng gặp một loại rủi ro tổn thất nào đó đóng góp tạo nên Từ đó, quỹ sẽ giúp bù đắp những tổn thất do rủi ro bất ngờ xảy ra, nhằm đảm bảo đời sống vật chất cho những người tham gia lập quỹ 3

1.1.2 Khái niệm về BHYT: 3

1.5.1 Phục vụ xã hội 7

1.5.2 Bảo vệ sức khỏe cộng đồng 7

1.5.3 Góp phần thực hiện chính sách an sinh 7

1.5.4 Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế 7

1.5.5 Điều tiết thu nhập 8

1.5.6 BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế 8

1.7.2 Điều kiện hưởng BHYT 10

1.8.3 Quản lý sử dụng quỹ BHYT Tự nguyện: 13

1.9 BHYT một số nước trên thế giới 14

1.9.1 BHYT tại Canada [15] 14

1.9.2 BHYT tại Thái Lan [8][9] 15

1.9.3 BHYT tại Cộng hòa Liên bang Đức [8][15] 16

1.9.4 BHYT tại Việt Nam [8] 17

BHYT tự nguyện: áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia BHYT [4], bao gồm 2 nhóm đối tượng là BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên và BHYT tự nguyện nhân dân Năm 2009 là năm tiến hành triển khai loại hình này 18

1.10 BHYT ở nước Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào 18

2.1.1 Đặc điểm điểm tỉnh Viêng Chăn 20

Tiêu chuẩn lựa chọn 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 26

Biểu đồ 3.6: Cân đối Thu – Chi của quỹ BHYT tự nguyện 33

Hộp 4: Thủ tục nhập viện 39

…“Bệnh nhân có thẻ BHYT của tuyến huyện khi ốm đau đến BỆNH VIỆN tỉnh mà không có giấy chuyển viện của tuyến huyện Có 1 số người không thích đến bệnh viện huyện vì mất thời gian mà điều trị không hiệu quả” 39

Hộp 6: Tổ chức KCB giữa bệnh nhân có và không có thẻ BHYT 39

… “Thông thường chúng tôi sẽ khám bệnh theo số thứ tự của phiếu khám riêng BỆNH NHÂN cấp cứu và ở vùng sâu vùng xa sẽ được ưu tiên khám trước hoặc có chỉ định của cấp trên như ban giám đốc BỆNH VIỆN” 39

Hộp 7: Tình hình thuốc men dành cho người có thẻ BHYT 40

…“Bệnh viện không thiếu thốn về thuốc cơ bản theo chính sách của Luật dược quốc gia Luật dược và vật tư y tế số 482/BYT ngày 19/04/2002 cho phép BỆNH VIỆN tỉnh được quyền sử dụng theo danh mục thuốc cơ bản trong BỆNH VIỆN Có 1 số trường hợp BỆNH NHÂN phải tự mua ở nhà thuốc ngoài vì những thuốc đó không có trong danh mục thuốc cơ bản của BỆNH VIỆN theo quy định” 40

Hộp 8: Trường hợp mua thuốc ngoài 40

…” Trong trường hợp bệnh nhân đã đi KCB ở các phòng khám tư nhân rồi sau đó đến điều trị ở BỆNH VIỆN và yêu cầu thuốc như đơn thuốc của phòng khám tư nhân ,nhưng thuốc đó không có trong danh mục thuốc cơ bản của BỆNH VIỆN” 40

Hộp 9: Khả năng mở rộng BHYT 40

…”Nếu có sự tăng số thẻ lên thì sẽ có lợi, vì làm tăng vốn trong quỹ bảo hiểm, góp phần cho việc xây dựng và bảo vệ tổ quốc, nhất là sẽ giúp đỡ người nghèo nhiều hơn”.

40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42

PHỤ LỤC 55

Phụ lục 1 55

Phụ lục 2 57

Phụ lục 3: 59

Phụ lục 4 62

Phụ lục 5 63

DANH MỤC BẢNG

1.1.1 Định nghĩa về Bảo hiểm: 3

Bảo hiểm là phương pháp lập quỹ dự trữ tài chính do những người có cùng khả năng gặp một loại rủi ro tổn thất nào đó đóng góp tạo nên Từ đó, quỹ sẽ giúp bù đắp những tổn thất do rủi ro bất ngờ xảy ra, nhằm đảm bảo đời sống vật chất cho những người tham gia lập quỹ 3

1.1.2 Khái niệm về BHYT: 3

1.5.1 Phục vụ xã hội 7

1.5.2 Bảo vệ sức khỏe cộng đồng 7

1.5.3 Góp phần thực hiện chính sách an sinh 7

1.5.4 Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế 7

1.5.5 Điều tiết thu nhập 8

1.5.6 BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế 8

1.7.2 Điều kiện hưởng BHYT 10

1.8.3 Quản lý sử dụng quỹ BHYT Tự nguyện: 13

1.9 BHYT một số nước trên thế giới 14

1.9.1 BHYT tại Canada [15] 14

1.9.2 BHYT tại Thái Lan [8][9] 15

1.9.3 BHYT tại Cộng hòa Liên bang Đức [8][15] 16

1.9.4 BHYT tại Việt Nam [8] 17

BHYT tự nguyện: áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia BHYT [4], bao gồm 2 nhóm đối tượng là BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên và BHYT tự nguyện nhân dân Năm 2009 là năm tiến hành triển khai loại hình này 18

1.10 BHYT ở nước Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào 18

2.1.1 Đặc điểm điểm tỉnh Viêng Chăn 20

Tiêu chuẩn lựa chọn 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 26

Biểu đồ 3.6: Cân đối Thu – Chi của quỹ BHYT tự nguyện 33

Hộp 4: Thủ tục nhập viện 39

…“Bệnh nhân có thẻ BHYT của tuyến huyện khi ốm đau đến BỆNH VIỆN tỉnh mà không có giấy chuyển viện của tuyến huyện Có 1 số người không thích đến bệnh viện huyện vì mất thời gian mà điều trị không hiệu quả” 39

Hộp 6: Tổ chức KCB giữa bệnh nhân có và không có thẻ BHYT 39

… “Thông thường chúng tôi sẽ khám bệnh theo số thứ tự của phiếu khám riêng BỆNH NHÂN cấp cứu và ở vùng sâu vùng xa sẽ được ưu tiên khám trước hoặc có chỉ

định của cấp trên như ban giám đốc BỆNH VIỆN” 39

Hộp 7: Tình hình thuốc men dành cho người có thẻ BHYT 40

…“Bệnh viện không thiếu thốn về thuốc cơ bản theo chính sách của Luật dược quốc gia Luật dược và vật tư y tế số 482/BYT ngày 19/04/2002 cho phép BỆNH VIỆN tỉnh được quyền sử dụng theo danh mục thuốc cơ bản trong BỆNH VIỆN Có 1 số trường hợp BỆNH NHÂN phải tự mua ở nhà thuốc ngoài vì những thuốc đó không có trong danh mục thuốc cơ bản của BỆNH VIỆN theo quy định” 40

Hộp 8: Trường hợp mua thuốc ngoài 40

…” Trong trường hợp bệnh nhân đã đi KCB ở các phòng khám tư nhân rồi sau đó đến điều trị ở BỆNH VIỆN và yêu cầu thuốc như đơn thuốc của phòng khám tư nhân ,nhưng thuốc đó không có trong danh mục thuốc cơ bản của BỆNH VIỆN” 40

Hộp 9: Khả năng mở rộng BHYT 40

…”Nếu có sự tăng số thẻ lên thì sẽ có lợi, vì làm tăng vốn trong quỹ bảo hiểm, góp phần cho việc xây dựng và bảo vệ tổ quốc, nhất là sẽ giúp đỡ người nghèo nhiều hơn” .40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42

PHỤ LỤC 55

Phụ lục 1 55

Phụ lục 2 57

Phụ lục 3: 59

Phụ lục 4 62

Phụ lục 5 63

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

1.1.1 Định nghĩa về Bảo hiểm: 3

Bảo hiểm là phương pháp lập quỹ dự trữ tài chính do những người có cùng khả năng gặp một loại rủi ro tổn thất nào đó đóng góp tạo nên Từ đó, quỹ sẽ giúp bù đắp những tổn thất do rủi ro bất ngờ xảy ra, nhằm đảm bảo đời sống vật chất cho những người tham gia lập quỹ 3

1.1.2 Khái niệm về BHYT: 3

1.5.1 Phục vụ xã hội 7

1.5.2 Bảo vệ sức khỏe cộng đồng 7

1.5.3 Góp phần thực hiện chính sách an sinh 7

1.5.4 Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế 7

1.5.5 Điều tiết thu nhập 8

1.5.6 BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế 8

1.7.2 Điều kiện hưởng BHYT 10

1.8.3 Quản lý sử dụng quỹ BHYT Tự nguyện: 13

1.9 BHYT một số nước trên thế giới 14

1.9.1 BHYT tại Canada [15] 14

1.9.2 BHYT tại Thái Lan [8][9] 15

1.9.3 BHYT tại Cộng hòa Liên bang Đức [8][15] 16

1.9.4 BHYT tại Việt Nam [8] 17

BHYT tự nguyện: áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia BHYT [4], bao gồm 2 nhóm đối tượng là BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên và BHYT tự nguyện nhân dân Năm 2009 là năm tiến hành triển khai loại hình này 18

1.10 BHYT ở nước Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào 18

2.1.1 Đặc điểm điểm tỉnh Viêng Chăn 20

Tiêu chuẩn lựa chọn 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 26

Biểu đồ 3.6: Cân đối Thu – Chi của quỹ BHYT tự nguyện 33

Hộp 4: Thủ tục nhập viện 39

…“Bệnh nhân có thẻ BHYT của tuyến huyện khi ốm đau đến BỆNH VIỆN tỉnh mà không có giấy chuyển viện của tuyến huyện Có 1 số người không thích đến bệnh viện huyện vì mất thời gian mà điều trị không hiệu quả” 39

Hộp 6: Tổ chức KCB giữa bệnh nhân có và không có thẻ BHYT 39

… “Thông thường chúng tôi sẽ khám bệnh theo số thứ tự của phiếu khám riêng BỆNH NHÂN cấp cứu và ở vùng sâu vùng xa sẽ được ưu tiên khám trước hoặc có chỉ định của cấp trên như ban giám đốc BỆNH VIỆN” 39

Hộp 7: Tình hình thuốc men dành cho người có thẻ BHYT 40

…“Bệnh viện không thiếu thốn về thuốc cơ bản theo chính sách của Luật dược quốc gia Luật dược và vật tư y tế số 482/BYT ngày 19/04/2002 cho phép BỆNH VIỆN tỉnh được quyền sử dụng theo danh mục thuốc cơ bản trong BỆNH VIỆN Có 1 số trường hợp BỆNH NHÂN phải tự mua ở nhà thuốc ngoài vì những thuốc đó không có trong danh mục thuốc cơ bản của BỆNH VIỆN theo quy định” 40

Hộp 8: Trường hợp mua thuốc ngoài 40

…” Trong trường hợp bệnh nhân đã đi KCB ở các phòng khám tư nhân rồi sau đó đến điều trị ở BỆNH VIỆN và yêu cầu thuốc như đơn thuốc của phòng khám tư nhân ,nhưng thuốc đó không có trong danh mục thuốc cơ bản của BỆNH VIỆN” 40

Hộp 9: Khả năng mở rộng BHYT 40

…”Nếu có sự tăng số thẻ lên thì sẽ có lợi, vì làm tăng vốn trong quỹ bảo hiểm, góp phần cho việc xây dựng và bảo vệ tổ quốc, nhất là sẽ giúp đỡ người nghèo nhiều hơn” .40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42

PHỤ LỤC 55

Phụ lục 1 55

Phụ lục 2 57

Phụ lục 3: 59

Phụ lục 4 62

Phụ lục 5 63

DANH MỤC HỘP

1.1.1 Định nghĩa về Bảo hiểm: 3

Bảo hiểm là phương pháp lập quỹ dự trữ tài chính do những người có cùng khả năng gặp một loại rủi ro tổn thất nào đó đóng góp tạo nên Từ đó, quỹ sẽ giúp bù đắp những tổn thất do rủi ro bất ngờ xảy ra, nhằm đảm bảo đời sống vật chất cho những người tham gia lập quỹ 3

1.1.2 Khái niệm về BHYT: 3

1.5.1 Phục vụ xã hội 7

1.5.2 Bảo vệ sức khỏe cộng đồng 7

1.5.3 Góp phần thực hiện chính sách an sinh 7

1.5.4 Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế 7

1.5.5 Điều tiết thu nhập 8

1.5.6 BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế 8

1.7.2 Điều kiện hưởng BHYT 10

1.8.3 Quản lý sử dụng quỹ BHYT Tự nguyện: 13

1.9 BHYT một số nước trên thế giới 14

1.9.1 BHYT tại Canada [15] 14

1.9.2 BHYT tại Thái Lan [8][9] 15

1.9.3 BHYT tại Cộng hòa Liên bang Đức [8][15] 16

1.9.4 BHYT tại Việt Nam [8] 17

BHYT tự nguyện: áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia BHYT [4], bao gồm 2 nhóm đối tượng là BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên và BHYT tự nguyện nhân dân Năm 2009 là năm tiến hành triển khai loại hình này 18

1.10 BHYT ở nước Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào 18

2.1.1 Đặc điểm điểm tỉnh Viêng Chăn 20

Tiêu chuẩn lựa chọn 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 26

Biểu đồ 3.6: Cân đối Thu – Chi của quỹ BHYT tự nguyện 33

Hộp 4: Thủ tục nhập viện 39

…“Bệnh nhân có thẻ BHYT của tuyến huyện khi ốm đau đến BỆNH VIỆN tỉnh mà không có giấy chuyển viện của tuyến huyện Có 1 số người không thích đến bệnh viện huyện vì mất thời gian mà điều trị không hiệu quả” 39

Hộp 6: Tổ chức KCB giữa bệnh nhân có và không có thẻ BHYT 39

… “Thông thường chúng tôi sẽ khám bệnh theo số thứ tự của phiếu khám riêng BỆNH NHÂN cấp cứu và ở vùng sâu vùng xa sẽ được ưu tiên khám trước hoặc có chỉ

định của cấp trên như ban giám đốc BỆNH VIỆN” 39

Hộp 7: Tình hình thuốc men dành cho người có thẻ BHYT 40

…“Bệnh viện không thiếu thốn về thuốc cơ bản theo chính sách của Luật dược quốc gia Luật dược và vật tư y tế số 482/BYT ngày 19/04/2002 cho phép BỆNH VIỆN tỉnh được quyền sử dụng theo danh mục thuốc cơ bản trong BỆNH VIỆN Có 1 số trường hợp BỆNH NHÂN phải tự mua ở nhà thuốc ngoài vì những thuốc đó không có trong danh mục thuốc cơ bản của BỆNH VIỆN theo quy định” 40

Hộp 8: Trường hợp mua thuốc ngoài 40

…” Trong trường hợp bệnh nhân đã đi KCB ở các phòng khám tư nhân rồi sau đó đến điều trị ở BỆNH VIỆN và yêu cầu thuốc như đơn thuốc của phòng khám tư nhân ,nhưng thuốc đó không có trong danh mục thuốc cơ bản của BỆNH VIỆN” 40

Hộp 9: Khả năng mở rộng BHYT 40

…”Nếu có sự tăng số thẻ lên thì sẽ có lợi, vì làm tăng vốn trong quỹ bảo hiểm, góp phần cho việc xây dựng và bảo vệ tổ quốc, nhất là sẽ giúp đỡ người nghèo nhiều hơn” .40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42

PHỤ LỤC 55

Phụ lục 1 55

Phụ lục 2 57

Phụ lục 3: 59

Phụ lục 4 62

Phụ lục 5 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sức khỏe là vốn quý giá của con người, là nguồn lực và tài sản đặc biệt củamọi quốc gia Việc CSSK là một vấn đề bức thiết của mọi xã hội, từ xã hộiphong kiến đến xã hội hiện đại, từ các quốc gia kém phát triển đến các quốcgia phát triển, và đó là một việc làm cần thiết để giúp cho xã hội có nhiềunguồn lực hơn, phục vụ cho cuộc sống và công việc Lào cũng không nằmngoài xu hướng đó

Là một trong những chính sách trong chiến lược phát triển chung về kinhtế-xã hội-chính trị-văn hóa, chính sách Bảo hiểm Y tế (BHYT) đã dần dầnkhẳng định được đường lối đúng đắn của Đảng và Nhà nước trong công cuộcCSSK cho nhân dân

Năm 1994, BHYT bắt buộc được triển khai tại Lào, và đến nay đã cónhững bước phát triển đáng kể Số lượng người tham gia BHYT tăng, chấtlượng phục vụ KCB đã từng bước được cải thiện thông qua các chương trìnhBHYT cho người nghèo; cấp phát thuốc, khám sức khỏe cho đồng bào các dântộc miền núi Điều này đã và đang phát huy tác dụng hỗ trợ cho việc xóa đóigiảm nghèo tại các vùng sâu vùng xa

Tuy nhiên, song song với những thành tựu đó, những khuyết điểm cũngdần được bộc lộ ra ngày càng nhiều hơn, cùng với đó là sự không tin tưởng vào

chính sách BHYT của người dân [15]

Thời gian quan, một số nghiên cứu ở Lào về chính sách BHYT cũng đãđược triển khai, và các kết quả này cũng đã hỗ trợ rất lớn tới các hoạt độngBHYT Cùng với đó, các nghiên cứu này cũng chỉ ra được các mặt hạn chế,tồn tại chưa được khắc phục cũng như chưa phát huy được hết hiệu quả trongquá trình triển khai hoạt động BHYT

Nhận thức được tầm quan trọng của vấn đề trên và với mong muốn tìmhiểu, đóng góp một số ý kiến nhằm góp phần để giải quyết những tồn tại, hạn

chế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu thực trạng BHYT

tại tỉnh Viêng Chăn nước Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào (CHDCNDL)

trong 5 năm qua (2005-2010) ” với mục tiêu như sau:

1 Mô tả thực trạng hoạt động BHYT tại tỉnh Viêng Chăn ở nước Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào (CHDCNDL) trong 5 năm 2005-2009

2 Mô tả thực trạng mức độ hưởng lợi của bệnh nhân tham gia BHYT tại bệnh viện tỉnh Viêng Chăn năm 201.

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa và khái niệm về BHYT

1.1.1 Định nghĩa về Bảo hiểm:

Bảo hiểm là phương pháp lập quỹ dự trữ tài chính do những người có cùngkhả năng gặp một loại rủi ro tổn thất nào đó đóng góp tạo nên Từ đó, quỹ sẽgiúp bù đắp những tổn thất do rủi ro bất ngờ xảy ra, nhằm đảm bảo đời sốngvật chất cho những người tham gia lập quỹ

1.1.2 Khái niệm về BHYT:

Ở các nước trên thế giới có những quan niệm khác nhau về BHYT Theo

từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995 thì BHYT được định nghĩa

như sau: “BHYT: loại hình bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm

huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” [15]

Còn ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa về BHYT nhưsau:“BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khoẻ, khôi phục lại sức khoẻ hoặc cải thiện sức khỏe của người tham gia BHYT” [15]

Mặc dù có nhiều quan niệm khác nhau như vậy nhưng điểm chung nhất đều

xác định “BHYT là một loại hình bảo hiểm huy động sự đóng góp của cá

nhân, tập thể cộng đồng để hình thành và sử dụng quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, chăm sóc sức khoẻ cho người dân, đảm bảo

an toàn xã hội và phục vụ cho sự phát triển của đất nước’’[15]

1.2 Những nguyên tắc chung của BHYT [19].

- Chỉ bảo hiểm những gì có tính chất thiên tai, tai nạn bất ngờ không lườngtrước được, chứ không bảo hiểm những gì chắc chắn sẽ xảy ra hoặc đã xảy ra

- Chỉ bồi thường khi người tham gia bảo hiểm bị tổn thất do gặp rủi ro vàphần bồi thường không thể nhiều hơn quyền lợi bảo hiểm mà họ có

- Lấy số đông bù cho số ít Bảo hiểm dựa trên lý thuyết xác suất Nguyên lý

cơ bản của nó thể hiện trong quy luật số đông: nhiều yếu tố cùng xảy ra trongđiều kiện giống nhau sẽ dẫn đến kết quả hầu như không phụ thuộc vào ngẫunhiên nữa mà ít nhiều mang tính quy luật Vận dụng điều đó, bảo hiểm có thểtính toán được mức độ rủi ro của bảo hiểm Từ đó tính được chi phí bồithường, biểu phí bảo hiểm… và các nghiệp vụ khác của bảo hiểm

- Cùng chia sẻ trách nhiệm: Bảo hiểm không có nghĩa là trút hết trách nhiệmcho cơ quan bảo hiểm mà người tham gia bảo hiểm cũng có trách nhiệm chăm

lo bảo quản tài sản, sức khoẻ con người mình nhằm hạn chế tổn thất xảy ra ởmức độ thấp nhất chỉ khi nào đã áp dụng hết những biện pháp cần thiết và hợp

lý mà tổn thất xảy ra thì bảo hiểm mới bồi thường Còn nếu người tham giabảo hiểm vi phạm nguyên tắc này thì người bảo hiểm bị từ chối bồi thường

1.3 Vị trí của BHYT trong hệ thống an sinh xã hội ở CHDCND Lào [18] [19]

BHYT và vấn đề chăm sóc sức khoẻ toàn dân luôn là một trong nhữngvấn đề quan tâm hàng đầu trong các chính sách ASXH, góp phần quan trọngtrong việc đảm bảo sự an toàn cho các thành viên trong xã hội nói riêng và ổnđịnh xã hội nói chung

BHYT là một chính sách xã hội lớn, là loại hình đặc biệt, mang ý nghĩanhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hộitrong chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân BHYT là cơ chế kinh tế, theo đó

90 % người khoẻ giúp 10 % người cần chữa bệnh, mức đóng góp theo luỹ kếlương nhưng hưởng thụ thì theo bệnh tật BHYT còn giúp kiểm soát hoạt độnghành nghề tư nhân về y dược

Có thể nói rằng BHYT giữ vai trò quan trọng trong hệ thống ASXH, vàchăm sóc sức khoẻ cho toàn dân góp phần hoàn thành các chính sách an sinh

do nhà nước đề ra, cũng như giảm bớt khoảng cách giữa các vùng miền,khoảng cách giàu nghèo

1.4 Bản chất của BHYT [18][20]

Bản chất của BHYT là huy động sự đóng góp của số đông để chi trả cho số

ít đối tượng tham gia khi đi KCB BHYT giúp giảm thiểu thiệt hại kinh tế củatừng cá nhân, đơn vị, giảm được nguồn chi phí Ngân sách Nhà nước, tăng tiếtkiệm xã hội Hơn nữa, BHYT còn có khoản quỹ nhàn rỗi được đầu tư ở cáclĩnh vực khác nhau, nên quỹ BHYT luôn được bảo toàn và tăng trưởng

Sự ra đời của BHYT là một tất yếu khách quan Xuất phát từ nhu cầu đượcchăm sóc sức khoẻ, từ mong muốn có được một cuộc sống khỏe mạnh mà dịch

vụ y tế đã ra đời và ngày càng đáp ứng tốt hơn nhu cầu của người dân Cùngvới hệ thống cứu trợ xã hội và ưu đãi xã hội, BHXH nói chung và BHYT nóiriêng thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự ổn định xã hội Với vai tròcực kỳ quan trọng đó nên ở mỗi quốc gia BHXH đều do Nhà nước đảm nhận

tổ chức thực hiện

BHYT mang tính cộng đồng, cùng nhau chia sẻ những rủi ro liên quan đếnsức khoẻ Thông qua tính cộng đồng này bản chất nhân văn của BHYT đượcthể hiện rõ hơn bao giờ hết Điểm khác biệt cơ bản của BHYT so với loại hìnhbảo hiểm thương mại là đóng góp dựa vào khả năng thu nhập của mỗi nhómdân cư, nhưng mức hưởng thụ lại theo nhu cầu điều trị bệnh Khi số ngườitham gia BHYT càng đông thì khả năng đáp ứng quyền lợi cho người tham giacàng tốt, ngược lại khi số người tham gia BHYT càng ít thì việc đảm bảoquyền lợi cũng bị hạn chế, do khả năng tương hỗ trong cộng đồng là khôngnhiều

BHYT là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ, nó điều tiếtmạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với ngườigià, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp Sự đoàn kết lẫnnhau trong BHYT dựa trên cơ sở của sự tương trợ không điều kiện, sự hợp táccùng chung lòng, chung sức và gắn bó chặt chẽ với nhau

BHYT sẽ san sẻ rủi ro giữa các cá nhân, đơn vị tham gia làm cho sản xuấtkinh doanh không bị đình trệ, đời sống xã hội không bị xáo trộn góp phầnchăm sóc sức khoẻ cho người dân, là loại hình bảo hiểm văn minh của nhânloại BHYT tạo nguồn kinh phí cho ngành y tế đổi mới nâng cấp trang thiết bị

và tăng cường công tác giám sát, xoá bỏ phân biệt đối xử với người bệnh nhằmnâng cao chất lượng KCB.

BHYT chăm sóc đối tượng tham gia từ tuyến KCB cơ sở nên hạn chế đượcthiệt hại, góp phần vào công tác y tế dự phòng giảm chi phí KCB xã hội, nângcao hiệu quả kinh tế- xã hội

BHYT vừa mang bản chất nhân đạo, xã hội cộng đồng vừa mang bản chấtkinh tế liên quan đến mọi tầng lớp dân cư và trong các mặt của đời sống kinhtế- xã hội

BHYT là hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận Xuất phát từ nguyên tắccộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả, BHYT đã loại trừ mụctiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT, vì vậyhoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận [3]

1.5 Vai trò của BHYT [18][19][28]

- BHYT là nguồn hỗ trợ về tài chính cho người tham gia, đáp ứng nhucầu KCB khi người tham gia BHYT gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật Tham giaBHYT người bệnh sẽ được BHYT thanh toán toàn bộ hoặc một phần chi phíKCB dựa trên nguyên tắc san sẻ rủi ro, giúp người bệnh vượt qua cơn hoạnnạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống giađình

BHYT là một phạm trù tất yếu của xã hội phát triển đóng vai trò quantrọng không những đối với người tham gia bao hiểm, các cơ sở y tế mà còn

là thành tố quan trọng trong việc thực hiển chủ trương xã hội hóa công tác y

tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thànhphần tham gia KCB cho nhân dân

- BHYT góp phần giảm gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước, bởi quỹBHYT cũng như BHXH được hình thành từ sự đóng góp của người tham giaBHYT, từ sự hảo tâm của các tổ chức- cá nhân Hiện nay kinh phí cho BHYTđược hình thành chủ yếu vai trò như sau:

1.5.1 Phục vụ xã hội

Với mục tiêu là chính sách an sinh xã hội, thiết yếu BHYT được sử dụng

để phục vụ xã hội, phục vụ người dân trong cả nước, những người có hoàncảnh khó khăn, tương thân tương ái lẫn nhau, chia sẻ ,…

1.5.2 Bảo vệ sức khỏe cộng đồng.

BHYT là một chính sách ASXH, góp phần bảo vệ sức khỏe cho nhân dân.BHYT sẽ đảm bảo cho những người tham gia BHYT và các thành viên giađình họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện sớm bệnhtật để chữa trị và khôi phục lại sức khỏe sau bệnh tật

1.5.3 Góp phần thực hiện chính sách an sinh.

Khi đề ra chính sách nào đó, Nhà nước sẽ thông qua nó để thực hiện nhữngmục đích chính trị tùy theo điều kiện từng quốc gia Vì vậy, chính sách KCBcho nhân dân hay chính sách BHYT là một chính sách mà thông qua đó Nhànước thực hiện mục tiêu ASXH của mình Thông qua chính sách BHYT, cácđối tượng NLĐ gặp khó khăn như người nghèo, thương bệnh binh sẽ đượchưởng lợi trong việc CSSK

1.5.4 Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế

Ngoài việc giúp Nhà nước thực hiện chính sách ASXH, BHYT còn gópphần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế.Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế, đồngthời phát triên đa dạng các thành phần tham gia KCB Đối tượng tham giaBHYT được lựa chọn cơ sở KCB, không phần biệt trong hay ngoài công lập vàđược Quỹ BHYT thanh toán với mức phí tương đương

1.5.5 Điều tiết thu nhập.

Nguyên tác cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó

đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người thamgia BHYT Do vậy, BHYT không có khoản thu lợi nhận và hoạt động không vìmục đích lợi nhuận

Phương thức đoàn kết, tương trợ chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng

sự điều tiết nhằm cân bằng xã hội Đối tượng tham gia BHYT không ngừng

mở rộng phát triển và định hướng cho những đối tượng khác nhau, không phânbiệt giữa NLĐ có thu nhập cao với NLĐ có thu nhập thấp, giữa người đi làmviệc với người thất nghiệp hoặc đã nghỉ hưu

1.5.6 BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các

cơ sở y tế

Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanh toán chiếm

tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ sở y tế (khoảngtrên 30%) Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ động trong việcphục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế Vì vậy, hiện nay ngoài

cơ sở y tế công lập ký hợp đồng với cơ quan BHYT, các cơ sở y tế dân lậpcũng đã bắt đầu tham gia [15]

1.6 Phân loại BHYT [18][19]:

- Căn cứ vào loại hình BHYT, chúng ta có thể chia ra như sau:

•BHYT bắt buộc: được thực hiện trên cơ sở bắt buộc của người tham gia.

•BHYT tự nguyện: thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia.

•BHYT xã hội: Là loại hình bảo hiểm mang tính bảo trợ xã hội, hoạt động

không vì mục đích kinh doanh

•BHYT kinh doanh: Là loại hình BH hoạt động mang tính kinh doanh

•BHYT người nghèo: Là loại hình bảo hiểm mang tính bảo trợ xã hội, hoạt

động không vì mục đích kinh doanh, dành cho người nghèo

- Căn cứ vào phương thức chi trả BHYT:

•BHYT chi trả trực tiếp: Các đối tượng được cơ quan BHYT chi trả trực tiếp.

•BHYT chi trả gián tiếp: Các đối tượng được cơ quan BHYT chi trả thông

sở y tế Tuy nhiên, nếu KCB trong các trường hợp cố tình tự huỷ hoại bảnthân, trong tình trạng say, vi phạm pháp luật hoặc một số trường hợp loại trừtheo quy định của BHYT thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc giakhác nhau, trong đó quy định một số loại bệnh mà người đến KCB đó đượcngân sách nhà nước đài thọ chi phí Cơ quan BHYT cũng không có tráchnhiệm đối với người được BHYT nếu họ khám chữa những bệnh thuộc chươngtrình này

Tuy nhiên, do hoạt động BHYT có 2 loại hình thức bắt buộc và tự nguyệnnên có thể có các quy định khác nhau về phạm vi BHYT cho 2 nhóm đối tượngnày Thông thường phạm vi BHYT của nhóm đối tượng tự nguyện linh hoạthơn nhóm đối tượng BHYT bắt buộc, do họ được quyền chon phạm vi BHYTtheo nhu cầu

BHYT tại Lào bước đầu giới hạn trong phạm vi KCB đối với BHYT bắtbuộc Chi phí KCB gồm: tiền thuốc thiết yếu dịch truỳên, máu tiền xét nghiệmchiếu chụp Xquang,

1.7.2 Điều kiện hưởng BHYT

Cụ thể: trong trường hợp gặp rủi ro ốm đau phát sinh nhu cầu KCB thìhoạt động BHYT sẽ đền bù rủi ro về mặt kinh tế bằng hai phương pháp phânphối lại như sau :

- Phân phối lại từ những người khoẻ mạnh cho những người ốm đau Tại mộtthời điểm nhất định phải có sự đóng góp của một số lượng người tham gia đủlớn để chi trả chi phí KCB cho một nhóm người hiện đang ốm đau Vào thờiđiểm đó những người khoẻ mạnh vẫn phải đóng góp cho cộng đồng nhữngngười tham gia BHYT

- Phân phối lại theo thời kỳ có tình trạng sức khoẻ tốt cho thời kỳ có sức khoẻyếu Những người khoẻ mạnh vẫn phải đóng góp BHYT để tự phòng cho ốmđau, những lúc khoẻ còn làm việc đóng góp cho chính bản thân khi về già.Qua đây ta thấy hoạt động của BHYT có một số đặc thù sau :

- Người tham gia BHYT đóng góp bằng tiền nhưng khi KCB lại nhận đượcquyền lợi bằng hiện vật, những quyền lợi này bao gồm các dịch vụ y tế nhưKCB bằng các thiết bị y tế chuẩn đoán và chữa trị bệnh tật của các bác sĩ,thuốc men và chăm sóc y tế tại bệnh viện

- Đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro quyết định phương thức hoạt động trongBHYT Sự chia sẻ rủi ro trong phạm vi cộng đồng những người tham giaBHYT với giá trị bằng nhau khi có cùng bệnh như nhau và với sự điều tiết của

xã hội Căn cứ vào quyền hạn và nghĩa vụ trong pháp luật quy định hoạt độngBHYT, đảm bảo sự cân đối được giữa tổng số đóng góp với việc thanh toáncho những rủi ro ốm đau chung của cộng đồng

- Tuỳ theo điều kiện kinh tế mỗi nước có cách thức tổ chức BHYT khác nhau,song đều được coi là giải pháp hữu hiệu trong công tác chăm sóc và bảo vệ sứckhoẻ cho người dân.

1.7.3 Các trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT

Phạm vi BHYT loại trừ các trường hợp

- Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh,HIV/AIDS và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả thôngqua các chương trình y tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác;

- Chẩn đoán, điều trị bệnh lậu, bệnh giang mai;

thai sớm; khám sức khoẻ, kể cả khám sức khoẻ định kỳ (trừ khám sức khỏe tại

trường học đối với học sinh sinh viên); khám tuyển lao động, tuyển sinh, tuyển

nghĩa vụ quân sự; thực hiện các dịch vụ kế hoạch hoá gia đình và điều trị vôsinh;

- Các dịch vụ, phẫu thuật thẩm mỹ; chân tay giả; mắt giả; răng giả; kính mắt;máy trợ thính;

- Điều trị các bệnh đã được xác định là BNN, tai nạn chiến tranh, thảm họa;

- Điều trị các trường hợp: tự tử; cố ý gây thương tích; nghiện chất ma tuý,các chất gây nghiện khác và các tổn thương do hành vi vi phạm pháp luật gâyra;

tâm thần;

- KCB, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà

dụng các thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy

định của Bộ Y tế nhưng được phép lưu hành tại Lào theo Luật về dược và vậtliệu y tế số 472/BYT ngày 19/04/2002) cho phép bệnh viện tuyến tỉnh đượcquyền sử dụng, thuốc theo yêu cầu riêng của người bệnh; sử dụng các phươngpháp chữa bệnh chưa được phép của Bộ Y tế; các trường hợp tham gia nghiêncứu, thử nghiệm lâm sàng.

1.8 Quỹ BHYT [18][20][24][26]

1.8.1 Nguồn hình thành quỹ

Quỹ BHYT là quỹ tài chính độc lập, hình thành chủ yếu từ nguồn đóng gópcủa người tham gia bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm Quy mô của quỹ phụ thuộcchủ yếu vào số lượng thành viên tham gia và mức đóng của mỗi thành viên.Nếu người tham gia là NLĐ và NSDLĐ thì quỹ BHYT được hình thành từ sựđóng góp của cả hai bên Thông thường NSDLĐ đóng 50- 60% và NLĐ đóng34-35% mức phí bảo hiểm Mặt khác quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một

số nguồn khác như:

- Các khoản viện trợ từ các tổ chức Quốc tế

- Các khoản viện trợ từ các tổ chức từ thiện trong và ngoài nước

- Các khoản thu khác (nếu có)

Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như xác suất mắc bệnh, chi phí y

tế, độ tuổi tham gia BHYT Ngoài ra có thể có nhiều mức phí khác nhau chonhững người có khả năng tài chính khác nhau trong việc nộp phí lựa chọn Mặtkhác chi phí y tế phụ thuộc vào các yếu tố: tổng số lượt KCB, số ngày bìnhquân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho một lần KCB

1.8.2 Quản lý quỹ BHYT bắt buộc

Số thu BHYT bắt buộc được phân bổ như sau:

phòng KCB

• Quỹ KCB trong năm không sử dụng hết được kết chuyển và quỹ

dự phòng

quỹ KCB thì được bổ sung từ quỹ dự phòng; trường hợp sử dụng hết quỹ dựphòng thì được phép tạm ứng từ các nguồn phí còn dư khác của quỹ BHXH đểđảm bảo chi trả đầy đủ, kịp thời các chế độ theo quy định về quản lý tài chínhhiện hành đối với BHXH ở Lào

toán hàng năm được cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi tiêu do Nhànước quy định

phiếu kho bạc Nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành vàđược thực hiện các biện pháp khác nhau nhằm bảo tồn và tăng trưởng quỹBHYT nhưng phải đảm bảo đúng quy định và khả năng chi trả cho người thamgia khi cần thiết

1.8.3 Quản lý sử dụng quỹ BHYT Tự nguyện:

BHYT tại CHDCND Lào chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT

TN Liên Bộ Y tế - Tài chính quy định chi tiết và hướng dẫn sử dụng quỹBHYT TN Nguồn quỹ BHYT TN được hạch toán riêng và sử dụng để chi chocác nội dung sau:

Số thu từ tiền sinh lời, nguồn tài trợ, viện trợ từ các tổ chức và cá nhântrong và ngoài nước, các khoản thu hợp pháp khác ( nếu có ) được hạch toánvào quỹ dự phòng KCB BHYT TN.

1.8.4 Mục đích sử dụng quỹ

BHYT bắt buộc và tự nguyện có đối tượng tham gia khác nhau Do vậy,phạm vi và các khoản chi cũng có những nét khác biệt, cụ thể như sau:

- Chi thanh toán chi phí KCB cho người được hưởng BHYT: đây là

khoản chi lớn và thường xuyên của Quỹ BHYT Mức phí KCB của BHYT TNthanh toán cho các cơ sở KCB cũng được xác định giới hạn theo hợp đồng giaokết;

- Chi dự trữ- dự phòng giao động lớn: đây là khoản chi được thực hiện

trong một thời gian dài, trên cơ sở dồn tích nhằm đảm bảo khả năng chi trả chongười tham gia;

- Chi đề phòng, hạn chế tổn thất: đây là khoản chi nhằm mục đích làm giảm

thiểu tổn thất khi rủi ro xảy ra; từ đó có thể làm giảm thiểu chi phí y tế chongười tham gia BHYT;

- Chi quản lý: đây là khoản chi cho cán bộ nhân viên cơ quan BHXH để vận

hành hoạt động của cả một hệ thống, khoản chi này giúp cho bộ máy làm việccủa cơ quan BHXH hoạt động một cách thuận lợi

1.9 BHYT một số nước trên thế giới

1.9.1 BHYT tại Canada [15]

Canada là một nước có diện tích lớn tại Bắc Mỹ Pháp luật ở Canada nóichung và pháp luật về BHXH-BHYT rất phức tạp Chỉ riêng ở lĩnh vực CSSKCanada có rất nhiều luật khác nhau Mặt khác, riêng một vấn đề BHYT phảithực hiện theo nhiều luật khác nhau Ví dụ như vấn đề về chế độ được hưởng,

về khiếu kiện, về chi trả,…nói chung hoạt động BHYT có quan hệ và chịu sựđiều chỉnh của rất nhiều luật Hàng năm có sự thỏa thuận giữa chính quyền TW

và chính quyền tỉnh về việc cung cấp tài chính cần thiết để thực hiện BHYT,được gọi là Chương trình CSSK công cộng

Do đặc thù là chi phí KCB do Ngân sách Nhà nước cấp hàng năm nênkhông có Quỹ BHYT, do đó không có bộ phận làm nhiệm vụ quản lý quỹ.Chính quyền địa phương có vai trò quan trọng đối với chương tŕnh Có tỉnh,hàng năm, chính quyền địa phương ký hợp đồng về KCB với các cơ sở KCB

và thầy thuốc hoặc người hành nghề KCB đủ tư cách (được cấp phép) Sau này

tổ chức về BHYT của tỉnh căn cứ vào hợp đồng này để thực hiện thanh toánchi phí

Chính phủ Canada đă chi rất nhiều tiền cho BHYT Năm 2003, Chính phủCanada đã chi hơn 103 tỷ đô la Canada (chiếm 10.1% GDP) cho BHYT, tínhbình quân mỗi người dân Canada được hưởng trợ cấp hơn 3.200USD/năm choCSSK

1.9.2 BHYT tại Thái Lan [8][9]

Thái Lan bắt đầu làm BHYT tự nguyện từ năm 1983 Tại điểm đó, GDPcủa Thái Lan là 563USD/ bình quân đầu người Chương trình BHYT tựnguyện này được tổ chức cho nông dân cận nghèo và trung lưu, được nhà nước

hỗ trợ tới 50% phí BHYT thông qua Bộ Y tế Mỗi thẻ BHYT được Bộ Y tếThái Lan cấp 500 bạt Người có thẻ BHYT được KCB tại các cơ sở y tế cônglập và phải đi KCB theo tuyến chuyên môn kỹ thuật Năm 1988, sau 5 năm,toàn quốc có 2,1 triệu thẻ; tới năm 1996 được 6 triệu thẻ trong tổng số 60 triệudân của Thái Lan Với 18 năm làm liên tục, được Nhà nước hỗ trợ nguồn kinhphí rất lớn, tỉ lệ tham gia BHYT tự nguyện mới đạt 9-10% dân số [12][14].BHYT bắt buộc được Thái Lan triển khai vào cuối thập kỷ 80 cho NLĐcác doanh nghiệp tư nhân Đến năm 1997, Thái Lan công bố chiến lược BHYTtoàn dân khi GDP vượt quá 2000USD/người/năm Thái Lan cũng là nước cónhiều kinh nghiệm thực hiện các chương trình BHYT tự nguyện từ năm 1983cho nông dân cận nghèo và trung lưu, được nhà nước hỗ trợ 50% phí BHYT

thông qua Bộ Y tế Mỗi thẻ BHYT được Bộ cấp 500 bạt Người có thẻ BHYTđược KCB tại các cơ sở y tế công lập và phải đi KCB theo tuyến chuyên môn

kỹ thuật Tới năm 1996 đã có 6 triệu thẻ trong tổng số 60 triệu dân cưa TháiLan[14]

1.9.3 BHYT tại Cộng hòa Liên bang Đức [8][15]

Cộng ḥòa Liên bang Đức là quốc gia có thành công nhất định trong lĩnhvực BHYT Có hai loại hhình BHYT gồm công và tư nhân đang tồn tại và pháttriển BHYT công là hhình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc,trong khi BHYT tư nhân là bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro

cá nhân

Quỹ BHYT được phân loại theo các tiêu chí nghề nghiệp – xă hội Các quỹBHYT được tổ chức theo hhình thức các cơ quan tự quản theo luật công LuậtBHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT có kết dư, năm sau quỹ đó phải giảmmức đóng, ngược lại nếu trong năm bội chi, các quỹ đó có quyền tăng mức phícho phù hợp cân đối thu chi Ngoài ra, Luật BHYT cho phép các quỹ BHYTđược lập quỹ dự pḥòng, với mức quy định không vượt quá phạm vi chi trongmột tháng và tối thiểu phải đủ chi trong một tuần Tiền tạm thời nhàn rỗi củaquỹ BHYT chỉ được gửi Ngân hàng, mua công trái, không được đầu tư vàolĩnh vực khác

Cộng hòa Liên bang Đức là một đất nước có BHYT tương đối sớm trên thếgiới Từ những năm 1884, BHYT Cộng hoà liên bang Đức đã tương đối hoànthiện và đã đạt tiêu chí BHYT toàn dân trên cơ sở hoạt động BHYT theo luậtđịnh Vì vậy, tất cả mọi người đều phải tham gia BHYT bắt buộc, BHYT tựnguyện chỉ cho phép các cá nhân có mức thu nhập xã hội cao (trên45.900Euro/năm) hoặc các công chức viên chức có mức thu nhập dưới 45.900Euro sau khi đã đóng BHYT bắt buộc, được phép mua các loại hình BHYT bổsung khác cho bản thân hoặc cho gia đình

Quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện vì thế cũng rất khácnhau, tuỳ theo các mức phí mà có các gói dịch vụ tương ứng, nhằm chi trả mộtphần chi phí cho người bệnh và hầu hết các loại hình BHYT tự nguyện đều do

tư nhân cung cấp Vì vậy, từng mức thu và chi đều phải được xác định và cânđối cụ thể trong đó có tính đến cơ cấu lợi nhuận Tính đến 2003, tỷ lệ ngườitham gia BHYT tự nguyện tại Cộng hoà liên bang Đức chỉ chiếm có 9,7% dân

số [2].

1.9.4 BHYT tại Việt Nam [8]

Tại Việt Nam, chính sách BHYT được xây dựng theo loại hình BHYT xãhội, là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động

sự đóng góp của NSDLĐ, NLĐ, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phíKCB theo quy định cho người có thẻ BHYT khi ốm đau[5] Điểm cơ bản trongphương thức chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT trong giai đoạn này

là thanh toán thực chi, bãi bỏ trần thanh toán trong điều trị nội trú, một số loạithủ thuật, phẫu thuật được thanh toán trong điều trị nội trú, chi phí của nhiềuloại vật tư y tế tiêu hao được BHYT thanh toán không nằm trong cơ cấu giádịch vụ y tế [3], đối với đối tượng bắt buộc bắt buộc là bãi bỏ quy định cùngchi trả 20% Có thể nói, quyền lợi của người có thẻ BHYT giai đoạn này được

mở rộng gần như tối đa, và đến năm 2005 quỹ BHYT bắt đầu bị bội chi Ngày14/11/ 2008 Luật BHYT đầu tiên tại Việt Nam ra đời, đánh dấu một bướcngoặt lớn trong chính sách BHYT tại Việt Nam Điểm thay đổi cơ bản trongchính sách BHYT mới là bệnh nhân phải cùng chi trả chi phí KCB (trừ một sốđối tượng đặc biệt), tăng mức đóng, mở rộng đối tượng và có lộ trình tiến tớiBHYT toàn dân vào năm 2014 bằng cách chuyển dần các đối tượng tham giaBHYT tự nguyện sang diện BHYT bắt buộc Trong thời gian các đối tượngchưa thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc thì tiếp tục tham gia BHYT tựnguyện, BHYT tự nguyện là giai đoạn quá độ để tiến tới BHYT toàn dân

Các loại hình BHYT ở Việt Nam hiện nay

- BHYT bắt buộc: áp dụng cho các đối tượng được hưởng lương và sinh hoạt

phí theo chuẩn của Bộ Lao động - TB&XH Trừ đối tượng người nghèo cómức đóng 130.000 đồng/người/năm còn các đối tượng khác trong nhóm BHYTbắt buộc có mức đóng bằng 3% tiền lương, tiền công theo hợp đồng lao động,tiền sinh hoạt phí hoặc 3% mức lương tối thiểu hiện hành tuỳ theo từng nhómđối tượng

- BHYT tự nguyện: áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia BHYT

[4], bao gồm 2 nhóm đối tượng là BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên và BHYT

tự nguyện nhân dân Năm 2009 là năm tiến hành triển khai loại hình này

1.10 BHYT ở nước Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào

Nước CHDCNL Lào được thành lập vào ngày 2/12/1975 Trong thời kỳđầu, Lào gặp rất nhiều khó khăn về mọi mặt của cuộc sống, đặc biệt là vấn đề

y tế Nguồn kinh phí hoạt động, các cơ sở hạ tầng Y tế đề xuống cấp và khôngđược sửa chữa Kết quả tất yếu là chi phí KCB tăng, trong khi người dân chưađược đáp ứng đầy đủ về nhu cầu KCB

Năm 1994, Nhà nước Lào áp dụng chế độ thu một phần viện phí để đảmbảo tốt công tác CSSK cho nhân dân Tuy nhiên, chế độ này hầu như chỉ cónhững người thu nhập khá mới có khả năng tiếp cận, trong khi đại bộ phận dân

cư là những người có thu nhập trung bình và người nghèo khó có thể tiếp cậnđược với dịch vụ y tế Điều này dẫn đến việc không đảm bảo công bằng trongCSSK của nhân dân Từ đó, Nhà nước đã ban hành các chính sách về BHYTnhằm thúc đẩy công bằng trong CSSK của người dân [19]

BHYT tại Lào mới được thí điểm vào năm 2002 Chương trình BHYT dựatrên cộng đồng được thực hiện tại Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào do WHOtrợ giúp kỹ thuật Đây là mô hình được WHO đánh giá là có tính khả thi caocho một số nước đang phát triển Hoạt động BHYT dựa vào cộng đồng củaLào được điều hành từ các Ban Quản lý dự án ở địa phương bao gồm: Chủ tịchQuận, Huyện làm trưởng ban, các thành viên là đại diện bệnh viện huyện, cơquan tài chính, các đoàn thể và trưởng các thôn [19]

Đối tượng vận động và điều kiện tham gia BHYT dựa vào cộng đồng làtoàn thể gia đình, những người có tên trong hộ khẩu được coi là một đơn vịtham gia BHYT [19]

Quỹ BHYT từ quĩ đóng góp của cộng đồng theo hộ gia đình có áp dụnggiảm phí cho các loại hộ tham gia đông Phí thu theo tháng hoặc quí, được gửitại tài khoản ngân hàng và được thanh toán cho bệnh viện có ký hợp đồngkhoán quĩ [19]

Quyền lợi người tham gia [8]:

viện sau khi đã đóng BHYT ít nhất 4 tháng Có các thời gian chờ đợi điều trịcho các loại hình điều trị đặc biệt khác nhau

thiết yếu KCB nội trú có bao gồm cả tiền ăn, tiền vận chuyển bệnh nhân nếu làcấp cứu, tuy nhiên chỉ được hưởng 90 ngày nằm viện trong 1 năm và khôngchịu thanh toán các trường hợp không có trong chế độ BHYT hoặc ở các cơ sở

y tế không do BHYT chỉ định

động và BNN [23]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được chia làm hai địa điểm chính:

- Nghiên cứu tiến hành tại tỉnh Viêng Chăn nhằm lấy số liệu trong 5 năm(2005-2009)

- Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện tỉnh Viêng Chăn nhằm lấy số liệutrong năm 2011

2.1.1 Đặc điểm điểm tỉnh Viêng Chăn

Tỉnh Viêng Chăn được thành lập vào năm 1982, có diện tích 22,554 km2,dạng địa hình chiếm 1/3 là đồng bằng, 2/3 là cao nguyên, đồi núi Tỉnh Viêngchăn gồn có 13 huyện, có 524 làng, có 8 đặc khu phát triển và 70 cận bản làng

Có 83.017 hộ gia đình, với dân số 450.006 người Có 3 bộ tộc chính gồm:

- Bộ tộc Lào lùm có 282.444 người, chiếm 62,53%

- Bộ tộc Hơ Mông có 97.339 người, chiếm 20,98 %

- Bộ tộc khơ Mú có 70.031 người, chiếm 15,93

Phần lớn dân cư ở đây nông dân (85%), nghề buồn bán, làm kinh tế (15%).Nhân dân sống ở vùng sâu vùng xa chiếm 75.7%, sống ở đô thị chiếm 24.3%

Số hộ nghèo trong toàn tỉnh là 6,572 hộ (2009)

2.1.2 Đặc điểm bệnh viện tỉnh Viêng Chăn

Bệnh viện tỉnh Viêng Chăn là bệnh viện đầu tiên được xây dựng mới nhờ100% vốn của các nhà tài trợ nước ngoài Bệnh viện được xây dựng tại làngPhôn Mi, huyện Viêng Khăm tỉnh Viêng Chăn với diện tích là 1.01 héc ta vớiquy mô 90 giường bệnh và gồm 17 khoa phòng trực thuộc bệnh viện Đến năm

2000 BỆNH VIỆN bắt dầu cung cấp dịch vụ KCB cho người dân trong tỉnh vàmột số người dân các tỉnh xung quanh Đến năm 2011, toàn bệnh viện có 187cán bộ công nhân viên đang làm việc

2.2 Thời gian nghiên cứu

Thời gian tiến hành nghiên cứu trong 01 năm (Từ tháng 10/2010-10/2011)

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu là mô tả hồi cứu kết hợp với điều tra ngang có so sánh

2.3.2 Đối tượng nghiên cứu

- Đối với mục tiêu 1:

Tất cả các số liệu lưu về BHYT được thống kê tại Bệnh viện Tỉnh ViêngChăn trong 05 năm (từ 2005-2009)

Số liệu được thu thập sử dụng bảng thu thập số liệu được thiết kế sẵn, đầy

đủ về các thông tin liên quan đến công tác triển khai BHYT

- Đối với mục tiêu 2:

Bệnh nhân nội trú có thẻ BHYT: Phỏng vấn 200- 400 bệnh nhân nội trú

có thẻ BHYT tại bệnh viện trong thời gian từ tháng 5/2011 đến tháng 7/2011

Bệnh nhân nội trú không có thẻ BHYT: Phỏng vấn 200- 400 bệnh nhân

không có thẻ BHYT ra viện thuộc các khoa trong thời gian tháng 5 đến tháng 7năm 2011

Tiêu chuẩn lựa chọn

Các đối tượng tham gia bảo hiểm và không tham gia BHYT trong thời giannghiên cứu, chọn mẫu tiện lợi: tất cả bệnh nhân ra viện đều được phỏng vấn,

Cán bộ quản lí Bệnh viện: gồm ban giám đốc, trưởng khoa, trưởng phòng ,

cán bộ quản lí BHYT sử dụng bộ câu hỏi bán cấu trúc, kết hợp với thảo luậnnhóm

Nhân viên y tế là các bác sỹ điều trị và điều dưỡng viên: mỗi khoa 4 người,

Phỏng vấn bằng bộ câu hỏi bán cấu trúc kết hợp tổ chức thảo luận nhóm

Thu thập số liệu bằng bảng được thiết kế sẵn, đầy đủ về các thông tin liên

quan đến công tác triển khai BHYT

2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

Cán bộ điều tra là nhân viên y tế của trường Cao đẳng Y tế thuộc Bộ Y tế,dưới sự giám sát trực tiếp của Bộ y tế Các cán bộ này sẽ được đào tạo kỹlưỡng về mục tiêu của nghiên cứu, cách thức thu thập số liệu, tiến hành thuthập qua báo cáo thống kê lưu trữ tại BHXH, học viên là người hướng dẫn vàgiám sát quá trình thu thập số liệu, phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân tại bệnh việntỉnh

- Yêu cầu đối với cộng tác viên:

• Nhiệt tình, có thời gian tham gia đề tài

chủ đề tài đề ra

- Nhiệm vụ của cộng tác viên

• Phụ trách thu thập, sao ghi thông tin cần thiết từ các sổ sách báo cáo

• Cộng tác viên sẽ chuyển các phiếu điều tra đã hoàn thành về cho chủ đềtài tổng hợp sau khi kết thúc đợt thu thập theo mẫu yêu cầu

Sổ sách của cơ quanBHYT tỉnhPhân bố các loại

thẻ BHYT rasao?

% từng loại thẻ BHYT Sổ sách của cơ quanBHYT tỉnh

Bao nhiêu bệnhnhân có và không

có BHYT đếnkhám tại BỆNHVIỆN tỉnh?

% Bệnh nhân có thẻBHYT trên tổng sốđến phòng khám

Sổ sách theo dõiBHYT của bệnhviện tỉnh

Có bao nhiêubệnh nhân nằmviện điều trị nộitrú có và không

có BHYT?

% bệnh nhân có thẻBHYT nằm điều trịnội trú trong tổng sốbệnh nhân nội trú

Sổ sách theo dõiBHYT của bệnhviện tỉnh

Tình trạng cânđối quỹ trong cácnăm ra sao?

Tỷ lệ % chi cho BHYTtrong tổng số thu

Sổ sách theo dõiBHYT của bệnhviện tỉnh

và trong thời giannằm viện là gì?

đi quá xa

nàn vì các thủ tụcBHYT phức tạp

• % người phàn nàn vì

có sự phân biệt trongKCB giữa nhóm cóBHYT và nhóm bệnhnhân trả phí

Bộ câu hỏi phỏngvấn bệnh nhân cóthẻ BHYT ra viện

sự hài lòng củangười bệnh rasao?

• % người phàn nàn vìthái độ không tốt củacán bộ y tế

muốn sử dụng thẻBHYT

số tiền phải chiphí cho đợt nằmviện là baonhiêu?

Trung bình một đợt nằm viện phải trả (ngàn kíp)

Bộ câu hỏi phỏngvấn bệnh nhân cóthẻ BHYT ra viện

số tiền đượcBHYT thanh toán

là bao nhiêu?

Trung bình một đợt điều trị được BHYT thanh toán (ngàn kíp)

Bộ câu hỏi phỏngvấn bệnh nhân cóthẻ BHYT ra viện

% người có nguyện vọng tham gia BHYT

Bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân chưa

có thẻ BHYT ra viện

Mức đóng tối đa mà người dân sẵn sàng trả

để có thẻ BHYT

Bộ câu hỏi phỏngvấn bệnh nhân chưa

có thẻ BHYT raviện

+ Khó khăn gì về quản lí quỹ

BHYT?

Kết quả nghiên cứuđịnh tính

Bộ câu hỏi phỏngvấn cán bộ quản líBHYT và lãnh đạobệnh viện

có thẻ BHYT?

+ Thày thuốc có phải hoạt động vất vả hơn khi phục vụ bệnh nhân BHYT không?

Kết quả nghiên cứuđịnh tính

Bộ câu hỏi phỏngvấn cán bộ trực tiếpKCB tại bệnh viện

2.6 Quản lý và xử lý số liệu

Số liệu sau khi được thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính bằngphần mềm Epidata 2.1 Phần mềm thống kê Stata 10 được sử dụng trong phântích số liệu

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được sự chấp thuận của Hội đồng khoa học trường đại học Y

Hà Nội Trước khi tham gia vào nghiên cứu, tất cả các thành viên tham gianghiên cứu sẽ được cung cấp thông tin rõ ràng liên quan đến mục tiêu và nộidung nghiên cứu Tất cả những thông tin thu thập được từ các nguồn số liệunghiên cứu sẽ được giữ bí mật

2.8 Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trong thời gian ngắn, hẹp trong một bệnh việntỉnh, do đó không đánh giá được quá trình triển khai công tác BHYT trong

cả nước

Khó tránh khỏi sai sót do thu thập số liệu từ các nguồn số liệu sẵn có

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

3.1 Mô tả thực trạng hoạt động BHYT tại tỉnh Viêng Chăn trong 5 năm

3.1.1 Mức độ bao phủ BHYT toàn tỉnh

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ người có BHYT của tỉnh Viêng Chăn 2005-2009

Nhận xét về mức độ bao phủ của BHYT: Tỷ lệ % số dân có thẻ BHYT

có xu hướng tăng dần qua các năm từ năm 2005 đến năm 2009 Đến năm 2009,

tỷ lệ người dân có BHYT đạt 14%, cao gấp 1,6 lần so với năm 2005 (8,8%)

Bảng 3.1: Tỷ lệ dân tham gia BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc

trong giai đoạn 2005-2009

Năm Dân số toàn tỉnh (người) Người tham gia BHYT BB và TN

Nhận xét: Tỷ lệ người dân có thẻ BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện

tăng qua các năm Năm 2005, chỉ có 5,84% người dân tham gia Đến năm

2009, tỷ lệ này tăng gần gấp đôi :11,29%

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ người nghèo có BHYT người nghèo

Nhận xét: Tỷ lệ người nghèo được nhận thẻ BHYT người nghèo tăng lên

qua các năm trong giai đoạn 2005-2009 Năm 2005, có 10,61% số người nghèo

có BHYT , đến năm 2009, tỷ lệ người nghèo có thẻ BHYT người nghèo đãtăng lên gấp 1,5 lần, đạt độ bao phủ 15,93%

Bảng 3.2: Phân bố tỷ lệ người tham gia các loại hình BHYT

Giai đoạn 2005-2009

Năm BHYT BB BHYT TN

BHYT người nghèo

Tổng số thẻ BHYT