Tăng huyết áp PGS hoàng anh tiến

 Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng cho xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ. Bệnh thận : Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do m

TĂNG HUYẾT ÁP

TS.BS HOÀNG ANH TIẾN

3 Chẩn đoán và phân loại được tăng huyết áp.

4 Điều trị được tăng huyết áp

1 ÐẠI CƯƠNG

Indonesia 6-15%, Đài Loan 28%, Malaysia 10-11%, Hà Lan: 37%, Pháp: 10-24%, Hoa

Kỳ 24%.

 Việt Nam: 1960: 1% dân số, 1982: 1,9%

và 1992: 11,79%, 2002 ở miền Bắc là 16,3%.

2 BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH

2.1.1 Tăng huyết áp thứ phát

2.1.1 Tăng huyết áp thứ phát

- U tuỷ thượng thận

 Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng cho xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ.

 Bệnh thận : Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do mắc phải thận đa năng, ứ nước bể thận, u thận làm tiết rénin, hẹp động mạch thận

carbenoxolone, A.C.T.H Corticoides, Cyclosporine, các chất gây chán ăn, các IMAO, chất chống trầm cảm ba vòng

 Nhiễm độc thai nghén.

 Các nguyên nhân khác

2.1.1 Tăng huyết áp thứ phát

CHỤP ĐỘNG MẠCH CHO CÁC TRƯỜNG HỢP THA THỨ PHÁT

Cơ chế bệnh sinh

2 Thần kinh

Cơ chế bệnh sinh

3 Thể dịch

Cơ chế tiết Renin

 Không uống café 1 giờ trước đó.

 Không hút thuốc 15-30 phút trước

 Không dùng các chất kích thích như phenylephrine hoặc pseudoephedrine (có thể chứa trong dịch nhỏ mắt hoặc mũi)

 Không bí tiểu hoặc táo bón

 Phòng đo yên tĩnh, nhiệt độ thích hợp

 Không mặc tay áo quá chật

 Không bị đau, căng thẳng, lo lắng

 Bệnh nhân nên thư giãn, ít nói trong và khi đo HA

Chuẩn bị bệnh nhân và tư thế 1.Không uống café 1 giờ trước đó.

2 Không hút thuốc 15-30 phút trước.

3 Không dùng các chất kích thích như phenylephrine hoặc pseudoephedrine ( có thể chứa trong dịch nhỏ mắt hoặc mũi).

4 Không bí tiểu hoặc táo bón.

5 Phòng đo yên tĩnh, nhiệt độ thích hợp.

6.Không mặc tay áo quá chật

7 Không bị đau, căng thẳng, lo lắng.

8 Bệnh nhân nên thư giãn, ít nói trong và khi đo HA

Kỹ thuật đo HA

• Bệnh nhân nghĩ ngơi 5 phút

• Dùng máy đo có băng quấn thích hợp.

• Dùng máy đo HA thuỷ ngân hoặc máy đo đồng hồ đã chuẩn hoá hoặc máy đo HA điện

tử tiêu chuẩn.

• Đo HA hai tay để xem có sự khác biệt.

• Sau đó đo 2 lần ở bên có trị số HA cao nhất.

nếu xuất hiện tiếng thổi

(pha I Korotkoff) = HA tâm thu

• Xả băng ép mỗi 2 mmHg / nhịp đập  biến mất âm

(phaV Korotkoff) = HA tâm trương.

• Đo 2 lần, mỗi lần cách nhau 1 phút.

• Đo tứ chi và tư thế nếu cần đánh giá kỹ THA.

3.2.2 Dấu hiệu lâm sàng

 Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứngCushing, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trongbệnh hẹp eo động mạch chủ, các biểu hiện xơ vữađộng mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc )

3.3.1 Billan tối thiểu (theo O.M.S) :

 Máu: Kali máu, Créatinine máu, Cholestérol máu,Ðường máu, Hématocrite, Acide Uric máu

 Nước tiểu : Hồng cầu, Protein

 Nếu có điều kiện nên làm thêm, soi đáy mắt, điệntim, X quang tim, siêu âm

3.3.2 Các xét nghiệm đặc biệt

Chẩn đoán THA: HATT ≥ 140 và/hoặc HATTr

JNC – VII có thay đổi:

thường cao.

III (theo JNC VI)

• Tăng HA tâm thu, tâm trương đơn độc: THA

tâm thu đơn độc do mạch máu xơ cứng, tỷ lệ cao ở người lớn tuổi.

• Tăng HA tâm trương đơn độc ít gặp, thường

do cung lượng tim giảm trong các trường

hợp suy tim.

Thương tổn cơ quan đích

- Dày thất trái (điện tim hoặc

siêu âm tim)

V ĐIỀU TRỊ

Ích lợi điều trị THA

 < 60 tuổi

• Giảm nguy cơ tai biến mạch não 42%

• Giảm nguy cơ mạch vành 14%

 > 60 tuổi

• Giảm tỉ lệ tử vong chung 20%

• Giảm tỉ lệ tử vong tim mạch 33%

• Giảm nguy cơ tai biến mạch não 40%

• Giảm nguy cơ tai biến mạch vành 15%

Tiết thực và sinh hoạt

Chế độ tiết thực Khuyên nhủ

Giảm 5mg(1 muỗng café) mỗi ngày

tuần hay nhỏ hơn *

Nữ 14 đơn vị trong một tuần hay nhỏ hơn *

Trái cây và rau quả Giáo dục dinh dưỡng

tập tương đương mỗi ngày

Chương trình cai thuốc

Bỏ hẳn

*: 1 đơn vị rượu= 8g ethanol (1 lon bia Heineken 5% 330ml = 1,63đơn vị rượu)

For patients who are prescribed pharmacological therapy: Exercise should be prescribed as adjunctive therapy

Intensity - Vừa phải

Frequency -Tất cả các ngày trong tuần

F

I

T

T

Mục tiêu điều trị

-11.4 / -5.5 DASH

Ăn kiêng

-10.3 / -7.5

3 lần/tuần Gắng sức

-4.6 / -2.3

- 2.7 chai/ngày Giảm rượu

-7.2 / -5.9

- 4.5 kg Giảm cân

-5.8 / -2.5

100 mmol/ngày Hạn chế muối

HATTh/HATTr Mục tiêu đạt được

Mục tiêu

Result of aggregate and metaanalyses of short term trials Miller ER et al J Clin Hyper 1999:

Nov/Dec:191-8.

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

LỢI TIỂU:

- Thiazide

- Quai Henlé

- Xa gốc

LOẠI CHẸN GIAO CẢM BETA:

- nhĩm chọn lọc lên tim (bêta 2 )

- nhĩm non-dihydropyridine: diltiazem, verapamil

THUỐC DÃN MẠCH : hydralazine, prazosine

THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN HỆ TKTW

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Mục tiêu chung:

- Đưa HA về trị số bình thường, hoặc < 140/90.

- Ngăn ngừa biến chứng.

- Cải thiện các bất thường ở các động mạch

lớn.

Ba vấn đề cần giải quyết:

- Điều trị nguyên nhân trực tiếp và thuận lợi

- Điều trị THA

- Điều trị biến chứng THA

Nguyên tắc : liên tục, đơn giản, kinh tế, theo dõi chặt chẽ.

CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

LỢI TIỂU:

- Thiazides và các dẫn xuất:

ức chế tái hấp thu Na và Cl

ống lượn xa Thải kali

- Lợi tiểu tác dụng lên quai

Henlé: mạnh, nhanh, thải kali

2.1 Lợi tiểu

2.1.1.Thiazides và dẫn xuất

 Hydrochlorothiazide (Hypothiazide) viên 25mg ngày uống 2

viên, Chlorthiazide viên 500mg uống 2 viên/ ngày

 Tác dụng phụ thiazides: Tăng acid Uríc, tăng cường máu, giảm Kali máu, lợi tiểu, làm tăng LDL-C và giảm HLD-C

2.1.2.Lợi tiểu quai Henlé

 Furosemide (Lasix) viên 40mg x 1-2viên/ngày Edecrine (Acide

ethacrynique), Burinex (Buténamide)

 Tác dụng phụ : Vú nam, bất lực, rối loạn kinh nguyệt.

2.1.4.Lợi tiểu phối hợp

 Aldosterone + Thiazides = Aldactazine.

CHẸN GIAO CẢM β

2 nhóm: - nhóm chọn lọc lên tim (β1)

- nhóm không chọn lọc.

Tâïogc ư ùc câeg bêta

 Cơ câeg: Giảm nâịp tim

Giảm sư ùc co bóp timGiảm âoạt âoá âệ Renin

 Nâóm tâïốc : Thế hệ 1 : åâông câọn lọc (b1, b2)

Thế hệ 2 : câọn lọc (b1)

Thế hệ 3 : a và b

 Bagt lợi/ ? Rogi loạn câïyển âoá lipid

Rogi loạn dïng nạp glïcose

2.2.Loại chẹn giao cảm b

Tác dụng: ức chế Renin, giảm động cơ tim, giảm hoạt động thần kinh giao cảm trung ương

 Chọn lọc beta 1 ở tim: Atenolol 25-100 mg/ngày

 Không chọn lọc beta1 ở tim: Propranolol

(Inderal), không có hoạt tính giao cảm nội tại

(ASI) viên 40mg:1-6 viên/ngày

Có ASI: Carvedilol 12,5-50 mg/ngày

Tác dụng phụ: Làm chậm nhịp tim, rối loạn dẫn

truyền, làm nặng suy tim, co thắt phế quản, H/c Raynaud, hạ đường máu, rối loạn tiêu hóa, mất ngủ, tác dụng dội khi ngừng điều trị (đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim cấp)

 THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN: 3 nhóm

- Captopril

- Enalapril

- Lisinopril

2.3 Các thuốc ức chế men chuyển

 Ức chế sự tạo thành angiotensine II

 Tăng cường hoạt động Kali-Kréine-Kinine do ngăn cản sự phân hủy bradykinine.

 Kích thích sự tổng hợp Prostaglandine, đưa đến dãn mạch Tác dụng phụ : rối loạn về thèm ăn, ngứa, ho khan.

Chống chỉ định : có hẹp ĐM thận hai bên, phụ nữ có thai.

Có 3 nhóm chính :

 Captopril (Lopril) viên 25-50mg liều 50mg/ngày.

 Enalapril (Renitec) viên 5-20mg, liều 20mg/ngày.

 Lisinopril (Zestril) viên 5-20mg, liều 20mg/ngày.

Thuốc UCTT Angiotesin II

Ư Ùc câeg tâïï tâể AT1

Thời gian bán hủy Thải Liều

Losartan 6-9 â Tâận, mật 50-100mg

Valsartan 9 â Mật, tâận 80-320mg

Irbesartan 11-15 â Mật, tâận 150-300g

Các thuốc UC Ca++

Nifedipine và dihydropyridine

+ +

+ + 0

++

++

0 ?

TL : Murphy JG Mayo Clinic Cardiology Review Lippincott Williams & Wilkins 2nd ed 2000, p 2000

Chronotropy : tần số; Dromotropy : dẫn truyền Inotropy : co bóp; Vasodilation : dãn mạch

Thuốc ức chế Ca2+

Ch ống CĐ Dihydropyridine

TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 5 th ed 2001, p 74

Ch ống CĐ Verapamil&Diltiazem

TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 5 th ed 2001, p 65

2.4.Thuốc ức chế Canxi

Dihidropyridine: chọn lọc mạch máu, Dihydropyridine (Verapamil, Diltiazem): mạchmáu và cơ tim

Non- Nhóm Dihydropyridine: NifedipineLP(Adalate)10mg-20mg

Trên mạch máu: dãn cơ và làm dãn mạch.TDP:(10-20%): Nhức đầu, phù ngoại biên, phừngmặt

 Nhóm Non-Dihydropyridine: CCĐ: suy tim, bloc

AV nặng

• Diltiazem (Tildiem) 300 mg LP, liều 1 viên/ngày.

• Verapamil (Isoptine) 120-240 LP, liều 1-2 viên/ngày.

Trên tim : Làm giảm nhịp tim và giảm sự co bóp

cơ tim

THUỐC ỨC CHẾ HỆ TKTW

Thuốc giãn mạch: hydralazine, prazosine

2.5.Thuốc liệt giao cảm và các

thuốc ức chế TKTW

- Đồng vận giao cảm alpha trung ương

hoặc 500mg, liều 0,5g - 1,5g/24 giờ

TDP: hạ huyết áp tư thế, thiếu máu huyết tán, bất lực, suy gan.

cảm khô miệng, táo bón, rối loạn tình dục.

- Ức chế adrenergic ngoại biên

TDP: hạ huyết áp tư thế, thiếu máu huyết tán, bất lực, suy gan.

- Các thuốc giãn mạch trung ương khác: ức chế thụ thể anpha

viên/ngày nếu cần TDP : chóng mặt, rối loạn tiêu hóa dễ kích động, tiểu khó, hạ huyết áp thể đứng.

nhanh, giữ muối nước, H/c giả lupus ban đỏ, viêm đa dây thần kinh

ngoại biên CCĐ: suy vành, phồng động mạch chủ bóc tách, thường chỉ định trong suy thận.

thận mạn TDP: mọc lông nhiều nơi.

a - blocker

ACE inhibitor

Calcium antagonists

AT 1 receptor blockers

b - blocker

PHỐI HỢP THUỐC HA

2.6 Các loại thuốc phối hợp

trong điều trị tăng huyết áp

hydrochlorthiazide(50/25) =Lopressor-HCT

hydrochlorthiazide (0,125/50) =Hydropress

Các tác dụng phụ của những thuốc hạ huyết áp thường dùng

* Kém gắng sức

* RL lipide máu

* RL dung nạp glucose

* Thay đổi nhịp tim

* Ho

* Nỗi ban

* Tăng kali máu

* Phù mạch

* Tăng kali máu

* Phù mạch (hiếm)

2003 ESH/ESC I

Alberto Zanchetti et al 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension Journal of Hypertension 2003, 21:1011–1053

Đánh giá nguy cơ THA

Very high added

risk

Very high added

risk

Very high added risk

Very high added risk

High added risk

IV Phối hợp tình

trạng lâm sàng

Very high added

risk High added risk

High added risk

High added risk

Moderate added risk

III 3 YTNC hoặc

Low added risk Low added risk

Độ 2

HATT 160-179 HATTr 100-109

Độ 1

HATT 140-159 HATTr 90-99

Bình Thường cao

HATT 130-139 HATTr 85-89

Bình thường HATT 120-129 HATTr 80-84

WHO/ISH Stratification of Risk to

Quantify Prognosis

High High

High III >/= 3 risk factors

or TOD or ACC

High Medium

Medium

II 1-2 risk factors

High Medium

Low

I No other risk

factors

Grade 3: SBP >/=180 or

DBP >/= 110

Grade 2: SBP

160-179 or DBP 100-109

Grade I: SBP

140-159 or DBP 90-99

and Disease

History

(mmg)

Blood Pressure Other Risk Factors

Initation of Antihypertensive

Treatment

* Ở bệnh nhân tăng HA tiểu đường type 2 có vi đạmniệu hoặc tiểu đạm lâm sàng, thuốc chọn lựa khởi dầu làARBs.

* Cải thiện kiểm soát đường huyết, điều trị hạ áp tíchcực, và dùng ACEIs hoặc ARBs sẽ làm chậm tốc độ tiến triểnbệnh thận

THA + NMCT không hoặc có ST chênh lên

UCCanxi DHP kéo dài (Amlodipine, Felodipine)

• Beta-blocker

• ACE-I,

•hoặc cả hai

NMCT mới bị

Suy tim ?

LA-CCB: Amlodipine, Diltiazem, Felodipine, Nifedipine, Verapamil

THA + SUY TIM

Beta-blockers used in clinical studies were bisoprolol, carvedilol and metoprolol Physicians who are not yet experienced in the use of beta-blockers should consider initiation of treatment in conjunction with a physician experienced in heart failure management

particularly for NYHA Class III-IV patients

If additional therapy is needed:

• Diuretic*

• for CHF class III-IV: Aldosterone Antagonist

Systolic cardiac Dysfunction

LVEF < 40%

• ACE-I

• if ACE-I intolerant: ARB

If ACE-I and ARB are contraindicated: Hydralazine and Isosorbide dinitrate in combination

If additional antihypertensive therapy is needed:

• ACE-I / ARB Combination

• Long-acting DHP-CCB (Amlodipine or Felodipine )

Non dihydropyridine

CCB or nifedipine

and Beta-Blocker

THA + TBMN

Strongly consider blood pressure reduction

in all patients after the acute phase of non disabling stroke or TIA

An ACE-I / diuretic combination is preferred

Stroke TIA

THA+ PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI

* BBs are not recommended as initial therapy for patients with age 55 and over and no compelling indication.

Vasodilators:

Hydralazine, Minoxidil Can Increase LVH

Left ventricular hypertrophy

Hypertensive patients with left ventricular hypertrophy should be treated with

antihypertensive therapy to lower the rate of subsequent cardiovascular events.

THA+ BỆNH THẬN KHÔNG

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Renal disease

ACE-I/ARB: Bilateral renal artery stenosis

1 ACE-I

2 Alternate if ACE-I not tolerated: ARB

Combination with other agents

Additive therapy: Thiazide diuretic.

Alternate: If renal insufficiency and volume

overload: loop diuretic

Target BP: Nondiabetic: < 130/80 mmHg

Proteinuria > 1 g/day: < 125 / 75

THA+ BỆNH THẬN MẠCH MÁU

Close follow-up and early intervention (angioplasty and stenting or surgery) should be

considered for patients with: uncontrolled hypertension despite therapy with three or more drugs, or deteriorating renal function, or bilateral atherosclerotic renal artery lesions (or tight atherosclerotic stenosis in a single kidney), or recurrent episodes of flash pulmonary edema.

Treatment of Hypertension without other compelling

indications

Renovascular disease

Caution in the use of ACE-I/AR in Bilateral renal artery stenosis or unilateral disease with solitary kidney

THA+ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients

If Creatinine over 150 µmol/L,a loop diuretic should be substituted for thiazide

Threshold equal or over 130/80 mmHg and TARGET below130/80 mmHg

Diabetes

with Nephropathy

without Nephropathy

THA+ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

Renal artery stenosis

Raynaud’s syndrome

Treatment of hypertension without other

compelling indications

Beta-blocker

Vasodilators:

CCB, ACE-I, ARB, Alpha-blockers

May aggravate symptoms

May induce renal insufficiency

May have beneficial effects

severe mild

Beta-blocker

Use ACE-I for all patients with established atherosclerotic disease

* Caution is recommended when diuretics are used with class 1A, 1C or III antiarrythmic drugs

Sinoatrial node dysfunction and atrioventricular conduction problems

Beta-blocker Verapamil Diltiazem

Beta-blocker Verapamil Diltiazem Clonidine Methyldopa

May inhibit ventricular response

Caution if systolic dysfunction is presentTHA+ RLNT

Ích lợi của phối hợp thuốc HA