Cập nhật các khuyến cáo mới nhất trong điều trị tăng huyết áp theo ESH ESC 2013 và JNC 8 2014 và ACC 2015 GS đặng vạn phước

TẠI SAO CẦN PHỐI HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ Why combination therapy Hiệu quả của phối hợp thuốc : 1.. Việc phối hợp các thuốc hạ áp cơ chế tác dụng khác nhau đồng comlementary or synergistic mec

CẬP NHẬT CÁC KHUYẾN CÁO MỚI NHẤT

TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

THEO ESH/ESC (2013) VÀ JNC 8 (2014)

ACC (2015)

GS.TS.BS ĐẶNG VẠN PHƯỚC

CHỦ TỊCH HỘI TIM MẠCH TPHCM

ACC MEETING

AHA CONGRESS

ESC CONGRESS

APCC CONGRESS

MAIN TOPICS AT ACC.15

 Hypertension

 Congenital Heart Disease

 Prevention

 Pulmonary Hypertension & Venous Thrombo-embolic Disease

 Valvular Heart Disease

 Heart Failure & Cardiomyopathies

 Vascular Medicine

 Arrhythmias & Clinical EP

 Non Invasive Imaging (ECG, MR, CT )

 Stable Ischemic Disease

 Acute Coronary Syndromes

 TCT @ACC-i2

 Special topics:

 Future of Medical Education: Future of Cardiovascular Medicine IX

 Highlighted Original Research: Future of CV Medicine, Science and Education

 etc.

TĂNG HUYẾT ÁP

Ezzati M et al PLoS Med 2005;2:e133 - Kaplan N et al Lancet 2006;367:168-76.

Tử vong trên thế giới và gánh nặng về bệnh tim mạch

Rối loạn lipit máu Thừa cân và béo phì

TĂNG HUYẾT ÁP LÀ NGUYÊN NHÂN GÂY TỬ VONG

Ở 7,5 TRIỆU NGƯỜI MỖI NĂM TRÊN THẾ GIỚI

Established Market Economies

India Men 20.6%

Women 20.9%

Sub-Saharan Africa Men 26.9%

Women 28.3%

Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J Lancet 2005;365:217-223

2000: Tỉ lệ THA (≥ 140/90 mmHg) trên thế giới

Other Asia & islands Men 17.0%

Women 14.5%

Tỉ lệ chung

26.6%

Latin America &

the Caribbeans

Former socialist economies

Middle East crescent

China India Other Asia &

Islands

Sub-saharan Africa Prevalence 2000 Predicted Prevalence 2025

* Estimated Number of Individuals Aged 20 Years With Blood Pressure >140/90 mm Hg in 2000 and Predicted Number of Affected Individuals in 2025

Perkovic V, et al Hypertension 2007;50:991-7.

> 500 million hypertensive individuals by 2025

Nghiên cứu Framingham

Ann Intern Med 1961; 55:33 –50.

THA làm gia tăng tử vong và bệnh tật

Tử vong tim mạch gấp đôi với mỗi

mức tăng HA 20/10 mm Hg*

*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg.

CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure.

Lewington S et al Lancet 2002;360:1903-1913.

Chobanian AV et al JAMA 2003;289:2560-2572.

TỈ LỆ KIỂM SOÁT ĐƯỢC HUYẾT ÁP TẠI CHÂU ÂU:

NGHIÊN CỨU BP-CARE

Điều tra tại 9 nước Trung và Đông Âu (7860 BN THA được điều trị)

(Grassi G et al Eur Heart J 2011;32:218-225)

Tỉ lệ kiểm soát huyết áp còn thấp

tại Châu Á

Hathial M Blood pressure control among Indians with hypertension: the I-Target survey J Indian Med Assoc 2007;105:401-402 2 Rampal

L, Rampal S, Azhar MZ, et al Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Malaysia: a national study of 16,440 subjects

Public Health 2008;122:11-18 4 Gu D, Reynolds K, Wu X, et al Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China Hypertension 2002;40:920-927.

Thực trạng kiểm soát HA ở Việt nam

Son PT et al J Hum Hypertens 2012;26(4):268-80

52%

19%

18%

11%

BN không biết bị THA

BN biết bị THA và không được điều trị

BN biết bị THA, được điều trị điều trị và không kiểm soát HA

BN biết bị THA, được điều trị điều trị và kiểm soát HA

Số người THA ở Việt nam: 11 triệu

Development of

Antihypertensive Therapies

Direct vasodilators

 -blockers

Thiazides diuretics

Calcium antagonists-

DHPs

ARBs

1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2001

ACE inhibitors

Effectiveness Tolerability

ĐÃ CÓ HÀNG LOẠT CÁC KHUYẾN CÁO

VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

19

NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

Đt THA 2014: tầm quan trọng của thuốc ức chế calci tác dụng lâu

Masked Hypertension

200 180 160 140 120

Đt THA 2014: tầm quan trọng của thuốc ức chế calci tác dụng lâu

Normal 23/685

White coat 24/656

Uncontrolled 41/462

Masked 236/3125

24

Lợi ích của điều trị hạ huyết áp tâm thu

Lewington S Lancet 2002;360:1903-1913

Huyết áp tâm thu (mmHg)

Điều trị hạ huyết áp giảm bệnh tật

và tử vong tim mạch

27

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

31

Đơn trị liệu hạ huyết áp

Đơn trị liệu không đủ kiểm soát HA

Target BP (mm

Hg)

Number of antihypertensive

agents 1

DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure.

Bakris GL et al Am J Kidney Dis 2000;36:646-661.

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860.

Cushman WC et al J Clin Hypertens 2002;4:393-405.

Law MR, BMJ 2003;326:1427–1435

Tác dụng hạ áp của đơn trị liệu

Phân tích tổng hợp 354 RCT

n = 40000

Law MR, BMJ 2003;326:1427–1435

Liều gấp đôi không tăng đáng kể tác dụng hạ áp

Liều gấp đôi gây nhiều tác dụng phụ

Law MR, BMJ 2003;326:1427–1435

Phối hợp thuốc hạ áp

TẠI SAO CẦN PHỐI HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ

(Why combination therapy)

Hiệu quả của phối hợp thuốc :

1 Việc phối hợp các thuốc hạ áp cơ chế tác dụng khác nhau

đồng (comlementary or synergistic mechanisms of action)

2 Tác dụng hỗ trợ của các thuốc khác nhóm sẽ giúp:

 Ngăn ngừa cơ chế phản- điều hòa (counter balancing)

 Tăng hiệu quả hạ áp

3 Việc phối hợp thường chỉ cần liều thấp nên sẽ giúp giảm tỉ

lệ tác dụng phụ, qua đó giúp cải thiện việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

Cơ chế tự điều hòa

HUYẾT ÁP = CUNG LƯỢNG TIM X SỨC CẢN NGOẠI BIÊN

Tăng huyết áp = Tăng cung lượng tim và/hoặc Tăng sức cản ngoại biên

CHẸN KÊNH

Ca++

LỢI TIỂU

CHẸN BÊTA RENIN ANGIOTENSIN ỨC CHẾ HỆ

CO THẮT THAY ĐỔI CẤU CHỨC NĂNG TRÚC (PHÌ ĐẠI)

TIỀN TẢI CO BÓP

Sympathetic nervous system

Renin-angiotensin system

Total body sodium

Patient 1 Patient 2 Patient 3

Phản ứng bù trừ chống lại tác dụng hạ

áp của đơn trị liệu

Sever P S, European Heart Journal (2011) 32, 2499–2506

PHỐI HỢP THUỐC GIÚP KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP

TỐT HƠN VIỆC TĂNG LIỀU MỘT THUỐC

Thêm thuốc nhóm khác Tăng gấp đôi liều

Wald DS et al Am J Med 2009;122:290-300.

P<0.05

Hiệu quả của phối hợp thuốc hạ áp

Phân tích tổng hợp

Law MR, BMJ 2003;326:1427–1435

Lợi ích của phối hợp thuốc hạ áp

Phân tích tổng hợp

Law MR, BMJ 2003;326:1427–1435

GiuseppeMancia european heart journal 2013

Phối hợp nên chọn Phối hợp

chấp nhận được

Phối hợp không thể chấp nhận

• ƯCMC/lợi tiểu*

• ƯCTT /lợi tiểu*

• ƯC beta/lợi tiểu*

• ƯC Canxi/lợi tiểu

*Viên đơn phối hợp có ở Mỹ

Gradman AH et al J Am Soc Hypertens 2010, 4:42-50., 90-98.

Phối hợp thuốc: Khuyến cáo của ASH

ASH: American Society of Hypertension

Phối hợp nên chọn Phối hợp

chấp nhận được

Phối hợp không thể chấp nhận

• ACE inhibitor/beta blocker

• ARB/beta blocker

• CCB (non-dihydropyridine)/ beta blocker

• Centrally acting agent/beta blocker

Sever PS, Messerli F Eur Heart J, (2011) 32 (20): 2499-2506

• ƯC beta/lợi tiểu

• ƯC Canxi/ lợi tiểu

• ƯC Canxi

• Ức chế Renin / lợi tiểu

• Ức chế Renin / ƯC Canxi

Điều trị tăng HA năm 2011:

phối hợp tối ưu

Tổn thương do tăng huyết áp

RAAS Blocker có lợi hơn các thuốc hạ

áp khác trong điều trị tăng huyết áp

 Phân tích tổng hợp 20 RCTs (4/2012)

 158 998 bệnh nhân:

 RAAS Blocker (ACEI, ARB): 71 401

 Thuốc hạ áp khác (Non-RAAS Blocker): 87 597

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs075

RAAS Blocker có tính dung nạp tốt nhất

Corrrao et al J Hypertens 2008;26:819–824.

Key Question

So sánh hai thuốc nền tảng

ARB hiệu quả tương đương ACEI

Yusuf S et al N Engl J Med 2008;358:1547–1559

So sánh hai thuốc nền tảng

ARB được dung nạp tốt hơn ACEI

Yusuf S et al N Engl J Med 2008;358:1547–1559

RAAS Blocker + CCB hiệu quả

hơn RAAS Blocker + Diuretic

Jamerson et al N Engl J Med 2008;359:2417–2428

ACCOMPLISH

ARB

Hạ

áp tốt

Bảo

vệ thận

Dung nạp tốt

Bảo

vệ

tim

mạch

ƯC Canxi + ƯCTT:

Tác động tương hỗ của các cơ chế điều hòa (2)

ARB

 Dãn động tĩnh mạch

 Giảm phù ngoại biên

 Hiệu quả trên bn Renin cao

Ức chế thụ thể

 Ức chế hệ RA

 Lợi ích cho suy tim và thận

Mistry et al Expert Opin Pharmacother 2006;7:575–581; Sica Drugs 2002;62:443–462;

Quan et al Am J Cardiovasc Drugs 2006;6:103113

Lợi ích lâm sàng cộng thêm

HA

Ức chế Canxi

 Dãn tiểu động mạch

 Phù ngoại biên

 Hiệu quả trên bn renin thấp

 Giảm thiếu máu cục bộ tim

Đặc tính của Telmisartan so với ƯCTT khác

Telmisartan Losartan Irbesartan

Candesartan Cilexetil

Olmesartan medoxomil Eprosartan Valsartan

Chất ch.hóa h.tính Không EXP3174 Không Candesartan Olmesartan Không KhôngSinh khả dụng (%) 30–60 29–43 60–80 15–42 26–29 13–15 10–43Thể tích ph phối (L) 500 28–47 53–93 9 17 13 17Thgian bán hủy (h) 24 6–9 11–15 3–11 10–15 5–7 9

Đào thải gan:thận 98:2

no CYP450

65:35 CYP450

80:20 CYP450

Bảng phỏng theo: Brunner HR J Hum Hypertens 2002;16(Suppl 2):S13–6 Burnier M, Brunner HR Lancet

2000;355:637–45; Barreras A, Gurk-Turner C BUMC Proceedings 2003; 16:123–6; Israili ZH J Hum Hypertens2000;14(Suppl 1):S73–S86 Whittaker A Br J Cardiol 2005;12:125–9

So với các ƯCTT ATII khác, Telmisartan có

gian bán thải dài nhất

Đặc tính Ứng dụng

Đối kháng không cạnh tranh với

Angiotensin II tại thụ thể AT1

Duy trì được hiệu quả ngay cả khi nồng

độ Angiotensin II tăng cao trong máu

gan và đào thải qua phân

An toàn trên bệnh nhân suy thận

Điều hòa PPAR  chọn lọc với liều điều

trị

Cải thiện chuyển hóa đường và lipid

Costa High Blood Press Cardiovasc Prev 2006;13:85–94

Telmisartan: những đặc điểm dược lý hữu ích

và tiềm năng ứng dụng lâm sàng

1Pitt et al Circulation 2000;102:1503–10; 2Nissen et al JAMA 2004;292:2217–26; 3Dahlof et al Lancet 2005;366:895–906 4Williams et al Circulation 2006;113:1213–25; 5Leenen et al Hypertension 2006;48:374–84

CAMELOT2

1,991 bệnh nhân BMV (>20%): mù đôi, ngẫu nhiên, so

sánh với enalapril 20 mg và giả dược

Kết cục chính: 31% biến cố TM so với giả dược42% nhập viện vì đau thắt ngực

27% tái thông mạch vành

ASCOT-BPLA/CAFE3,4

19,257 bệnh nhân THA: đa trung tâm, ngẫu nhiên, tiến

cứu, so sánh với atenolol

Kết cục chính: 10% NMCTkhông tử vong & BMV nguy kịch16% tổng biến cố TM và thủ thuật

30% đái tháo đường mới23% đột quỵ

11% tử vong do mọi nguyên nhân

Amlodipine có một kho tàng dữ liệu về dự hậu tim mạch

Phối hợp Telmisartan/Amlodipine mang lại hiệu quả hạ HA

160 – < 1701 170 – < 1801 180 – < 1902 190 – < 2002

1 Littlejohn et al J Clin Hypertens 2009;11:207–213; 2 Neutel et al J Clin Hypertens.

2010: In press; ASH 2010 poster presentation (LB-PO-10) & data on file

THA vừa THA nặng

HATT ban đầu =

80% mức hạ HA tối đa đạt được chỉ sau 2 tuần điều trị bằng

Telmisartan/Amlodipine

Neutel et al J Clin Hypertens 2010: In press; ASH 2010 poster presentation (LB-PO-10).

A5và T80/A5 trong 2 tuần đầu, sau đó tăng lên tương ứng thành A10 và T80/A10;

TWYNSTA giảm đáng kể tác dụng phụ phù ngoại vi so với Amlodipine 10mg

Opie et al In: Opie LH, editor Drugs for the Heart 3rd ed 1991:42–73; White et al Clin Pharmacol Ther.

1986;39:43–48; Gustaffson J Cardiovasc Pharmacol 1987;10:S121–S131

Fluid leakage

… sẽ giảm khi kết hợp với RAS-I

Opie et al In: Opie LH, editor Drugs for the Heart 3rd ed 1991:42–73; White et al Clin Pharmacol Ther 1986;39:43–48; Gustaffson J Cardiovasc Pharmacol 1987;10:S121–S131; Messerli et al Am J Cardiol 2000;86:11821187

Giãn ĐM

(CCB và ACEI)

Giãn TM (ACEI)

Capillary bed

68

ESC

2013

JNC 8 cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của A, C và D

TAM GIÁC phối hợp thuốc

RAS-I

CCB: chẹn calci; Diuretic: lợi tiểu RAS-I: ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể AT1

Thiazide like Amlodipine

ACEi or ARB ?

Kết hợp nhiều thuốc trong 1 viên duy nhất

với đơn trị liệu

và có thể giảm được chi phí điều trị.

Lợi ích

Hạn chế

Kết hợp bộ 3 đã có trên thị trường

10/23/2015 DR LUONG VAN THANH VIETTIEP 77