Điều chỉnh ngất TS phạm hữu văn

Iatrogenic syncope Ngất do điều trị bằng thuốc là một bệnh có thể phòng ngừa và chữa trị.. Orthostatic hypotension - Xác định NN cơ bản là rất quan trọng để điều trị thích hợp - Liên q

ĐIỀU CHỈNH NGẤT

TS PHẠM HỮU VĂN

BV 115

Ngất là mất mát đột ngột và tạm thời của ý thức gắn liền với thiếu trương lực tư

thế, tự hồi phục nhanh chóng và đầy đủ

Là báo động cho cá nhân, nhân chứng, gia đình và thày thuốc

Hầu hết thường là lành tính và tự khỏi

 Các vấn đề liên quan đến việc điều chỉnh BN ngất sẽ được xem xét ở đây

 Việc điều chỉnh BN gần ngất giống như BN ngất, đó là T/C báo trước của ngất

 Những BN này thường biểu hiện các T/C chóng mặt

Điều trị

Điều trị dựa trên NN cơ bản ngất ( bảng 1 và bảng 2)

Hướng vào ngăn ngừa tái phát và / hoặc, trong một số trường hợp, tử vong

Một đánh giá ngắn gọn về các lựa chọn điều trị có sẵn cho mỗi rối loạn tiềm ẩn có thể được trình bày dưới đây

Thảo luận chi tiết của việc điều trị các rối loạn cá nhân được trình bày riêng

Metabolic disorders

Là NN thường xuyên gây suy giảm ý thức, gây ngất: như

hạ đường huyết hoặc tình trạng thiếu oxy…

Có thể khó phân biệt với ngất

Rối loạn chuyển hóa, thiếu máu, và ↓ thể tích có thể điều chỉnh hiệu quả bằng liệu pháp cụ thể để sửa chữa những bất thường

Iatrogenic syncope

Ngất do điều trị bằng thuốc là một bệnh có thể phòng ngừa và chữa trị

Nó đặc biệt phổ biến ở BN cao tuổi và có bệnh mãn tính cùng tồn tại, và phản xạ tim mạch giảm bớt hoặc suy giảm

Trong bối cảnh này, các can thiệp hiệu quả bao gồm:

- Loại bỏ các thuốc

- Thay thế thuốc

- Thay đổi liều lượng

- Hoặc làm thay đổi thời gian dùng thuốc

Orthostatic hypotension

- Xác định NN cơ bản là rất quan trọng để điều trị thích hợp

- Liên quan đến bằng chứng ↓ khối lượng nên được điều trị

bằng việc tăng khối lượng và tránh yếu tố (sử dụng lợi

tiểu )

- Trong trường hợp không mất dịch thường xuyên nhất là do một bệnh lý thần kinh tự trị hoặc sử dụng thuốc chống trầm cảm

- Điều chỉnh hạ HA thế đứng được thảo luận chi tiết riêng biệt

Robertson D, Robertson RM Causes of chronic orthostatic hypotension Arch Intern Med 1994; 154:1620

Cardiovascular disease with obstruction

Làm cản trở dòng chảy của máu thường yêu cầu sửa chữa phẫu thuật hoặc sự

suy giảm của tắc nghẽn

Thay van ĐMC cho hẹp ĐMC sẽ làm ↓ T/C, ngăn chặn ngất, kéo dài sự sống

Tắc nghẽn do HCM điều trị thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi

Triệu chứng tắc nghẽn trơ có thể được điều trị bằng phương pháp như cắt bớt

vách ngăn hoặc cắt bỏ vách ngăn

Bonow RO, Rosing DR, Bacharach SL, et al Effects of verapamil on left ventricular systolic function and diastolic filling in patients with hypertrophic cardiomyopathy

Circulation 1981; 64:787

Nguyên nhân ngất ở những BN này có thể :

- VT

- VF

- RLN thất nguy hiểm không chẩn đoán → TỬ VONG

- Có thể yêu cầu điều trị bằng ICD

Implantable cardioverter-defibrillator therapy

ICD điều trị do nhịp tim nhanh khả năng đe dọa tính mạng nếu không thì không thể điều trị được (bảng 3)

ICD điều trị cũng cần được xem xét cho những BN có ngất do không rõ NN nhưng có bệnh tim cấu trúc cơ bản → nguy cơ đột tử do tim

VT được chứng minh, nghi ngờ hoặc được tạo ra

Ngất do RLN thất được chứng minh, chủ yếu là nhịp tim nhanh thất (VT)

- Bệnh tim thực thể (thường CN thất T hoặc P ↓ )

- Có thể điều trị RFA có hiệu quả đặc biệt BN VT đơn hình

tự phát bên phải hoặc tâm thất trái

Kết quả tương tự với ICD quan sát ở BN ngất và không chứng minh có

VT / VF, nhưng có thể tạo ra VT, và những người có VT / VF được chứng minh

Một NC so sánh ICD 178 BN ngất không rõ NN có VT tự phát không

chứng minh và VT có thể tạo ra và 568 BN bị VT / VF được chứng minh

Ngất tái phát kết hợp với VT trong hầu hết BN ở cả 2 nhóm (85 và 92%,

tương ứng)

Trong 2 năm, xác suất thống kê bảo hiểm điều trị thích hợp ICD (55 và

58%) và sự sống sót tính toán bảo hiểm là như nhau ( 91 và 93%)

Pires LA, May LM, Ravi S, et al Comparison of event rates and survival in patients with unexplained syncope without documented ventricular tachyarrhythmias versus

patients with documented sustained ventricular tachyarrhythmias both treated with implantable cardioverter-defibrillators Am J Cardiol 2000; 85:725

Vì vậy

 Hướng dẫn của ESC năm 2009 và ACC / AHA / HRS năm 2008

 ICD được khuyến khích cho BN ngất không rõ NN Test EPs (+) với VT có T/C

RLHĐH

 Tuy nhiên, hiệu quả ICD là không chắc chắn

Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope, European Society of Cardiology (ESC), European Heart Rhythm Association (EHRA), et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) Eur Heart J 2009; 30:2631

Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report

of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons Circulation 2008; 117:e350

Thuật toán cho điều trị ngất không giải thích được theo ESC

2013

 Hồi cứu SCD- HeFT: ngất không rõ NN có liên quan với ↑ nguy cơ

TV cũng như ↑ tỷ lệ ICD phóng điện phù hợp , tử suất toàn bộ

không khác giữa điều trị ICD và giả dược

 Vì vậy, bất kể điều trị, BN ngất có nguy cơ VT đáng kể

 NC 67 BN bị BĐMV và ngất, 29 có VT đơn hình trong EPS →

ICD

BN không tạo VT ( 77 so với 94 % trong 1 năm và 45 so với 84% trong 2 năm)

Olshansky B, Poole JE, Johnson G, et al Syncope predicts the outcome of cardiomyopathy patients: analysis of the SCD-HeFT study J Am Coll Cardiol 2008; 51:1277.Mittal S, Iwai S, Stein KM, et al Long-term outcome of patients with unexplained syncope treated with an electrophysiologic-guided approach in the implantable cardioverter-

defibrillator era J Am Coll Cardiol 1999; 34:1082

Các chỉ định ICD khác

 BN điều trị tốt bệnh nền, liệu pháp ICD có thể được chỉ

định bất kể kết quả EPS và bất kể sự hiện diện hay vắng mặt của ngất

 BN có BCTTMCB hoặc không do thiếu máu với LVEF

≤35% với NYHA ) II đển III (một số IV) là ứng cử viên thích hợp cho điều trị ICD, bất kể kết quả EPS

 ICD điều trị có thể được xem xét trong một số BN có

bệnh cơ tim giãn gia đình có nguy cơ đột tử

- Loạn sản thất phải gây loạn nhịp

- hoặc bệnh cơ tim phì đại được thảo luận một cách riêng biệt '

Rối loạn nhịp trên thất

- Mặc dù SVT có thể được điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp

- RFA đã trở thành một liệu pháp có hiệu quả, đặc biệt liên quan đến dẫn truyền qua nút AV hoặc đường phụ

- BN bị ngất do loạn nhịp trên thất phải ưu tiên với liệu

pháp điều trị (ví dụ, triệt phá)

- Phẫu thuật hoặc PM chống nhịp nhanh hiếm khi được sử dụng

● Khi SSS được thấy trên ECG hoặc EPs

● BN có ngất và có bệnh 2 bó hoặc 3 bó trên ECG, nếu NN khác được loại trừ, đăc biệt VT

● PM hợp lý cho ngất không rõ NN ở BN phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp trước khi có block AV thoảng qua hoặc còn lại sau khi đã loại trừ NN khác

 PM hợp lý ở BN có khoảng thời gian HV kéo dài đáng kể (

≥100 ms ) hoặc blốc nội hoặc dưới bó His không phải là sinh lý, ngay cả khi tình cờ tìm thấy

 Theo kinh nghiệm cấy PM là không chỉ định cho BN có bộ

ba ngất: NN không rõ, chậm nhịp tim không tài liệu và Eps

âm tính

 Krahn AD, Klein GJ, Fitzpatrick A, et al Predicting the outcome of patients with unexplained syncope undergoing prolonged monitoring Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:37

Ngất phế vị

ĐT thường khó và thay đổi theo mô hình của rối loạn chức năng tự trị

Xoang động mạch cảnh quá nhạy cảm

- PM chỉ có đáp ứng cho BN bị ức chế tim

- Không đáp ứng cho người cho đáp ứng giãn mạch

(vasodepressor)

Tần số ngất tái phát

- Có đến 40-85% BN mất ý thức tạm thời đến y tế không có

cơn ngất tái phát Tỷ lệ tích lũy ngất tái phát sau ba năm là:

● 31% cho NN tim mạch

● 36% cho có một nguyên nhân không phải tim

● 43% cho người không rõ NN

Kapoor WN, Peterson J, Wieand HS, Karpf M Diagnostic and prognostic implications of recurrences in patients with syncope Am J Med 1987; 83:700.

Tiên lượng

 Liên quan trực tiếp NN cơ bản và bệnh đi kèm

 Người có NN tim mạch cơ bản TẤN SUẤT SD và TV toàn bộ cao

hơn không có NN tim mạch

 TẦN SUẤT TV ở nhóm BTM sau 5 năm 50%, với một tỷ lệ 30%

TV trong năm đầu tiên

 Tỷ lệ tử vong thấp hơn nhưng vẫn đáng kể ở BN BCT không do thiếu máu

 BN ngoại trú không bao giờ thừa nhân cơn ngất ít nguy cơ tái phát và

có tiên lượng lâu dài lành tính hơn những người phải nhập viện

 Kapoor W, Karpf M, Levey GS Issues in evaluating patients with syncope Ann Intern Med 1984; 100:755.

 WAYNE HH Syncope Physiological considerations and an analysis of the clinical characteristics in 510 patients Am J Med 1961; 30:418.

 Costantino G, Perego F, Dipaola F, et al Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission: results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study J Am Coll Cardiol 2008; 51:276

Bệnh tim mạch nền

 Ngất có phải góp phần tiên lượng độc lập BN có bệnh mãn tính khác ?

 BN có NN tim mạch cho ngất có tỷ lệ tử vong cao, do bệnh cơ bản

 NC Framingham: BN BTM và ngất có tỷ lệ tử vong tương tự như người BTM

tương đương nhưng không ngất

 Tuổi, giới tính , và các đồng bệnh khác cũng là yếu tố quyết định quan trọng trong

chẩn đoán

 BN nhập viện có xu hướng nặng hơn và lớn hơn, và có xu hướng có tỷ lệ tử vong

cao hơn độc lập ngất hoặc NN của nó

 Đàn ông có nhiều khả năng hơn so với phụ nữ có bệnh tim cơ bản và biến cố tim

trong thời gian tiếp theo

 Middlekauff HR, Stevenson WG, Saxon LA Prognosis after syncope: impact of left ventricular function Am Heart J 1993; 125:121

 Silverstein MD, Singer DE, Mulley AG, et al Patients with syncope admitted to medical intensive care units JAMA 1982; 248:1185

 Savage DD, Corwin L, McGee DL, et al Epidemiologic features of isolated syncope: the Framingham Study Stroke 1985; 16:626

 Freed LA, Eagle KA, Mahjoub ZA, et al Gender differences in presentation, management, and cardiac event-free survival in patients with syncope Am J Cardiol 1997; 80:1183

Thông tin bệnh nhân

 Cần có những bài viết cho BN về những khái niệm cơ bản về ngất

 Bằng ngôn ngữ đơn giản

 Cho BN biết để tự theo dõi và bảo vệ

XIN TRÂN TRONG CẢM ƠN CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP !